La SPET-DaTSCAN nel parkinsonismo indotto da farmaci

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Floriana Clemente
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1 La SPET-DaTSCAN nel parkinsonismo indotto da farmaci Michele Tinazzi, Sarah Ottaviani, Tommaso Bovi Dipartimento di Scienze Neurologiche e della Visione e UO di Neurologia, Azienda Ospedaliera-Universitaria di Verona Il parkinsonismo indotto da farmaci (Drug-Induced Parkinsonism o DIP) rappresenta la più comune tra le sindromi parkinsoniane comunemente dette secondarie, ed è secondo per frequenza solo al Morbo di Parkinson se si prendono in considerazione i parkinsonismi nel loro complesso (Bower et al., 1999).Si tratta di un disturbo più spesso provocato da farmaci utilizzati in ambito psichiatrico, in particolare nel trattamento della schizofrenia, ovvero neurolettici tipici e, in minor misura, atipici; per questi farmaci, il meccanismo d azione prevalente è dato dal blocco dei recettori dopaminergici D2 presenti a livello striatale, per cui tali composti sono anche detti Dopamine Receptor Blocking Agents (o DRBAs).Altri farmaci, potenzialmente in grado di causare un parkinsonismo, sono dati da alcuni calcio-antagonisti (flunnarizina e cinnarizina ad alte dosi), dagli SSRI (fluoexetina, etc.) e da alcuni depletori di amine biogene (reserpina, tetrabenazina).il parkinsonismo indotto da farmaci assomiglia sotto molti aspetti, da un punto di vista clinico, al Morbo di Parkinson, potendo presentare una variabile combinazione di sintomi quali lentezza nei movimenti, rigidità muscolare e tremore. Alcune caratteristiche ritenute tradizionalmente tipiche del parkinsonismo indotto da farmaci (quali l assenza di tremore e la simmetria dei sintomi) non sono in realtà costantemente presenti, mentre d aiuto diagnostico può essere la contemporanea presenza di altri disturbi del movimento su base iatrogena (discinesia tardiva, acatisia, etc.) (Hardie, Lees, 1988; Stephen, Williamson, 1984).Circa il 20% dei pazienti trattati con neurolettici tipici sviluppa DIP (Ayd, 1961), solitamente nel corso dei primi mesi dall inizio della terapia; donne ed anziani hanno un rischio maggiore di sviluppare tale condizione.nella maggior parte dei casi, la sospensione del farmaco (quando possibile) porta alla scomparsa del disturbo entro 1-2 mesi, ma può anche accadere che il parkinsonismo persista o addirittura, talvolta, peggiori. Alla luce di tali osservazioni, vari Autori hanno ipotizzato che, in una percentuale non trascurabile di pazienti che sviluppano DIP, vi sia una degenerazione dopaminergica preesistente, tale da non poter causare di per sé una sindrome parkinsoniana, ma in grado di favorirne lo sviluppo al momento dell introduzione del farmaco, e di permetterne il mantenimento anche una volta che questo sia stato sospeso (Tolosa et al., 2003; Burn e Brooks, 1993).In un ottica generale, l integrità funzionale del sistema dopaminergico nigro-striatale può essere studiata in vivo con la SPET (Single Photon Emission Tomography), utilizzando un marker ([123I] FP-CIT) che si lega selettivamente ad una particolare classe di proteine di membrana (DaT: Dopamine Transporter), localizzate a livello delle terminazioni striatali dei neuroni dopaminergici. Evidentemente, la SPET-DaTSCAN è alterata nella malattia di Parkinson e nei parkinsonismi atipici, tutte situazioni in cui (co)esiste un processo degenerativo a carico dei neuroni dopaminergici nigro-striatali.al contrario, proprio per il fatto che il parkin- 216

secondo per frequenza solo al Morbo di Parkinson se si prendono in considerazione i parkinsonismi nel loro complesso (Bower et al., 1999).

2 sonismo indotto da farmaci è stato classicamente considerato un parkinsonismo postsinaptico, i dati relativi all impiego della SPET-DaTSCAN in quest ambito sono ad oggi scarsi (Tolosa et al, 2003; Scherfler et al, 2007).Uno dei primi studi in tal senso ha previsto l esecuzione della SPET-DaTSCAN in un gruppo di 32 pazienti psichiatrici, in trattamento con neurolettici, che avevano sviluppato una condizione di DIP. I risultati hanno mostrato che 18 pazienti presentavano una SPET-DaT- SCAN normale, ma ben 14 pazienti presentavano un esame alterato (Tinazzi et al., in press on Movement Disorders). Dal momento che non è stata dimostrata, ad oggi, alcuna chiara correlazione tra trattamento con neurolettici e/o patologia psichiatrica di fondo da un lato, e down-regulation del DaT dall altro, è possibile che tali risultati confermino la suddetta ipotesi di una degenerazione dopaminergica subclinica in un sottogruppo di pazienti che vanno incontro a DIP. Va sottolineato come, in questo studio, i pazienti con SPET-DaTSCAN normale e quelli con SPET- DaTSCAN anomala differivano, da un punto di vista clinico, solo per il fatto che, all interno del primo gruppo, i sintomi erano più spesso bilaterali, e più frequente era la compresenza di discinesia tardiva. L applicazione della SPET-DaTSCAN nel parkinsonismo indotto da farmaci potrebbe avere in primo luogo una ricaduta sulla gestione terapeutica dei pazienti stessi. Infatti, al momento attuale, non esiste univocità nel trattamento dei pazienti affetti da DIP. La prima scelta resta la sospensione del farmaco ritenuto responsabile, ma questa non sempre è possibile e comunque, come precedentemente detto, non sempre è risolutiva. Gli anticolinergici rappresentano tuttora la scelta terapeutica più seguita, per quanto, sorprendentemente, non esistono chiare evidenze a favore di un loro impiego, mentre invece sono ben noti alcuni loro effetti collaterali (tra cui un possibile peggioramento della psicosi); un discorso analogo può essere fatto a proposito dell amantadina. D altra parte la L-dopa, se resta pur sempre la pietra miliare nel trattamento del Morbo di Parkinson, è stata da sempre guardata con diffidenza nella gestione dei pazienti affetti da DIP, in quanto si ritiene che essa possa da un lato aggravare la psicosi di fondo, dall altro risultare inefficace sulla sindrome parkinsoniana, a causa della competizione con i neurolettici stessi a livello dei recettori dopaminergici. In realtà, alcune recenti evidenze hanno dimostrato che non solo la L-dopa a dosaggio medio-basso è sicura nonché efficace nei pazienti psichiatrici, ma anche che essa potrebbe avere un effetto positivo sulla sintomatologia parkinsoniana.se quest ultimo fatto fosse vero, l efficacia dovrebbe essere maggiore in quei pazienti, affetti da DIP, in cui coesista una degenerazione dopaminergica subclinica, evidenziabile mediante la SPET-DaTSCAN.Recentemente, accanto ad una rivalutazione clinica di 19 dei 32 pazienti affetti da DIP dello studio precedentemente menzionato (equamente suddivisi in pazienti con SPET-DaTSCAN normale o alterata), è stato tentato sugli stessi un approccio terapeutico a base di L-dopa in combinazione con un inibitore della Dopa-decarbossilasi periferica. I risultati hanno mostrato che tale trattamento è sicuro ed efficace; in particolare, un miglioramento della sindrome parkinsoniana si è registrato in tutti i pazienti con SPET-DaTSCAN alterata, a conferma della potenziale importanza che tale strumento diagnostico potrebbe avere nella gestione dei pazienti affetti da DIP (Tinazzi et al, in submission on Journal of Neurology).Al momento attuale, è in fase di avanzata preparazione un trial multicentrico italiano in cui uno degli obiettivi principali sarà quello di determinare l effettiva prevalenza di alterazioni SPET-DaTSCAN in una popolazione più ampia e omogenea di pazienti psichiatrici affetti da DIP. 217

Uno dei primi studi in tal senso ha previsto l esecuzione della SPET-DaTSCAN in un gruppo di 32 pazienti psichiatrici, in trattamento con neurolettici, che avevano sviluppato una condizione di DIP.

3 Bibliografia 1) Bower JH, Maraganore DM, McDonnel SK and Rocca WA; Incidence and distribution of parkinsonism in Olmsted Country, Minnesota, ; Neurology, 1999, 52: ) Hardie RJ, Lees AJ; Neuroleptic-induced Parkinson s syndrome: clinical features and results of treatment with levodopa; Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 1988; 51: ) Stephen PJ, Williamson J; Drug-induced parkinsonism in the elderly; Lancet, 1984; 2: ) Ayd F; A survey of drug-induced extrapyramidal reactions; JAMA, 1961; 175: ) Tolosa E, Coelho M, Gallardo M; DAT imaging in drug-induced and psychogenic parkinsonism; Movement Disorders, 2003; 18 suppl 7: ) Burn DJ, Brooks DJ; Nigral dysfunction in drug-induced parkinsonism: an 18-F-dopa PET study; Neurology, 1993; 43: ) Scherfler C, Schwarz J, Antonini A, et al.; Role of DAT-SPECT in the diagnostic work up of parkinsonism; Movement Disorders, 2007; 22: ) Tinazzi M, Ottaviani S, Isaias IU, Pasquin I, Steinmayr M, Vampini C, Pilleri M, Moretto G, Fiaschi A, Smania N, Giorgetti P, Antonimi A. [ 123 I] FP/CIT SPET imaging in drug-induced parkinsonism; Movement disorders 2008 August 29 epub ahed of print 9) Tinazzi M, Antonini A, Bovi T, Pasquin I, Steinmayr M, Moretto G, Fiaschi A, Ottaviani S; [ 123 I] FP-CIT SPET imaging in drug-induced parkinsonism (DIP): a follow-up of 2 years; submitted to Journal of Neurology 218

Williamson J; Drug-induced parkinsonism in the elderly; Lancet, 1984; 2: 1082-1083 4) Ayd F; A survey of drug-induced extrapyramidal reactions; JAMA, 1961; 175: 102-108 5) Tolosa E, Coelho M,

4 Presentazione e discussione dei poster 219

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