Comune di CIVITANOVA MARCHE PROVINCIA DI MACERATA. SETTORE VII Servizio Edilizia Privata e S.U.E. Richiesta del Certificato di Agibilità

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1 AGI Comune di CIVITANOVA MARCHE PROVINCIA DI MACERATA SETTORE VII Servizio Edilizia Privata e S.U.E. Richiesta del Certificato di Agibilità ai sensi dell art. 24 e 25 del D.P.R. 380/2001 MARCA DA BOLLO 14,62 SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO ALLO SPORTELLO UNICO PER L EDILIZIA DEL COMUNE DI CIVITANOVA MARCHE PROTOCOLLO Il/La sottoscritto/a Nato/a a prov.( ) il / /. codice fiscale/partita IVA residente / con sede in CAP Tel. / Via In qualità di: proprietario comproprietario usufruttuario altro: titolare del/della Concessione Edilizia prot. n. del (PRAT. ED. ) Concessione in Sanatoria prot. n. del Permesso di Costruire in Sanatoria prot. n. del (COND ) Permesso di Costruire prot. n. del (PER ) Denuncia di Inizio attività prot. n. del (UNDIA ) C H I E D E IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITÀ Parziale Totale - 1 -

2 In relazione all intervento di: nuova costruzione ampliamento sopraelevazione ristrutturazione edilizia risanamento altro.. realizzato sull immobile, sito in via n composto da N unità immobiliari ubicate ai piani: identificato catastalmente al Foglio Mappale I cui lavori sono stati ultimati in data:, come da comunicazione prot. n DEL / / A L L E G A Attestazione del versamento dei Diritti di Segreteria di 25,82 effettuato presso la Banca delle Marche s.p.a. Tesoreria Comunale conto n 10, Civitanova Marche, oppure con versamento sul c.c. postale n intestato a: Comune di Civitanova Marche Servizio Tesoreria; Certificato di collaudo statico previsto dall art.67 del D.P.R. n.380, per le opere realizzate in conglomerato cementizio armato, normale, pre-compresso ed a struttura metallica; Certificato d idoneità statica redatto da un professionista abilitato in caso di interventi che non comportino collaudo statico; Certificato dell organo competente in materia sismica ai sensi dell art.62 del D.P.R. n.380/01, attestante la conformità delle opere nelle zone dichiarate sismiche alle disposizioni di cui al Capo IV della Parte II dello stesso D.P.R. n.380/01; Copia della Dichiarazione per l iscrizione al Catasto redatta in conformità alle norme vigenti in materia, completa delle planimetrie catastali ed elaborato planimetrico, restituita dall Agenzia del Territorio con attestazione dell avvenuta presentazione; Dichiarazione del Direttore dei Lavori (D.L.) che certifica, sotto la propria responsabilità: il rispetto delle norme vigenti in materia di igiene, di sicurezza, di prevenzione degli incendi, di contenimento dei consumi energetici, di tutela dell inquinamento e delle specifiche normative per il tipo di intervento realizzato; Dichiarazione resa dal sottoscritto richiedente il certificato di agibilità, che attesta la conformità dell opera rispetto al progetto approvato, nonché in ordine all avvenuta prosciugatura dei muri ed alla salubrità degli ambienti; Certificato di conformità ai requisiti acustici passivi degli edifici redatto dal tecnico abilitato ai sensi dell art. 20 della L.R. 28/2001i; CONFORMITÀ DEGLI IMPIANTI TECNOLOGICI: Dichiarazione di conformità degli impianti (art.7 D.M. 37/08), predisposta sulla base del modello di cui all allegato I dello stesso decreto con la relazione contenente la tipologia dei materiali impiegati, nonché il progetto di cui all'articolo 5. Dichiarazione di rispondenza di cui all art. 7 comma 6 del D.M. 37/

3 SI NO SI NO Impianti Elettrico/Radiotelev./Condiz. Impianti Idrico/Gas/Riscaldamento Impianto Protezione scariche atmosferiche Altro N.B. IL LA SOTTOSCRITTO, DICHIARAZIONE DICHIARA CONFORMITÀ CHE LE CONFORMITÀ DEGLI IMPIANTI DEGLI DEVE IMPIANTI, ESSERE INDICATE PRESENTATA CON UNA CON CROCETTA LA FIRMA DELL IMPIANTISTA NELLE CASELLE IN NO, ORIGINALE NON ED SONO INDICARE ALLEGATE CON ALLA ESATTEZZA PRESENTE LE UNITÀ DOMANDA IMMOBILIARI IN QUANTO A CUI SONO SI RIFERISCE; RIFERITE AD IMPIANTI NON PRESENTI NEL FABBRICATO O UNITÀ IMMOBILIARE OGGETTO DELLA PRESENTE DOMANDA DI ABITABILITÀ.: (firma).. ABBATTIMENTO DELLE BARRIERE ARCHITETTONICHE: Dichiarazione, redatta da un tecnico abilitato, che le opere sono state realizzate nel rispetto delle norme sull abbattimento delle barriere architettoniche, di cui alle Leggi n. 13 del 09/01/1989 e n. 104 del 05/02/1992 e relativo Regolamento di Attuazione. (tale dichiarazione nel caso di edifici pubblici o privati aperti al pubblico deve essere resa sotto forma di perizia giurata). CERTIFICATO PREVENZIONE INCENDI: Si allega certificato rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di MACERATA in data././. prot. N.../.; Si allega dichiarazione sottoscritta da un tecnico abilitato che attesti l'esenzione dalla presentazione del certificato stesso; Si allega copia della Dichiarazione di Inizio Attività, ai sensi del DPR n. 37, con riferimento prot. VV.F. N.. / del././. DOCUMENTAZIONE DELL ISOLAMENTO TERMICO: Si allega documentazione depositata in data././. prot. N.../. (Allegare copia della ricevuta rilasciata dall'ufficio Tecnico) Si allega la dichiarazione sottoscritta dal D.L. che attesti la non obbligatorietà al deposito; CERTIFICATO DI COLLAUDO DEGLI ASCENSORI: Si allega certificato di collaudo depositato in data././. prot. n../ ; Si allega dichiarazione sottoscritta dalla proprietà e dal Direttore Lavori che gli ascensori non sono in funzione e rimarranno disattivati fino all avvenuto collaudo; Nel fabbricato non sono presenti ascensori

4 AUTORIZZAZIONE AGLI SCARICHI: Si allega autorizzazione all allaccio alla pubblica fognatura rilasciata da in data../ / prot. N.../..; Si allega autorizzazione provvisoria rilasciata da. in data /./..prot. N.../ ;non essendo l insediamento collegato alla pubblica fognatura. VERSAMENTO COSTO DI COSTRUZIONE: Atto di svincolo polizza fidejussoria costo costruzione rilasciato dal Settore Finanze - Servizio Bilancio; Copia della ricevuta di versamento (nel caso di pagamento effettuato all atto del ritiro del Permesso di Costruire o D.I.A.); VARIE: Civitanova Marche, lì.../.../... In fede (il richiedente) In fede (Il tecnico Incaricato) (timbro e firma) - 4 -

5 SCHEDA RIEPILOGATIVA PER EDIFICI RESIDENZIALI: LOCALI: (indicare il numero) ALTRI VANI (indicare n e mq) PIANI Foglio Particella VANI ABITATIVI Cucina Servizi igienici Ingresso/corr. Ripostiglio C.T. Cantina Autorimesse Magazzini Negozi N mq N mq N mq Tot. Mq. Interrato Terra Subalterni: Primo Secondo Terzo Quarto Attico Totale SCHEDA RIEPILOGATIVA PER EDIFICI AD USO DIVERSO: PIANI Foglio Particella Subalterni: N VANI ACCESSORI (indicare il numero) Servizi igienici Ingresso/corridoio deposito/ripostigli C.T. cantina Spogliatoi ALTRI VANI ( indicare n e mq.) Uffici (1) Autorimesse (1) Magazzini (1) Negozi (1) Laboratori (1) Tot Sup. Altri vani N mq N mq N mq N mq N mq Interrato Terra Primo Secondo Terzo Quarto Attico Totale (1) Riportare la superficie utile (in mq.) NOTE AGGIUNTIVE :

6 Comune di CIVITANOVA MARCHE PROVINCIA DI MACERATA SETTORE VII Servizio Edilizia Privata e S.U.E. INFORMATIVA E CONSENSO AI SENSI DEL D.LGS 196/03 I dati che ci ha fornito saranno utilizzati dal Titolare sopra citato solo per la finalità di evasione della pratica commissionataci e per tutti gli adempimenti ad essa collegati. Essi potranno essere trattati con modalità cartacee e con strumenti informatici, e saranno eventualmente comunicati a terzi, quali altri organi istituzionali, enti, società e professionisti, sempre al fine di perseguire l evasione della pratica, e nei casi previsti, alle autorità di pubblica sicurezza o all Autorità Giudiziaria. Il conferimento di quanto sopra richiesto è indispensabile per il perseguimento della finalità predetta, e la mancanza dei dati richiesti comporterà per noi l impossibilità di evadere la pratica inoltrataci. I suoi diritti in relazione ai dati personali trattati sono quelli di cui all art. 7 del D.Lgs 196/2003 (che viene integralmente riportato di seguito del presente documento): diritto in qualunque momento di ottenere la conferma dell esistenza o meno dei medesimi dati, di conoscerne il contenuto, l origine, di verificarne l esattezza e/o chiederne l integrazione e/o l aggiornamento, oppure la rettificazione, come meglio specificato nelle informative disponibili nelle ns. strutture e sedi. il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Civitanova Marche, avente sede legale in Civitanova Marche, Piazza XX Settembre, il referente responsabile del trattamento, per l esercizio dei suoi diritti è Dott. Arch. Roberto GIANNONI Tel Fax Mail aurora.dantino@comune.civitanova.mc.it. Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni di cui all art. 13 del D.Lgs. 196/2003 sopra descritte, consapevole del fatto che in mancanza di consenso il servizio la pratica richiesta non potrà essere evasa dal Comune di Civitanova Marche ACCONSENTE NON ACCONSENTE al trattamento ed alla comunicazione dei dati personali di Quale diretto interessato in qualità tutore legale in qualità di soggetto avente rappresentanza legale in qualità di soggetto avente patria podestà in qualità di (es.: familiare con grado di parentela) dichiarando di aver avuto conoscenza che i dati medesimi potrebbero rientrare nel novero dei dati sensibili di cui all art. 22 e 26 D.Lgs. 196/2003, vale a dire i dati idonei a rilevare l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofico o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico sindacale, nonché i dati personali idonei a rilevare lo stato di salute e la vita sessuale. Data.. Nome... Cognome... Firma leggibile.. Art. 7 D.Lgs 196/03: - L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. - L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: o dell origine dei dati personali; o delle finalità e modalità del trattamento; o della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; o degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell art.5, co.2; o dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. - L interessato ha diritto di ottenere: o l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; o la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; o l attestazione che le operazioni di cui alla lettera a) e b) sono portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestatamene sproporzionato rispetto al diritto tutelato. - L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: o o per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti alo scopo della raccolta; al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale

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