Problematiche bioetiche e medico legali emergenti Gianfranco Zulian

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1 Problematiche bioetiche e medico legali emergenti Gianfranco Zulian Ordine dei Medici di Novara, 11 maggio 2013

2 Introduzione/1 Gli sviluppi tecnologici della Medicina hanno consentito di allungare la vita delle persone e hanno portato in luce il problema dei malati terminali. Ne derivano quindi oggi problemi etici, morali, religiosi e giuridici

3 Introduzione/2 Il prolungare la fase terminale della vita di un malato molto grave, il garantire un futuro anche a soggetti non più in grado di prendersi cura di sé stessi, ha fatto sorgere interrogativi circa la compatibilità dei trattamenti d'avanguardia con la dignità che deve essere riconosciuta ad ogni persona umana (indipendentemente dal suo stato di salute)

4 Le cure: salute, malattia, morte Questo intenso dibattito culturale fa da sfondo alla controversa questione relativa al concetto di salute (diritto, dovere), di malattia (reversibile e irreversibile), di morte.

5 Interrogativi * Quale valore dare alla volontà del soggetto malato circa il trattamento terapeutico ed assistenziale da praticare? *Dove arriva il dovere di cura e quando vi è accanimento terapeutico? * Come gestire correttamente il Fine vita? * Sono possibili le direttive anticipate ; * E possibile il testamento biologico? * E' possibile l'eutanasia? * Che cosa sono le cure palliative? * Che cos'è la sedazione profonda?

6 Canone ippocratico Per oltre 2000 anni, l etica medica si è basata sui canoni ippocratici, in cui la priorità era quella di procurare un beneficio terapeutico al Paziente (principio di beneficialità), rispetto al diritto all autodeterminazione dello stesso (principio di autonomia). Solo all inizio dell'ottocento cominciano ad affermarsi teorie filosofiche centrate sull esistenza di diritti civili inalienabili: - diritto di libertà di coscienza - diritto all'autodeterminazione = principio di autonomia.

7 L ex Paziente Questo cambiamento di prospettiva ha fatto passare l'ex-paziente da una posizione di totale soggezione e subalternità rispetto al medico, a quella di co-protagonista delle scelte che riguardano la sua salute.

8 diventa consapevole L ex-paziente", che aveva solo obblighi nei confronti del medico (ubbidienza, fiducia, pazienza), diventa titolare di diritti che vanno garantiti: il diritto all'informazione, al consenso e al rifiuto consapevole dell'atto medico, alla privacy, a soffrire il meno possibile, ad una qualità di vita accettabile nonostante la malattia...

9 Teoria del consenso Con l affermarsi del principio di autonomia si giunge quindi alla necessità di parlare di: 1) consenso alle cure; 2) consapevolezza da parte del Paziente sul proprio stato di salute.

10 Informed consent Già nell Ottocento se ne parla in Inghilterra La riflessione è proseguita in Francia, Germania, Svizzera, Austria Fino agli anni 50 negli USA si parla solo di consent : primo caso reale 1914 Giudice Cardoso Dal 1957 diviene informed consent : caso Salgo - il medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un intelligente consenso del paziente al trattamento proposto

11 Il primo caso reale risale al 1914: giudice Cardozo un chirurgo avendo eseguito una operazione senza il consenso del paziente è stato ritenuto colpevole nel suo comportamento per aver commesso una violenza personale in base al principio che ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo corpo e un chirurgo che effettua un intervento, senza il consenso del suo paziente, Commette una aggressione per la quale egli è perseguibile per danni.

12 USA 1957 Sentenza sul caso Salgo (informed consent) : viene affermato che il medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un intelligente consenso del paziente al trattamento proposto.

13 In Italia Una prima menzione del problema è del 1921 (Grispigni): suo l articolo la volontà del paziente Si contrapponeva il concetto della liceità della lege artis del Medico italiano: atteggiamento paternalistico. I Giuristi cominciano a produrre sentenze sull argomento solo dagli anni 90 (Caso Massimo 1991)

14 Primi riferimenti normativi italiani 1990 Legge sull AIDS 1991 Regolamentazione Trasfusioni di sangue 1992 commercio di specialità medicinali 1992 pronunciamento della Consulta Nazionale di Bioetica

15 CONSENSO ALL ATTO MEDICO Fondamenti giuridici: Art. 32 Costituzione Art. 33 Legge 833/78 Convenzione Oviedo Fondamenti deontologici (CDM Edizione dicembre 2006): Artt. 33 e 35

16 Problemi E problema giuridico E problema etico E problema culturale

17 CHE COSA E IL CONSENSO INFORMATO E l accettazione che il paziente esprime ad un trattamento sanitario, in maniera libera e consapevole, dopo essere stato informato sulle modalità di esecuzione, sui benefici, gli effetti collaterali ed i rischi ragionevolmente prevedibili, sulla esistenza di valide alternative terapeutiche e sulla concreta situazione delle strutture sanitarie.

18 Obbligo del consenso preventivo Il consenso preventivo equivale alla volontà del paziente, libera e cosciente, di sottoporsi all'atto medico-chirurgico. Il consenso è il presupposto base perché un atto di per sé antigiuridico divenga lecito

19 può essere equiparato ad una aggressione con un coltello..

20 legittimazione nell atto medico l aggressione viene legittimata con il consenso del paziente

21 Art. 50 c.p. - Consenso dell avente diritto Non è punibile chi lede o pone in pericolo un diritto, col consenso della persona che può validamente disporne

22 Volontà del paziente ogni atto medico presuppone il pieno consenso dell interessato e solo nel caso in cui quest ultimo non sia in grado di manifestare la propria volontà perché in stato di incapacità o di incoscienza e non risulti una volontà contraria precedentemente manifestata, può essere sottoposto in casi di necessità cogente, ossia nei casi necessari per ovviare al pericolo di un danno grave alla vita della persona, ad un trattamento sanitario indispensabile e improcrastinabile per la sua salute

23 Problema del consenso Un aspetto particolare della responsabilità professionale è proprio quello attinente alla validità del consenso alla prestazione sanitaria. La violazione del dovere di informare il paziente da parte del Medico può dare luogo ad una vera e propria responsabilità.

24 Inadempienza contrattuale Non bisogna dimenticare infatti che il rapporto Medico-Paziente ha carattere contrattuale dove la prestazione d opera professionale offerta dal Medico è una prestazione di mezzi (utilizzo di mezzi migliori atti a soddisfare il bisogno del pz). Se la prestazione viene fornita con ritardo, in modo non idoneo, o non è fornita per niente, e da questo, ne deriva un danno alla persona, si verifica una inadempienza contrattuale.

25 ART. 32 COSTITUZIONE Italiana La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti (DIRITTO alla SALUTE) Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

26 LEGGE N.833/78 ISTITUZIONE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE Art. 33: Norme per gli accertamenti e i trattamenti sanitari volontari e obbligatori. Gli accertamenti e i trattamenti sanitari sono di norma volontari. Nei casi di cui alla presente legge e in quelli espressamente previsti da leggi dello stato, possono essere disposti dall'autorità sanitaria accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori, secondo l'art 32 della Costituzione...

27 Consenso all atto medico - sanitario Anche nel Codice di Deontologia Medica (ultima ed. 2006) ribadisce quindi che non è consentito alcun trattamento medico contro la volontà del paziente. Ovvero non si può intraprendere alcuna attività diagnostico-terapeutica senza il consenso del paziente che deve essere valido, consapevole ed informato, soprattutto quando l'atto medico comporti un rischio di integrità.

28 Codice Deontologia Medica Art Informazione al cittadino - Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate. Il medico dovrà comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e l adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche.

29 CDM (segue art. 33) Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfatta. Il medico deve, altresì, soddisfare le richieste di informazione del cittadino in tema di prevenzione. Le informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste o tali da poter procurare preoccupazione e sofferenza alla persona, devono essere fornite con prudenza, usando terminologie non traumatizzanti e senza escludere elementi di speranza. La documentata volontà della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto l informazione deve essere rispettata.

30 CDM art Acquisizione del consenso Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l acquisizione del consenso esplicito e informato del paziente. Il consenso, espresso in forma scritta nei casi previsti dalla legge e nei casi in cui per la particolarità delle prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche o per le possibili conseguenze delle stesse sulla integrità fisica si renda opportuna una manifestazione documentata della volontà della persona, è integrativo e non sostitutivo del processo informativo di cui all'art. 33.

31 Art. 35 CDM (segue) Il procedimento diagnostico e/o il trattamento terapeutico che possano comportare grave rischio per l'incolumità della persona, devono essere intrapresi solo in caso di estrema necessità e previa informazione sulle possibili conseguenze, cui deve far seguito una opportuna documentazione del consenso. In ogni caso, in presenza di documentato rifiuto di persona capace, il medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà della persona. Il medico deve intervenire, in scienza e coscienza, nei confronti del paziente incapace, nel rispetto della dignità della persona e della qualità della vita, evitando ogni accanimento terapeutico, tenendo conto delle precedenti volontà del paziente.

32 Modalità del consenso A) consenso implicito (o tacito) nei casi comuni della pratica corrente: il consenso si considera compreso e sottinteso nella semplice richiesta fiduciaria della visita medica da parte del paziente e nel rilascio della ricetta contenente le prescrizioni terapeutiche (che l'assistito accetta senza eccepire riserve né fare opposizione).

33 Consenso esplicito B) consenso esplicito (o necessario) quando aumenta il rischio delle indagini cliniche e degli atti terapeutici: il consenso assume allora una forma espressa chiaramente e deve avere un contenuto specifico in relazione al tipo di intervento (come nel caso di operazioni chirurgiche o di tecniche diagnostiche più o meno invasive).

34 Forma del consenso esplicito In tali casi il consenso assume una forma espressa chiaramente, solitamente scritta, ed ha un contenuto specifico in relazione al tipo di intervento (come nel caso di operazioni chirurgiche o di tecniche diagnostiche più o meno invasive).

35 Stato di necessità: art. 54 CP Unica condizione nella quale il sanitario è esonerato dall obbligo di acquisizione del consenso: non è punibile chi ha commesso il fatto per essere stato costretto dalla necessita di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionale al pericolo

36 Stato di necessità: esemplificazioni Si tratta di una situazione pericolosa in cui viene a trovarsi qualcuno contro la sua volontà e, non potendola evitare con altri mezzi, è costretto a compiere un'azione contraria al diritto. Esempio classico: il caso del naufrago che respinge in mare un altro naufrago per impedirgli di aggrapparsi allo stesso relitto incapace di sostenere due persone, etc.

37 Omissioni Il medico valutata la necessità e l urgenza dell intervento diretto a prevenire un danno grave alla persona può procedere al trattamento terapeutico. Se così non fosse sarebbero violati gli articoli 328 c.p. (omissione e rifiuto atti d ufficio) e 593 c.p. (omissione di soccorso).

38 Consenso in pazienti incapaci Se vi è dimostrato stato di necessità, questo va certificato, procedendo poi senza altro indugio. Se vi è procrastinabilità di trattamento a) paziente con evidenti e persistenti disturbi di coscienza e volontà (cosiddetta infermità mentale): procedura di interdizione/inabilitazione art. 414/415 Codice Civile (nomina tutore/curatore)

39 Amministratore di sostegno b) di recente introduzione per la fascia di popolazione fragile, debole, inferma (anziani, disabili non psichici, alcolisti etc.) Possono essere nominati:parenti, amici, assistenti sociali etc. Va precisato lo specifico ambito di richiesta, dal quale deriverà il Decreto di Nomina del Giudice Tutelare.

40 Contenuti del consenso Quanto ai contenuti, indicazioni sempre più importanti vengono dalla Cassazione, secondo la quale l informazione deve essere relativa alla «natura dell intervento medico e chirurgico, alla sua portata ed estensione, ai rischi, ai risultati conseguibili, alle possibili conseguenze negative, alla possibilità di conseguire il medesimo risultato attraverso altri interventi e ai rischi di questi ultimi» (Cass. civ., n /1994 e Id., n 364/1997).

41 Modalità del consenso Così per quanto concerne le modalità, in giurisprudenza si afferma come sia necessario che «il consenso deve essere frutto di un rapporto reale e non solo apparente tra medico e paziente, in cui il sanitario è tenuto a raccogliere un adesione effettiva e partecipata, non solo cartacea, all intervento» (Cass. civ., n. 7027/2001).

42 Sentenze (recenti) TRIBUNALE di MILANO - (sul corretto adempimento dell'obbligo di informazione da parte del chirurgo) - Il consenso deve essere frutto di un rapporto reale e non solo apparente tra medico e paziente, in cui il sanitario è tenuto a raccogliere un adesione effettiva e partecipata, non solo cartacea, all intervento. Esso non è dunque un atto puramente formale e burocratico ma è la condizione imprescindibile per trasformare un atto normalmente illecito (la violazione dell integrità psicofisica) in un atto lecito, fonte appunto di responsabilità

43 Motivazione della sentenza Circa il modulo di consenso prestampato: «esso è sintetico, non dettagliato, e indica solo genericamente che la paziente sarà sottoposta ad un intervento chirurgico.

44 Cassazione 3 sezione Civile, sentenza 9 febbraio 2010 n L'eventuale pretesa risarcitoria da parte del paziente, per danni consistiti nel peggioramento delle sue condizioni di salute, è accoglibile solo nel caso in cui quest'ultimo dimostri che, se fosse stato informato sui tali rischi, avrebbe verosimilmente rifiutato di sottoporsi all'intervento stesso. In mancanza di tale prova, è risarcibile solamente il danno ricollegabile alla lesione del diritto di autodeterminazione del paziente, si tratta di un danno non patrimoniale che è l effetto del mancato rispetto dell obbligo di informare il paziente. Viene confermato, quindi, che la mancanza o inadeguatezza dell informazione data al paziente costituisce di per sé danno non patrimoniale risarcibile, anche se non vi è stato un peggioramento della salute.

45 Modulo prestampato In esso non si indica affatto di quale intervento si tratti e, pur facendosi menzione dei benefici, dei rischi, delle procedure addizionali o diverse che possano rendersi necessarie a giudizio del medico, non si precisa quali siano i rischi specifici, ovvero le diverse possibili procedure, di tal ché, non può ritenersi che il paziente, anche solo dalla semplice lettura di tale modulo, possa avere compreso effettivamente le modalità ed i rischi connessi all intervento, in modo da esercitare consapevolmente il proprio diritto di autodeterminarsi in vista dello stesso».

46 Quale è la pena? A parte l eventuale procedimento disciplinare per violazione del dovere sancito dagli artt. 33 e 35 del Codice deontologico, il medico potrà essere chiamato a rispondere innanzitutto in sede civile, secondo l orientamento giurisprudenziale più recente, per responsabilità contrattuale (Cass. civ., n. 7027/2001).

47 In ambito penale. Vi potrà anche essere un processo penale che potrà comportare una condanna, a seconda dell esito dell intervento e dell orientamento più o meno rigido del giudice, per omicidio preterintenzionale (Cass. pen., Sez. V, 21 aprile 1992), per omicidio colposo (Cass. pen., Sez. IV, 9 marzo 2001) ovvero per violenza privata (Cass. pen., Sez. I, ).

48 Convenzione Oviedo (1997): consenso e dissenso In particolare, l art. 9 della Convenzione di Oviedo sul Consenso recita: I desideri precedentemente espressi a proposito di un intervento medico da parte di un paziente che, al momento dell intervento, non è in grado di esprimere la sua volontà saranno tenuti in considerazione

49 Dissenso il dissenso validamente manifestato dal paziente cosciente e capace è idoneo ad impedire qualsiasi trattamento medico

50 Dal consenso alle direttive anticipate. Con le direttive anticipate di trattamento, una persona dotata di piena capacità esprime la sua volontà circa i trattamenti ai quali desidererebbero o meno essere sottoposto nel caso in cui, nel decorso di una malattia o a causa di traumi improvvisi, non fosse più in grado di esprimere il proprio consenso o il proprio dissenso informato.

51 . comportamento sanitario. Il medico ha il dovere di tener conto di queste disposizioni nel momento in cui si accinge ad assistere un malato che non ha più una ragionevole speranza di miglioramento ed è sollevato dal dover prendere delle decisioni in maniera autonoma, senza conoscere quali siano le intenzioni e le volontà del paziente. L esistenza di direttive anticipate (testamento biologico) del paziente costituiscono un supporto straordinario nei momenti decisivi come quelli relativi a un eventuale interruzione delle terapie...

52 Limite non valicabile Ad oggi, nell ipotesi di testamento biologico, è comunque esclusa la possibilità di disporre della propria vita (eutanasia attiva )

53 Problema aperto L alimentazione e la idratazione, come devono essere considerate?

54 Concetto di Eutanasia "Eutanasia : parola di derivazione greca e significa Buona morte"

55 Definizione concreta Azione o omissione che procura la morte allo scopo di eliminare ogni dolore. Questa definizione può essere integrata aggiungendo al concetto di morte senza dolore, quello di "morte con dignità

56 Storia Da sempre i medici hanno dovuto incontrare e far fronte a pazienti che chiedevano di essere aiutati ad anticipare la propria morte.

57 Storia antica Esistevano come noto pratiche di eugenetica integrale : soppressione di neonati deformi o adulti tarati e inefficienti. Esistevano correnti filosofiche favorevoli all uso del veleno Sono esistite anche situazioni di veleno di stato, per favorire il trapasso in una vita fattasi insopportabile.

58 Storia moderna Il pensiero filosofico e sanitario prevalente, conduce ad un sostanziale rifiuto della Eutanasia, pur con distinguo e difficoltà interpretative crescenti

59 Ippocrate Giuramento d Ippocrate" si trova scritto: "Non somministrerò ad alcuno, neppure se richiesto, un farmaco mortale, né suggerirò un tale consiglio"

60 Bacone Agli inizi dell era moderna il medico e filosofo inglese Francesco Bacone (che coniò il termine Euthanasia ) scriveva che era altamente desiderabile che i medici imparassero "l arte di aiutare gli agonizzanti a uscire da questo mondo con più dolcezza e serenità".

61 Eutanasia perché? L acutizzarsi del problema sta nel profondo mutamento che le condizioni del morire hanno subito a causa del progresso della medicina e nel miglioramento delle condizioni di vita e delle sue aspettative.

62 Recente passato la morte giungeva abbastanza presto, o perché la malattia non poteva essere efficacemente contrastata, o per l insorgenza di complicanze (es. infezioni polmonari - buona, cara polmonite, dei vecchi medici) la morte avveniva prevalentemente a casa, e, anche se non sempre era una morte "dolce e quieta", il processo del morire, il dolore e la sofferenza duravano relativamente poco.

63 Etica medica tradizionale L etica medica tradizionale si è formata proprio in quell epoca in cui molto poco poteva essere fatto per salvare la vita del paziente e quel poco doveva essere fatto.

64 Vitalismo L imperativo del "vitalismo", che imponeva di prolungare ad ogni costo la vita del paziente, era una reazione all impotenza della medicina, di fronte al fatto drammatico di non poter riuscire a salvare una vita, spesso ancora carica di promesse.

65 Progresso medico Oggi la medicina è in grado di vicariare le funzioni dei più importanti organi vitali e quindi di tenere in vita un paziente indefinitamente e, comunque, ben oltre il punto in cui si può ragionevolmente dire che stiamo prolungando la vita e non, invece, procrastinando inutilmente la morte.

66 Dignità del morire Oggi possiamo fare moltissimo non solo per salvare la vita, ma anche per prolungarla quando "non può promettere più nulla". Si pone allora il problema di sapere se vale sempre la pena di fare tutto quello che possiamo fare, fino alla totale espropriazione di quel che viene comunemente definito il "diritto di morire con dignità".

67 Forme dell Eutanasia A) Eutanasia attiva B) Eutanasia passiva

68 Eutanasia attiva Il medico, accogliendo la richiesta di un ammalato terminale, per il quale non vi siano più speranze di guarigione o miglioramento, somministra un farmaco ad azione letale dopo avergliene fatto sottoscrivere la richiesta.

69 Eutanasia passiva Consiste nel sospendere quella terapia abituale che serve a prolungare la vita (e quindi le sofferenze del paziente). Problema dell accanimento terapeutico.

70 Distinzione importante Va fatta tra - sospensione della terapia della malattia causa della morte - sospensione della terapia di malattie concomitanti o intercorrenti (es. sospensione del trattamento antidiabetico in un pz. malato di cancro; sospensione della terapia nutrizionale parenterale )

71 Suicidio assistito Una variante dell'eutanasia attiva é il cosiddetto "suicidio assistito", che si verifica quando un medico o un'altra persona forniscono del veleno ad un ammalato, che ne abbia fatto richiesta, ed assista a che esso venga ingerito dal richiedente, senza prestare alcuna collaborazione.

72 Eutanasia tra Etica. Non è solo problema etico, morale, filosofico del singolo ammalato (con diritto o meno alla autodeterminazione, diritto o meno ad una morte dignitosa), o degli operatori sanitari (rispondere o meno alla disperata invocazione d aiuto da parte dei sofferenti).

73 . e Diritto E anche un aspetto giuridico che riguarda il legislatore (punibilità o meno di chi presta la propria opera), ed i responsabili delle varie categorie professionali

74 Aspetti giuridici Dal punto di vista legislativo e giuridico, in Italia l eutanasia, (quella attiva) è considerata innanzitutto alla stregua di un omicidio volontario anche se con le attenuanti previste dal Codice Penale

75 Omicidio volontario (art. 575 CP) Chiunque cagiona la morte di un uomo è punito Viene tuttavia attenuato dal movente della pietà, poiché in questo caso il motivo di particolare valore morale e sociale prevale sulle circostanze aggravanti, altrimenti poste a carico del soggetto agente (premeditazione, rapporti di parentela, uso di sostanze venefiche o di altri mezzi insidiosi, impossibilità di difesa da parte della vittima, ecc.).

76 Fisionomia giuridica Il movente (cosiddetto elemento soggettivo del reato) è dato dal sentimento di pietà (ovvero senza scopi egoistici, di comodo o convenienza) che spinge ad anticipare la morte del paziente per liberarlo da insostenibili sofferenze

77 Elemento oggettivo Lo stato di malattia insanabile e le sofferenze altrimenti insopportabili sono il cosiddetto elemento materiale del reato, quando la morte sia inevitabile a breve scadenza ed la prosecuzione della vita rappresenti una condizione di dolore irrimediabile

78 Elemento esecutivo L elemento esecutivo è rappresentato dall impiego di mezzi idonei a rendere il trapasso indolore, rapido e sereno, compatibilmente con il movente della pietà.

79 Tipologia dei reati Il Codice Penale non prevede espressamente il reato di eutanasia ma punisce due fatti specie di reato che hanno relazione con l eutanasia. In particolare sono gli art. 579 e 580 del Codice Penale. Esistono inoltre le disposizioni del nuovo Codice di Deontologia Medica del

80 Omicidio del consenziente L omicidio del consenziente (art. 579 CP) stabilisce che chiunque cagiona la morte di un uomo, con il consenso di lui, è punito con la reclusione da 6 a 15 anni. Il reato è aggravato se il fatto è commesso contro: un minore; un infermo di mente; persona il cui consenso sia stato estorto con violenza, minaccia o suggestione, ovvero carpito con inganno.

81 Istigazione al suicidio L istigazione e l aiuto al suicidio altrui (art. 580 CP) stabilisce che chiunque determina altri al suicidio o rafforza l altrui proposito di suicidio, ovvero ne agevola in qualsiasi modo l esecuzione, è punito, se il suicidio avviene, con la reclusione da 5 a 12 anni. Se il suicidio non avviene, è punito con la reclusione da 1 a 5 anni, sempre che dal suicidio derivi una lesione personale grave o gravissima. Anche in questo caso le pene sono aumentate se le persone istigate appartengono alle categorie previste dal precedente articolo. Per accertare la responsabilità dell istigante è essenziale la volontà di dolo che lo anima, cioè la volontà specificamente diretta a tal fine.

82 Codice Deontologia Medica Il Codice di Deontologia Medica ( ) all art. 17 rifiuta espressamente l eutanasia: Il Medico, anche su richiesta del malato, non deve attuare né favorire trattamenti finalizzati a provocarne la morte.

83 Morire con dignità Vi è l obbligo di offrire comprenda: un assistenza che - il rifiuto dell accanimento terapeutico - il diritto di una efficace terapia del dolore (algologia - cure palliative)

84 Sostegno psicologico Diritto al sostegno psicologico con accompagnamento umano al morente (che non lo lasci in completa solitudine e gli faccia percepire d essere considerato come persona fino all ultimo istante).

85 Art. 18 Codice Deontologia Medica I trattamenti che incidono sulla integrità e sulla resistenza psico-fisica del malato possono essere attuati, previo accertamento delle necessità terapeutiche, e solo al fine di procurare un concreto beneficio clinico al malato o di alleviarne le sofferenze.

86 Codice Deontologia Medica In proposito l art. 39 del Codice di Deontologia Medica recita: In caso di malattie a prognosi sicuramente infausta o pervenute alla fase terminale, il Medico deve improntare la sua opera ad atti e comportamenti idonei a risparmiare inutili sofferenze psichico fisiche..

87 fornendo al malato i trattamenti appropriati a tutela, per quanto possibile, della qualità di vita e della dignità della persona. In caso di compromissione dello stato di coscienza, il Medico deve proseguire nella terapia di sostegno vitale finché ritenuta ragionevolmente utile evitando ogni forma di accanimento terapeutico.

88 il difficile equilibrio dei principi etici Beneficialità Autonomia

89 UN PASSO AVANTI Legge n 38 del Disposizioni per garantire l accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore Art. 2 sancisce il diritto di ogni cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore anche a domicilio tramite il MdF e l equipe Cure Palliative Art. 3 afferma che le Cure Palliative e la terapia del dolore costituiscono obiettivi prioritari del Piano Sanitario Nazionale Art. 10 semplificazione delle procedure di accesso ai farmaci oppioidi prescrivibili ora con il normale ricettario regionale (al posto del ricettario a ricalco) superato il pregiudizio oppiodi=droga

90 Attuazione degli interventi medici nelle cure palliative In linea di principio: le terapie sono dovute al paziente perché malato, le cure di base sono dovute perché essere umano (persona) Rispetto etica del malato terminale

91 Il ruolo delle cure palliative miglioramento della qualità della vita, influenza positiva sul decorso della malattia prevenzione e sollievo dalla sofferenza, precocemente nel decorso della malattia morire come processo naturale: né affrettare né posporre la morte trattamento del dolore e di altri problemi fisici, psicosociali e spirituali (approccio globale) aiuto a vivere quanto più attivamente possibile fino alla morte supporto alla famiglia per far fronte alla malattia e al lutto Rispetto etica del malato terminale

92 Sedazione terminale vs. eutanasia Sedazione terminale Intenzione di dare sollievo a sofferenze insopportabili Uso di farmaco sedativo per il controllo dei sintomi, a dosaggio idoneo Risultato del sollievo Eutanasia Intenzione di anticipare la morte del paziente Somministrazione di farmaco letale Risultato la morte immediata Rispetto etica del malato terminale

93 Il diritto di morire bene e cure palliative Riconsegnare al paziente il processo del morire, evitando quel tipo di tecnologismo che azzera la dimensione esistenziale del morire E l obiettivo più autentico del movimento degli hospices e delle cure palliative, impegnati a individuare le modalità più idonee per realizzare l accompagnamento del morente nel rispetto della sua dignità. Rispetto etica del malato terminale

94 sintomo refrattario stretto monitoraggio del pz. condivisione in équipe della indicazione alla sedazione (scheda SP) pz. non consenziente pz. competente? no Il Medico deve decidere per il miglior interesse del paziente (beneficialità) sì coinvolgimento dei familiari SEDAZIONE Il Medico deve ricercare l esplicito consenso del paziente (autonomia) pz. consenziente

95 Morale prevalente: il Credente. La tentazione di dare la morte per far del bene all altro è talora forte. Ma so bene che è solo una ben misera tentazione, nel senso di una sua scorrettezza sostanziale e concettuale. Più utile il rispetto di quella vita, sino ad accompagnarla ad una morte serena, senza inganni, senza interferenze umane, senza sotterfugi, senza tradimenti e condizionamenti, dove il medico fa il suo dovere tecnico fino in fondo, finché c è vita ed il parente fa anch esso la sua parte sino all ultimo, per proteggere il suo caro, per amarlo sempre e comunque, nella speranza di una esistenza che travalica lo spazio ed il tempo

96 Cosa ne penso? Legislazione laica ipotesi normativa su testamento biologico/dignità del fine vita dovrebbe tuttavia contenere alcuni elementi di salvaguardia: - Possibilità di obiezione di coscienza - Possibilità di non rispettare le direttive anticipate nel caso di evidente progresso tecnologico specifico - Necessità di valutazione dei casi complessi da parte dei Comitati Etici

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