EPIDEMIOLOGIA, PATOGENESI E FATTORI DI RISCHIO DELLA TROMBOSI VENOSA PROFONDA. PORDENONE, 20 Aprile 2001

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1 EPIDEMIOLOGIA, PATOGENESI E FATTORI DI RISCHIO DELLA TROMBOSI VENOSA PROFONDA P.F. Tropeano Pronto soccorso e Medicina d Urgenza Azienda Ospedaliera S.M. degli Angeli Pordenone PORDENONE, 20 Aprile 2001

2 EMBOLIA POLMONARE IN FRIULI-VENEZIA GIULIA INCIDENZA NEI PAZ. RICOVERATI (anno 1999) UDINE 241/38000ric.tot 6.3/1000ric. PORDENONE-Sacile Sacile.175/ /1000 TRIESTE (Ospedale Maggiore e Cattinara)..207/ / /1000 GORIZIA 50/ /1000 MONFALCONE... 31/ /1000 SAN DANIELE - CIVIDALE / /1000

3 EMBOLIA POLMONARE IN FRIULI-VENEZIA GIULIA INCIDENZA NEI PAZIENTI RICOVERATI (anno 1999) SAN VITO AL TAGLIAMENTO 51/ / /1000 LATISANA...10/ /1000 TOLMEZZO.34/ /1000 SPILIMBERGO - MANIAGO / /1000 GEMONA. 40/ /1000

4 EMBOLIA POLMONARE IN FRIULI-VENEZIA GIULIA INCIDENZA CASI/ANNO (anno 1999) 958 E.P. / ab. 80 / ab.

5 EMBOLIA POLMONARE : INCIDENZA STIMATA IN ITALIA Escludendo le elaborazioni ISTAT, del tutto inattendibili e quelle autoptiche legate alla maggiore o minore attenzione posta nella ricerca della patologia, le stime più attendibili mostrano un incidenza di 100 nuovi casi di E.P. anno per abitanti e di 160 nuovi casi di TVP/anno per ab. Giuntini et coll 1991

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7 Pulmonary embolism is responsible for 10% of all death in hospital (medical( and surgical), and contribute to a further 10% P.F. Tropeano, Haemostasis 1998

8 EPIDEMIOLOGIA DELL EMBOLIA POLMONARE CASISTICA AUTOPTICA A. O. DI PORDENONE Anni exitus aut. E.P. E.P. totali (%) (tot.) (%)(

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10 PATOGENESI DELLA TVP E ancora attuale la triade di Virchov? STASI VENOSA IPERCOAGULABILITA Danno parietale

11 PATOGENESI DELLA TVP: la stasi venosa (condizioni di insufficienza della pompa muscolare del polpaccio, insufficiente ritorno venoso) Età avanzata Ridotta mobilità (allettamento prolungato, stroke, ima, insuff.. cardiaca cong., chirurgia ortopedica) Apparecchio gessato (fratture, distorsioni) Storia di TVP Vene varicose, insuff.. venosa cronica Gravidanza Traumi Sindrome da classe economica

12 PATOGENESI DELLA TVP: la stasi venosa (condizioni di insufficienza della pompa muscolare del polpaccio, insufficiente ritorno venoso) Rischio Relativo (RR)* = 11 volte Rischio attribuibile per tutte le TVP (assoluto) = 15% * Per rischio relativo si intende il rapporto dei rischi (odds ratio) fra i soggetti esposti e quelli sani.

13 PATOGENESI DELLA TVP: l l ipercoagulabilità Età avanzata (aumento di alcuni fattori della coagulazione) Trombofilia Cancro Estroprogestinici e terapia ormonale sostitutiva Gravidanza e puerperio Iperviscosità, policitemia Malattie flogistiche (incremento delle proteine della fase acuta)

14 PATOGENESI DELLA TVP: il danno intimale CHIRURGIA ORTOPEDICA - chirurgia del femore compressione e torsione della vena femorale da flessione e adduzione del femore - chirurgia del ginocchio Flessione del ginocchio Prolungata compressione ed ischemia da laccio

15 ETA E TVP L età è un fattore importante nella genesi della TVP, si caratterizza per un duplice comportamento: - scarsamente influente fino ai 60 anni; - Crescita esponenziale delle TVP dai 65 anni; Interagisce con tutti gli altri fattori visti in precedenza con effetto sinergico : - predisposizione genetica (trombofilia( trombofilia,, storia familiare) - fattori acquisiti (estroprogestinici( estroprogestinici,, gravidanza, chirurgia, trauma, immobilizzazione).

16 TVP e CANCRO Trousseau (1865) aveva già descritto la possibile associazione. In presenza di neoplasia la prevalenza di TVP si aggira tra 5-19% 5 (max( neoplasie del pancreas, gastriche, intestinali, ginecologiche): - 19% alla diagnosi - 5% l anno l dopo Bordstrorm BMJ 1994

17 TVP e CANCRO RISCHIO RELATIVO = 7 volte RISCHIO ATTRIBUIBILE PER TUTTE LE TVP = 10-15% 15%

18 TVP ed ESTROPROGESTINICI RISCHIO RELATIVO degli estroprogestinici di seconda generazione (levonorgestrel( levonorgestrel) ) = 4.2 volte RISCHIO RELATIVO degli estroprogestinici di terza generazione (desogestrel( desogestrel, gestoden) ) = 9.2 volte In Italia il consumo della pillola favorisce queste ultime: - 95% pillole di 3a generazione - 5% 2a generazione In Olanda invece: - 50% 3a generazione - 50 % 2a generazione

19 TVP, ESTROPROGESTINICI (EP) e FATTORE V LEIDEN (FVL) RR 5 0 non EP uso di EP no EP, pos VL uso di EP, pos FVL

20 TVP e TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA Sicuramente meno dati bibliografici rispetto agli estroprogestinici,, una recente metanalisi evidenzia: RISCHIO RELATIVO = volte Sebbene un rischio basso esiste è limitato dal numero modesto di eventi tromboembolici totali e dagli effetti positivi del trattamento. Oger e Scarabin Drugs 1999

21 TVP e GRAVIDANZA RISCHIO RELATIVO (vs( donne della stessa età) ) = 10 volte RISCHIO ASSOLUTO = 1-2 /1000 donne in gravidanza La TVP predilige la gamba sx (l utero ingrossato comprime la vena cava inferiore ed i vasi iliaci soprattutto quelli di sx contro la colonna vertebrale ed il muscolo psoas). Tutti i trimestri della gravidanza possono essere interessati in modo uguale.

22 TVP e PUERPERIO RISCHIO RELATIVO = 14 volte Fare molta attenzione al rischio del puerperio in donne con trombofilia ( es. portatrici di FVL), utile profilassi nel primo trimestre post partum.

23 TVP e FARMACOTERAPIA Contraccettivi orali Terapia ormonale sostitutiva Tamoxifene Antifibrinolitici Antipsicotici (meccanismo ancora sconosciuto) Cortisonici

24 TVP e CHIRURGIA (incidenza senza profilassi) CHIRURGIA ORTOPEDICA 50-70% CHIRURGIA PER TUMORE 50% CHIRURGIA GENERALE 25% CHIRURGIA ARTROSCOPICA 12-24% 24% ALTRA CHIRURGIA IN DAY SURGERY?

25 TVP e PAZIENTI MEDICI Mentre in campo chirurgico l efficacia, l la convenienza e le modalita della profilassi della TVP sono note e quantificate, nei pazienti medici si è lontani da queste certezze e paradossalmente l embolia l polmonare fatale si osserva più frequentemente nei paz.. medici che chirurgici. Recentemente uno studio internazionale multicentrico (MEDENOX) ha fornito alcune chiare indicazioni.

26 TVP e PAZIENTI MEDICI Pazienti Medici (incidenza totale ) 10-26% Stroke 14-75% Infarto miocardico acuto % Scompenso cardiaco congestizio 20-40% Pazienti di terapia intensiva 25-42%

27 TROMBOFLEBITE SUPERFICIALE E TROMBOSI VENOSA PROFONDA In primis è importante distinguere la tromboflebite su vena sana dalla varicoflebite (quest ultima ultima giova sicuramente di un approccio di tipo chirurgico). In secondo luogo la sede della tromboflebite; ; da valutare attentamente il coinvolgimento della grande safena alla coscia per il rischio di propagazione alle vene profonde (17-40%), e per il rischio di TVP (30%).

28 TVP E CONDIZIONI TROMBOFILICHE ACCERTATE EREDOFAMILIARI - Deficit AT III - Deficit proteina C - Deficit proteina S - Mutazione R506Q, mutazione puntiforme del gene del fattore V di Leiden,, in grado di conferire resistenza alla funzione anticoagulante di una proteina endogena, la proteina C (APC r). - Mutazione G20210A (Protrombina) MISTE - Iperomocisteinemia - Aumento fattore VIII ACQUISITE - Lupus anticoagulant (LAC)

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