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1 Istanza di Mediazione ai sensi dell'articolo 4 del D.Lgs. 28/2010 e dell'articolo 2.2 del Regolamento di Mediazione Italmedia Il/la sottoscritto 1 legale rappresentante di:, con sede in comune di ( ), CAP, P.Iva, telefono,fax rappresentato da: assistito da: 1

2 CHIEDE DI AVVIARE UN TENTATIVODI MEDIAZIONE NEI CONFRONTI DI:, indirizzo comune di ( ), CAP, Codice Fiscale/Partita Iva telefono tel. cell., DESCRIZIONE DELLA CONTROVERSIA DA FARSI AI SENSI DELL' ART 2.4 DEL REGOLAMENTO DI MEDIAZIONE: INDICAZIONE DELLE PRETESE: VALORE INDICATIVO DELLA CONTROVERSIA AI SENSI DELL' ART 16.7 DEL D.M.180/2010 E DELL'ART. 2.3 DEL REGOLAMENTO DI MEDIAZIONE 2 : Euro:, (barrare con una crocetta l opzione scelta) o L'invio della documentazione verrà effettuato dalla segreteria di Italmedia. (n.b. I costi della spedizione saranno a carico del Richiedente.) o L'invio della documentazione verrà effettuato dal richiedente Il richiedente esprime la preferenza di effettuare gli incontri nella seguente fascia oraria: (barrare con una crocetta l opzione scelta) o Mattina ( ) 2

3 o Pomeriggio ( ) Le spese di avvio pratica ammontano a: 40,00 + iva 3 per ciascuna parte. Le spese mediazione ammontano a:, + iva 4 per ciascuna parte. Alla presente il sottoscritto dovrà allegare copia della seguente documentazione: 1. Fotocopia di un valido documento di riconoscimento (carta d'identità, patente, passaporto). 2. Fotocopia del versamento di 40,00 oltre IVA al 21% a titolo di spese di avvio della procedura. Il sottoscritto dichiara: 1. di avere preso visione del Regolamento relativo a questo Servizio disponibile sul sito Italmedia.eu di accettarne il contenuto e le relative tariffe; 2. di non aver presentato presso altro organismo analoga domanda relativa alla stessa controversia; 3. di autorizzare l'invio delle comunicazioni inerenti la procedura di conciliazione all'indirizzo indicato e di impegnarsi a segnalare tempestivamente eventuali variazioni dei dati comunicati; 4. di essere a conoscenza che il servizio di conciliazione dell Associazione Italmedia non si assume la responsabilità della tempestiva comunicazione della domanda di mediazione ai fini dell'interruzione della prescrizione e decadenza di cui all art. 5 comma 6 del D.lgs 4 marzo 2010 n. 28 e che, nei casi di urgenza, l'interessato può provvedere autonomamente alla notifica della domanda di mediazione *1 Allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento (carta d identità, patente, passaporto). *2 Il valore della lite è indicato nella domanda, sotto la propria responsabilità, a norma del codice di procedura civile. *3 Le spese di avvio pari a 40,00 oltre IVA al 21% possono essere versate con le seguenti modalità, specificando le generalità di chi beneficerà del credito d'imposta, ai fini della fatturazione: a)bonifico su C.C. Banco Posta : Italmedia IBAN IT11 Q BIC/SWIFT BPPIITRRXXX indicando la causale spese di avvio mediazione ; *4 Le spese di mediazione dovranno essere versate nella seguente modalità: 3

4 - 50% entro e non oltre la data fissata per il primo incontro di mediazione; - il restante 50% contestualmente al termine della mediazione, anche se il procedimento sarà estinto per abbandono di una delle parti Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003: Ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003 con riferimento al procedimento relativo alla presente istanza, La informiamo che: a)le finalità del trattamento dei dati personali richiesti, ai sensi dell art. 22 D.Lgs. 196/2003 e sue successive modificazioni, sono le seguenti: procedimenti amministrativi inerenti l attività degli uffici e servizi di Italmedia. b)i procedimenti sono relativi alle seguenti attività: rilascio informazioni all utente sui servizi dell ente, realizzazione opere editoriali, gestione procedure di conciliazione e arbitrato. c)le modalità del trattamento sono le seguenti: modalità telematica, su supporto informatico e/o su supporto cartaceo, ad opera di soggetti autorizzati all assolvimento di tali compiti e con l impiego di misure di sicurezza atte a garantire la riservatezza dei dati e ad evitare l accesso a personale o soggetti non autorizzati. d)il conferimento dei dati è facoltativo; in caso di eventuale rifiuto a fornire le informazioni richieste, la domanda potrà subire richiesta di integrazione anche con dati eventualmente già resi pubblici e/o non potrà essere accolta ai sensi della normativa vigente. e)i soggetti e le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono: enti pubblici, persone fisiche, altri soggetti privati. Per le pubblicazioni di opere editoriali, dei dati relativi alle aziende speciali o società partecipate è prevista la diffusione pubblica. Per la procedura di arbitrato e conciliazione i dati sono riservati. f)l interessato potrà esercitare tutti i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/2003 che prevede la seguente disciplina del diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti: 1.L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2.L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a)dell origine dei dati personali; b)delle finalità e modalità del trattamento; c)della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; 4

5 d)degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell art. 5, comma 2; e)dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3.L interessato ha diritto di ottenere: a)l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; b)la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c)l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4.L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a)per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b)al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. TITOLARE dei trattamenti sopraindicati è Italmedia con sede in Montesilvano (PE), via Vestina, n LUOGO E DATA FIRMA

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