Ottica ed Optometria

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1 UNIVERSITA del SALENTO Facoltà di Scienze MM. FF. NN. Corso di Laurea in Ottica ed Optometria Tecniche Fisiche per l Optometria - I Docente a Contratto : DOMENICO BRIGIDA E- domenico.brigida@unile.it Tel

2 Tecniche Fisiche per l Optometria - I Obiettivi Specifici Introdurre lo studente ai criteri e alle tecniche di valutazione quantitativa e funzionale (qualitativa) della visione. Fornire conoscenze ed abilità essenziali per condurre un analisi visiva optometrica di base in completa autonomia. 3 Programma didattico 1-La misurazione nell ambito optometrico 1.Differenza tra compensazione e correzione, generalità su dati normali e medi relativi alla visione,variabilità; concetto d errore. 2.Misurazioni oggettive e soggettive; confronto valori oggettivi e sensazioni soggettive (cenni sulla Legge di Weber). 3.Simboli, abbreviazioni e convenzioni d'interesse. 2-Strumentazione d uso generale 1.Cassetta lenti e montature di prova, forottero; lenti e prismi; combinazione di più lenti; occlusori; altri dispositivi 2.Caratteristiche dell ambiente di esame 3.Strumenti ambientali, non ambientali; simulazione delle condizioni visive 4.Sistemi di classificazione delle valutazioni, delle osservazioni; localizzazioni 3-Relazione ametropie-optometrista 1.Cenni sulle implicazioni della relazione con un soggetto nel contesto dell optometria; il problema della compliance 2.Archiviazione dati: strategie, privacy del soggetto 4- La condizione oculare nella norma semiotica della normalità 1.Indicazioni sul concetto di normalità di occhio e sistema visivo. 2.Ispezione non strumentale e strumentale: oftalmoscopia, biomicroscopia (tecniche di osservazione, osservazioni fondamentali) 4

3 Programma 5-Qualificare la visione 1. Concetto di Abilità Visive : indagine qualitativa e studio visuo spaziale 2. Dominanza dei due occhi: tecniche 3. Riflesso visuo-posturale (revip) 4. Cover Test 5. Motilità (pursuit e saccadi) 6. Visione ed equilibro 6 - Quantificare la visione 1. Acuità visiva: sistemi di misura, valutazione dei dati, notazione. 2. Visione del colore: fondamenti su tecniche e metodi 3. Visione Stereoscopica 4. Campo visivo: fondamenti, tecniche d indagine strumentali e non 7- Connotazione del problema visivo 1. Individuazione e valutazione del problema visivo, sintomi e segni correlati con la visione. 2. Anamnesi: concetto di lamento principale, criteri per l analisi del disturbo; metodo di conduzione dell anamnesi; analisi 3. delle attività del soggetto in relazione alla visione. 4. Indicazioni generali su: sintomi gravi e urgenze legate alla visione. 5 Programma 8 - Approfondimenti sulle anomalie rifrattive 1. Ametropie: miopia, ipermetropia, astigmatismo: definizioni, distribuzione, forme, prevalenza, evoluzione e controllo, 2. Emmetropizzazione. 3. Presbiopia: condizione; effetti visivi. 4. Criteri di compensazione e gestione delle ametropie. 9 - Approfondimenti sull accomodazione e convergenza 1. Accomodazione: funzione e misura 2. Convergenza : funzione e classificazione 3. Rapporto tra accomodazione e convergenza. 4. Quantificazione di base della funzione accomodativa e di convergenza. 6

4 Programma 10 - Tecniche per l esame refrattivo 1. Refrazione oggettiva: cheratometria e valutazione topografica della curva corneale; tecniche di schiascopia statica e dinamica; refrattometria e autorefrattometria 2. Refrazione soggettiva da lontano: tecniche per la refrazione sferica (uso delle mire da acuità ad alto contrasto, test bicromatico, cilindro crociato di Jackson fisso), astigmatica (quadranti, cilindro crociato di Jackson, fessura stenopeica); annebbiamento. 3. Refrazione soggettiva prossimale: tecniche (test bicromatico, cilindro crociato di Jackson fisso) 4. Procedure per il bilanciamento: fondamenti, test dissocianti (con prismi, di Turville, polarizzanti), metodo di Humpriss 5. Punto conclusivo della refrazione; ambito di visione nitida 6. La testistica nelle procedure standardizzate (21 OEP) 7 Programma delle attività di laboratorio 1. Apertura di una scheda optometria valutazioni iniziali 2. Acquisizione della correzione oftalmica in uso ( letttura al frontifocometro) 3. Anamnesi e storia visiva di un soggetto 4. Acuità visiva. 5. Valutazione delle abilità visive: movimenti oculari, livello di binocularità, saccadi, inseguimenti, punto prossimo di convergenza, riflesso visuo posturale. 6. Cornea: cheratometria e topografia corneale 7. Refrazione oggettiva: refrazione totale con schiascopia e refrattometria 8. Refrazione soggettiva da lontano 9. Refrazione soggettiva prossimale 10. Accomodazione: ampiezza, facilità, accomodazione relativa 11. Esame visivo optometrico completo (refrazione e visione binoculare) 12. Analisi visiva secondo i 21 punti dell Optometric Extension Program (testistica base) 8

5 Tecniche Fisiche per l Optometria - I La misura nell ambito optometrico 9 Il concetto di MISURA Che differenza c è tra misurare: il peso di una persona e il suo difetto visivo??? 10

6 La visione mondo fisico informazione ottica mondo percepito codificazione e organizzazione 11 Definizioni di percezione Esperienza diretta del mondo Rappresentazione mediata dall informazione sensoriale 12

7 I sistemi percettivi Sono sistemi intelligenti che elaborano informazione Analizzabili in base ai principi della scienza cognitiva 13 La minima differenza discriminabile... da un osservatore cresce, in modo regolare, al crescere dell intensità dello stimolo 14

8 Legge di Weber k= I I I I k minimo incremento discriminabile intensità di riferimento costante specifica per la modalità 15 Peso sollevato B>A L osservatore discrimina uno stimolo di 102 g (ma non uno minore) da uno stimolo di 100 g A 100 g B 102 g 16

9 Peso sollevato B>A L osservatore discrimina, con eguale precisione, uno stimolo di 306 g da uno stimolo di 300 g A 300 g B 306 g 17 Peso sollevato =? Ma non discrimina uno stimolo di 302 g da uno stimolo di 300 g A 300 g B 302 g 18

10 Il mondo della visione! 19 Corteccia frontale Corteccia parietale Nucleo genicolato laterale Retina Corteccia visiva primaria (occipitale) Nervo ottico Radiazione ottica Corteccia temporale 20

11 Definizione di Misura Assegnare valori numerici ad oggetti ed eventi secondo regole che consentono di rappresentare le proprietà degli oggetti e degli eventi tramite le proprietà del sistema numerico 21 Sistema Empirico Sistema Numerico 22

12 ma c è un problema : L ERRORE DI MISURA 23 Definizione Possiamo considerare l errore di misura quella quantità di misura non vera che va a sommarsi alla componente vera : 24

13 Errori Errori ACCIDENTALI: errori casuali dovuti all effetto del caso, ineliminabili. Errori SISTEMATICI: errori dovuti agli strumenti e metodi di misura, eliminabili e/o minimizzabili 25 misure : Soggettive : valutate singolarmente ed autonomamente ed empiricamente dal soggetto interessato Oggettive : valutate da strumenti aventi unità di misura e di riferimento 26

14 . Misurare cosa? parametri oculari (dati oggettivi) parametri visivi (percepti soggettivi) 27. Misurare come? Seguendo una gerarchia nell esame optometrico tipo che prevede i seguenti stadi : Anamnesi e preliminari Capacità visive Osservazione e valutazione non strumentale Osservazione strumentale Binocularità naturale o abituale Refrazione oggettiva Refrazione soggettiva remota Accomodazione e refrazione soggettiva prossimale Correzione finale e visione binoculare Scelta del trattamento 28

15 . Misurare come? Analisi di routine Metodo analitico 21 punti Optometric Extension Program (OEP) Analisi mirata Visuopercettiva Posturale spaziale Contattologica 29 Risultati MEDI Ciascun test è notevolmente influenzato dall attenzione e dalla partecipazione del soggetto, dalle condizioni ambientali, dalla strumentazione utilizzata e soprattutto dalla professionalità dell optometrista. Il confronto con valori Medi statistici (aspected) comunque è indispensabile per conoscere e valutarne le deviazioni. L analisi generale delle deviazioni e correlazioni porta ad una corretta valutazione della funzione visiva. 30

16 Obiettivo: compensazione o correzione? Compensazione = ristabilire una condizione di equilibrio Correzione = eliminane difetti ed errori in ottica compensazione delle ametropie a mezzo di opportune lenti 31 Ambiente e strumenti d uso generale Ergonomia degli spazi Ergonomia degli strumenti Ergonomia delle procedure 32

17 Ergonomia Scienza che studia le condizioni e l ambiente del luogo di lavoro per adattarle alle condizioni psicofisiche del lavoratore. Scienza che ottimizza l interfaccia uomo ambiente. 33 Ergonomia degli spazi Ambiente con un lato di almeno 4-5 mt. Correlati anatomo fisiologici (convergenzaaccomodazione) Illuminazione sempre diffusa Correlati anatomo fisiologici ( miosi-accomodazione) Scelta di mobili con superfici opache (non riflettenti) Assenza di barriere architettoniche 34

18 Ergonomia degli spazi 35 Ergonomia degli Strumenti Disponibilità e Manualità Scelta delle priorità d uso Ottimizzazione delle alternative Efficienza dei sistemi 36

19 Ergonomia delle procedure Deontologia ( le regole morali ) Compliance & privacy ( conformità legali ) Schede Anamnesi Analisi & Refrazione Contattologia Rieducazione & V.T.O. Computerizzazione e database 37 Le schede 38

20 Le schede 39 Strumenti di uso ricorrente Lenti Positive - Negative - Cilindriche (positive e/o negative) Occlusorie - Colorate - Smerigliate Prismi Fissi - Ruotanti - doppi - stecche Ottotipi Cartacei - Luminosi - a proiezione - LCD Mire Luminose - colorate - cognitive - non cognitive Montature di prova 40

21 Strumenti di uso ricorrente 41 Strumenti di uso ricorrente: il forottero Vantaggi : Precisione Standardizzazione Molteplicità di tests Svantaggi : Campo visivo limitato Effetto tunnel Rigidità della postura 42

22 Montature di Prova 43 Strumenti di uso ricorrente Refrazione con Occhiale di Prova (oculus) Vantaggi o Campo visivo maggiore o Similitudine all occhiale correttivo o Mantenimento della correzione anche in caso di piccoli spostamenti del capo Svantaggi o Difficoltà nel realizzare alcuni tests o Precarietà della stabilità delle lenti o Lentezza nel cambio delle lenti 44

23 Sistemi di classificazione Abbreviazioni Ametropie lenti prismi assi Ossevazioni Descrizione localizzazione Codici personalizzati 45 Qualificare la visione Studio introduttivo qualitativo sulle ABILITA VISIVE : Acuità Visiva Dominanza Binocularità Cover Test Motilità Equilibrio Riflesso visuo posturale Punto prossimo di convergenza Esame esterno 46

24 Dominanza Si intende quella priorità di afferenza sensoriale percettiva e/o motoria di uno dei due occhi. Infatti durante la visione uno dei due occhi risulta preferito nell invio dell impulso percettivo alla corteccia visiva primaria (spesso, ma non sempre, la dominanza oculare è uguale a quella della mano, orecchio, piede). Conoscerla significa rispettare i modelli (pattern) comportamentali del sistema visivo. 47 Dominanza Una corretta dominanza di sguardo favorisce la maturazione di un corretto ed efficiente schema corporeo, evitando di incorrere in inutili interferenze, che potrebbero rallentare il processo di apprendimento soprattutto nei più deboli. I ricercatori hanno rilevato come la prima dominanza a maturare è quella visiva (verso i 3 anni) e solo dopo un lento processo di apprendimento motorio e visivo, verso i cinque anni il bambino si lateralizza prende coscienza delle due parti corporee e della loro differenza (anche per questo la scuola dell obbligo inizia a 6 anni). Ma questo è un processo per alcuni può avvenire più tardi o subire fluttuazioni anche verso i 6-8 anni inducendo dominanze crociate o non ben definite. La maturazione corretta della lateralità e della dominanza in una delle due parti del corpo favorisce la maturazione di un corretto ed efficiente schema corporeo, punto d'origine per relazionare il proprio corpo allo spazio e poter acquisire e gestire senza problemi la direzionalità: processo di proiezione e manipolazione esterna delle tre coordinate spaziali. 48

25 Cover Test Verificare la presenza e l ampiezza di una FORIA controllando il movimento di riallineamento dell occhio coperto nel momento in cui si scopre. 49 Schema Procedura Cover Test COPRO OD OSSERVO OS OSSERVO OS OS si muove TROPIA OS non si muove Copro OS Osservo OD OSSERVO OD Scopro OD Osservo OS OD non si muove OD si muove OS si muove OS non si muove FORIA TROPIA OS TROPIA TROPIA ALTERNANTE Scopro OS Osservo OD OD si muove OD non si muove OD TROPIA TROPIA ALTERNANTE 50

26 Cover Test Alternato Si mette in evidenza una TROPIA osservando un eventuale movimento del occhio non coperto valutando se vi è alternanza o monolateralità 51 52

27 Motilità oculare Obiettivi: 1. Assicurarsi dell armoniosità e concomitanza dei movimenti nelle varie posizioni di sguardo 2. Annotare le anomalie ( asimmetrie, salti, ipermetrie,ipometrie, nistagmi, ecc.) Duzioni = movimenti monoculari Versioni = movimenti binoculari su piani paralleli Vergenze = movimenti binoculari disgiunti (convergenza divergenza) 53 Equilibrio Il controllo dell equilibrio va ad indagare il rapporto esistente tra l organismo e visione. I riflessi esterocettori (tatto,visione,udito) I riflessi propriocettivi (posizione del corpo nell insieme e controllo degli overflow motori) I riflessi vestibolari L integrazione SNC / SNP 54

28 Studio Spaziale della Centratura Valutare la postura abituale di lettura diventa fondamentale nel confronto rispetto alla distanza di Harmon, al punto prossimo di convergenza (rottura della V.B.) ed al punto di recupero (della V.B.) 55 Studio Spaziale della Centratura Individuando il punto di rottura, il punto di recupero, il ReVip ed la distanza di Harmon è possibile capire il livello di binocularità del soggetto. Triangolando i dati rilevati rispetto al piano oculare potremo quindi individuare tre zone: un area di monocularità un area di binocularità fragile un area di binocularità tanto più stabile quanto più vicina alla misura della distanza di Harmon 56

29 Punto Prossimo di Convergenza L attenzione deve essere rivolta alla simmetria della convergenza fino a quando diventano a- simmetrici e contemporaneamente il soggetto accusa diplopia. Se il soggetto non avvisa una visione doppia prenderemo come ppc il punto dove un occhio inizia a deviare. 57 Esame Esterno L esame esterno può essere eseguito senza l ausilio di particolare strumentazione perché in questa prima fase ha solo uno scopo esplorativo. La semiotica (scienza dei segni) ci aiuterà a riconoscere un occhio nella norma oppure no. 58

30 Acuità Visiva & Ottotipi Acuità Visiva Un riferimento nella valutazione delle capacità visive è possibile grazie alle misure della cosiddetta acuità spaziale. Costanti sono distanza e luminosità dell ambiente. Variabili le dimensioni della mira. In definitiva si tratta di definire l angolo visuale sotteso delle mire riconosciute. 60

31 Acuità morfoscopica Per acuità morfoscopica si intende la capacità di riconoscere una forma tra un certo numero di possibili (es. lettere alfabeto). Oppure riconoscere un oggetto da pochi tratti ed indizi. Utile come valutazione qualitativa nella visione dei bambini. 61 Acuità morfoscopica 62

32 Acuità di risoluzione Minimo Angolo di Risoluzione (MAR) Si ottiene nel momento in cui il soggetto è in grado di distinguere (discriminare,risolvere) due oggetti differenti, ovvero una discontinuità. La più piccola distanza angolare alla quale due punti o due linee possono ancora essere percepiti distinti. 63 Minimo Angolo di Risoluzione (MAR) 64

33 Acuità di risoluzione Per convenzione questo angolo viene misurato in minuti primi, cioè in sessantesimi di grado. L angolo di risoluzione più piccolo pertanto è di 1 ovvero 10/10 il maggiore di 10 ovvero equivalente alla frazione decimale di 1/10 (0,1). In Italia la progressione più utilizzata è quella con andamento aritmetico secondo Monoyer. L acuità decimale viene indicata quindi in frazione n/10 o in decimale 0,n 65 Acuità di risoluzione La progressione aritmetica o decimale però non ha un andamento progressivo e porta alla conseguenza che gli scalini tra i vari decimi non sono costanti. Sono notevoli nelle zone alte (tra un decimo e due decimi l angolo sotteso è quasi il doppio) e ridottissime nelle zone basse (tra nove e dieci decimi solo un incremento del 10%) I dieci scalini risultano essere: ,3 2,5 2 1,66 1,4 1,25 1,1 1 66

34 Acuità di risoluzione Per ovviare alle non progressioni costanti delle grandezze delle mire Green (1868) ha inventato la cosiddetta progressione con andamento geometrico (simile a quella Logaritmica). Quindi i dieci scalini diventano: , ,1 2,5 2 1,58-1, Acuità di risoluzione I dieci scalini (progr( progr.. Decimale o aritmetica) risultano essere: ,3 2,5 2 1,66 1,4 1,25 1,1 1 I dieci scalini (progr( progr.geometrica ) diventano: , ,1 2,5 2 1,58-1,

35 Le acutezze: 69 Le mire Lettere con e senza grazie, numeri, formati digitali, ecc. Anelli di Landot E di Albini e di Snellen Griglie e scacchiere 70

36 Tabelle di Conversione 71 Calcolo di un Ottotipo h = tang α d h = grandezza della mira tang α = tangente dell angolo sotteso d = distanza dalla mira in mt Il risultato va dopo moltiplicato per 5 che sono le parti che formano l altezza totale della mira inscritta appunto in un quadrato il cui lato è composto da cinque volte h 72

37 Calcolo di un Ottotipo h = tang α d 73 Calcolo di un Ottotipo Formula Semplificata (solo per ottotipi con progressione decimale): H = 10/n 0,03 5 d H = altezza totale della lettera (mira) 10/n = inverso della notazione decimale 0,03 = tangente approsimata dell angolo 5 = tratti che compongono la lettera (mira) d = distanza della mira in mt 74

38 Acutezza visiva e sviluppo L acuità visiva alla nascita è minima solo intorno ai 3-4 anni il visus può raggiungere circa i 10/10 dando per buona la misura! 75 Acuità visita ed Ametropie E evidente che vi sia una indiretta proporzione tra qualsiasi Ametropia, non corretta, e Acuità visiva (più elevata è l ametropia più basso è il visus), ma nella pratica quotidiana solo con ametropie miopiche (semplici e-o composte con astigmatismo) ciò si manifesta. 76

39 Fattori che influenzano l Acuità Visiva Luminanza Contrasto Tempo Orientamento spaziale Colore Temperatura colore Caratteristiche oculari (ecc.foveolare,pupilla,trasparenze ecc.) Errore refrattivo Fattori psicologici 77 Acuità visita ed Ametropie Esiste una formula approsimativa : Acutezza visiva = 0,3 Ametropia in diottrie Esempio: Miopia 0,5 >> A.V. 0,6 > 6/10 Miopia 2,0 >> A.V. 0,15 > 1,5/10 78

40 Acuità Visiva ed eccentricità foveolare L acutezza visiva varia notevolmente riducendosi notevolmente man mano che ci si allontana dalla fovea: Eccentricità > 0 Acuità Visiva > 1 > 10/10 > 2,5 > 0,5 > 5/10 > 5 > 0,3 > 3/10 > 10 > 0,2 > 2/10 > 20 > 0,1 > 1/10 79 Acuità Visiva Ridotta Nel caso di acuità visive ridotte si ricorre ad altri accorgimenti per annotare comunque un valore di visus: Avvicinamento dell ottotipo Movimento della Mano Proiezione e Percezione di una fonte luminosa 80

41 Acuità Visiva Ridotta Avvicinamento dell ottotipo: facendo osservare la mira da un decimo si invita l ametrope ad avvicinarsi fino al suo riconoscimento, quindi si calcola il visus corrispondente: Visus nuovo = d nuova. Visus originale d originale Esempio: Visus originale 1/10 - d originale 5 mt d nuova 2 mt Calcolo 2 * 0,1 = 0.04 = Visione Stereoscopica Il grado più alto della visione binoculare è il senso stereoscopico frutto di una integrazione visuo spaziale delle lievi disparità retiniche tra i due occhi. La sua misura è data, quindi, dall angolo di disparità tra le due immagini presentate separatamente ai due occhi (stereogrammi). Si acquisisce nella prima infanzia raggiungendo la normalità intorno ai 6-8 anni. 82

42 Visione Stereoscopica Stereopsi Locale Si presenta quando la stimolazione avviene con due immagini uguali presentate ai due occhi lievemente spostate l una dall altra, utilizza come dissociatori filtri polarizzati o apparecchi stereoscopici. Stereopsi Globale Si presenta quando lo stimolo necessita di un elaborazione visiva più complessa, i più diffusi sono i test con puntini randomizzati, o microscopiche lenti cilindriche (Lang Test) o con l uso di occhiali anaglifici (rosso/verde) (TNO stereo test). 83 Visione Cromatica L occhio non discrimina tra luci composte e luci elementari. Non sono necessarie tutte le radiazioni dello spettro. Per riottenere il bianco sono sufficienti 3 radiazioni elementari 84

43 Visione Cromatica Luce solare bianca Spettro visibile Ultravioletto Infrarosso 85 Visione Cromatica Nell antichità si sono succedute una serie di teorie sulla percezione cromatica le più recenti hanno focalizzato lo studio sulla cosiddetta teoria TRICROMATICA. La prima fu quella di Young-Helmholtz (1868) che affermava l esistenza di ricettori specializzati e selettivi per i tre colori base, i vari impulsi giunti al cervello vengono sommate tra loro. 86

44 Visione Cromatica La seconda teoria per giustificare l effetto del contrasto consecutivo fu quella di Hering (1876) che propose una seconda teoria basata sul concetto di colore consecutivi dove le tre classi di fotorecettori reagiscono alla luce per coppie di colori antagonisti, rosso/verde giallo/blu nero/bianco. 87 Visione Cromatica Al terzo gruppo di teorie più contemporanee si evolvono dalla teoria delle Zone di Walraven la quale riconosce a livello retinico una certa specializzazione dei recettori ma aggiunge un ulteriore elaborazione a livello dei Corpi Genicolati dove si formano le coppie antagoniste (rosso/verde blu/giallo) e quello della luminanza (nero / bianco /grigio). Il tutto verrebbe quindi inviato alla corteccia visiva. 88

45 Visione Cromatica Effetto Purkjnie: Visione fotopica >> maggiore brillanza dei colori caldi (rossi) Visione scotopica >> maggiore brillanza dei colori freddi (blu) 89 Visione Cromatica Le teorie cromatiche sono tuttora oggetto di studio e discussione si concorda comunque in maggioranza almeno a livello retinico su di una specializzazione del coni su canali sensibili nelle varie lunghezze d onda e pertanto classificati in Short (lunghezze basse) Medium (medie) Long ( le più alte) 90

46 Visione Cromatica Sensibilità nei canali SML Short Medium Long lunghezza d onda (nm) 91 Deficit della Visione Cromatica Il soggetto senza deficit cromatici è detto TRICROMATE NORMALE Il soggetto con una scarsa sensibilità solo su una banda cromatica viene detto TRICROMATE ANOMALO 92

47 Deficit della Visione Cromatica A secondo della banda deficitaria si distinguerà in : PROTANOMALO deficit nel rosso e percepiscono male il giallo DEUTERANOMALI deficit nel verde e percepiscono male il giallo ( i soggetti normali ottengono il giallo da un equilibrata miscela del rosso+verde in quelli con le suddette anomalie devono aumentare molto la percentuale del colore di cui sono deficitari) TRITANOMALI deficit nel blu 93 Deficit della Visione Cromatica Quando invece che una anomalia vi è una vera assenza parliamo di DICROMATI che a loro volta si dividono in : PROTANOPI >>> assenza del rosso (daltonici) DEUTERANOPI >>> assenza del verde TRITANOPI >>> assenza del blu (rari) (foveola centralis) I primi due tipi vedono ovviamente male anche il giallo, in generale al posto del colore assente vedono una gradazione di grigio 94

48 Deficit della Visione Cromatica Coloro i quali non percepiscono alcun colore ovvero vedono il mondo in Bianco e Nero nelle varie gradazioni di grigio sono detti MONOCROMATI o ACROMATI 95 Deficit della Visione Cromatica L esame optometrico evidenzia i soggetti con deficit nella percezione dei colori con tests che utilizzano tavole pseudoisocromatiche Il test più conosciuto e quello di Ishihara: è costituito da un mosaico di macchiette colorate tra le quali un soggetto normale riconosce un numero o una lettera o un disegno 96

49 Deficit della Visione Cromatica 97 Deficit della Visione Cromatica 98

50 Anamnesi Il primo passo nell approccio clinico consiste in un colloquio, tecnicamente detto anamnesi, che ha l obiettivo principale di far emergere : Il lamento (problema) principale Il passato sanitario-oculare personale e famigliare Il contesto ambientale 99 Anamnesi Il lamento principale è il motivo per il quale una persona viene per un esame visivo che ci permetterà di determinare quale perdita di abilità visiva sia importante per quella persona. La natura del lamento ci aiuterà nella soluzione del problema. 100

51 Anamnesi: il lamento principale 1. Checkup periodico 2. Dolore (oculare,orbitale,mal di testa) 3. Infiammazioni oculari con iperemia, fotofobia, iperlacrimazione ecc. 4. Ragioni estetiche (cambio montatura, strabismi ecc.) 5. Intolleranza correzione in uso (multifocali,ecc.) 6. Visione disturbata (diplopia, sfuocamenti da vicino e-o lontano, assume postura forzata,ecc) 7. Invio ( da altro professionista, da insegnante, da depistage ) 101 Anamnesi oculare E stato mai effettuato un controllo ( da un ottico-optometrista o da un oculista) Usa una correzione: come e quando Che evoluzione ha avuto Soffre di patologie oculari Segue terapie Con che periodicità effettua i controlli In famiglia ci sono problemi visivi Ecc. Ecc. 102

52 Anamnesi Sanitaria Parto naturale / assistito / cesareo Malattie dello sviluppo Malattie generali (ipertensione, diabete, nefrite, arteriosclerosi, allergie, ecc.ecc.) Trattamenti farmacologici Ecc. 103 Anamnesi Ambientale Dove lavora e/o studia Quali hobbies e passatempi Quante ore Quali condizioni di illuminamento Usa un VDT Per i bambini: A che età ha imparato a leggere Usa il dito per non perdere il segno Si mangia le finali e/o storpia le parole La postura è corretta 104

53 AMETROPIE 105 Ametropie Per ametropie si intendono i difetti del sistema ottico dell occhio e si dividono in tre categorie: 1. IPERMETROPIA 2. MIOPIA 3. ASTIGMATISMO Di contro si parla di occhio emmetrope un occhio esente da ametropie. 106

54 Ametropie Nell occhio emmetrope (dal greco giusta misura ) il fuoco posteriore di un fascio di radiazioni di 600 nm che proviene dall infinito ed incontra perpendicolarmente la cornea, viene a formarsi sulla retina. 107 Ametropie Per Ametropia (dal greco senza misura ) si intende quella situazione generica di qualsiasi difetto visivo (errore refrattivo) per cui i raggi provenienti dall infinito non hanno il loro fuoco sulla retina. 108

55 Stato refrattivo nel corso della vita Studi clinici dagli anni 50 in poi ha dimostrato che ad una iniziale situazione di emmetropia funzionale tendente all ipermetropia dei primi anni di vita si instaura un processo di miopizzazione crescente fino a circa 30 anni per poi avere una tendenza inversa ovvero verso l ipermetropia. 109 Stato refrattivo nel corso della vita clinico casuale 110

56 Ametropie Spesso nelle classificazioni e nella descrizione delle ametropie si fa ricorso alle seguenti definizioni di ottica oftalmica : Fuoco Oggetto ( punto di origine o di osservazione ) Fuoco Immagine ( punto conclusivo del cammino dei raggi luminosi ) Punto Remoto ( fuoco immagine di una sorgente posta sulla retina ) Punto Prossimo ( punto più vicino visto nitido ) 111 IPERMETROPIA Viene definita ipermetropia la condizione in cui il sistema ottico dell occhio forma l immagine di un oggetto posto all infinito oltre (dietro) il piano retinico. Il termine sempre di origine greca maggiore misura indica appunto l eccesso di distanza focale rispetto al sistema ottico dell occhio 112

57 Ipermetropia: il cammino dei raggi 113 Ipermetropia: il cammino dei raggi 114

58 Ipermetropia : classificazioni In funzione dell accomodazione 115 Ipermetropia Manifesta Parte di ipermetropia che è possibile evidenziare e correggere, ovvero parte di ipermetropia non compensata dall accomodazione A sua volta possiamo suddividerla in Facoltativa (che può essere compresa nei valori di accomodazione) o in Assoluta (eccedente i valori di accomodazione) 116

59 Ipermetropia Latente Parte dell ipermetropia totale che viene compensata dall accomodazione 117 Ipermetropia : classificazioni In funzione dell insorgenza: Congenita Acquisita IPERMETROPIA 118

60 Ipermetropia : classificazioni In funzione della condizione ottica 119 Punto remoto e prossimo in un IPERMETROPE Il punto remoto di un occhio ipermetrope è sempre negativo e virtuale negativo e virtuale. Negativo perché costruito graficamente in direzione opposta al cammino dei raggi visivi. Virtuale perché solo frutto di un calcolo ottico. Il punto prossimo in un ipermetrope non corretto è ovviamente più lontano di un emmetrope con pari accomodazione totale 120

61 Ipermetropia : classificazioni Leggera Media Elevata 3 D 5 D > 5 D In funzione del valore diottrico: 121 Ipermetropia : la visione Senza correzione oftalmica : I. V. N. = 1 Acc.Tot. Iper. I. V. C. = 1 2/3 Acc.Tot. Iper. 122

62 Ipermetropia : la visione Con correzione oftalmica (emmetropizzato) I. V. N. = 1 Acc. Totale I. V. C. = 1 2/3 Acc. Totale 123 Ipermetropia : la visione Visione con Rx da vicino : I.V.N. = [ 1/Add I.V.C. = [1/Add. 1 / Add. + Acc.Tot.] 1 / Add. + 2/3 Acc.Tot.] 124

63 Ipermetropia : la visione Calcolo della lente addizionale per vicino: Add.(sf.) = Acc. Necessaria Acc. disponibile (1 / dist.lavoro) - (2/3 Acc.Totale) Rx da vicino = Rx da lontano + Addizione 125 A O A X d Variazione Accomodativa nell Ipermetrope X V.e.. Legenda: AO=X= distanza tra l oggetto (fuoco oggetto) e il centro della lente OA = X = distanza tra il centro della lente e il fuoco immagine D = distanza antero posteriore lente V.e.= vergenza effettiva ovvero impegno diottrico reale che deve effettuare l occhio per portare a fuoco l immagine di A 126

64 φ = Variazione Accomodativa nell Ipermetrope: esempio Dt AO = x = 0,20mt d = 0, 015 mt Calcoliamo la vera Ametropia: A = φ = +10 = _+10 = +11,75 Dt 1 φ d 1 (+10)(0,015) 0,85 Conoscendo il potere della lente correttrice posso conoscere anche la vergenza dell immagine ovvero x : φ = ; +10,00 = ; X X 0,20 X + 10,00 5,OO = 1 X = 0,20 mt X 127 Variazione Accomodativa nell Ipermetrope: esempio Avendo trovato A abbiamo trovato il nuovo fuoco oggetto dell occhio, ovvero dove si dovrà realizzare la vergenza effettiva. Nel nostro esempio quindi avremo : V.e. = 1 = 1 = 1 = + 5,5 Dt x d 0,20 0,015 0,185 Conoscendo sia il valore dell Ametropia che quello della Vergenza Effettiva possiamo per differenza calcolare l impegno accomodativo reale: Acc. eff. = A V.e. = + 11,75 (+ 5,50) = 6,25 Dt ( quantità di accomodazione necessaria per mettere definitivamente a fuoco A) Ora mi calcolo la quantità di accomodazione richiesta per un normale emmetrope e per il punto oggetto A: Acc. Rich. = 1 = 1 = + 4,50 Dt X + d 0,20+0,015 VARIAZIONE ACCOMODATIVA = Acc.Effettiva Acc. Richiesta V.Acc. = + 6,25 (+4,50) = + 1,75dt 128

65 Variazione Accomodativa nell Ipermetrope Conclusione Un Ipermetrope corretto con lenti oftalmiche accomoda di più (nel nostro esempio Dt) rispetto ad un Emmetrope ovvero dello stesso ipermetrope nel caso utilizzi una correzione a contatto. 129 MIOPIA Viene definita quella condizione rifrattiva oculare nella quale il fuoco immagine va formarsi prima della retina. Come per tutte le ametropie ogni millimetro di distanza dalla retina equivale a circa 3.00 Dt. di ametropia. 130

66 Miopia: il cammino dei raggi 131 Miopia : con correzione 132

67 MIOPE Il punto remoto di un occhio miope è sempre positivo e reale. Positivo perchè costruito graficamente nella stessa direzione del cammino dei raggi visivi. Reale perché effettivo e verificabile. 133 Miopia : classificazioni 134

68 Miopia: classificazione In funzione dell insorgenza la miopia si divide in Miopia Congenita o Acquisita. Decisamente più seria nel decorso e nell evoluzione quella congenita perché destinata a raggiungere valori elevati e degenerare in vera patologia. Quella acquisita, oltre che per cause anatomo rifrattive, risulta più importante da un punto di vista funzionale e soprattutto nell approccio optometrico compensativo / preventivo 135 Miopia Assiale Da un punto di vista eziologico è la situazione più frequente, ovvero, la causa che porta ad una situazione di iperpotenza del sistema è probabilmente una lunghezza anteroposteriore maggiore della norma ovvero sproporzionata alla potenza diottrica 136

69 Miopia Accomodativa Più insidiosa che nell ipermetropia anche nella miopia è possibile uno spasmo accomodativo che falsa la sua misura e correzione. Uno spasmo accomodativo in effetti genera una falsa miopia soprattutto nei soggetti giovani. Clinicamente è possibile una misura differenziata. 137 Miopia Rifrattiva Nella generica definizione di rifrattiva concorrono tutte le possibili cause che determinano una miopia: una curvatura della superficie anteriore maggiore della cornea, una posizione più in avanti del cristallino, o infine un aumento dell indice di rifrazione 138

70 Miopia & Spasmo Accomodativo Visus Correzioni con Lenti Eteroforia Punto Prossimo Pupilla Sfuocatura Immagine Valore Ametropia Età MIOPIA ridotto Migliora Exo Più vicino Midriasi Costante 0 ± 30 Dt Qualsiasi Spasmo Accomodativo ridotto Migliora Eso Più lontano Miosi Variabile 0 ± 6 Dt Giovani 139 Miopia: la visione L Intervallo di Visione nitida nel Miope non corretto va dal Punto Remoto al Punto Prossimo 140

71 Miopia : la visione Nel miope l intervallo di visione nitida IVN è esattamente lo spazio che intercorre tra il punto remoto ed il punto prossimo Ovviamente il punto prossimo di un miope è dato dalla somma dell accomodazione totale più l ametropia miopica. I.V.N. = 1 M 1 Acc.Tot. + M 141 Miopia : la visione L Intervallo di Visione Confortevole nel Miope varia nella distanza del Punto Prossimo che si allontana perché l Accomodazione Totale diviene quella Disponibile ovvero presa sarà calcolata nei 2/3. I.V.C. 1 = M 1 M +2/3ACC 142

72 Variazione Accomodativa nel Miope Legenda: d AO=X= distanza tra l oggetto (fuoco oggetto) e il centro della lente A A O OA = X = distanza tra il centro della lente e il fuoco immagine V.e. d = distanza antero posteriore lente X X V.e.= vergenza effettiva ovvero impegno diottrico reale che deve effettuare l occhio per portare a fuoco l immagine di A 143 Variazione Accomodativa nel Miope: esempio φ = Dt AO = x = 0,20mt d = 0,015 mt Calcoliamo la vera Ametropia: A = φ = = _ = - 8,75 Dt 1 φ d 1 (-10)(0,015) 1,15 Conoscendo il potere della lente correttrice posso conoscere anche la vergenza dell immagine ovvero x : φ = ; - 10,00 = ; X X 0,20 X - 10,00-5,00 = 1 X = 0,065 mt X 144

73 Variazione Accomodativa nel Miope: esempio Avendo trovato A abbiamo trovato il nuovo fuoco oggetto dell occhio, ovvero dove si dovrà realizzare la vergenza effettiva. Nel nostro esempio quindi avremo : V.e. = 1 = 1 = 1 = - 12,5 Dt x + d 0, ,065 0,08 Conoscendo sia il valore dell Ametropia che quello della Vergenza Effettiva possiamo per differenza calcolare l impegno accomodativo reale: Acc. eff. = A V.e. = - 8,5 ( -12,50) = 4,00 Dt ( quantità di accomodazione necessaria per mettere definitivamente a fuoco A) Ora mi calcolo la quantità di accomodazione richiesta per un normale emmetrope e per il punto oggetto A: Acc. Rich. = 1 = 1 = + 4,50 Dt X + d 0,20+0,015 VARIAZIONE ACCOMODATIVA = Acc.Effettiva Acc. Richiesta V.Acc. = + 4,00 (+4,50) = - 0,50 dt (il segno indica una minore accomodazione) 145 Variazione Accomodativa nel Miope Conclusione Un Miope corretto con lenti oftalmiche accomoda di meno (nel nostro esempio 0.50 Dt) rispetto ad un Emmetrope ovvero dello stesso Miope nel caso utilizzi una correzione a contatto. 146

74 ASTIGMATISMO E la condizione in cui data una sorgente all infinito ed un fascio di radiazioni parallele che incontra la cornea si vanno a formare due linee focali perpendicolare tra di loro aventi una certa lunghezza e distanza. 147 ASTIGMATISMO A secondo della posizione delle focali rispetto la retina vengono a classificarsi i vari tipi di astigmatismi: 148

75 ASTIGMATISMO : classificazioni Congenito 90% Acquisito 10% ASTIGMATISMO REGOLARE IRREGOLARE Secondo Regola (fisiologico) Contro Regola Obliquo 149 ASTIGMATISMO : classificazioni Statico Dinamico ASTIGMATISMO TOTALE ASTIGMATISMO CORNEALE Digitare il titolo ASTIGMATISMO INTERNO Cuva Interna Cornea Superfici Anteriore e Posteriore CRISTALLINO Fondo Retinico 150

76 Astigmatismo Congenito Il 90% degli astigmatismi con poteri superiori a 1,25 Dt sono di natura congenita, anzi maggiore è il potere dell astigmatismo maggiore sarà la componente genetica o di familiarità. 151 Astigmatismo Acquisito La causa maggiore di astigmatismi acquisiti potrà essere quella chirurgica (postumi di interventi a carico del cristallino e dell iride) o di natura traumatica ( postumi di incidenti ). 152

77 Astigmatismo Regolare Si definisce astigmatismo regolare quello caratterizzato da una differente curvatura dei meridiani principali della cornea tali da equipararli ai meridiani di una superficie torica ovvero perpendicolari tra loro. 153 Astigmatismo Irregolare Si definisce astigmatismo irregolare quando non si evidenziamo meridiani principali ovvero la superficie non è assimilabile ad alcuna forma geometrica. N.B. Le nuove conoscenze di topografia corneale computerizzata ed aberrometria hanno in parte sconfessato queste classificazioni perché di fatto non esiste una cornea regolare 154

78 Topografia Corneale Computerizzata 155 Astigmatismo La differenza maggiore tra astigmatismo regolare ed irregolare è da un punto di vista correttivo. Infatti mentre l astigmatismo regolare può essere corretto sia con lenti oftalmiche che con lenti a contatto corneali. L astigmatismo irregolare, invece, può essere corretto solo con lenti a contatto corneali. 156

79 Astigmatismo Quando parliamo di astigmatismo regolare potremmo utilizzare un ulteriore classificazione in : Secondo regola quando è più potente il meridiano verticale Contro regola quando è più potente il meridiano orizzontale Obliquo quando le sezioni principali non sono perpendicolari tra di loro ovvero gli assi sono diversi da canonici 90 o Astigmatismo L astigmatismo fisiologico o corneale è presente nella maggioranza degli uomini ed è del tipo secondo regola e di valori compresi tra 0,25 e 0,50. La sua causa è di natura anatomofisiologica ovvero dalla pressione della palpebra (orbicolare superiore) sulla cornea che produce una maggiore curvatura del meridiano verticale. 158

80 Astigmatismo Così come l astigmatismo fisiologico possiamo definirlo esterno si possono creare le condizioni per un astigmatismo interno ovvero causato da irregolarità e/o toricità della superficie interna della cornea, delle superfici del cristallino e del fondo retinico. N.B. Ovviamente quello più rilevante da un punto di vista refrattivo è quello della superficie esterna perché questo funge da diottro separatore tra mezzi ottici con indici di rifrazione piuttosto differenti (aria n=1 cornea n=1.376) φest = _n - 1_ φint = n 1 n 2 r r 159 Astigmatismo Se quindi consideriamo le varie componenti astigmatiche avremo le seguenti possibilità: Interno esterno totale

81 Astigmatismo : classificazioni Astigmatismo Semplice Miopico Ipermetropico Astigmatismo Composto Miopico Ipermetropico Astigmatismo Misto 161 Astigmatismo Semplice E la condizione refrattiva nella quale solo una sezione è ametrope: o miopica (focale avanti alla retina) o ipermetropica (focale dopo la retina). L altra sezione è emmetrope ovvero va formarsi (nitida) sulla retina. 162

82 Astigmatismo semplice Astig. Miopico Semplice S.R. Sf. 0,00 cil. -2,00 ax Astigmatismo semplice Astigmatismo Miopico Semplice C.R. Sf. 0,00 cil. -2,00 asse

83 Astigmatismo Composto E quella condizione nella quale entrambe le sezioni sono ametrope. Ovvero sono entrambe le sezioni generano linee focali prima della retina (miopico) o dopo la retina (ipermetropico) 165 Astigmatismo Composto Astigmatismo Miopico Composto S.R. Sf. -1,00 cil -1,00 asse

84 Astigmatismo Composto Astigmatismo Ipermetropico Composto S.R. Sf. +2,00 cil. +2,00 ax Astigmatismo Misto E la condizione nella quale una sezione è miopica e genera una focale prima della retina ed un altra è ipermetropica generando la seconda focale dopo la retina. 168

85 Astigmatismo: variazioni del cilindro correttore Il valore del cilindro correttore rispetto a quanto prescritto da lontano va variato sia se la prescrizione passa a contatto sia se viene addizionata per una correzione da vicino. Nel primo caso per conoscere l entità del cilindro a livello di cornea bisogna calcolare il valore della vera Ametropia per entrambe le sezioni: ϕ Α' = 1 ϕd ϕ" A" = 1 ϕ" d 169 Astigmatismo: variazioni del cilindro correttore Distanza di lavoro VALORI ADDIZIONI 40 cm 0,00 +1,00 +1,50 +2,00 33 cm 0,00 +0,50 +1,50 +2,00 +2,50 25 cm 0,00 +0,50 +1,50 +2,50 +3,00 +3,50 Aumento % del cil. 12% 10 % 7,5 % 6 % 4,5 % 3 % Anche nel caso di lente per vicino, ovvero addizionata, andrebbe variata la quantità del cilindro correttore sempre a causa della distanza apice corneale/lente. Potrebbe essere utile la seguente tabella +2,50 +3,00 +4,00 0 % 170

86 Presbiopia Si definisce presbiopia l insufficienza del sistema di accomodazione al fine di mettere a fuoco confortevolmente un oggetto ad una distanza ravvicinata. La presbiopia non viene considerata un ametropia perché è in funzione esclusiva dell età degli individui. Da ciò si evince che l evidenziazione della presbiopia è un fatto assolutamente soggettivo. 171 Presbiopia la sua comparsa avviene intorno a 40 anni, perché a quell età l ampiezza accomodativa diviene insufficiente ad affrontare confortevolmente un impegno visivo a distanze prossimali. Si deduce che l Accomodazione è inversamente proporzionale all età così come rappresentato dal seguente grafico 172

87 PRESBIOPIA L eziologia: Riduzione dell elasticità del cristallino (sclerosi della lente) Modifica dell inserzione delle fibre di Zinn Avanzamento della posizione del cristallino a causa di un suo accrescimento (?) 173 Presbiopia: classificazioni incipiente assoluta PRESBIOPIA prematura ritardata 174

88 Presbiopia & Ametropie In funzione dell insorgenza abbiamo classificato la presbiopia in prematura o ritardata ma va data ovvia attenzione all associazione ad altre ametropie. Se così fosse è ovvio che in presenza di una ipermetropia non corretta potrebbe manifestarsi come una pseudo presbiopia prematura Così come in associazione a miopia si evidenzierebbe in tempi sicuramente più avanzati rispetto alla norma 175 Stimoli Accomodativi La triade : Sfocatura delle immagini Convergenza Apparente vicinanza degli oggetti 176

89 Sfocatura delle immagini E probabilmente lo stimolo principale del riflesso accomodativo. Le modificazioni di potere del cristallino da esso provocate sono destinate a consentire una visione distinta mediante la messa a fuoco dell immagine sul piano retinico. Una lente negativa,, anteposta all occhio, provocherà uno sfuocamento che verrà corretto tramite un aumento del potere del cristallino (accomodazione( positiva) ) dello stesso valore diottrico della lente anteposta e di segno contrario. Se la lente anteposta sarà positiva determinerà una diminuzione del potere del cristallino (accomodazione( negativa) ) che in questo modo correggerà la sfocatura dell immagine provocata dalla lente. 177 Apparente vicinanza dell oggetto Spesso un eccesso di accomodazione si verifica nel momento in cui si utilizzano abitualmente strumenti ottici con oculari. In questi casi l accomodazione l può avere un incremento di circa 0,50-0,75 0,75 dt. 178

90 Ampiezza Accomodativa L ampiezza totale dell accomodazione viene espressa in diottrie ed data dal reciproco della distanza del punto prossimo. Se vogliamo utilizzare una formula matematica allora l accomodazione sarà data da : 179 CONVERGENZA Quando i movimenti oculari nel cambiare il piano di fissazione sono binoculari e disgiunti (o simmetrici) si parla di vergenza. Quando lo spostamento (più frequente) è su un punto di fissazione più vicino si parla di convergenza. Al contrario lo spostamento da un punto ravvicinato ad uno più lontano è detta divergenza. 180

91 Convergenza Qualsiasi stimolo collegato (sinergico) alla convergenza induce sempre accomodazione ovvero: Convergenza >>>>> Stimolazione dell Accomodazione Divergenza >>>>>> Inibizione dell Accomodazione 181 Convergenza Esistono quattro tipi di convergenza: Convergenza tonica (è la componente fisiologica cessa con la morte o con una paralisi ) Convergenza fusionale (è la componente di feedback che assicura la percezione di un immagine singola) Convergenza accomodativa (è la componente di feedback per assicurare un immagine nitida di un oggetto a distanza prossimale) Convergenza psichica (è la componente di feedback alla coscienza dell avvicinarsi di un oggetto) 182

92 Caso di Exoforia Da lontano l exoforia frutto di una divergenza tonica stimola un riflesso fusionale di convergenza in direzione opposta. Da vicino l exoforia porta più lontano rispetto al punto di osservazione costringendo una convergenza fusionale ed accomodativa. 183 Caso di Esoforia Da lontano l esoforia frutto di una convergenza tonica stimola un riflesso fusionale di divergenza in direzione opposta. Da vicino l esoforia porta più vicino rispetto al punto di osservazione costringendo una divergenza fusionale ed accomodativa. 184

93 Accomodazione - Convergenza La convergenza totale è sempre uguale a: CT = AM x DAV AM = angoli metrici (1/d) (unità di misura riferita alle vergenze orizzontali) DAV = distanza assi visuali in cm *********************************************************************************** Es.: AM = 0,25 mt = 4 AM DAV = 60 mm = 6 cm CT = 6 x 4 = 24 Dtp 185 Il rapporto AC / A Il rapporto AC/A non è un coefficiente fisso uguale per tutti ma un valore soggettivo utile per valutare alcune sindromi e migliorare l intervento correttivo. Metodo Calcolato: AC/A = CR FL + FV A CR= Convergenza Richiesta (DI cm x Acc. ) FL = Foria da Lontano (#8) FV = Foria da Vicino (#13b) Metodo del Gradiente: Aggiungere +1 DT e rimisurare le forie Aggiungere -1 DT e rimisurare le forie 186

94 Note di studio Le precedenti slides sono solo una traccia di lavoro introduttivo alle tecniche di misura optometriche. Non sono da intendersi ne esaustive ne sostitutive dello studio del testo adottato: A.Rossetti, P.Gheller Manuale di optometria e contattologia 2 a edizione Zanichelli (In particolar modo i seguenti capitoli: ) Si consigliano anche i seguenti testi Grosvenor TP. (1996). Primary Care Optometry, 3 ed. Boston: Butterworth-Heinemann. (testo in inglese diffuso nelle università di optometria statunitensi) A.Maiocchi Manuale Pratico per l esecuzione di un esame visivo Edizioni Medicalbooks 2007 ( manuale sulla testistica delle principali procedure optometriche) 187