IV SESSIONE: Il contributo dei Centri Diurni-parte II Moderatore: R. Nicoli

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1 IV SESSIONE: Il contributo dei Centri Diurni-parte II Moderatore: R. Nicoli I servizi socio-sanitari della IHG per l Alzheimer: UVA, Reparti di degenza, Centro Diurno, Assistenza domiciliare, RSA. Gabriele Carbone Responsabile medico Centro Demenze Unità Alzheimer Italian Hospital Group Guidonia (Roma). Docente a contratto Facoltà di Medicina e Chirurgia Università Cattolica S. Cuore Roma.

2 LA RETEASSISTENZIALE QUALE FUTURO? Le demenze sono considerate un esempio paradigmatico della necessità di integrazione socio-sanitaria approccio multidisciplinare e... di continuità assistenziale. nel trattamento di condizioni patologiche croniche che riducono l autonomia funzionale del paziente.

3 Continuità dell assistenza = presa in carico Estensione degli obiettivi assistenziali senza soluzione di continuo con una linearità di svolgimento degli interventi fra i diversi livelli e ambiti di erogazione delle cure e dell assistenza. La continuità assistenziale intesa quindi come un processo dove, individuati i bisogni del paziente, viene assicurata assistenza continuativa da un livello di cura ad un altro sia esso domicilio, ospedale o altra realtà. 3

4 Modelli culturali di cura Da approccio tradizionale alla cura delle malattie (disease centred) Si opera per sconfiggere una malattia che è al centro di ogni analisi. Sono necessarie conoscenze specialistica sempre più affinata tecniche operative sempre più sofisticate. Alla presa in carico dei pz affetti da m. cronica (patient centred) Si opera per contenere il deterioramento, alleviare la sofferenza, sostenere le risorse esistenti, rendere accettabili condizioni di vita limitate. Nessun intervento è certo del risultato e nessun risultato è definitivo.

5 Modelli culturali di cura: relazioni operatori/pazienti Da approccio tradizionale alla cura delle malattie (disease centred) L operatore sanitario è l esperto che sa e che sta in una posizione superiore rispetto al paziente che non sa e che sta male. Alla presa in carico dei pz affetti da m. cronica (patient centred) Agiscono più operatori che devono gestire relazioni multiple e variegate tra diversi attori riconosciuti come soggetti attivi e propositivi, ci sono i familiari, i caregivers, operatori di altri servizi con cui va costruita la comunicazione. E importante ascoltare anche le emozioni, cooperare, gestire micro conflittualità e offrire tutti i supporti per promuovere autonomie

6 Modelli culturali di cura: comportamenti operativi Da approccio tradizionale alla cura delle malattie (disease centred) La malattia va trattata con sequenze di azioni predefinite che si collocano lungo una linea retta: Diagnosi Terapia Guarigione Alla presa in carico dei pz affetti da m. cronica (patient centred) La patologia va gestita con interventi processuali, in modo cioè che ogni prestazione sia collegata alla precedente e alla seguente e sia armonizzata a quelle svolte da altri con continue verifiche di pertinenza e adeguatezza con gli obiettivi condivisi con coloro che sono presenti nel contesto di vista del paziente. 6

7 Funzionamento organizzativo: Da approccio tradizionale alla cura delle malattie (disease centred) modalità di lavoro Alla presa in carico dei pz affetti da m. cronica (patient centred) Divisione di compiti per specializzazioni e livelli gerarchici Procedure collaudate, controlli di osservanza Organizzazione per équipe che sostiene un lavoro per processi, con forti coordinamenti più funzionali che gerarchici 7

8 Funzionamento organizzativo: risultati attesi Da approccio tradizionale alla cura delle malattie (disease centred) Eliminazione della malattia nel modo più efficace, utilizzando le tecnologie più avanzate e più efficienti con costante attenzione al miglioramento del rapporto costi/benefici Alla presa in carico dei pz affetti da m. cronica (patient centred) Miglioramento della QoL del paziente e del caregiver Miglioramento/mantenimento del maggiore livello di autonomia possibile in relazione allo stato di malattia Monitoraggio vigile del rapporto costi/benefici

9 Progetto Alzheimer ASL Roma G - IHG PROTOCOLLO D INTESA Delibera ASL Roma G n. 454 del Per SVILUPPARE una rete che potesse assicurare ai pazienti affetti da M.A. ed ai loro familiari un continuum assistenziale socio-sanitario integrando l assistenza domiciliare (ADA), la semiresidenzialità (CDA) e il ricovero (NR).

10 CENNI CRONOLOGICI ADA 65 pazienti CDA 50 pazienti Nuclei di Ricovero 60 pazienti 22 giugno posti in altri distretti della ASL RM G 3 dicembre 2004 Altri 25 posti 23 Luglio pazienti residenti nei Distretti di Guidonia e Tivoli 22 giugno 2005 Altri 10 posti 2 dicembre 2002 Altri 20 posti 12 settembre 2002 Apertura Centro Diurno (CDA) per 20 pazienti ASL RMG e altre ASL 4 marzo 2004 Apertura di 3 Nuclei di Ricovero (NR) di 20 plciascuno

11 RETE INTEGRATA DEI SERVIZI DEL CENTRO DEMENZE DESTINATARI Tutte le Demenze per i Nuclei di Ricovero (NR) solo Demenza di Alzheimer per CDA e ADA (per ADA solo i pazienti residenti nella Roma G) Assistenza Domiciliare Alzheimer (ADA) 15 h settimanali 3 accessi da Lun a Sab Centro Diurno Alzheimer (CDA) Da Lun a Ven ore OBIETTIVI Nuclei di Ricovero (NR) Ordinari (3 mesi) Sollievo (15 gg) Presa in carico integrata socio-sanitaria per il recupero ed il mantenimento delle funzioni cognitive, delle autonomie funzionali nelle attività quotidiane; controllo disturbi comportamentali; sostegno e formazione del nucleo familiare alla assistenza.

12 RICHIESTA DI ACCESSO AI SERVIZI Certificato MMG Richiesta Utente Documenti e procedura Richiesta Inserimento ADA CAD del Distretto di appartenenza Richiesta Inserimento NR e CDA DOMANDA via Fax o Certificato Centro UVA Diagnosi Alzheimer o Demenza CAD AZIENDALE RMG Tutta la modulistica è scaricabile dai siti

13 VALUTAZIONE IDONEITA AI SERVIZI U.V.C. (ASL ROMA G ed IHG) Per Ricoveri e CDA Sulla Documentazione Presentata via Fax/Mail Per ADA Presso il domicilio del paziente Lista d attesa Equipe Multiprofessionale IHG Valutazione Multidimensionale Progetto assistenziale personalizzato

14 Professionalità dell equipe multiprofessionale Coordinatori T. occupazionali Logopedista Medici Specialisti* Fisioterapisti infermieri OTA D.A.I. Psicologo Ass. sociali Ed. professionale Maestra d arte Ass. domiciliari * Neurologi, Geriatri, Internista

15 Valutazione Multidimensionale e PAI Scale utilizzate per la VMD Paziente: CIRS, MMSE, Barthel, Tinetti, NPI carer Caregiver: CBI, CSI Progetto assistenziale Individualizzato (PAI) 1. Farmacologici: disturbi cognitivi e BPSD, comorbidità 2. Riabilitazione cognitiva: R.O.T., memory training, t. occupazionale, 3. Riabilitazione AVQ: abbigliamento, igiene, alimentazione, 4. Riabilitazione motoria: FKT 5. Sostegno psicologico: caregiver e paziente (3R therapy) 6. Interventi sociali: I.A. Rappresentante Legale, legge 104, RSA, ecc., 7. Valutazione domicilio: sicurezza, adeguamenti cognitvi, ausili.

16 Storia naturale della DA 25 Pre-DA Lieve-Moderata Intermedia Grave Sintomi cognitivi 17 Sintomi comportamentali MMSE Compromissione funzionale AADL IADL ADL istituzionalizzazione morte? Anni Modificata da Gauthier S. ed. Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer s Disease

17 Continuità Assistenziale = presa in carico Fase diagnostica UVA C. Diagnostico? Pre-DA AADL IADL Fase riabilitativo assistenziale UVA Centro Esperto CDA - Assistenza Domiciliare Sintomi cognitivi Sintomi comportamentali Day-hospital R,Temporanei in Ospedale o per Riab. Estensiva e per sollievo ADL istituzionalizzazione RSA - CAD Fase terminale Hospice morte Anni

18 Quali sono le evidenze? Nella nostra esperienza la presa in carico si è dimostrata utile per i pazienti ed i caregiver in ogni fase della malattia perché : - migliora o rallenta il declino cognitivo valutato con il MMSE - riduce o stabilizza le disabilità nelle AVQ - riduce in modo significativo il rischio di cadute - riduce e stabilizza in modo significativo i BPSD - riduce il burden e lo stress del caregiver In particolare la presa in carico domiciliare (ADA), nell ambito di una rete integrata di servizi, sembra essere la risposta assistenziale più idonea che si può dare a questi malati fino a quando la condizione clinica lo permette.

19 Conclusioni La diffusione di un simile modello di servizi nelle Aziende Sanitarie permetterebbe una piena e reale presa in carico EVITANDO spreco di risorse e ASSICURANDO efficacia, efficienza, appropriatezza, e continuità degli interventi sociosanitari con l obiettivo di garantire la migliore qualità di vita ai pazienti ed alle loro famiglie nelle varie fasi della malattia. Nell organizzare la rete assistenziale è auspicabile organizzare con priorità l ADA ed integrarla con gli altri servizi dedicati (UVA/Centri Esperti, CDA, reparti di degenza, CAD, RSA ecc.) e con i servizi territoriali (CAD, RSA, reparti ospedalieri, servizi sociali). Assicurando così una continuità di interventi idonei a gestire anche le specifiche necessità delle fasi terminali di questa patologia.

20 Grazie per l attenzione

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