CONVENZIONE PER IL TRASPORTO IN AUTOAMBULANZA DI SOGGETTI NEFROPATICI SOTTOPOSTI A TRATTAMENTO DIALITICO TRA

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1 Fac-simile convenzione CONVENZIONE PER IL TRASPORTO IN AUTOAMBULANZA DI SOGGETTI NEFROPATICI SOTTOPOSTI A TRATTAMENTO DIALITICO TRA L AZIENDA SANITARIA LOCALE di CREMONA con sede in Cremona Via S. Sebastiano 14 - Codice Fiscale n rappresentata dal Direttore Generale Dott. Gilberto Compagnoni, E L ASSOCIAZIONE con sede in,, codice fiscale, che gestisce i servizi di trasporto sanitario secondo quanto stabilito dalla D.G.R. n. IX/3542 del , rappresentata da, abilitato alla sottoscrizione del presente atto PREMESSO che l art. 43 della L.R. n. 33/2009 comma 1 prevede che ai soggetti nefropatici sottoposti a trattamento dialitico siano erogati rimborsi per le spese di trasporto dagli stessi sostenute per il tragitto dalla propria dimora al centro di dialisi più vicino, ove esista la disponibilità di posti-letto, e viceversa; che, ai sensi del predetto articolo, tali rimborsi sono così determinati: - rimborso totale delle spese sostenute per l utilizzo di servizi pubblici di trasporto; - rimborso delle spese sostenute con mezzo proprio entro il limite di un quinto del costo di un litro di benzina per il numero di chilometri percorsi; - rimborso delle spese sostenute in autoambulanza, limitatamente ai casi in cui tale mezzo è ritenuto indispensabile, sulla base delle tariffe e dei criteri determinati con apposita deliberazione regionale; che con D.G.R. n del 28/3/1994 la Giunta Regionale della Lombardia, per uniformare le tariffe richieste ai singoli soggetti da parte degli Enti/ Organizzazioni/Associazioni di Volontariato che effettuano il trasporto e per evitare ogni possibile abuso a danno degli utenti, ha stabilito che il rimborso delle spese per i trasporti a mezzo di autoambulanza può essere effettuato per conto delle persone sottoposte a trattamento dialitico dalla A.S.L. di residenza del soggetto direttamente agli Enti/Organizzazioni/Associazioni di Volontariato; che il rimborso diretto a cura della A.S.L. è effettuato limitatamente ai casi in cui l ambulanza è ritenuta indispensabile in base a relazione clinica rilasciata dal Responsabile del Centro di Dialisi; che il numero massimo di pazienti uremici sottoposti a trattamento dialitico che può essere trasportato su ciascuna autoambulanza per il tragitto tra la dimora ed il centro di dialisi più vicino, e viceversa, è di n. 2 persone; 1

2 che con D.G.R. n del 6/5/2009 la Giunta Regionale ha rideterminato le quote massime di rimborso tariffario per le spese di trasporto sanitario in autoambulanza dei pazienti nefropatici sottoposti a trattamento dialitico, già stabilite con D.G.R. n del 7/2/2005; INOLTRE considerato che il numero dei dializzati è in continua crescita e che l età media degli stessi è sempre più elevata e questo comporta un acuirsi dei problemi di salute post dialisi e dei problemi di natura sociale, in quanto frequentemente il trasporto di tali anziani grava sulla famiglia; preso atto della disponibilità in merito all effettuazione del servizio avanzata da, garantendo il trasporto dei soggetti nefropatici nell ambito della capacità massima organizzativa e strutturale ad essa riferibile; dato atto che l A.S.L. si impegna a trovare, di concerto con i Responsabili dei Centri Dialisi, soluzioni organizzative migliorative che tengano conto della provenienza dei soggetti, per agevolarne il trasporto tramite i vari Enti/Organizzazioni/Associazioni; dato altresì atto che l ASL si impegna ad acquisire dai Centri Dialisi il certificato di necessità al trasporto in autolettiga e di trasmetterlo unitamente al consenso informato ai competenti Enti/Organizzazioni/Associazioni; SI CONVIENE E SI STIPULA QUANTO SEGUE Art. 1 La presente convenzione disciplina i rapporti tra l ASL di Cremona e per il trasporto dei soggetti nefropatici sottoposti a trattamento dialitico dalla propria dimora al Centro di Dialisi più vicino ove esista disponibilità di posti letto e ritorno. Art. 2 Per l espletamento del servizio oggetto della presente convenzione la si impegna a garantire su ciascuna autoambulanza la presenza di un autista in possesso dei requisiti previsti dalla normativa vigente in materia e di almeno un soccorritore. I requisiti del personale e le caratteristiche tecniche e sanitarie dell autoambulanza sono quelli di cui alla D.G.R. n del

3 Art. 3 L Associazione dichiara, sotto la propria responsabilità, di aver stipulato le polizze assicurative previste dalla L.R. n. 15 del e che il personale impiegato nel trasporto è in possesso dei requisiti previsti dalla D.G.R. n del ; Art. 4 Qualora l Associazione convenzionata abbia natura di Organizzazione di Volontariato, deve rilasciare, sotto la propria responsabilità, autocertificazione relativamente all iscrizione al Registro Regionale del Volontariato di cui alla L. 266/1991. Tale autocertificazione deve essere prodotta annualmente, entro il mese di Giugno. Art. 5 L ASL corrisponderà le tariffe di rimborso sotto indicate: a) per trasporti all interno dei Comuni con popolazione inferiore a abitanti o da tali Comuni a Comuni viciniori entro un raggio di 15 Km (conteggiati dalla sede dell Associazione/Organizzazione): - tariffa forfettaria per il trasporto di n. 1 paziente per il percorso dalla sede dell Associazione/Organizzazione al Centro dialisi e ritorno: 35,00; - per trasporto contemporaneo di un massimo di n. 2 pazienti: 49,00, da ripartire in parti eguali tra i 2 soggetti; b) per trasporti extra-urbani, effettuati al di fuori dei Comuni con popolazione superiore a abitanti, ovvero inferiore a abitanti per percorrenze superiori a 15 Km (conteggiati dalla sede dell Associazione/Organizzazione): - tariffa per il trasporto di n. 1 paziente per il percorso dalla sede dell Associazione/Organizzazione al Centro dialisi e ritorno: 14,00 + 0,50 a km; - per trasporto contemporaneo di un massimo di n. 2 pazienti: 28,00 + 0,50 a km, da ripartire in parti eguali tra i 2 soggetti. Nel caso in cui l autoambulanza effettui il doppio percorso di andata e ritorno, stante la non utilità del fermo macchina in attesa del paziente, è previsto, come da D.G.R. n. 757 del 1/10/1987, il rimborso complessivo dei Km effettuati per il doppio percorso e il doppio rimborso del diritto di uscita. c) L Associazione può acquisire dai pazienti nefropatici in trattamento dialitico, che non necessitano del trasporto in autolettiga, la cessione dei crediti maturati dalla applicazione dell art. 43 della L.R. 33/2009 citata in premessa. 3

4 Art. 6 L Associazione presenta mensilmente all ASL, entro il 15 giorno del mese successivo, il rendiconto dei trasporti effettuati ai sensi dell art. 1 della presente convenzione. La documentazione, nei casi previsti dovrà essere accompagnata (una sola volta in occasione della prima richiesta di rimborso): - dagli estremi della relazione sanitaria del Responsabile del Centro dialisi che ha richiesto l uso dell autoambulanza o il trasporto assistito da personale qualificato; - dalla dichiarazione del paziente che cede il credito (v. fac-simile); - dalla dichiarazione del paziente in merito al consenso per il trattamento dei dati sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 (v. fac-simile). L ASL, verificata l esattezza del rendiconto e la validità della documentazione probatoria, provvede al rimborso in favore della entro 60 giorni dalla data di ricezione della fattura, nota di debito o documento equivalente, corredato dal rendiconto dell attività. Art. 7 Il presente accordo si intende immediatamente ed automaticamente risolto in caso di emanazione di norme nazionali e regionali o provvedimenti amministrativi regionali difformi rispetto agli attuali contenuti e finalità. Art. 8 Per le necessarie attività di vigilanza, l ASL potrà avere accesso ai locali, alle attrezzature ed alla documentazione della nei limiti di interesse delle attività oggetto della presente convenzione. In particolare, dovranno essere sempre disponibili per la verifica i fogli di viaggio contenenti i seguenti dati: data; ora partenza, ora arrivo; chilometri percorsi; nome e cognome paziente trasportato; nome e cognome autista trasportatore; tipo di autoveicolo e targa. L Associazione dovrà gestire allo stesso modo tutti i pazienti per i quali viene effettuato il trasporto, compatibilmente con le proprie capacità organizzative e strutturali. Art. 9 L Associazione si impegna ad effettuare il trasporto dei pazienti emodializzati nell ambito della propria capacità massima organizzativa e strutturale, sulla base delle previsioni contenute nel presente accordo, e si impegna altresì a non effettuare trasporti 4

5 - a tale tipologia di pazienti - applicando tariffe diverse da quelle previste dalla presente convenzione, pena l immediata e automatica risoluzione del rapporto. Art. 10 La presente convenzione ha validità dal 1 gennaio 2014 al 31 dicembre L eventuale disdetta di una delle parti contraenti, per motivazioni diverse da quelle contemplate dall art. 7, dovrà essere comunicata almeno un mese prima della scadenza con lettera raccomandata A.R. Letto, confermato, sottoscritto. Cremona, Azienda Sanitaria Locale di Cremona Il Direttore Generale Dr. Gilberto Compagnoni L Associazione che effettua il servizio 5

6 CESSIONE DEL CREDITO Il sottoscritto.. Nato a. il.. Residente a.. Via/P.zza.. tel. C E D E alla con sede, il proprio credito maturato nei confronti dell ASL per rimborso spese di trasporto sostenute per l effettuazione di trattamento dialitico, in applicazione dell art. 43 della L.R. n. 33/2009. (data) (firma) 6

7 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL D.LGS. 196/03 Egr. Sig./Gent.ma Sig.ra La informiamo che: - I dati da Lei dichiarati saranno utilizzati dalla esclusivamente per la richiesta di rimborso spese per il trasporto della S.V. dalla dimora al Centro dialisi per effettuare trattamento dialitico, come da cessione del credito rilasciata dalla S.V. medesima ed in virtù di specifica convenzione stipulata da questo ente con l ASL di Cremona. - Il trattamento viene effettuato con strumenti cartacei e/o con strumenti informatici. - I dati saranno comunicati all ASL di Cremona per ottenere il pagamento di quanto spettante. - Il conferimento dei dati è obbligatorio in quanto, diversamente, risulta impossibile l istruttoria per la richiesta di pagamento all ASL. - Il Titolare e Responsabile del trattamento dei dati è il della - Lei può in ogni momento esercitare il diritto di accesso, rettifica, aggiornamento ed integrazione, cancellazione dei dati come previsto dalla normativa vigente in materia, rivolgendosi all indirizzo specificato. Il sottoscritto Residente a Via ACCONSENTE ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 al trattamento da parte della dei propri dati e successiva comunicazione degli stessi all ASL di Cremona, per le finalità come sopra specificate. (data) (firma) 7