GESTIONE RESPIRATORIA IN EMERGENZA, IMMOBILIZZAZIONE E TRASPORTO

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1 Conferenza Nazionale di Consenso LA GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DELLA LESIONE MIDOLLARE IN FASE ACUTA GESTIONE RESPIRATORIA IN EMERGENZA, IMMOBILIZZAZIONE E TRASPORTO Elena Guffanti, Lucia Scirpa 1

2 Premessa In questo capitolo si cercherà di esaminare le problematiche dell intubazione, dell immobilizzazione e del trasporto nello SCI. Premettendo che le diverse lesioni spinali, oltre ad essere un impatto psicologico importante nella vita del paziente, sono anche di particolare interesse per ragioni mediche, legali ed economiche. Non esistono dei criteri standardizzati tali da permettere di escludere pazienti traumatizzati asintomatici dal punto di vista di trauma di colonna spinale, per un trattamento preventivo nell immobilizzazione e nel conseguente trasporto in sicurezza. Ultimamente l immobilizzazione del rachide in toto si basa anche sulla dinamica dell evento, anche se il paziente è asintomatico, in quanto taluni meccanismi che coinvolgono il rachide cervicale con movimenti di flessione ed estensione, possono comportare danni, che sono al momento dell evento asintomatici, ma si rivelano solo con un indagine diagnostica in ospedale (RX cervicale, RMN etc ). Tale accorgimento è presente anche in caso di necessità di intubazione, in modo da prevenire ulteriori danni. La tecnica di immobilizzazione e gli strumenti per l immobilizzazione non sono del tutto standardizzati sul territorio italiano. Le stesse manovre di intubazione in pazienti traumatizzati non sono utilizzate allo stesso modo. Molto importante è ribadire il concetto che tali manovre devono essere fatte da equipe sanitarie esperte, che siano coscienti delle ripercussioni che tali manovre, eseguite in modo errato, possano avere sul paziente. Paragrafo 4A - Gestione Respiratoria Domanda: L'intubazione nello SCI è da praticare routinariamente? Velmahos George 2003 (1) Studio retrospettivo Di 68 casi, 50 intubati (polmonite 40%); lesione <C5 87% intubati, C5-8 61%; tetraplegia incompleta 90%; incompleta 48%; 13/31 scompensati dopo ed intubati; V (II) Non ci sono molti risultati della letteratura sull intubazione routinaria nello SCI: l articolo di Velmahos dell ottobre 2003 si basa sull arruolamento di pazienti ammessi nei 5 anni ( ) in Trauma Center di 1 livello di Los Angeles e Medical Center del South. L intubazione dei pazienti veniva effettuata sulla base di 3 fattori indipendenti: ISS >16, CSCI sopra C5 e presenza di quadriplegia. La maggior parte dei pazienti con CSCI richiedevano intubazione, gli altri che avevano un CSCI sotto C5 venivano preferibilmente intubati per diminuire la morbilità. Furono reclutati 68 pazienti: 50 pazienti richiedevano intubazione (74%) e 27 svilupparono polmonite (40%). Dei pazienti con CSCI sopra C5, l 87.5% richiedeva intubazione contro il 61% di pazienti con CSCI a livello di C5-C8. I pazienti con completa quadriplegia (90%), richiedevano intubazione a differenza del 48.5% di pazienti con incompleta tetraplegia o paraplegia. 2

3 31 pazienti non presentavano, all ammissione compromissione della ventilazione, ma furono intubati dopo 53 ore dell ospedalizzazione per peggioramento del quadro respiratorio. Conclusioni: l intubazione nello SCI è indicata nelle lesioni sopra C5 e con tetraplegia completa Raccomandazione : intubazione dei pazienti con lesione sopra C5 e tetraplegia completa. Domanda: L'intubazione in emergenza peggiora il quadro clinico di uno SCI cervicale non identificato? Patterson H (2) Studio retrospettivo 308 pazienti su traumi furono intubati. Di 37 casi (12%) con SCI cervicale, 36 furono intubati oro-tracheale; 25 casi (69%) con EON valutabile; 14 pazienti (56%)dei 25 avevano un danno instabile. Non peggioramenti del quadro neurologico V (III) L intubazione in emergenza, secondo l articolo di Petterson dell aprile 2003, non peggiora il quadro clinico di SCI se fatto mantenendo il normale allineamento anatomico della colonna vertebrale, non porta nessun peggioramento del quadro neurologico anche con un instabilità del danno e i pazienti con diagnosi sconosciuta di CSI possono essere intubati con sicurezza L articolo è uno studio retrospettivo di 6.5 anni basato sul reclutamento dei pazienti affetti CSI ammessi al Royal Perth Hospital. L intubazione veniva eseguita da uno staff medico del dipartimento d emergenza, medici specialisti dell emergenza con il team leader dello staff rappresentato sempre da un senior. L intubazione erano eseguite con una tecnica di rapida sequenza e sempre orotrachealmente. Furono arruolati 308 pazienti furono intubati, su traumi, a 37 pazienti (12%) fu diagnosticato CSI, di questi 36 erano stati intubati oro-trachelamente. 25 casi furono valutati con EON, mentre 14 pazienti avevano un danno instabile del rachide cervicale. Conclusioni: l intubazione in emergenza, se eseguita mantenendo in asse il rachide non provoca un peggioramento del quadro neurologico, anche nei pazienti che non è stato accertato una lesione della colonna vertebrale. Raccomandazione: in caso di sospetto o accertato trauma di colonna cervicale è raccomandabile mantenere in asse il rachide cervicale anche durante l intubazione tracheale Domande che necessitano del consenso degli esperti Il paziente con ipoventilazione necessita di intubazione tracheale d urgenza? Il paziente con grave ipossiemia necessita di intubazione tracheale d urgenza? Il paziente con arresto cardiaco necessita di intubazione tracheale d urgenza? Il paziente con grave shock emorragico necessita di intubazione tracheale d urgenza? L intubazione oro tracheale è la procedura di elezione? La gestione iniziale del paziente con sospetta lesione spinale è effettuata con riferimento alle LG dell AHA e ACS? Questi quesiti non hanno avuto un riscontro nella letteratura con articoli di livello di evidenza. L esperienza personale può aiutare nel dirimere il meglio che si può fare nei vari casi. La netta distinzione viene fatta tra l intra e l extraospedaliero dove ovviamente l approccio diagnostico, è 3

4 diverso se pur uguale all inizio per l esame obiettivo e l anamnesi; nell intra-ospedaliero la possibilità di utilizzare strumenti diagnostici e terapeutici che sul territorio non sono presenti (es. emogas analisi, CPAP etc.)permettono una diagnosi definitiva ed una condotta terapeutica mirata. Nell extraospedaliero ci si avvale, oltre che dell esame obiettivo e dell anamnesi, solo della pulsossimetria. Priorità assoluta è mantenere la pervietà delle vie aeree, prevenire l ipossiemia e l ipercapnia. Un paziente con una depressione respiratoria, con una desaturazione importante che non migliora e/o si modifica con la somministrazione di ossigeno, tramite maschera con reservoir, o in caso di assenza del respiro o gasping vi è indicazione ad un supporto ventilatorio adeguato. Le tecniche utilizzabile sono : assistenza con sistemi a maschera pallone di Ambu con reservoir maschera laringea Intubazione oro/ rino tracheale Cricotirotomia con ago o con mini track In linea di massima l intubazione endotracheale, se possibile, è quella maggiormente applicabile sul territorio da parte di equipe sanitaria precedentemente addestrata. Nel caso di paziente traumatico bisogna tener presente che l insufficienza respiratoria può avere diverse cause, oltre all occlusione delle prime vie aeree: Ingombro tracheo-bronchiale Lesione ossea della gabbia toracica Lesione del parenchima polmonare Lesioni tracheo- bronchiali Lesioni diaframmatiche Lesioni neurologiche In caso di alcuni lesioni come lesioni ossee della gabbia toracica, contusioni della medesima o lesioni trache bronchiali possono essere sospettate facendo riferimento al tipo di trauma che ha avuto il paziente, la modalità della forza con cui è avvenuto e prospettare anche l evoluzione del medesimo, soprattutto facendo riferimento a quanto tempo intercorrerà al ricovero del paziente. Il peggioramento del paziente politraumatizzato può cambiare drasticamente in pochi minuti portandosi da una condizione di stabilità cardio circolatoria ad una ipotensione caratterizzata da un grave shock emorragico con compromissione anche dello stato neurologico, con la necessità di un intubazione d urgenza. Inoltre in presenza di un trauma cranico grave, lo stato cognitivo può peggiore in breve tempo passando da una CGS di a una CGS < 8, con la compromissione della ventilazione. Nell arresto cardiaco il mantenimento della pervietà delle vie aeree e la ventilazione è la componente essenziale e fondamentale della rianimazione cardio polmonare (CRP). L intubazione endotracheale è generalmente considerata il gold standard della CRP : l apporto di ossigeno è del 100%, maggiore che con altre metodiche di ventilazione, protezione massima delle vie aeree ed inoltre,in caso di mancanza di accessi venosi periferici, attraverso il tubo endotracheale si possono somministrare alcuni farmaci di classe 1 (LANA, lidocaina atropina naloxone adrenalina). L intubazione endotracheale preferita in urgenza è quella oro tracheale. Secondo protocolli ATLS dell American College of Surgeon in mani esperte la tecnica dell intubazione oro tracheale, nel politraumatizzato è la migliore,preceduta da un immobilazione del rachide e dall induzione rapida con miorilassanti se necessari. Tale tecnica, con l immobilizzazione del rachide cervicale, comporterebbe i minori spostamenti del segmento cervicale; inoltre verrebbero minimizzati i rischi 4

5 legati all intubazione in feriti gravi con sospetta lesione della base cranica, e di maggior contaminazione del tubo da parte della flora rino-faringea (frequente presenza di stafilococchi). Inoltre l intubazione oro-tracheale è sempre da preferirsi a quella rino-tracheale in pazienti con trauma cranico ed è quella più sicura. Paragrafo 4B - L immobilizzazione e il trasporto Domanda: l immobilizzazione è necessaria in pz vigili con trauma penetrante isolato e senza segni neurologici? Richard A (3) Analisi retrospettiva 12 casi di SCI associato a trauma penetrante; tutti con compromissione di coscienza o segni neurologici V Raccomandazione C Nella letteratura non sono presenti degli articoli che possono comprovare la necessità dell immobilizzazione, ma nello stesso tempo non ve ne sono che possono dire l opposto. Un unico articolo, non perfettamente rispondente alle caratteristiche della domanda è quello di Connell scritto nel gennaio 2003, che valutava con uno studio retrospettivo i dati dello Scottish Trauma Audit Group (STAG) del periodo dal Parteciparono allo studio solo 12 pazienti, 4 con trauma cervicale, 1 trauma sia cervicale che toracico e 7 con trauma toracico spinale. Tutti i 12 pazienti con SCI avevano anche un trauma penetrante isolato. Tutti questi pazienti avevano avuto un immobilizzazione della colonna vertebrale. Conclusione: pazienti con un GCS=15 con un trauma penetrante e senza deficit neurologici non richiedono l immobilizzazione del rachide. Raccomandazione: (sarebbe utile conoscere anche la dinamica dell evento) Domanda: L'uso di un Kinetic Treatment Table riduce l'instabilità della colonna e riduce le complicanze del trasporto? Bryan P (4) Studio su 3 cadaveri Maggior stabilità con Kinetic Treatment Table rispetto al logg-roll. V Raccomandazione B L articolo di Bryan P. Conrad, comparava il movimento della colonna dorsale generata durante il log-rolling con quella generata usando KTT. Per questo studio furono usati tre cadaveri : fu creata un instabilità del rachide cervicale e una completa instabilità toraco lombare. Furono fissati dei sensori elettromagnetici a livello di C5 C6 e T12-L2 per misurare i movimenti della colonna cervicale e lombare questo permise di evidenziare che il logg-roll causava maggiori movimenti del corpo rispetto all uso di KTT. Conclusioni: logg-roll causava maggiori movimenti del corpo rispetto all uso di KTT. Raccomandazione: utilizzare KTT. 5

6 Domanda: L'aderenza ad un protocollo specifico aiuta a meglio definire i soggetti con SCI da immobilizzare? Robert M. Domeier 2005 (5) Studio prospettico 415 casi con SCI su 13357:Sensibilità del protocollo 92%; Specificità 40% IV(II) Raccomandazione B Un articolo in letteratura che prende in considerazione il problema è quello di Domeier che propone uno studio prospettico di 4 anni sull immobilizzazione della colonna vertebrale su pazienti traumatici. I criteri di inclusione allo studio erano 5: stato mentale alterato, evidenza di intossicazione, deficit neurologici, sospetta frattura delle estremità e dolore alla colonna vertebrale. Il paziente che presentava uno di questi criteri, veniva immobilizzato. I pazienti reclutati furono e risultarono con SCI solo 3% (415). Conclusioni: l immobilizzazione della colonna vertebrale non peggiora il quadro clinico nei pazienti con SCI. Domanda: La combinazione di un collare cervicale rigido e di una barella con cinghie è efficace nel limitare la mobilità della colonna cervicale? AANS/CNS 2002 (6) review Combinazione di collare rigido e barella con cinghie è sicura per l immobilizzazione della colonna vertebrale. III-IV (III) Raccomandazione B Su questo argomento in letteratura ci sono numerosi articoli, ma non con un livello di evidenza tale da poter formulare delle raccomandazioni. Gli articoli trovati risalgono tra il 1983 e il 1999 e sono stati trattati nelle First-ever guidelines of spinal cord injuries. Tali articoli mettono in evidenza che l immobilizzazione della colonna può ridurre i movimenti del tratto cervicale e può ridurre la probabilità di un peggioramento neurologico nei pazienti con instabilità del tratto cervicale dopo il trauma. L immobilizzazione della colonna vertebrale, in toto, è necessaria nei pazienti fino a che non sono state escluse lesioni alla colonna o sia iniziato un trattamento. Non è ancora chiaro a quali siano i criteri per l immobilizzazione della colonna vertebrale; inoltre non esiste nemmeno un evidenza tale per far si che venga utilizzato un unico dispositivo per l immobilizzazione della colonna e formulare delle raccomandazioni per la tecnica di immobilizzazione. Conclusioni: la combinazione di un collare cervicale rigido unito ad una barella con cinghie è efficace e sicura per l immobilizzazione della colonna durante il trasporto. Raccomandazione: pur non essendoci delle evidenze sul tipo di immobilizzazione, e sulla tecnica da utilizzare,nell ambito extraospedaliero,il paziente traumatico con sospetto di lesione di colonna viene in ogni caso immobilizzato, sia a livello del rachide cervicale che della colonna vertebrale in toto, mediante l uso di un collare cervicale rigido,di misura adatta del paziente, e di una spinale con cinghie, in modo da immobilizzare in toto la colonna durante il trasporto e fino a completamento delle indagine diagnostiche che escludano una lesione. 6

7 Domanda : Un paziente con SCI va inviato urgentemente alla più vicina Unità Spinale? Riferimento bibliografico AANS/CNS 2002 (7) review I pazienti con CSI dovrebbero essere trasportati ed inviati al più vicino ospedale con unità spinale IV-V (III) Raccomandazione B Nelle First-ever guidelines of spinal cord injuries sono stati raccolti articoli pubblicati tra il 1996 e il 2001 riguardanti questa problematica, ma non sono stati sufficienti per dare delle raccomandazioni. Non ci sono trail clinici randomizzati che possano stabilire la necessità o l efficacia di una determinata strategia. Ci sono diverse opinioni per il trasporto di pazienti in un ospedale per le cure definitive. La modalità del tipo di trasporto è basata sullo stato clinico del paziente e sul tempo di percorrenza dal luogo dell evento all ospedale, valutando sempre le funzioni vitali del paziente e la stabilità della colonna vertebrale soprattutto in pazienti ad alto rischio. Conclusione: la percentuale della morbilità e mortalità di pazienti con SCI, diminuisce dopo che il pazienti viene direttamente trasportato in un centro ospedaliero con unità spinale, in modo tale da avere subito le cure adeguate nel minor tempo possibile. Raccomandazione: i pazienti con trauma di colonna dovrebbe essere ospedalizzati tutti presso un azienda ospedaliera con un reparto di unità spinale. Bibliografia 1. Velmahos George C. et all.:the American Surgeon, October 2003, Vol. 69: Patterson H.: Emerg Med J,2004 May;21(3): Richard A. Connell et all. Injury, Int. J. Care Injured 34 (2003); Bryan P. Conrad et all. J Neurosurgery Spine : , 2 5. Robert M. Domeier et all. Ann Emerg Med 2005;vol. 46: AANS/CNS Neurosurgery 2002:supplem. vol.50 n 3 cap AANS/CNS Neurosurgery 2002:supplem. vol.50 n 3 cap. 2 7