Diagnostica di laboratorio nelle coriocapillaropatie infiammatorie primitive

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Bonifacio De Angelis
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1 XL RIUNIONE ANNUALE S.O.N.O CUNEO 2-3 OTTOBRE 2015 CORSO CORIOCAPILLARITI Coordinatori: Dr.ssa P. Allegri Dr.ssa D. Dolcino Diagnostica di laboratorio nelle coriocapillaropatie infiammatorie primitive Ilaria Cattani SC Oculistica AO SS Antonio e Biagio Alessandria Direttore Dr.ssa D. Dolcino

2 giovani adulti (donne) associazione con virosi prodromica talora risoluzione spontanea delle lesioni

3 prognosi sfavorevole terapia immunosoppressiva sistemica. escludere una eziologia infettiva!

4 APPROCCIO SISTEMATICO NELLA DIAGNOSI DI UVEITE Anamnesi + Esame clinico + Test di laboratorio mirati in base agli indizi clinici DIAGNOSI

5 CORIOCAPILLAROPATIE INFIAMMATORIE PRIMARIE: DIAGNOSI DIFFERENZIALE COROIDITI STROMALI SECONDARIE e PRIMITIVE: Sarcoidosi, TBC, Sifilide, Morbo di Lyme (Borreliosi), Leptospirosi, Malattia da graffio di gatto (Bartonella), Vogt-Koyanagi-Harada(VKH), corioretinopatia di Birdshot RETINITI VIRALI / RETINOCORIODITI: HSV, VZV, CMV, EBV, Toxoplasmosi WORK UP UVEITI POSTERIORI

6 WORK UP UVEITI POSTERIORI EMATOCHIMICI: emocromo + formula, funzionalità epatica e renale, elettroforesi delle sieroproteine, ACE, lisozima,ves, PCR, sierologia virale (Ab anti HSV 1 e 2, VZV, HBV, CMV S-IgG/ S-IgM ), Lue: S-Anticorpi Screening, Ab anti Toxoplasma: S-IgG/ S-IgM Ab anti Brucella: S-IgG/ S-IgM Ab anti Borrelia Burgdorferi (LYME): S-IgG/ S-IgM Esame urine (ev. calciuria 24h), RX torace (ev. TAC torace), test cutaneo di intradermoreazione alla tubercolina secondo Mantoux QUANTIFERON-TB Gold

7 SARCOIDOSI: MALATTIA MULTISISTEMICA

8 INDAGINI SIEROLOGICHE NELLA SARCOIDOSI ACE / LISOZIMA elevati livelli sierici di ACE e/o lisozima FUNZIONALITA EPATICA innalzamento di almeno 3 volte oltre il normale di uno dei test epatici: PA, AST, ALT

INDAGINI SIEROLOGICHE NELLA SARCOIDOSI ACE Prodotto dalle cellule endoteliali di polmone, rene, gonadi Livelli normali: Bambini/Adolescenti < 75UI/l Adulti < 55UI/l Secreto dai macrofagi nei

9 INDAGINI SIEROLOGICHE NELLA SARCOIDOSI ACE Prodotto dalle cellule endoteliali di polmone, rene, gonadi Livelli normali: Bambini/Adolescenti < 75UI/l Adulti < 55UI/l Secreto dai macrofagi nei granulomi sarcoidosici (ma anche in asbestosi, diabete, TBC miliare, mal. di Hodgkin...)! I livelli sierici di ACE riflettono lo stato di attività della malattia, ma sono anche molto influenzati dall assunzione di corticosteroidi/ace inibitori..

INDAGINI SIEROLOGICHE NELLA SARCOIDOSI METABOLISMO FOSFO CALCICO ESAME URINE 24h: calciuria 26 meq/24h (5-15) I granulomi sarcoidosici secernono Vit D SINDROME IPERCALCEMICA!

10 INDAGINI SIEROLOGICHE NELLA SARCOIDOSI METABOLISMO FOSFO CALCICO ESAME URINE 24h: calciuria 26 meq/24h (5-15) I granulomi sarcoidosici secernono Vit D SINDROME IPERCALCEMICA! solo nel 10% dei casi si verifica ipercalcemia, è più frequente la calciuria, solo 2% dei pazienti sono sintomatici A Rothova Ocular involvement in sarcoidosis Br J Ophthalmol 2000

11 INDAGINI NELLA SARCOIDOSI INTRADERMOREAZIONE ALLA TUBERCOLINA secondo MANTOUX anergia cutanea: test per TBC negativo in BCG vaccinati! SIEROLOGIA VIRALE attivazione anticorpale virale policlonale!

12 INDAGINI RADIOLOGICHE: Rx TORACE SARCOIDOSI POLMONARE interessamento parenchimale interstiziale linfoadenopatia ilare

13 UVEITE DI PRESUNTA ORIGINE TUBERCOLARE INTRADERMOREAZIONE ALLA TUBERCOLINA secondo MANTOUX CONSISTE NELL INIEZIONE INTRADERMICA DI 5 UNITA DI TUBERCOLINA CON LETTURA DOPO 48/72 H DELL EVENTUALE AREA DI INDURIMENTO INSORTA NEL SITO DELL INIEZIONE IL TEST VIENE CONSIDERATO POSITIVO QUANDO SI EVIDENZIA UN AREA DI INDURIMENTO SUPERIORE AI 15 MM DI DIAMETRO NEI PAZIENTI IMMUNOCOMPETENTI LIMITI DEL TEST: SCARSA O NULLA RISPOSTA NEI PAZIENTI IMMUNODEPRESSI PUO DARE FALSI POSITIVI NEI PAZIENTI GIA SOTTOPOSTI A QUESTO TEST (EFFETTO BOOSTING)

14 UVEITE DI PRESUNTA ORIGINE TUBERCOLARE TEST IMMUNOLOGICI BASATI SU INF-γ Test in vitro, misurano l IFN-γ rilasciato dai linfociti T in risposta ad antigeni tubercolari (altamente specifici per il M. tubercolosis, assenti nel vaccino con BCG e nei micobatteri non tubercolari) QuantiFERON-TB Gold : misura la quantità di IFN-γ prodotto, attraverso tecnica Elisa T-SPOT.TB : misura il numero di linfociti T che producono IFN-γ, attraverso tecnica Elispot

15 UVEITE DI PRESUNTA ORIGINE TUBERCOLARE IL QUANTIFERON-TB GOLD TEST NON VIENE INFLUENZATO DALLA VACCINAZIONE CON BCG! IN ALTERNATIVA AL TEST DI MANTOUX OPPURE IN ASSOCIAZIONE PER AUMENTARE LA SENSIBILITA DEL TEST E CONFERMARE LA DIAGNOSI LIMITI: Possibili FN in soggetti con tubercolosi affetti da linfopenia Nei soggetti con TBC attiva il Quantiferon TB-Gold risulta essere meno sensibile rispetto al test cutaneo alla tubercolina! Non può essere utilizzato come indice di efficacia del trattamento, perché talora persiste positivo nonostante il miglioramento clinico post terapeutico

16 UVEITE DI PRESUNTA ORIGINE TUBERCOLARE TAC strati sottili del MEDIASTINO linfonodi megalici in sede mediastinica non identificabili con Rx torace

17 RETINOCOROIDITE SERPIGINOUS-LIKE TB CORRELATA MIMA LA COROIDITE SERPIGINOSA CLASSICA

18 UVEITE DI PRESUNTA ORIGINE TUBERCOLARE ESAME MICROBIOLOGICO Isolamento del M. tubercolosis con esame microbiologico su fluidi corporei (espettorato, urine..) Ricerca BK urinario Ricerca BK espettorato diverse settimane Tecniche molecolari (PCR) sui campioni biologici

19 SIEROLOGIA DELLA LUE TEST non TREPONEMICI Ab diretti contro antigene cardiolipinico (lecitina ) Utili per lo screening, un risultato positivo deve essere confermato con un test treponemico specifico VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) CSF-VDRL sul liquor cerebrospinale Per la diagnosi di neurosifilide! RPR (Rapid Plasma Reagin) quantitativo Utile per monitorare la risposta alla terapia e lo stato di attività di malattia: il titolo diminuisce dopo il trattamento appropriato di 4 volte ai tre mesi e di 8 volte ai sei mesi.. TEST QUALITATIVI TEST QUANTITATIVI TEST TREPONEMICI Ab diretti contro gli antigeni treponemici Utili per conferma in caso di positività dei test non treponemici e per documentare un caso di sifilide terziaria o latente, in cui VDRL e RPR sono spesso negativi! FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption) qualitativo S-TPPA (Particle Assay) qualitativo CFS-FTA-ABS sul liquor cerebrospinale Ruolo controverso: è troppo sensibile, genera falsi positivi S-TPPA quantitativo (rimangono positivi a basso titolo per anni) HIV: i test sono inaffidabili, falsi negativi per diminuzione della immunoreattività!!

20 SIEROLOGIA DELLA LUE TEST non TREPONEMICI Ab diretti contro antigene cardiolipinico (lecitina ) Utili per lo screening, un risultato positivo deve essere confermato con un test treponemico specifico VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) CSF-VDRL sul liquor cerebrospinale Per la diagnosi di neurosifilide! RPR (Rapid Plasma Reagin) quantitativo Utile per monitorare la risposta alla terapia e lo stato di attività di malattia: il titolo diminuisce dopo il trattamento appropriato di 4 volte ai tre mesi e di 8 volte ai sei mesi.. TEST QUALITATIVI TEST QUANTITATIVI TEST TREPONEMICI Ab diretti contro gli antigeni treponemici Utili per conferma in caso di positività dei test non treponemici e per documentare un caso di sifilide terziaria o latente, in cui VDRL e RPR sono spesso negativi! FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption) qualitativo S-TPPA (Particle Assay) qualitativo CFS-FTA-ABS sul liquor cerebrospinale Ruolo controverso: è troppo sensibile, genera falsi positivi S-TPPA quantitativo (rimangono positivi a basso titolo per anni) HIV: i test sono inaffidabili, falsi negativi per diminuzione della immunoreattività!!

Follow-up sierologico mediante test non treponemico quantitativo (RPR) e treponemico quantitativo (TPPA) per monitorare la risposta alla

21 SIEROLOGIA DELLA LUE Indici di flogosi elevati (VES, PCR), aumento policlonale delle gamma globuline, positività ai test treponemici di screnning e specifici (FTA-ABS: positivo, S-TPPA quantitativo 1/40960). Follow-up sierologico mediante test non treponemico quantitativo (RPR) e treponemico quantitativo (TPPA) per monitorare la risposta alla terapia. Controllo sierologico ad un mese dall inizio della terapia: titolo anticorpale sensibilmente ridotto! (RPR 1:128; TPPA 1/10240) riduzione dei titoli anticorpali di 4 volte al controllo sierologico dei tre mesi!

22 SIFILIDE OCULARE = NEUROSIFILIDE La papillite/neurite ottica è una delle forme di presentazione di sifilide oculare; la coesistenza di neurite ottica e retinite è da considerarsi altamente suggestiva di neurolue (Turchetti, 2012) esame del liquor cefalorachidiano L esecuzione dell esame liquorale mediante puntura lombare è dibattuto in assenza di segni neurologici focali. Consiste nella ricerca di albuminoracchia, leucocitosi, positività del VDRL con titolazione. La presenza di leucocitosi liquorale e titolo VDRL positivo è diagnostico per neurolue, talora l esame dimostra solo una leucocitosi con VDRL negativo, in quanto quest ultimo test è altamente specifico ma scarsamente sensibile, pertanto un risultato negativo non esclude la diagnosi di neurosifilide! (Danny, 2011) trattamento secondo protocollo per la neurosifilide

23 GRAZIE DELL ATTENZIONE

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