ANNO LXVII. Ordine Provinciale Medici Chirurghi e Odontoiatri Milano INCOMPATIBILITÀ LIMITAZIONE COERCITIVA, MIOPE E ANACRONISTICA

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1 Poste Italiane SpA - Spedizione in abbonamento postale D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art.1, comma 2 DCB Milano) Ordine Provinciale Medici Chirurghi e Odontoiatri Milano ANNO LXVII INCOMPATIBILITÀ LIMITAZIONE COERCITIVA, MIOPE E ANACRONISTICA Medici alla ricerca di una nuova identità sociale Medicina d urgenza: un giovane percorso formativo A tavola con Gaetano Maria Fara La prognosi, l essenza della medicina

2 Collegati con l Ordine Ricordiamo che, ai sensi dell art. 16 comma 7 D.P.R. 185/2008, sei tenuto a comunicarci il tuo indirizzo di Posta Elettronica Certifi cata (PEC). Se non lo hai già fatto, segnalalo inviandolo a: Grazie. I telefoni dell Ordine Dirigente Gabriella SARTONI tel Segreteria del Presidente Segreteria Consigliere Medicina Generale Giusy PECORARO tel Segreteria del Vice Presidente Segreteria del Consigliere Segretario Segreteria commissioni Laura CAZZOLI tel Area giuridica amministrativa Daniela MORANDO Avv. Mariateresa GARBARINI tel ENPAM - Pratiche pensioni Stefania PARROTTA tel Uffi cio iscrizioni, cancellazioni, certifi cati Alessandra GUALTIERI tel Lorena COLOMBO tel Maria FLORIS tel Marina ZAFFARONI tel Contabilità/Economato Antonio FERRARI tel Gabriella BANFI tel Uffi cio Stampa Cinzia PARLANTI tel Mariantonia FARINA tel Aggiornamento ECM Sarah BALLARÈ tel Mariantonia FARINA tel Segreteria Commissione Odontoiatri Silvana BALLAN tel Pubblicità sanitaria e Psicoterapeuti Laura LAI tel CED Rossana RAVASIO tel Lucrezia CANTONI tel Centralino tel Si prega chiamare direttamente i numeri degli uffici per evitare intasamenti sulla linea principale.

3 Organo ufficiale di stampa dell Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano Inviato agli Iscritti e ai Consiglieri degli Ordini d Italia Autorizzazione Tribunale di Milano n 366 del 14 agosto 1948 Iscritta al ROC Registro degli Operatori di Comunicazione al n (delibera AGCOM n. 666/08/CONS del 26 novembre 2008). Direttore Responsabile: Roberto Carlo Rossi Comitato di Redazione: Valerio Brucoli, Luigi Di Caprio, Costanzo Gala, Ugo Garbarini, Dalila Patrizia Greco, Maria Grazia Manfredi, Luigi Paglia, Alberto Scanni, Martino Trapani Redazione e realizzazione Tecniche Nuove SPA Via Eritrea Milano - Italy Redazione: Cristiana Bernini Impaginazione: Alessandra Loiodice Grafica: Grafica Quadrifoglio S.r.l., via Eritrea 21, Milano Segreteria Cinzia Parlanti - Mariantonia Farina Via Lanzone Milano Tel Gli articoli e la relativa iconografia impegnano esclusivamente la responsabilità degli autori. I materiali inviati non verranno restituiti. Il Comitato di Redazione si riserva il diritto di apportare modifiche a titoli, testi e immagini degli articoli pubblicati. I testi dovranno pervenire in redazione in formato word, le illustrazioni su supporto elettronico dovranno essere separate dal testo in formato TIFF, EPS o JPG, con risoluzione non inferiore a 300 dpi. Stampa: Arti Grafiche Boccia, Salerno (SA) Trimestrale Poste Italiane SpA Spediz. In abbonamento postale D.L. 353/2003 (conv. In L. 27/02/2004 n. 46) Art. 1, comma 2, DCB Milano Dati generali relativi all Ordine Consiglio Direttivo Presidente Roberto Carlo Rossi Vice Presidente Giuseppe Bonfiglio Segretario Ugo Giovanni Tamborini Tesoriere Luigi Di Caprio Presidenti Onorari Roberto Anzalone, Ugo Garbarini Consiglieri Nicola Balduzzi, Luciana Maria Bovone, Giacinto Valerio Brucoli, Giovanni Campolongo, Giovanni Canto, Dino Dini, Costanzo Gala, Claudio Gatti, Maria Grazia Manfredi, Pietro Marino, Arnaldo Stanislao Migliorini, Massimo Parise, Giordano Pietro Pochintesta, Alberto Scanni, Maria Teresa Zocchi Commissione Albo Odontoiatri Presidente Giacinto Valerio Brucoli Segretario Ercole Romagnoli Componenti Nicola Balduzzi, Dino Dini, Claudio Gatti Collegio Revisori dei Conti Presidente Martino Trapani Revisori Giuseppe Brundusino, Maria Elena Pallaroni Revisore Supplente Tito Pignedoli Sommario Anno LXVII - 3/2014 Editoriale Libertà è partecipazione 2 Roberto Carlo Rossi Inchiesta Incompatibilità: una limitazione coercitiva, miope e anacronistica 4 Maria Cristina Parravicini Attualità Il sapere medico corre in rete 11 Lorena Origo Report Medici alla ricerca di una nuova identità sociale 14 Maria Cristina Parravicini L intervista Il medico, in ritardo rispetto ai mutamenti della nostra società 21 Maria Cristina Parravicini Dossier Medicina di strada. Servire gli ultimi a Milano 26 Tiziana Azzani Legislazione Retribuzione tagliata, carico orario aumentato 30 Angela Leali Formazione Medicina d urgenza 32 Simone Montonati Intervista A tavola con il prof. Fara 36 Caterina Lucchini L opinione Alimentazione, odontoiatria ed Expo 38 Valerio Brucoli Intervista Una medicina centrata sull ascolto 40 Pierluigi Altea Il personaggio Un clinico-ricercatore, sempre al fianco del malato 43 Lorena Origo Diritto La classe medica sotto scacco della giustizia 46 Lorena Origo Attualità Maltrattamento sui minori 48 Maria Cristina Parravicini Storia Archeologia cartacea 52 Ugo Garbarini L intervista La prognosi, l essenza della medicina 54 Pierluigi Altea Come eravamo Il Trivulzio, un pezzo di storia in divenire 58 Pierluigi Altea Corsi ECM 62 1

4 EDITORIALE Roberto Carlo Rossi Libertà è partecipazione Q Questa notte mi sono svegliato di soprassalto in preda ad un brutto incubo. Ho sognato che a Roma si davano appuntamento, in gran segreto, un branco di sfingi. Sì, avete capito bene, proprio i mitologici mostri mezzo leone e mezzo uomo (uno dei quali, come noto, si dice fosse a guardia di Tebe e ponesse ai temerari viandanti il famoso indovinello, brillantemente risolto da Edipo). I corpi animaleschi di questi mostri si dimenavano in maniera preoccupante, mentre dalla loro bocca, posta al centro di una testa antropomorfa con foggia di alcuni noti personaggi che frequentano i palazzi romani, uscivano immondi improperi contro l Ordine di Milano. Le bestiacce si mettevano d accordo per porsi all entrata di via Lanzone e divorare i Colleghi che avessero osato venire a votare alle prossime elezioni ordinistiche milanesi di metà novembre. Poiché ieri sera non ho abusato di bevande alcoliche e mi sono tenuto piuttosto leggero, credo che il brutto sogno sia dovuto ad una rielaborazione della mia mente dei rumors (ai quali io non voglio, non posso credere ) che attribuiscono ad alcune forze comandate da Roma l ordine di fare desistenza e non venire a votare per far mancare il quorum. Questi signori se la sarebbero studiata così: siccome non riusciamo a vincere in altro modo, sottraiamoci dal franco e leale confronto elettorale e non presentiamo candidati contro l attuale Consiglio dell Ordine di Milano, o se li presentiamo, siano solo di bandiera. Dopo una o due votazioni a vuoto, l Ente verrà commissariato e allora, finalmente, scardineremo dall interno quei gran rompiscatole che più di una volta ci hanno rotto le uova nel paniere. Il piano sarebbe anche ben congeniato, se non fosse che, in questo triennio, abbiamo davvero lavorato come pazzi per (ri)portare l istituzione ordinistica meneghina al posto che merita, e cioè al centro della vita politico-sanitaria di Milano e provincia e di tutta la regione Lombardia; e siamo solo all inizio! I numerosi semi che abbiamo sparso, dovranno dare, nel prossimo triennio, ulteriore frutto e l apparato comunicazionale e mediatico di cui ci stiamo dotando dovrà ulteriormente far crescere di importanza sociale l insieme dei Medici 2

5 EDITORIALE e degli Odontoiatri milanesi (pur in un momento di crisi come quello che stiamo vivendo). Insomma, crediamo che gli sforzi che stiamo compiendo siano sotto gli occhi di tutti, ma avete capito quanto sia importante, ancora una volta, venire a votare alle prossime elezioni ordinistiche. Concludo questo editoriale rammentando a queste maldestre sfingi romane un passaggio di Libertà, la nota canzone del 1972 scritta dall indimenticabile Signor G : chissà che non gli sia di monito e di insegnamento! Vorrei essere libero, libero come un uomo. - Come l uomo più evoluto che si innalza con la propria intelligenza - e che sfida la natura con la forza incontrastata della scienza, - con addosso l entusiasmo di spaziare senza limiti nel cosmo - e convinto che la forza del pensiero sia la sola libertà. - La libertà non è star sopra un albero, - non è neanche un gesto o un invenzione, - la libertà non è uno spazio libero, - libertà è partecipazione. Jean-Auguste-Dominique Ingres - Edipo e la Sfinge,1808, Louvre, Parigi 3

6 INCHIESTA Incompatibilità: una limitazione coercitiva, miope e anacronistica Maria Cristina Parravicini L accusa mossa ad alcuni medici di sviamento delle risorse pubbliche perché svolgevano attività libero-professionale contemporaneamente alla frequenza di un corso di formazione specifica per Medici di Medicina Generale riaccende i riflettori sul problema ormai cogente dell incompatibilità tra convenzione e libera professione I n un panorama che vede le immatricolazioni alle facoltà di Medicina in costante calo e un generale impoverimento del sistema sanitario dovuto al pensionamento di molti medici - fattori che potrebbero portarci entro 4-5 anni a una vera e propria emergenza camici bianchi - sono tutti d accordo: l incompatibilità tra convenzione e libera professione non ha più nessuna ragione d esistere Così si levano all unisono le voci che abbiamo raccolto da Danilo Mazzacane, specialista in oculistica, Segretario Generale di Milano e componente della Segreteria Regionale Cisl Medici, Silverio Selvetti, chirurgo, Segretario Regionale dell ANAAO e Giuseppe Bonfiglio, presidente del Sindacato Medici Ospedalieri. L avvocato Gennaro Messuti, di cui riportiamo un contributo, ha difeso davanti alla Corte dei Conti Lombardia alcuni medici accusati di sviamento delle risorse pubbliche: la tesi venne rigettata e da allora tutte le successive sentenze, in casi analoghi, sono state favorevoli ai medici. Una realtà tutta italiana da riequilibrare Danilo Mazzacane, oculista, Segretario Generale di Milano e componente della Segreteria Regionale Cisl Medici, osserva: «La professione medica è innanzi tutto una professione di tipo intellettuale e questo nulla togliendo al rapporto contrattuale stipulato con il SSN; personalmente ritengo che nel tempo libero ognuno possa fare ciò che vuole, incluso continuare a svolgere la professione, anche con diverse finalità. Tanti colleghi in effetti lo fanno già, alcuni lavorano gratuitamente (Emergency, Opera di San Francesco ecc.), e se svolgono in maniera corretta dal punto di vista professionale e deontologico la libera professione al di fuori degli orari di servizio non compiono nessuna truffa nei confronti del SSN e dei cittadini. Per quanto riguarda i giovani medici, durante la mia lezione al corso di formazione per MMG ho avuto modo di chiacchierare con alcuni di loro: ho scoperto così quanto percepiscono durante il percorso di formazione, diversamente da quanto accade per i loro colleghi che frequentano le scuole di specializzazione, con ben altri profitti economici. Se questi medici sono impegnati sette ore e mezzo al giorno, in base al contratto della scuola di formazione in MG, credo che possano fare la guardia medica o altri tipi di lavoro al di fuori dell orario convenuto senza nessun problema. Bisogna infatti tenere conto che l entrata vera e propria nel mondo del lavoro per i medici negli altri paesi europei avviene a un età di gran lunga inferiore rispetto all Italia; anche un bravo chirurgo dovrebbe essere teoricamente al massimo delle sue capacità a circa quarant anni, mentre nel nostro paese a quest età si è ancora precari». «A proposito di specialità - prosegue Mazzacane - ho letto con piacere che il Ministro ha firmato il decreto per 4

7 INCHIESTA i posti nelle scuole di specialità che sono aumentati da 3300 a 5mila e mi è sembrato un atto significativo di buona volontà. Noi medici italiani abbiamo un età media piuttosto alta: eravamo molti fino a qualche anno fa, ma stiamo diventando pochi; inoltre, stiamo copiando quel discorso di programmazione che è stato mal organizzato in paesi come Gran Bretagna, Francia e Germania, per cui rischiamo di dover acquisire mano d opera professionale medica dall estero. Ma l aspetto terribile è che avendo posto dopo la laurea e le Scuole di specializzazione il blocco delle assunzioni, si sono create sacche di sotto occupazione per questi giovani e preparati medici che sono costretti di conseguenza a trasferirsi all estero, come sta già accadendo. Nel caso specifico dell oculistica, il 50% degli oculisti che si specializzano a Milano consegue una borsa di studio o un contratto all estero, e di questi la maggior parte non torna più. Per quanto riguarda l utilizzo professionale dei medici anziani pensionati, si potrebbe ipotizzare il recupero delle alte competenze professionali per colmare le carenze esistenti in Lombardia, sia a livello ospedaliero che territoriale, di alcune specialità come anestesia, radiologia, pediatria, cardiologia, fisiatria e oculistica, per citarne solo alcune. In effetti, diversi concorsi ospedalieri già banditi sono andati deserti; lo stesso dicasi per la convenzione della specialistica ambulatoriale, in cui abbiamo delle carenze per coprire i servizi. Con la recente delibera del Ministero dell Economia e delle Finanze, supportata dalla Sisac, si fa divieto ai medici ospedalieri pensionati - contrariamente a quanto previsto dall accordo collettivo nazionale per la medicina specialistica - di poter accedere a svolgere l incarico di specialista ambulatoriale. A mio parere, qualora ciò si configuri come una penalizzazione per i giovani medici avrebbe una giustificazione, ma se tali giovani medici specialisti non sono reperibili piuttosto che chiudere i servizi sarebbe auspicabile fruire del supporto dei medici pensionati». «Anche il discorso delle incompatibilità che sono presenti nel contratto della specialistica ambulatoriale, e mi 5

8 INCHIESTA Silverio Selvetti, chirurgo, Segretario Regionale dell ANAAO riferisco alla Lombardia - osserva il Segretario - crea dei problemi non indifferenti. Nel rapporto tra pubblico e privato convenzionato il presidente della Regione Lombardia, nel corso della presentazione del Libro Bianco, ha tenuto giustamente ad affermare che i due sistemi non devono più essere in concorrenza, come accadeva nel recente passato, ma devono collaborare tra di loro. Quindi se un giovane medico ha la possibilità di acquisire dieci ore settimanali di specialistica ambulatoriale per il SSN ed esiste un incompatibilità perché possa svolgerne altre dieci in una struttura privata convenzionata si trova costretto a dover rifiutare l incarico per il SSN e dovrà utilizzare come fonte di sostentamento un altra attività professionale, spesso configurabile con la caratteristica di sottoccupazione precaria. Pertanto, i giovani laureati (ingiustamente definiti bamboccioni da Padoa Schioppa) sono costretti a permanere in famiglia perché non raggiungono l indipendenza economica e di conseguenza non possono costruirsi una vita propria». «Un altra considerazione - prosegue Danilo Mazzacane - riguarda, a mio avviso, la necessità di revisione della fase preparatoria professionale universitaria. Didatticamente il sistema universitario italiano è di buon livello, ma è carente per la componente pratica. L opposto, per esempio, si verifica negli Usa dove la preparazione didattica è inferiore, ma viene data molta importanza alla pratica professionale. Prendendo spunto dal modello statunitense, sarà necessario rimodulare il percorso formativo universitario, permettendo così ai giovani non solo di consolidare le proprie conoscenze, ma di incominciare precocemente a praticare la professione guidati dai docenti. Mi generano dunque perplessità le affermazioni attribuite al Ministro Lorenzin, che vedrebbe opportuno utilizzare sul campo gli specializzandi già negli ultimi anni di corso. Il senso della mia osservazione vuole sottolineare l importanza della preparazione professionale senza tralasciare le necessarie condizioni di sicurezza: non dobbiamo, cioè, farci prendere dalla smania di coprire le carenze di organico mandando questi giovani allo sbaraglio. A riguardo occorre considerare un attuale problematica irrisolta: la responsabilità professionale medica e il sistema assicurativo. Attualmente la questione riveste una criticità umiliante, penalizzante e onerosa per la classe medica e se ne auspica una veloce risoluzione. In conclusione, occorre un concreto sforzo per far crescere i giovani colleghi cercando anche di ristabilire il rapporto fiduciario medico/paziente, declinato secondo una efficace empatia che deve caratterizzare l operato dei medici maturi. Nel contempo è necessario fornire ai cittadini una moderna educazione sanitaria, sviluppando in essi un maggiore senso di responsabilità Ho avuto modo di porre all attenzione del presidente della Regione Maroni, nel corso della recente presentazione del Libro Bianco sulla Sanità Lombarda, l evidente stato di disagio in cui versano non solo i medici ma tutti gli operatori sanitari, sia per la carenza degli organici, sia per le carenze strutturali dei mezzi a disposizione. Le aspettative dei cittadini sono infatti superiori rispetto a quello che talvolta il SSN può offrire, e stiamo parlando di un servizio sanitario come quello lombardo che è già di ottimo livello. Da qui la necessità di rimettere a posto gli equilibri». Abbattere tutte le incompatibilità È questa l opinione di Giuseppe Bonfiglio, ortopedico, presidente dello SMO, Sindacato Medici Ospedalieri, che si dichiara per «l abbattimento di tutte le incompatibilità perché quella medica è una professione di assoluta peculiarità in cui l intervento non lo determina il medico, ma il paziente nel momento in cui instaura con il sanitario un rapporto di assoluta fiducia che ha come oggetto la tutela e la gestione della propria salute. Tutte le incompatibilità, come ho detto, andrebbero cancellate perché il medico deve essere libero nell esercizio della propria azione professionale. Non esiste che vi sia un mansionario su ciò che si può e non si può fare 6

9 INCHIESTA poiché dipendenti. È evidente che nell ambito di una prestazione professionale corre del denaro, ed è proprio lì che nasce il problema perché tutti vogliono controllare il movimento di denaro che genera questa azione libero-professionale. Faccio un esempio: quando un medico finisce la sua attività lavorativa in ospedale o in un ambulatorio di medicina generale, di pediatria o, ancora, in un ambulatorio specialistico, se esegue una visita, su specifica richiesta del paziente, questa è incompatibile perché quel paziente ha pagato a fronte di una regolare fattura. In questo caso viene evocata la concorrenza sleale anche se i medici sono grandi veicolatori di pazienti verso gli ospedali dove lavorano che dovrebbero quindi spianare loro la strada e non creare ostacoli. Il problema di fatto sussiste perché l ospedale eroga una indennità di esclusività di rapporto che è di circa 1100 euro per i medici che hanno un anzianità di 15 anni, 750 euro per coloro che hanno un anzianità da 5 a 15 anni, 197 euro a fronte di un anzianità sotto i cinque anni. La nostra posizione è per l abolizione dell esclusività di rapporto, traslocare l indennità di esclusività nella voce stipendiale fissa e lasciare così il medico libero di fare quello che vuole dopo avere completato il proprio orario di lavoro. Se un paziente chiama un medico perché ha con lui un rapporto di fiducia e desidera che sia quel professionista a risolvere il suo problema, deve decidere il medico e non il burocrate in sua vece. A chi dice che anche negli altri paesi europei c è l incompatibilità, rispondo che negli altri paesi europei il medico non viene retribuito come in Italia, ha un operatività totalmente diversa e un autonomia professionale senza troppi vincoli burocratici. Inoltre, le strutture e l organizzazione del lavoro sono molto diverse. Con gli attuali livelli stipendiali, fermi da oltre quindici anni, il medico non riesce più a sostenere spese in aggiornamento, abbonamenti alle riviste scientifiche, acquisto di libri. L aggiornamento professionale comporta esborsi importanti Non è normale che un professionista debba ragionare in questi termini. Quando infatti un paziente va da un medico vuole il massimo, e il massimo è rappresentato anche dagli aggiornamenti, inclusi quelli tecnologici. Quanto poi al fatto che come funzionario pubblico il medico sarebbe un privilegiato, vorrei ricordare che egli deve formarsi per sei anni in università, cui seguiranno cinque anni di specializzazione e, prima di avere accesso al mondo del lavoro, di anni ne passano anche tre o quattro. Il percorso del medico inizia quindi a 19/20 anni e si struttura, quando va bene, a anni ed è un privilegiato? Il medico deve essere libero di gestire il suo tempo come vuole perché il suo tempo, sul versante professionale, non lo decide il medico ma il paziente nel momento in cui lo chiama». Bonfiglio prosegue: «Prendiamo per esempio un medico di famiglia con 1500 assistiti che viene pagato forfettariamente 40 euro circa all anno indipendentemente dal numero delle visite effettuate. Perché allora non pagarlo per quello che fa? Ma se quel medico è stato scelto da 1500 pazienti, il 1501 se vuole andare da lui perché non può farlo? Se un medico Giuseppe Bonfiglio, presidente del Sindacato Medici Ospedalieri è richiesto da 3000 pazienti, sarà affare suo valutare se è in grado di curarli, ma è compito della Regione controllare non quanta gente va da quel medico, ma che quel medico eroghi le sue prestazioni a un livello professionale di assoluta eccellenza. Non è quindi il numero che va controllato, ma la qualità della prestazione. Non vanno messi paletti intorno al medico perché sa bene ciò che deve fare e non deve essere il burocrate a dirgli cosa fare, come e quando Il costo principale nella sanità va sotto la voce personale e all interno dei suddetti costi il medico influisce nella misura del 6%, una delle voci di spesa più basse. Se guardiamo la classifica dell OMS sui servizi sanitari, al primo posto nella graduatoria mondiale c è lo stato di Israele. La prima cosa che lo Stato israeliano ha fatto venticinque anni fa è stata infatti quella di eliminare l incompatibilità, abbattendo così i costi del Servizio Sanitario». 7

10 INCHIESTA Quanto all impoverimento a cui sta andando incontro il SSN con il pensionamento di molti medici Bonfiglio osserva: «Lo scorso anno hanno immatricolato alle Facoltà di Medicina studenti e quest anno ne immatricoleranno di meno. Questo significa che tra sei anni teoricamente usciranno medici. Gli accessi nelle Scuole di Specializzazione l anno scorso erano 4500 contro i 3250 di quest anno. Se trasferissimo il dato di 4500, ottimistico perché destinato a scendere, fra sei anni ci ritroveremmo con laureati e possibilità di accesso alle specializzazioni per 4250 medici. E gli altri 6mila cosa faranno? Si vengono quindi a creare, per ogni anno, circa 6mila precari a vita che non avranno uno sbocco professionale e finiranno col fare di tutto. Sarebbe molto più semplice, per esempio, far laureare 100 persone e garantire un analogo numero di accesso nelle Scuole di Specializzazione. Oggi assistiamo alla precarietà più assoluta che è conseguenziale a una programmazione sbagliata. Due anni fa sono stati collocati in pensione dal SSN 4192 medici dirigenti ospedalieri e di questi nemmeno la metà è stata sostituita. Sono state cancellate decine e decine di strutture complesse IL RINVIO A GIUDIZIO E IL NUOVO ORIENTAMENTO Gennaro Messuti Ricorda Gennaro Messuti, avvocato, patrocinante in Cassazione «La Procura della Corte dei Conti, su segnalazione della Guardia di Finanza che aveva svolto un operazione chiamata Galeno, aveva verificato e accertato che alcuni medici che avevano frequentato nel 2004 il Corso triennale di Formazione specifica per Medici di Medicina Generale avevano svolto contemporaneamente qualche attività liberoprofessionale. Sulla base di questo accertamento avevano dedotto una illegittimità della corresponsione della borsa di studio data per la frequenza al Corso di formazione, sostenendo che il medico non poteva svolgere quest attività in quanto incompatibile. Questa la tesi dell accusa in base alla quale si è mossa la Corte dei Conti invitando questi medici a fornire le loro spiegazioni, contestando una percezione indebita della borsa di studio e richiedendo nel contempo la restituzione di parte della stessa con importi anche di oltre euro. La Procura sosteneva uno sviamento delle risorse pubbliche. Alcuni di questi medici si sono rivolti a me; io avevo sostenuto che non poteva esserci sviamento perché lo sviamento consiste nel percepire un qualche cosa che poi non viene destinato alla causa dell elargizione, e i casi citati dalla stessa Procura nell invito erano i soliti, come per esempio percepire fondi per un ospedale e utilizzarli per costruire tutt altro. Questo era il primo aspetto; inoltre avevo sostenuto che i medici avevano frequentato con profitto il Corso di formazione, erano tutti usciti a pieni voti e pertanto non vi era stato nessuno sviamento. Nel caso vi sarebbe stata l incongruenza che da un lato i medici avevano frequentato il corso di formazione nella sua interezza, dall altro che nonostante la positiva valutazione e la validità del diploma avrebbero dovuto restituire la borsa di studio (una parte), e quindi essere privati della giusta remunerazione (prevista dalla legge e dalla direttiva europea). Inoltre, contrariamente a quanto sosteneva la Procura, per giusta retribuzione non si intende esclusiva retribuzione, ma una retribuzione correttamente rapportata all attività prestata. E siccome i medici avevano frequentato tutto il corso, la remunerazione doveva essere rapportata a tale impegno. Va poi ricordato che, all epoca, questi medici al mese percepivano qualcosa come 800 euro e vivere a Milano con questa somma mensile, ovviamente lorda, non era assolutamente possibile: alcuni di loro infatti venivano da fuori, avevano un affitto da pagare e magari anche famiglia e figli. Per sopravvivere, quindi, al di fuori dell orario del corso questi medici svolgevano attività libero-professionale; va detto poi che quest attività veniva svolta alla luce del sole, rilasciavano fattura e gli introiti comparivano nella dichiarazione dei redditi. Non c era stato quindi nessun occultamento da parte dei medici». «Fatte queste osservazioni - prosegue l Avvocato - la Procura ha ritenuto di non doverle accogliere e ha rinviato a giudizio i medici e sono state fissate varie udienze. Le prime tre decisioni davanti alla Corte dei Conti nei confronti dei medici (di cui non ero il difensore) erano state negative e questi erano stati condannati a restituire anche 7-8mila euro secondo quanto chiesto dalla Procura. Quando il 19 febbraio andai alla Corte dei Conti per discutere i casi di cinque medici, venivo quindi con le tre decisioni precedenti della stessa Corte dei Conti Lombardia che sugli stessi casi - cambiavano solo i nomi ma il principio [bollettino OMCeOMI]3/2014 8

11 INCHIESTA mediche (primari) e sono state create nella pubblica amministrazione strutture complesse (cioè l equivalente di primariati) di informatica, di approvvigionamento ecc., togliendo primari medici. Sono state eliminate figure apicali mediche/chirurgiche per la gestione della salute del malato e create figure apicali (primariequivalenti) su versanti burocraticiammministrativi. Ci stiamo dimenticando che nei momenti di maggiore crisi il vero investimento è sulle persone e sulla professionalità. Su questo specifico argomento qualcuno negli anni scorsi è stato insignito del premio Nobel per l economia». Gli specializzandi, doppiamente penalizzati Della medesima opinione Silverio Selvetti, chirurgo, che pone l attenzione soprattutto sugli aspetti che riguardano gli specializzandi. «Sono appena stato eletto Segretario Regionale Lombardo di ANAAO- Assomed, vengo da una provincia periferica, Sondrio, e la mia elezione è una sorta di riconoscimento per quanto abbiamo realizzato pur non essendo fisicamente a Milano». Circa il problema degli specializzandi giuridico era lo stesso - avevano espresso un giudizio di colpevolezza dei medici; erano quindi precedenti che mi preoccupavano moltissimo. Nello stesso tempo, ero così convinto della fondatezza della mia tesi che feci la mia discussione che cambiò praticamente il corso dell orientamento della Corte dei Conti Lombardia. Da quel momento, infatti, tutte, ripeto, tutte le successive sentenze (una quindicina circa) sono state tutte favorevoli ai medici, tutte di rigetto della tesi della Procura con condanna alle spese della Pubblica Amministrazione». «Il punto fondamentale dell accoglimento - sottolinea Messuti - è che la borsa di studio, ai sensi dell articolo 13 del bando, è strettamente correlata all effettivo svolgimento del periodo di formazione; quindi, indipendentemente dal fatto che il medico possa avere svolto un attività extra al di fuori dell orario del corso, poteva ugualmente percepire il denaro della borsa di studio. Va fatta però una piccola distinzione entrando nello specifico normativo, e cioè che questo vale per i medici di formazione di Medicina Generale, mentre per gli specializzandi è prevista una incompatibilità assoluta. Questo significa che il medico che frequenta un corso di specializzazione non può assolutamente svolgere attività libero-professionale, salvo alcune eccezioni. In questo caso le conseguenze sono ancora più drastiche in quanto c è la possibilità di essere espulsi dal corso, oppure è prevista la revoca del diploma di specializzazione. Questo ha la sua ratio anche nel fatto che il compenso dei medici specializzandi, anche all epoca, era il doppio rispetto al corso di formazione per MG. E forse anche sulla base di questo equivoco si era mossa la Procura. Sono state portate così all attenzione della Corte dei Conti da parte della Procura alcune incompatibilità: l art. 19, comma 11 della legge 448 del 2001 prevede che il medico di formazione può svolgere l attività di sostituto di guardia medica e di medico di Medicina Generale. Così interpretata la norma, la (apparente) conclusione è che se viene prevista come eccezione la possibilità di svolgere questo tipo di attività significa che tutto il resto è vietato. In realtà questa norma è immediatamente successiva all accordo collettivo nazionale, che all epoca veniva fatto con Decreto legislativo, dove era prevista come assoluta incompatibilità per sostituire il medico di medicina generale e la guardia medica, la frequentazione di corsi di formazione. Per superare quindi i due divieti, contenuti entrambi nell accordo collettivo nazionale, è stata inserita nell ambito di una legge successiva la possibilità per il medico di formazione di svolgere quel certo tipo di attività. La Corte ha quindi accolto la nostra tesi in base alla quale la borsa di studio per il medico di formazione era correlata all effettivo svolgimento, per cui se questi medici hanno svolto l attività correttamente avevano diritto a trattenerla. Questo era appunto quanto prevedeva il bando (art. 13). A mio avviso l aspetto importante è stato quello di aver convinto la Corte dei Conti, dopo tre decisioni avverse (in un caso il medico, che aveva spontaneamente restituito parte della borsa di studio, era stato condannato anche a pagare le spese di giudizio [c.d. soccombenza virtuale]), a ritornare sui propri passi e a mutare radicalmente orientamento, tanto che da quel momento tutte le sentenze emesse nei confronti dei medici sono state di assoluzione e di condanna per la Pubblica Amministrazione al pagamento delle spese». Gennaro Messuti conclude e ricorda: «Ero talmente convinto della fondatezza della tesi dei medici che il giorno in cui dovetti discutere era un giorno di astensione per gli avvocati, di conseguenza avrei potuto astenermi e andare con un rinvio a settembre o a ottobre nella speranza che qualcun altro potesse far cambiare idea alla Corte. In realtà, con una forma di responsabilità e di coraggio mi sono detto che avrei potuto farcela, altrimenti mi sarebbe parsa una sorta di rinuncia e sconfitta per me, e il risultato mi ha dato ragione». 9

12 INCHIESTA e dell incompatibilità allo svolgimento della professione nel tempo libero, Selvetti precisa: «Si tratta di disposizioni che esulano dal mio pensiero perché credo che non ci debba essere incompatibilità ma ci troviamo di fronte a norme previste da chi è titolato alla formazione. Gli specializzandi sono gestiti dal MIUR, cioè è il Ministero dell Università e Ricerca che garantisce loro l assegno e che ha posto le incompatibilità, giuste o sbagliate che siano. Non posso considerare quindi una popolazione doppia e questo significa che l incompatibilità o c è per tutti o non c è per nessuno perché è ingiusto applicare un doppio binario. Se i MMG sono in formazione e le regole le detta il MIUR, tanto come le detta per gli specializzandi destinati al SSN tout court, queste sono identiche. Detto questo, ritengo che questo tipo di incompatibilità, proprio per la risibilità degli emolumenti elargiti, debba essere superato. Vero è però che fintanto che permangono non posso, da sindacalista, accettare che ci siano due binari. I nostri non possono fare guardie, non possono fare sostituzioni nonostante ce ne sia necessità perché di fatto svolgono un lavoro all interno del sistema. In realtà dovrebbero partecipare alle guardie e a tutta una serie di attività che sono loro precluse. Ribadisco che personalmente non posso accettare un doppio binario ancorché non sia favorevole a questo tipo di incompatibilità; però ci sono e vanno salvaguardate perché altrimenti una doppia popolazione crea altre logiche sbagliate rispetto alla sostanza». «Per quanto riguarda invece la libera professione dei medici, che si tratti di MMG o di medici ospedalieri in pensione - prosegue Selvetti - non vedo proprio alcuna incompatibilità. Ci sono già le leggi che decretano tutta una serie di divieti, ma che un medico, ancorché iscritto sempre all Ordine dei Medici, eserciti la sua libera professione, attivi la sua polizza per le responsabilità, al netto delle tasse che paga, non vedo proprio problemi di incompatibilità per nessuno. Finché uno se la sente, deve poter esercitare la professione del medico. Un conto è infatti il rapporto di dipendenza, e un conto l esercizio proprio della professione. Non vedo problemi di sorta né tanto meno di rapporti con il denaro; ci pensano già le leggi a decretare l incompatibilità di consulenze o altro con la PA e questo basta e avanza. A mio modo di vedere la libera professione deve essere lasciata alla capacità e alla salute del medico che intende comunque esercitare il suo lavoro». Che situazione si verrà a creare intorno al 2018 quando molti medici andranno in pensione? «In primo luogo - risponde Selvetti - siamo un paese che non è in grado di programmare le sue Università perché quest anno hanno aperto i cordoni della borsa sulla formazione del medico ma poi chiudono sulle specialità creando un grosso problema, perché rischiamo di creare una marea di disoccupati, e questo è un aspetto. In secondo luogo, la questione dell incompatibilità va risolta in un altro modo, cioè governandola all inizio. Nel momento in cui si dà un segno per la formazione, compatibilmente con il corso di formazione e con la frequenza degli studi, ci deve essere una liberalizzazione, ma questa è una trattativa che va fatta con il MIUR perché va resa omogenea. Il problema grosso è il collo di bottiglia delle specialità, tanto che l Associazione di cui faccio parte, sia a livello regionale che nazionale, si sta battendo per un dialogo con l Università per la formazione; stiamo parlando del superamento dell assegno di formazione per un salario di ingresso per gli specializzandi, un salario ridotto ma più dignitoso che superi questa incompatibilità. Si tratta di argomenti all ordine del giorno ma da qui a riuscire a realizzarli - dal momento che dobbiamo mettere d accordo i MMG, i medici dipendenti dal SSN e le Università - incontreremo molte difficoltà. Con la FNOMCeO abbiamo già intavolato questo tipo di dialogo, sono stati fatti anche dei convegni e vedremo se daranno dei frutti». 10

13 ATTUALITÀ Il sapere medico corre in rete Lorena Origo Lungi dal voler sostituire il rapporto medico-paziente, la telemedicina può essere un valido ausilio alle attuali esigenze assistenziali Martino Trapani L a telemedicina attraverso diversi strumenti informatici consente al medico di assistere meglio i malati, di emettere diagnosi e praticare terapie anche a distanza; tuttavia la visita medica tradizionale non potrà mai essere soppiantata da questi ausili, utili, ma non sufficienti a realizzare l atto medico nella sua completezza. Attraverso particolari applicazioni oggi è possibile monitorare a distanza i parametri vitali di un malato, se è diabetico indicargli la quantità di insulina di cui ha bisogno, informando al tempo stesso, attraverso un sms, il diabetologo sullo stato di salute del malato. Sono tutti strumenti nuovi di cui la medicina si serve, ma non devono mai essere confusi con il cuore del rapporto medico-paziente che è ancora e resterà sempre la visita medica tradizionale. È proprio da queste parole di Roberto Carlo Rossi, Presidente dell Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano (proposte all interno del Focus dedicato alla telemedicina pubblicato sul numero 2 del Bollettino) che vogliamo ripartire per una lettura più approfondita in merito a questo tema e alle relative Linee di indirizzo nazionali promulgate lo scorso febbraio dalla Conferenza Stato-Regioni. «Condivido appieno quanto affermato dal presidente Rossi - esordisce Martino Trapani, vice-direttore medico del Presidio Ospedaliero di Rho dell Azienda Ospedaliera Guido Salvini - ed è basilare per la riuscita del progetto aver chiaro l obiettivo che ci si prefigge con questa innovazione: non andare a sostituire il rapporto medicopaziente, fulcro del nostro sistema sanitario, bensì avere l opportunità di essere più vicini ai malati e assisterli 11

14 ATTUALITÀ L ESPERIENZA DEL PRESIDIO OSPEDALIERO DI RHO Il professor Giuseppe De Angelis, primario di Cardiologia del Presidio Ospedaliero di Rho Il professor Giuseppe De Angelis è il primario di Cardiologia del Presidio Ospedaliero di Rho, dove negli ultimi anni sono stati avviati diversi progetti che permettono il monitoraggio a distanza di alcuni parametri dei malati. «La richiesta di assistenza clinica è costantemente in aumento, soprattutto in ambito geriatrico - esordisce De Angelis - e quindi gestire l attività diretta con i pazienti che si rivolgono in ospedale è sempre più difficile. Per rispondere alla crescente domanda di cure, e contemporaneamente ottimizzare le risorse, abbiamo avviato diversi progetti. Il primo è una forma di teleassistenza nei confronti dei pazienti portatori di pacemaker che per varie ragioni non possono venire frequentemente in ospedale: penso agli anziani, o agli allettati per esempio In questi casi abbiamo un sistema che ci permette, tramite l apparecchio telefonico che viene posizionato sopra il dispositivo medico, di fare una valutazione relativamente ad alcuni parametri, come per esempio la carica della batteria. Questo servizio semplice, ma estremamente interessante, ci ha permesso di ridurre tantissimo gli accessi all ospedale per banali controlli. Nell ambito invece dello scompenso cardiaco, per tutti quei soggetti a noi noti che evidenziano una leggera instabilità attiviamo un progetto di recall telefonico da parte dei nostri infermieri; questi, attraverso una serie di semplici domande - è aumentato di peso negli ultimi tre giorni? la pressione è cresciuta/diminuita? si muove meno? dorme con un cuscino in più? - sono in grado di valutare il livello di scompenso e di aggiustare la terapia, per esempio quella diuretica. A distanza di pochi giorni questi pazienti vengono ricontattati per verificarne le condizioni. Anche questa iniziativa ha portato ottimi risultati, perché permette al malato di essere costantemente monitorato ma al proprio domicilio, se non nei casi in cui si valuta la necessità di una visita ambulatoriale. Il terzo campo del nostro lavoro riguarda l assistenza alle aritmie, settore in cui la tecnologia ci sta dando una grossa mano. A breve partirà un progetto, che si sta sviluppando anche in altri centri, che prevede di disporre degli apparecchi particolari al paziente che saranno in grado di registrare gli episodi di aritmia comunicati poi via wi-fi alle nostre centrali dove verranno registrati. Si tratta però di un lavoro in fieri, mentre già da 2-3 anni installiamo sotto la cute di alcuni soggetti dei device, cioè dei piccoli chip. È una procedura molto utile in tutti quei casi in cui non riusciamo, per esempio, a valutare il tipo di problema perché visitiamo sempre il paziente dopo l episodio aritmico quando spesso non compare nessuna patologia. Poter registrare le aritmie, invece, ci mette in grado di fare una diagnosi e avviare così il corretto piano di cura». con maggiore efficacia, garantendo così la migliore continuità ospedaleterritorio. Infatti sarà sempre necessario sottoporre il paziente a un atto medico reale, ma una volta raggiunta una diagnosi certa si potranno gestire a distanza, per esempio, le fasi di monitoraggio, prescrizione di farmaci, verifica dei parametri vitali». Le numerose iniziative in questa direzione - che coinvolgono tutto il panorama europeo che vede esperienze già attive e regolamentate in Francia e soprattutto nei Paesi del Nord come Norvegia, Svezia, Danimarca, Finlandia - testimoniano un attenzione crescente verso la telemedicina, attraverso la quale modellare una risposta all altezza delle mutate esigenze assistenziali. Infatti, ci troviamo di fronte a una società caratterizzata da una popolazione sempre più anziana, con soggetti quindi in gran parte affetti da patologie croniche e che richiedono risposte terapeutiche sempre maggiori. Questa situazione impone una revisione strutturale e organizzativa delle reti di assistenza volta a garantire la sostenibilità del sistema sanitario - attraverso un opportuno bilanciamento delle risorse disponibili, spostandone le basi dall ospedale al territorio - e un sistema più efficace ed efficiente. «Noi abbiamo uno dei sistemi sanitari tra i migliori al mondo - prosegue Trapani - perché fondato sul concetto di universalità nella gratuità delle cure. È però ormai chiaro che per poter garantire a tutti i cittadini un equo accesso agli interventi sanitari, mantenendoci all interno degli stessi parametri di spesa, dobbiamo intraprendere una strada obbligata, cambiare cioè modello e strumenti di supporto per raggiungere i nostri obiettivi». I vantaggi derivanti da un introduzione strutturata a livello nazionale dell utilizzo della telemedicina potrebbero essere innumerevoli: riduzione del sovraffollamento di ambulatori e ospedali e riduzione 12

15 ATTUALITÀ quindi dei tempi medi di attesa per le prestazioni, trasmissione delle informazioni cliniche con una conseguente limitazione degli spostamenti per i malati, equità di accesso e continuità all assistenza sanitaria indipendentemente dalla propria residenza, per esempio paesi molto isolati, o poco collegati con centri di riferimento specializzati. Altrettanti aspetti positivi riguardano la qualità delle cure, perché il medico potrà in tempo reale consultare nozioni cliniche costantemente aggiornate e avvalersi, per esempio, del consulto in diretta con uno specialista o avere informazioni sulle differenti terapie possibili grazie all utilizzo di strumenti operativi semplici e immediati che gli permetteranno di avere a disposizione una marea di dati informatici, testuali, video. Il medico potrà dunque usufruire di conoscenze condivise, per operare con una maggiore sicurezza diagnostica e terapeutica, offrendo un assistenza ancora più precisa e puntuale ai propri pazienti. Ovviamente, al fianco dei vantaggi inevitabilmente troviamo aspetti di criticità connessi ad aspetti normativi o regolamentari, quali per esempio la privacy e la riservatezza, ai possibili aspetti medico-legali, scenari insomma che andranno a delinearsi in maniera chiara ed esplicita in corso d opera e verso i quali sarà necessario individuare le migliori soluzioni possibili. A tal fine, le Linee di indirizzo nazionali prevedono la composizione di una Commissione tecnica paritetica composta da sei membri, tre di nomina ministeriale e tre indicati dalle regioni. Tempi maturi anche per gli operatori Presupposto fondamentale affinché il progetto decolli, saranno i processi di formazione/informazione di medici e pazienti. «A mio avviso il sistema è pronto e maturo per affrontare il cambiamento - prosegue Martino Trapani. - La maggior parte dei medici utilizza con estrema confidenza sistemi informatici quali pc, smartphone, tablet. Per quanto riguarda i pazienti, invece, il discorso è un po diverso perché trattandosi in gran parte di soggetti anziani la loro accessibilità a strumenti innovativi, quali per esempio Skype, rappresenta attualmente il limite maggiore. Un secondo problema è di tipo culturale: è indispensabile far comprendere ai malati che questa innovazione si tradurrà in un assistenza migliore e ancora più efficiente e aiutarli così a vincere una naturale sensazione di diffidenza e sfiducia iniziale. Rimangono, in questa fase, ancora da definire gli strumenti adatti e l identificazione del Finalità e tipologia di interventi Prevenzione secondaria: servizi dedicati alle persone già classificate a rischio o affette da patologie e che devono sottoporsi a costante monitoraggio di alcuni parametri vitali. Diagnosi: servizio che permette di spostare le informazioni invece che il paziente. Cura: servizi finalizzati a operare scelte terapeutiche e a valutare l andamento della prognosi per pazienti la cui diagnosi è ormai certa. Monitoraggio: gestione, anche nel tempo, dei parametri vitali grazie allo scambio di dati con il paziente. Televisita: atto sanitario in cui il medico interagisce a distanza con il paziente e dal quale può scaturire la prescrizione di farmaci o cure. Teleconsulto: consulenza a distanza che permette di chiedere il consiglio di uno o più colleghi, di specifica formazione e competenza, e che può avvenire senza la presenza fisica del paziente. soggetto che dovrà metterli in atto». Ma esiste anche un capitolo investimenti che è necessario affrontare. «Nel documento emanato dalla Conferenza Stato-Regioni non è contemplata nessuna voce legata a risorse aggiuntive da destinare alla telemedicina - fa notare Trapani. - Il problema è che nel caso, per esempio, delle strutture pubbliche, queste non sono assolutamente nelle condizioni di fare fronte autonomamente agli investimenti necessari per avviare una fase di start up del progetto che si tradurrà solo in un secondo tempo in un effettivo risparmio. Sarà quindi indispensabile prevedere dei finanziamenti o almeno pensare alla possibilità di andare a vincolare alcune risorse delle Unità ospedaliere destinandole a un investimento in tal senso. Discorso simile per i medici di famiglia, che dovrebbero essere stimolati a sposare questa importante innovazione anche attraverso degli incentivi economici». «Vorrei fare anche un breve cenno - conclude Trapani - al ruolo della formazione universitaria: premesso che gli standard qualitativi delle nostre facoltà sono elevati, è auspicabile che i corsi di laurea in Medicina mostrino maggiore interesse verso le innovazioni, come la telemedicina, che coinvolgono la realtà sanitaria del nostro paese, come anche il ruolo sempre più centrale assunto dalla tecnologia, termine che si riferisce sia agli interventi terapeutici e riabilitativi sia a strumenti, apparecchiature, protocolli, applicazioni informatiche, come per esempio la cartella clinica elettronica. Abbiamo bisogno, in sintesi, di una formazione che pur salvaguardando i principi e gli insegnamenti alla base della professione sanitaria siano maggiormente in sintonia con la realtà della nostra società 2.0». n 13

16 REPORT Medici alla ricerca di una nuova identità sociale Maria Cristina Parravicini La medicalizzazione della società odierna da una parte e il consumismo sanitario dall altra stanno portando la medicina a vivere un epoca nuova, piena di contraddizioni, ma anche di opportunità Q ual è oggi il luogo preposto all esercizio della medicina? Rispondere a questa domanda è diventato difficile nell epoca attuale, dove l idea di salute e malattia, sempre meno nette e definite, sfociano in un continuum, fatto di tante gradazioni, ma anche di diverse figure che a vario titolo concorrono nel realizzare il benessere verso cui le persone nei paesi occidentali sono orientate. In questo scenario, il ruolo del medico è cambiato, non solo perché il cosiddetto paternalismo è svanito, ma anche perché la salute, specialmente in Italia ma non solo, oltre a essere un problema per i bilanci dello Stato, rappresenta un business considerevole, fatto di opportunità, ma anche di grandi aspettative da parte dei pazienti. Per questa ragione esercitare la professione medica è sempre più difficile e insidioso. Tuttavia, proprio come sta accadendo ai farmacisti, che con la farmacia dei servizi si stanno ritagliando nuove competenze oltre che una nuova identità professionale, forse anche per il medico qualche novità si sta delineando. La professione medica nel prossimo futuro continuerà a essere esercitata negli ambulatori e negli ospedali, i luoghi della medicina per antonomasia, ma forse anche in altre realtà, come i grandi supermercati, divenuti luoghi di incontro e di condivisione come lo era in passato la piazza del paese, ma anche la scuola, sede ideale dove esercitare l educazione sanitaria e dunque la prevenzione su cui si dovrà investire. È questa forse la risposta alle tante domande che interessano il mondo medico. Medici e cittadini di domani dovranno confrontarsi per crescere insieme, solo così il concetto di salute promosso ormai da tempo dall OMS, ma rimasto per certi versi ancora soltanto una definizione teorica, troverà la giusta declinazione nella realtà di tutti i giorni di medici e pazienti. Ecco le esperienze concrete e le riflessioni di alcuni professionisti sanitari su questo tema che interessa gli addetti ai lavori, ma anche i comuni cittadini in quanto fruitori della medicina e diretti interlocutori di chi quest arte è chiamato a esercitarla nell epoca attuale. Prevenzione, a partire dai giovani Si può essere medici anche e in modo del tutto singolare all interno di una scuola. «La Onlus Salute Giovani - ricorda il fondatore Massimo 14

17 REPORT Bonforti, medico di Roma - nasce come progetto sperimentale e in modo spontaneo nel 1986, un momento in cui nella scuola si assisteva a una assoluta inesistenza di servizi e di progetti educativi. All epoca noi lavoravamo in una zona periferica di Roma in cui c era un grande bisogno di espandere nuove iniziative. Salute Giovani è nato come progetto sperimentale, ma soprattutto come una grande intuizione di alcuni presidi che ebbero il coraggio, nel momento in cui il servizio pubblico era percepito come una risorsa dominante, di immettere qualcosa di privato e di diverso proprio nel momento in cui di tutto si sentiva il bisogno tranne che del privato. Vero è che questo privato era un privato sociale, diverso, e già all epoca venne offerto all utenza come una risorsa legata a un bisogno ampiamente percepito». Ma questo avvenne soprattutto grazie ai presidi che vollero dare al progetto questo tipo di risorsa; diversamente, l idea dell epoca era che il medico nella scuola dovesse semplicemente dispensare cerotti o offrire un servizio di primo soccorso, e nulla faceva percepire che le cose avrebbero avuto un altra evoluzione. «Nel corso degli anni, invece - spiega Bonforti, - abbiamo avuto la possibilità di far passare lentamente e in modo articolato un messaggio diverso, cioè che il medico non aveva semplicemente la funzione di tipo passivo, di tutela in attesa di gestire una probabile emergenza, ridisegnando le competenze del medico in funzione di una figura sociale diversa che non è il paziente preso nella sua accezione completa (il paziente malato, con una patologia conclamata), ma come adolescente, come bene da tutelare, da formare ed educare sul tema della salute. Questo è stato il passaggio più difficile e più importante sul quale abbiamo dovuto superare delle resistenze aspre interne al mondo della scuola, perché il docente, anche giustamente, ha sempre percepito di arrogare a se stesso questo ruolo di formatore ed educatore, per cui la figura terza ed esterna del medico veniva percepita come lontana ed estranea al mondo della scuola». Quello che poi, nel corso degli anni, ha dato spessore all iniziativa è stata la capacità degli operatori di offrirsi come risorsa educativa e formativa, di far comprendere alle varie generazioni di presidi che il medico deve essere al servizio soprattutto delle persone sane. «Deve svolgere quell azione di prevenzione che poi, in effetti - ammette Bonforti - difficilmente si riesce a realizzare perché siamo tutti, io per primo che sono medico ospedaliero, mirati a curare le persone che hanno una patologia conclamata. Questa è la cornice nel cui ambito si è strutturato e articolato un percorso che è proseguito negli anni». Dal punto di vista operativo - fa sapere Bonforti - il progetto si articola su due grandi momenti. «Da una parte - spiega - la presenza del medico ha come finalità primaria l assistenza medica in senso lato, perché operiamo in una comunità dinamicamente attiva in cui gli studenti hanno l occasione di farsi male in tanti modi diversi, e questo è il primo asse operativo su cui interveniamo. In emergenza cerchiamo di garantire un inquadramento tempestivo e di ridimensionamento dell allarmismo: cercando di dare oggettività e concretezza all accaduto, si attivano, quando è necessario, le 15

18 REPORT IL PARERE DI IVAN CAVICCHI Com è cambiata e come cambierà la figura del medico nel prossimo futuro? Lo abbiamo chiesto a Ivan Cavicchi, Docente di Sociologia delle organizzazioni sanitarie e di Filosofia della medicina all Università Tor Vergata di Roma, che sull argomento ha dedicato molti scritti, intervenendo a convegni e dibattiti su quella che lui stesso definisce la questione medica (per un approfondimento sul tema, si veda anche l intervista a pag. 20). «Se dovessi collocare il medico all interno del mutamento sociale e culturale (ma non solo) che stiamo vivendo - spiega - lo metterei tra ciò che non è più e ciò che non è ancora. in questa scomoda posizione egli ha tutti i problemi e i disagi della classica transizione, cioè si trova a ballare nel bel mezzo di contraddizioni, condizionamenti, mutamenti di natura diversa. Il medico sta cambiando, ma ancora non sappiamo alla fine come cambierà, nel senso che quello che diventerà dipenderà molto da quello che farà in questi anni». I problemi attuali del medico, della medicina e della sanità, secondo Cavicchi vengono da lontano, dalla seconda metà del Novecento, da quel processo di trasformazione culturale e sociale che gli studiosi chiamano post-modernità. «Un termine che può essere interpretato in due modi - spiega - alcune fondamentali promesse delle modernità, per esempio i diritti, l eguaglianza, l universalismo, l autodeterminazione, il progresso, ecc., sono relativamente incompiute, per cui bisogna finire il lavoro ; le acquisizioni della modernità vanno ripensate senza però negare niente, semplicemente perché il mondo, quindi il contesto, è cambiato. Il prodotto più importante della modernità ridiscusso dalla post-modernità è il welfare state, la medicina è una delle sue componenti più importanti e il medico è il suo principale agente. Da un po di tempo parlo di post-welfarismo per indicare i mutamenti di contesto che per primi impattano sulla professione medica. Se consideriamo che il welfare medico nasce prima su basi caritatevoli, poi si mutualizza, ancora poi si universalizza, oggi è aziendalizzato e regionalizzato e per giunta in una situazione finanziaria pesante, la figura del medico va considerata come un significato di base (il medico è il medico) che cambia in relazione al significato contestuale dei sistemi in cui opera. Il medico che opera nell azienda sanitaria ha lo stesso significato di base del medico di 100 anni fa, ma non il medesimo significato contestuale. Questo vuol dire che a parità di percorso di studi, a parità di conoscenze scientifiche pur nel loro divenire, a parità di funzione sociale, il medico cambia ruolo, poteri, facoltà, autonomia, credibilità sociale a seconda del contesto in cui opera». Secondo Cavicchi, i fattori sociali che hanno più influito nel post-welfarismo e nella post-modernità sono due. «Innanzitutto - dice - il cambiamento culturale che nei miei libri raffiguro con il passaggio dalla figura tradizionale del paziente alla figura dell esigente e che cambia radicalmente il concetto di cura, di medicina, di malattia e di conseguenza di medico; poi, il cambiamento economico vale a dire l ingresso a gamba tesa del problema del limite...la medicina nel tempo costa sempre di più, la domanda di salute cresce ed è universalistica, quindi il welfare diventa un problema di sostenibilità economica e per la prima volta il medico diventa il principale fattore di spesa da moderare. Il mix tra cambiamento culturale ed economico ha avuto sul medico tradizionale effetti davvero dirompenti». 16

19 REPORT risorse più idonee cercando di non scomodare ambulanze o genitori in ansia. Infine si produce un vettore operativo che deve mirare o alla stabilizzazione del sintomo o a un identificazione di quello che deve essere fatto». Si tratta di un lavoro che si è articolato nel corso degli anni e cammina su linee guida che ricalcano quello che potrebbe accadere in una piccola unità di soccorso di tipo pubblico (valutazione preliminare, protocolli di gestione dei traumi, protocolli di gestione della riservatezza e la tutela del minore), anche in funzione di un rapporto con il MMG a cui deve arrivare una informativa per un azione di continuità. «Il layout di questa base - precisa Bonforti - sta nel fatto di avere minimizzato l uso delle ambulanze rispetto a ciò che può avvenire in ambito scolastico. Quest anno abbiamo erogato più di seimila visite a Roma in scuole convenzionate, cioè quelle che hanno accettato il nostro progetto, ospedalizzando, tramite 118, non più di trenta ragazzi. Si tratta di un bel guadagno per la società, per la scuola e per le famiglie che, in qualche misura, hanno una accettabile certezza che alcune situazioni vengano gestite e prese in carico». Dall altra parte c è il versante educativo: questo progetto ha un obiettivo: aumentare nel ragazzo la percezione su alcuni limiti. «Non esistono aree privilegiate sulle quali muoversi - spiega Bonforti - perché gli argomenti portanti sono sempre gli stessi, cioè comportamenti di abuso, problematiche legate alla nutrizione, all educazione e all informazione sessuale, all incidentalità stradale ecc., ma sotteso a queste aree c è un percorso di tipo metodologico che è quello di dare al ragazzo (parliamo di scuole secondarie) alcuni strumenti affinché la conoscenza di determinate situazioni produca una presa di consapevolezza tale da sospingerlo ad adottare il comportamento più adeguato. Non è infatti pensabile ritenere questi ragazzi incapaci di agire: il nostro presupposto, infatti, è considerarli semplicemente giovani adulti con poca esperienza, ma con tutte le capacità dell adulto. Il problema di questi giovani è solo di conoscenza e di esperienza. Di conseguenza, affrontiamo alcuni argomenti in maniera molto pragmatica, portando al cospetto dei ragazzi una gamma di opportunità e di soluzioni, ed è qui che loro poi possono trovare una logica conseguenza». «Anche questo è un lavoro complicato, perché si svolge nelle pieghe della didattica, al mattino, dato che al pomeriggio i ragazzi sarebbero irraggiungibili. Pertanto - conclude il medico di Roma - cerchiamo di valorizzare tutti i momenti che la scuola ci mette a disposizione, entrando nelle classi per svolgere un programma che è scandito mensilmente. Ogni mese, per l intero anno scolastico, lo dedichiamo a un argomento, sviluppando un discorso che va a toccare i nodi critici, cioè gli atteggiamenti e i comportamenti più specifici». Un medico nei centri commerciali? Se può apparire singolare pensare di esercitare la professione medica, stabilmente, all interno di una scuola, pensare di farlo in un luogo della grande distribuzione organizzata può apparire ancor più inusuale. Ad auspicare la presenza di un presidio medico di primo soccorso nei grandi centri commerciali era stato Carlo Rienzi, presidente di Codacons, dopo che si erano verificati alcuni avvenimenti luttuosi. Nel merito era intervenuto Luigi Conte, Segretario generale della FNOMCeO. «Credo che nei momenti di massimo flusso, come per esempio nel periodo natalizio e nei primi giorni in cui vengono effettuate le vendite di fine stagione si possa verificare una maggiore incidenza di problematiche di natura sanitaria dice - ma questo è ben lontano dal dire che si debba prevedere anche nei centri commerciali un sistema di assistenza per le emergenze a carico del SSN, perché questo porterebbe a degli enormi sprechi di risorse. Questo evidentemente non significa che nelle circostanze in cui si può determinare una maggior incidenza di possibili situazioni di emergenza, il centro commerciale stesso non si possa dotare privatamente di assistenza sanitaria offrendo un servizio più qualificato, cioè pagando un giovane medico che possa dare indicazioni di pronto soccorso. In alternativa, questo servizio potrebbe anche essere svolto da personale sanitario addetto all emergenza. La nostra posizione è di sostenere che non dobbiamo medicalizzare tutte le situazioni della vita normale; quando c è una manifestazione sportiva, per esempio, è prevista la presenza dell ambulanza con il personale sanitario, ma non per questo questa presenza deve essere a carico del SSN. Infatti i costi lieviterebbero 17

20 REPORT notevolmente e porterebbero a una allocazione di risorse che abbiamo bisogno di dedicare ad attività molto più qualificate. Resta certamente il fatto che potrebbe essere molto utile se i nostri centri commerciali si dotassero invece di un defibrillatore semiautomatico e se i dipendenti potessero essere formati per una corretta gestione di questi presidi. Questo aiuterebbe molto a fare fronte a situazioni di emergenza. Non c è quindi una commercializzazione della professione medica, ma si tratta semplicemente di garantire una presenza in situazioni emergenziali che si possono determinare là dove ci sono grandi afflussi. Di problemi la nostra Sanità ne ha tanti e non possiamo farci carico anche di questo». Il medico come il farmacista? Se è vero che il Ssn nazionale non potrebbe certo permettersi di erogare servizi sanitari al di fuori dei luoghi tradizionalmente preposti alla cura e all assistenza, forse farlo anche a livello sperimentale porterebbe a conseguenze inaspettate, come è accaduto nel mondo della farmacia. «Dopo avere lavorato per tre anni in una farmacia territoriale - racconta Francesca, farmacista (il nome è di fantasia, preferisce l anonimato) - mi parve strano approdare in un corner della GDO, anche perché, avendo iniziato nel 2007, quando da poco era entrato in vigore il Decreto Bersani, la farmacia allora in questi luoghi era davvero una realtà nuova, sia per noi farmacisti sia per i clienti. All inizio tutto appariva diverso, dalla gestione alle dinamiche di acquisto, e anche i clienti faticavano a riconoscere la nostra figura. Spesso ci veniva chiesto se eravamo dei veri farmacisti, se ci potevano chiedere informazioni e qualcuno ci scambiava per cassiere. I clienti facevano fatica a riconoscere la nostra figura e lo stesso Ordine dei Farmacisti non riconosceva il nostro lavoro nel senso che inizialmente il punteggio che tiene conto degli anni di carriera e che permette di partecipare ai concorsi pubblici per l assegnazione di nuove farmacie o di farmacie vacanti, non ci veniva riconosciuto, e questo ovviamente ci svantaggiava rispetto ai colleghi delle farmacie territoriali. Successivamente lo stesso Ordine ha però riconosciuto anche a noi lo stesso punteggio e ci ha adeguato a tutti gli effetti ai colleghi delle farmacie territoriali. Ma si è trattato anche, da parte dell Ordine, di un riconoscimento importante sotto il profilo della professionalità della nostra figura, figura molto contestata e osteggiata dai titolari delle farmacie territoriali, una delle tante lobby italiane che ha in tutti i modi osteggiato la nascita e l espansione delle parafarmacie che, a sentir loro, avrebbero rubato una quota di mercato». «Per noi farmacisti che lavoriamo nelle parafarmacie/corner della GDO - prosegue Francesca - l inizio non è stato facilissimo in quanto gestivamo solo farmaci da banco, quindi SOP e OTC, ma col tempo ci si rende conto che il lavoro che svolgiamo è praticamente identico, anzi, per certi versi più gratificante, più libero rispetto ai colleghi delle farmacie territoriali: non c è il titolare e si lavora in un azienda che ci riconosce come specialisti, professionisti e ci lascia la massima libertà di azione. Questo [bollettino OMCeOMI]3/ significa gestire il cliente e il nostro commercio in autonomia, nel senso che non siamo obbligati a vendere dei prodotti per forza, perché l azienda non entra minimamente in queste scelte. Quanto al fatto di non gestire le ricette del SSN, non è una deminutio capitis, ma uno stimolo che ci permette di poter consigliare il cliente. In fondo, le ricette rosse sono un fatto puramente meccanico, perché il farmacista si limita a prelevare il farmaco, a staccare la fustella e a consegnare la confezione al cliente e in questo c entra ben poco la professionalità, perché obiettivamente potrebbe farlo chiunque. Nel nostro caso non ci sono ricette rosse, ma dobbiamo comunque destreggiarci con i nostri 1000/1500 farmaci (ai farmaci convenzionali, nel maggio di due anni fa, infatti, si sono aggiunte altre referenze che prima erano dispensate con la ricetta bianca, arricchendo il nostro parco farmaci) e questo fa emergere la nostra professionalità: dobbiamo consigliare il cliente, cercare di capire quale sia il suo problema utilizzando non solo il farmaco, ma anche il prodotto salutistico e il parafarmaco che, nel caso della dermocosmesi, è un po borderline tra il cosmetico e il farmaco: molti di questi prodotti sono infatti curativi. Altre specialità molto utilizzate sono quelle salutistiche che hanno avuto una vera e propria esplosione tanto da crescere a doppia cifra nonostante la frenata nei consumi dovuta alla crisi. Le persone infatti sono molto interessate a consumi alternativi al farmaco, cercano innanzitutto salute ma anche benessere attraverso prodotti salutistici, fitoterapici e omeopatici». Per quanto riguarda il rapporto

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