Manuale di formazione: Modulo 1 Dolore oncologico breakthrough

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1 FENTANIL PER VIA SUBLINGUALE Manuale di formazione: Modulo 1 Dolore oncologico breakthrough

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3 Indice 1. Introduzione 2 2. Obiettivi 3 3. Che cosa è il dolore? Tipi di dolore 4 Dolore acuto 5 Dolore cronico Principi di neurofisiologia del dolore 5 Trasduzione 6 Trasmissione 7 Percezione 7 Modulazione 7 4. Che cosa è il dolore oncologico breakthrough? Definizioni e caratteristiche Tipi di dolore oncologico breakthrough Fisiopatologia del dolore oncologico breakthrough Cause di insorgenza del dolore oncologico breakthrough Epidemiologia del dolore oncologico breakthrough Impatto del dolore oncologico breakthrough Riassunto Test di autovalutazione Bibliografia 18 NUOVO PER il DOLORE ONCOLOGICO BREAKTHROUGH COMPRESSA SUBLINGUALE DI FENTANIL CITRATO

4 1. Introduzione Il Modulo 1 è focalizzato principalmente sul dolore oncologico breakthrough (BTcP - dolore oncologico episodico intenso). Inizia con una descrizione generale del dolore, in cui vengono illustrati i meccanismi fisiopatologici dei diversi tipi di dolore (fra cui dolore acuto versus cronico e nocicettivo versus neuropatico) e i processi mediante i quali le sensazioni dolorose vengono trasmesse e percepite all interno del corpo umano. Questa breve panoramica è seguita da una descrizione delle caratteristiche tipiche del BTcP e delle differenze rispetto al dolore basale (background). Vengono delineati i tipi di BTcP, unitamente alle rispettive cause. Il Modulo termina con la descrizione della prevalenza e dell impatto del BTcP, soprattutto per quanto riguarda i pazienti oncologici. 2

5 2. Obiettivi Gli obiettivi di questo modulo sono presentare le informazioni necessarie per la comprensione del BTcP e fornire una base valida per i moduli successivi. Dopo avere letto questo modulo, dovreste essere in grado di: descrivere i diversi tipi di dolore: acuto versus cronico e nocicettivo versus neuropatico fornire una panoramica del processo mediante il quale le sensazioni dolorose vengono trasmesse e percepite dal sistema nervoso e dal cervello definire il concetto di BTcP descrivere le caratteristiche del BTcP, fra cui le relative cause e il numero di pazienti colpiti delineare l impatto del BTcP per i pazienti, le loro famiglie e gli operatori sanitari. NUOVO PER il DOLORE ONCOLOGICO BREAKTHROUGH COMPRESSA SUBLINGUALE DI FENTANIL CITRATO 3

6 3. Che cosa è il dolore? Il termine dolore deriva dal latino poena, che significa pena. Il dolore può essere definito come un esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata ad un danno tissutale, effettivo o potenziale. 1 La percezione del dolore ha componenti sia fisiche sia emotive: conseguentemente il dolore viene influenzato dal nostro stato emotivo e suscita entrambe le tipologie di risposte, fisiche ed emotive. 1 Il dolore è un esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a un danno tissutale effettivo o potenziale Tipi di dolore Il dolore può essere classificato in molti modi diversi. Viene fatta una distinzione tra il dolore nocicettivo e neuropatico. 1 Il termine nocicettivo deriva dal latino nocere, ovvero nuocere. Pertanto, il dolore nocicettivo insorge in seguito a un danno causato all organismo, per esempio attraverso una lesione o una malattia. Questo dolore viene rilevato da cellule nervose specializzate (fare riferimento alla sezione Principi di neurofisiologia del dolore ). Dall altra parte, il dolore neuropatico (che significa letteralmente dolore causato da malattia dei nervi ) è provocato da alterazioni o danni alle stesse cellule nervose, che possono persistere in assenza di una lesione effettiva. Un altra distinzione comune del dolore è basata sui sintomi acuti e cronici (Tabella 1). Tabella 1. Caratteristiche del dolore acuto e cronico 1 Dolore acuto Il livello di dolore corrisponde al grado di patologia tissutale Rispecchia l attivazione dei nocicettori Scompare in seguito alla guarigione della lesione Eventuali effetti acuti sul tono dell umore, sulle attività e sulla qualità della vita Cause frequenti: trauma, intervento chirurgico, procedure mediche, stati patologici acuti Dolore cronico Patologia di entità lieve, che non giustifica la gravità del dolore Persistente a causa di fattori non correlati strettamente all eziologia Costante o intermittente e associato a possibili esacerbazioni acute Alterazione continua del tono dell umore, delle attività della vita quotidiana, del lavoro, delle relazioni sociali e variazioni del sonno, dell appetito e della libido Cause frequenti: lesione, tumori maligni, malattie croniche non pericolose per la vita (es. artrite, fibromialgia) 4

7 Dolore acuto Questo tipo di dolore può essere definito come un esperienza complessa e spiacevole, contraddistinta da caratteristiche emotive e cognitive, nonché sensoriali, che compaiono in risposta a un trauma tissutale. 1 È associato solitamente a una patologia di entità grave - malattia e/o lesione tissutale - e, in genere, scompare in seguito alla guarigione. 1 Il dolore acuto è solitamente nocicettivo, benché anche alcune tossine (per esempio, gli agenti chemioterapici) e malattie (per esempio, l infezione da Herpes zoster o fuoco di S. Antonio) possano causare la comparsa di un dolore neuropatico acuto. 1 Il dolore acuto svolge una funzione importante di protezione, poiché avverte il soggetto del danno potenziale o effettivo causato al proprio organismo e lo induce a proteggersi da tale lesione. 1 Tuttavia, questo tipo di dolore ha anche conseguenze fisiche, fisiologiche ed emotive, che possono determinare la comparsa di complicanze e/o lo sviluppo di dolore cronico. Pertanto, è importante trattare il dolore acuto in maniera rapida e ottimale. 1 Il dolore può essere classificato come dolore acuto e cronico 1 Dolore cronico Il dolore cronico persiste anche dopo la guarigione della lesione iniziale ed è associato a una patologia di entità lieve e non sufficientemente grave da giustificare la presenza e/o la gravità del dolore. 1 Questo tipo di dolore non svolge più alcuna funzione protettiva, ma altera, invece, il sonno e l esistenza normale e limita le capacità e la qualità della vita (Quality of Life - QoL) dei pazienti. 1 Il dolore cronico può essere nocicettivo, neuropatico o di entrambi i tipi; inoltre, può essere causato da una lesione iniziale oppure può non essere associato ad alcuna causa evidente. 1 Il dolore oncologico è una forma di dolore cronico. 1 Può dipendere dalla malattia stessa (es. invasione tissutale da parte di cellule tumorali oppure compressione di nervi o vasi sanguigni in seguito alla crescita di tumori) e/o da procedure diagnostiche e trattamenti dolorosi. 1 Pertanto, il dolore oncologico differisce da altre forme croniche di dolore, dato che il livello di intensità è correlato in maniera più diretta al grado di patologia tissutale Principi di neurofisiologia del dolore Il dolore nocicettivo compare in concomitanza a una lesione causata all organismo; la percezione di questo danno è trasmessa dalla sede della lesione al cervello, ove viene percepito il dolore. Questo processo è, solitamente, suddiviso in quattro fasi 1 (Figura 1): trasduzione trasmissione percezione modulazione. NUOVO PER il DOLORE ONCOLOGICO BREAKTHROUGH COMPRESSA SUBLINGUALE DI FENTANIL CITRATO 5

8 Figura 1. Meccanismi implicati nell insorgenza del dolore nocicettivo (adattata da Scholz e Woolf, 2002) 2 Percezione e modulazione del dolore nel cervello Gli impulsi elettrici vengono trasmessi dal midollo spinale al cervello Modulazione del dolore nel midollo spinale Trasmissione (Gli impulsi elettrici si propagano lungo le cellule nervose fino al cervello) Trasduzione (Si rileva il dolore causato dal contatto con il fuoco) Trasduzione Gli stimoli nocivi (pericolosi) vengono innanzitutto rilevati da recettori sensoriali, definiti nocicettori, 1 che corrispondono a terminazioni libere di fibre nervose presenti in tutto il corpo umano, sia sulle superfici esterne (fra cui la cute, la cornea dell occhio e il rivestimento della bocca) sia all interno di tessuti (fra cui i muscoli, le ossa e le articolazioni, l apparato digerente). 1 I nocicettori hanno una soglia alta di attivazione, pertanto non rispondono a tutte le sensazioni (per esempio, lo sfioramento della pelle), ma reagiscono unicamente a stimoli potenzialmente nocivi. 1,2 Pertanto, il dolore non è scatenato da attività normali, ma viene avvertito in caso di probabile danno tissutale. 1 I nocicettori sono recettori polimodali, ovvero queste terminazioni nervose libere rispondono a molti tipi diversi di stimolo, 3 fra cui: 2,3 stimoli termici - calore o freddo eccessivo stimoli meccanici - alterazione fisica della terminazione nervosa, che può verificarsi in seguito a pressione eccessiva o a deformazione meccanica del tessuto stimoli chimici - lesione tissutale (causata da danni meccanici, infezione, crescita tumorale, infiammazione, ecc.) che provoca il rilascio di sostanze chimiche che attivano i nocicettori e possono anche sensibilizzarli in modo che essi diventino più reattivi agli stimoli termici e meccanici. Tutte le cellule nervose possono generare impulsi elettrici che si propagano lungo la cellula e trasmettono messaggi da un estremità all altra. 1 I nocicettori, presenti nei tessuti, convertono l energia generata dagli stimoli nocivi in impulsi elettrici all interno dei nervi sensoriali; questo processo è chiamato trasduzione. 1 6

9 Trasmissione Gli impulsi elettrici (impulsi nervosi), generati dai nocicettori nei tessuti, si propagano lungo le cellule nervose fino al midollo spinale (formato da cellule nervose e dai relativi tessuti di sostegno). 1 Nel midollo spinale, le cellule nervose sensoriali comunicano con altre cellule attraverso il rilascio di sostanze chimiche (neurotrasmettitori), che stimolano la formazione di impulsi elettrici nelle cellule nervose adiacenti. 1 In tale modo, il messaggio dello stimolo nocivo viene trasmesso ad altre cellule nervose, all interno del midollo spinale, che inviano gli impulsi elettrici al cervello, nel corso del processo di trasmissione. 1 Percezione La percezione del dolore - la sensazione spiacevole che qualcosa non va in qualche parte del corpo - ha origine all interno del cervello. 1 Gli impulsi elettrici provenienti dal midollo spinale si propagano in aree del cervello che forniscono informazioni su quale parte del corpo è dolorante, sul tipo di dolore e sulla relativa intensità. 1 Gli impulsi vengono trasmessi anche in regioni del cervello che sono implicate nella formazione delle risposte emotive. 1 La percezione del dolore da parte di un individuo e la relativa risposta sono influenzate dal proprio contesto sociale, ambientale ed emotivo immediato, nonché dalle proprie esperienze passate e dal livello culturale. 1 Pertanto, un singolo tipo di stimolo algogeno può generare percezioni e risposte molto diverse in soggetti differenti e nello stesso individuo in momenti diversi. 1 Modulazione Gli impulsi nervosi algogeni, che vengono trasmessi dal midollo spinale, possono essere modulati da molti fattori diversi all interno del cervello. 1 Inoltre, la sensazione dolorosa può anche essere modulata nel midollo spinale, prima che gli impulsi elettrici vengano inviati al cervello. 1 Alcune cellule nervose, che sono sia presenti all interno del midollo spinale sia provenienti dal cervello fino al midollo spinale, inibiscono la trasmissione del dolore. 1 Queste cellule nervose bloccano l invio degli impulsi elettrici dai nocicettori iniziali al midollo spinale e, procedendo in avanti, dal midollo spinale al cervello. 1 Inoltre, alcune cellule nervose, che partono dal cervello e arrivano fino al midollo spinale, esplicano l effetto opposto, ovvero amplificano la trasmissione del dolore all interno del midollo spinale e del cervello. 1 Questo processo di modulazione degli impulsi nervosi algogeni all interno del midollo spinale potrebbe anche contribuire a determinare le variazioni delle risposte dei diversi individui allo stesso stimolo doloroso. 1 Il dolore viene rilevato dai nocicettori e tale sensazione è trasmessa dalla sede della lesione al cervello, ove viene percepito il dolore 1 NUOVO PER il DOLORE ONCOLOGICO BREAKTHROUGH COMPRESSA SUBLINGUALE DI FENTANIL CITRATO 7

10 4. Che cosa è il dolore oncologico breakthrough? 4.1. Definizioni e caratteristiche In caso di dolore cronico, si osservano frequentemente variazioni dell intensità. 4,5 Le fluttuazioni lievi possono essere solitamente gestite dal paziente; tuttavia, le oscillazioni ampie e il dolore intenso possono avere effetti dannosi sulla capacità dei soggetti di svolgere le normali attività della vita quotidiana e sulla loro QoL. 4 Queste variazioni elevate sono state descritte come un dolore episodico, occasionale, transitorio e, più comunemente, breakthrough. 4 Non è stata concordata alcuna definizione ufficiale del BTcP; tuttavia, questo tipo di dolore può essere descritto come un aumento transitorio del dolore a un intensità superiore al livello moderato, che insorge in presenza di un dolore basale di intensità moderata o minore (Tabella 2; Figura 2). 5 Il dolore oncologico breakthrough è un aumento transitorio del dolore a un intensità superiore al livello moderato, che insorge in presenza di un dolore basale di intensità moderata o minore 5 Tabella 2. Definizioni del dolore oncologico breakthrough Riferimento Coluzzi, Portenoy e Hagen, Bennett et al., Zeppetella, Definizione Una riacutizzazione temporanea del dolore che si sovrappone a un quadro di dolore altrimenti stabile in pazienti trattati con farmaci oppiacei Un esacerbazione temporanea del dolore che insorge in presenza di un dolore altrimenti stabile in pazienti sottoposti a terapia cronica con oppioidi Un esacerbazione temporanea del dolore che insorge in pazienti con dolore basale persistente altrimenti stabile Un esacerbazione temporanea del dolore che insorge spontaneamente o in relazione a un fattore scatenante specifico prevedibile o imprevedibile, malgrado il dolore basale relativo stabile e adeguatamente controllato In questo contesto, per dolore basale si intende il dolore che viene avvertito dal paziente per più di 12 ore al giorno. 5 Pertanto, il BTcP è un peggioramento temporaneo del dolore, nell ambito di un dolore basale persistente. Il dolore basale deve essere stabile in termini di intensità, dato che un livello instabile indica un controllo scarso del dolore basale, anziché la presenza di BTcP, il che sottolinea, di conseguenza, la necessità di ottenere un controllo migliore. 4 8

11 Figura 2. Modello teorico del dolore oncologico breakthrough (adattata da Bennett et al., 2005, 4 e Portenoy e Hagen, ) Episodio di BTcP Intensità del dolore Oppioide basale Dolore basale BTcP: dolore oncologico breakthrough Tempo Il BTcP è caratterizzato da un esordio rapido, una durata breve e un intensità grave (Tabella 3). Studi condotti in pazienti con BTcP hanno dimostrato che, in media, la gravità massima del BTcP viene rilevata a distanza di appena 3 minuti dall esordio 4,6,9 e la durata media di ogni episodio è pari a 30 minuti. 4,6,7 L intensità del BTcP è, per definizione, superiore a quella del dolore basale; 5 inoltre, i pazienti con BTcP riferiscono che lo stesso dolore basale è più intenso e più frequente rispetto a quanto riportato dai soggetti che non manifestano la comparsa di BTcP. 9 Il dolore oncologico breakthrough è caratterizzato da un esordio rapido, una durata breve e un intensità grave 4 Tabella 3. Caratteristiche del dolore oncologico breakthrough (con l autorizzazione di Bennett et al., Parte 1, 2005) 4 Tempo impiegato fino a raggiungere la gravità massima Gravità Durata dell episodio Numero di episodi/giorno Accelerato da un evento Prevedibile Media 3-5 minuti Grave o lancinante minuti %-60% 50%-60% Range Da 10 secondi a 180 minuti Da lieve a lancinante Da 1 secondo a >24 ore Da <1 a %-77% 41%-81% NUOVO PER il DOLORE ONCOLOGICO BREAKTHROUGH COMPRESSA SUBLINGUALE DI FENTANIL CITRATO 9

12 4.2. Tipi di dolore oncologico breakthrough Il BTcP può essere classificato in due sottocategorie 10 (Figura 3): Dolore incidente - accelerato da un attività o un evento specifici. 4,7,11 L azione che causa la comparsa di dolore può essere volontaria (per esempio, la deambulazione o un movimento particolare) o involontaria (per esempio, la deglutizione o uno spasmo muscolare). 7 Pertanto, questo tipo di dolore può essere prevedibile o imprevedibile. 4 Il dolore incidente prevedibile insorge costantemente in correlazione a una causa nota, mentre il dolore imprevedibile compare in modo irregolare in associazione o in risposta a una causa, di cui il paziente non è consapevole (es. spasmo della vescica). 4 Il dolore incidente è responsabile all incirca della metà di tutti gli episodi di BTcP. 7 Il dolore incidente prevedibile può essere gestito spesso mediante pretrattamento prima dell insorgenza dell evento scatenante, mentre il dolore imprevedibile può essere più difficile da trattare. 4 Il dolore incidente è accelerato da un attività o un evento specifici 4,7,11 Figura 3. Sottotipi di dolore oncologico breakthrough (con l autorizzazione di Driver, 2007) 10 Esordio improvviso BTcP BTcP idiopatico BTcP incidente Prevedibile Imprevedibile Non prevedibile in correlazione a una causa facilmente identificabile Presenta una relazione temporale plausibile e compatibile con un fattore precipitante (es. movimento) Presenta una relazione temporale imprevedibile con l attività motoria BTcP: dolore oncologico breakthrough Dolore idiopatico - dolore spontaneo e imprevedibile che insorge in assenza di una causa nota o di un evento precipitante. 4,11 In genere, questo tipo di dolore ha una durata maggiore, rispetto al dolore incidente; nei pazienti oncologici, l esordio del BTcP idiopatico può indicare la progressione della malattia. 4 Il dolore idiopatico è spontaneo e imprevedibile e insorge in assenza di una causa nota 4,11 10

13 Dolore da fine dose - benché venga descritto spesso nell ambito del BTcP, questo tipo di dolore non rappresenta una vera e propria forma di BTcP, poiché è dovuto a un controllo inadeguato del dolore basale, anziché essere un dolore emergente da poco tempo. 12 Il dolore da fine dose è caratterizzato da un esordio graduale e una durata più lunga, rispetto al BTcP incidente e idiopatico. 11 Questo tipo di dolore è causato da una riduzione dell effetto antalgico dell analgesico somministrato in maniera continuativa, dato che le concentrazioni ematiche del farmaco diminuiscono al termine del periodo di somministrazione. 11,12 Il dolore da fine dose non è una vera e propria forma di dolore oncologico breakthrough, poiché è dovuto a un controllo inadeguato del dolore basale Fisiopatologia del dolore oncologico breakthrough In genere, il BTcP compare tendenzialmente nella stessa parte del corpo 7 ed è identico ogni volta che insorge, il che indica che il dolore avvertito da un singolo paziente ha solitamente una causa costante. 7 Inoltre, i processi fisiopatologici del dolore basale e del BTcP sono identici. I meccanismi alla base dello sviluppo del BTcP possono essere classificati nel modo seguente: nocicettivo somatico nocicettivo viscerale neuropatico nocicettivo/neuropatico misto. Il dolore nocicettivo somatico ha origine da un danno causato a tessuti dell organismo che non sono viscerali (vedi la definizione del termine viscerale riportata di seguito) né nervosi - ovvero i muscoli, le ossa, la cute, i legamenti e le articolazioni. Questo tipo di dolore viene solitamente descritto dai pazienti come acuto, lancinante, sordo e insistente. 11 Il dolore nocicettivo viscerale compare in seguito a una lesione ai visceri - ovvero gli organi interni del torace e dell addome. A differenza del dolore somatico, che corrisponde solitamente alle descrizioni comuni di dolore e può essere localizzato in una determinata regione del corpo, il dolore viscerale è descritto dai pazienti come diffuso, indefinito, sordo, subdolo o simile a una pressione. 11 Il dolore neuropatico insorge in seguito a un danno o ad alterazioni di nervi. Non viene percepito dai soggetti come un dolore normale, ma sotto forma di sensazioni strane. I pazienti descrivono spesso il dolore neuropatico utilizzando termini quali formicolio, bruciore o lacerazione; inoltre, possono paragonare questo tipo di dolore a una scossa elettrica. 11 NUOVO PER il DOLORE ONCOLOGICO BREAKTHROUGH COMPRESSA SUBLINGUALE DI FENTANIL CITRATO 11

14 4.4. Cause di insorgenza del dolore oncologico breakthrough In generale, le cause di insorgenza del dolore oncologico breakthrough (BTcP) possono essere suddivise in: 5,11 la presenza e/o la progressione di un tumore l utilizzo di terapie antitumorali altre cause. Il dolore oncologico breakthrough può essere dovuto alla malattia stessa, al relativo trattamento oppure a lesioni o a una patologia non correlate 5,11 Il tumore maligno di per sé può causare dolore tramite vari meccanismi, fra cui la compressione di organi o nervi oppure la diffusione di metastasi nelle ossa o nei visceri. 1 Anche il trattamento antitumorale può provocare la comparsa di dolore post-operatorio, da necrosi tissutale in seguito all esposizione a radioterapia (radionecrosi) o da dolore neuropatico dovuto all impiego di farmaci chemioterapici. 1 In alternativa, i pazienti possono accusare un dolore che non è correlato al tumore maligno o al trattamento (per esempio, un dolore continuo alla schiena o artrite). 1 Se è possibile, è necessario identificare l eziologia del dolore oncologico e del BTcP in modo da poter trattare appropriatamente sia la causa sia il dolore Epidemiologia del dolore oncologico breakthrough Circa un terzo di tutti i pazienti con tumore maligno e due terzi dei soggetti con un tumore maligno allo stadio avanzato manifestano un dolore persistente. 13 Studi condotti in pazienti oncologici hanno riscontrato ampie variazioni della prevalenza del BTcP, che oscilla tra il 19% e l 89% (Tabella 4). 7,9,14-16 La disparità dei tassi di prevalenza tra i vari studi rispecchia diversi fattori, fra cui le differenze relative alla definizione usata per il BTcP, i metodi di studio utilizzati e le popolazioni esaminate. Tabella 4. Prevalenza variabile del dolore oncologico breakthrough (BTcP) nei pazienti oncologici 7,9,14-16 Popolazione di pazienti Numero di pazienti con dolore basale Prevalenza del BTcP % (n) Tipo(i) di BTcP Bruera et al., Pazienti con un tumore maligno allo stadio avanzato, sottoposti a cure palliative (23) Dolore incidente Portenoy et al., Pazienti oncologici con dolore cronico, ricoverati in ospedale (84) Tutti i tipi Portenoy e Hagen, Pazienti con una diagnosi di tumore, ricoverati in ospedale (41) Tutti i tipi Fine e Busch, Pazienti con un tumore maligno allo stadio avanzato, ricoverati in hospice (struttura sanitaria per malati terminali) (19) Tutti i tipi Zeppetella et al., Pazienti oncologici con una prognosi di 6 mesi, ricoverati in hospice (218) Tutti i tipi 12

15 Nell ambito di uno studio prospettico condotto in pazienti ben definiti con dolore basale controllato adeguatamente, il 63% dei soggetti ha manifestato la comparsa di BTcP, con un numero medio di episodi pari a quattro al giorno. 7 Come ci si potrebbe aspettare, alcuni studi condotti in pazienti con un tumore maligno allo stadio avanzato, che sono ricoverati in hospice oppure sono sottoposti a cure palliative, hanno riscontrato un alta prevalenza del BTcP. 14,16 Nell ambito di uno studio prospettico condotto in pazienti ben definiti con dolore basale controllato adeguatamente, il 63% dei soggetti ha manifestato la comparsa di dolore oncologico breakthrough 7 FOTOGRAFIA DEI FATTI Prevalenza e caratteristiche del dolore breakthrough in pazienti oncologici ricoverati in un hospice. 14 Indagine prospettica volta a stabilire la prevalenza e le caratteristiche del BTcP in pazienti oncologici terminali (prognosi: 6 mesi) ricoverati in un hospice. Ai pazienti è stato chiesto di descrivere e definire i dolori cronici e il BTcP, avvertiti nelle 24 ore precedenti. Nell arco di 6 mesi, sono stati ricoverati 414 pazienti oncologici. Sono emersi i seguenti risultati: - 33 pazienti (8%) non sono stati in grado di rispondere al questionario pazienti (33%) non accusavano un dolore cronico pazienti (59%) hanno riferito di avvertire un dolore cronico pazienti (89%) con dolore cronico hanno riferito la comparsa di BTcP - il numero medio di episodi giornalieri di BTcP era pari a 3 (range: 1-14) - il 38% degli episodi di BTcP era grave o straziante in termini di intensità - il 73% degli episodi di dolore aveva una durata 30 minuti - il 78% dei pazienti con dolore cronico e senza BTcP era soddisfatto del controllo del dolore, rispetto al 25% dei soggetti con BTcP (p <0,0005) - i pazienti insoddisfatti del controllo del dolore hanno manifestato un numero significativamente superiore di episodi di BTcP (p <0,0001). I dati emersi forniscono ulteriori evidenze a conferma del fatto che il BTcP insorge frequentemente nei pazienti oncologici terminali. Gli autori hanno stabilito in conclusione che: - la somministrazione orale di morfina potrebbe non essere appropriata per il trattamento del BTcP, a causa dell esordio lento dell effetto di questo farmaco (>1 ora) - questi risultati sottolineano l importanza di valutare e gestire il BTcP in questo gruppo di pazienti. Zeppetella G et al. J Pain Symptom Manage 2000;20: NUOVO PER il DOLORE ONCOLOGICO BREAKTHROUGH COMPRESSA SUBLINGUALE DI FENTANIL CITRATO 13

16 4.6. Impatto del dolore oncologico breakthrough Il BTcP produce molti effetti avversi sui pazienti (Figura 4). Essendo spesso un dolore incidente causato dal movimento, il BTcP è associato a compromissione delle funzioni e a interferenza nelle attività normali dei pazienti, nella deambulazione e nel lavoro. 9,17 È stato anche riscontrato che tale dolore interferisce con il sonno, le relazioni sociali dei soggetti e i piaceri della vita. 9 Date queste compromissioni, non sorprende che il BTcP abbia anche un impatto negativo sul tono dell umore dei pazienti e sia associato a un aumento della depressione e dell ansia. 9 In effetti, il dolore intrattabile è stato indicato come una causa dell ideazione suicidaria nei malati terminali. 18 Inoltre, l intensità media del dolore è più elevata nei pazienti con BTcP, rispetto a quanto osservato nei soggetti senza BTcP; 17 ciò potrebbe suscitare un senso di insoddisfazione in relazione al trattamento. 14 In aggiunta, il trattamento del BTcP mediante un aumento della terapia analgesica continua potrebbe comportare un incremento degli effetti collaterali associati al trattamento, 11,12 compromettendo ulteriormente, in tale modo, i benefici generali del trattamento e la soddisfazione dei pazienti. Il dolore oncologico breakthrough influisce sulle attività fisiche, sul tono dell umore, sulle relazioni sociali e sulla soddisfazione dei pazienti in relazione al trattamento 9,17 Figura 4. Effetti del dolore oncologico breakthrough sui pazienti (adattata da Portenoy et al., 1999, 9 e Caraceni et al., ) Depressione Ansia Costi sanitari Relazioni sociali Aumenta Attività Influenza BTcP Influenza Deambulazione Sonno Riduce Lavoro BTcP: dolore oncologico breakthrough Qualità della vita Soddisfazione dei pazienti in relazione al trattamento L effetto del BTcP sul paziente, unitamente all alta prevalenza, determina un impatto economico considerevole in termini di costi sanitari diretti associati a un aumento delle visite mediche e ospedaliere. 19 In effetti, Fortner e colleghi hanno condotto un indagine telefonica in pazienti statunitensi affetti da dolore cronico e hanno riscontrato che i costi sostenuti dai soggetti con BTcP erano all incirca cinque volte superiori rispetto a quelli dei soggetti senza BTcP. 19 Queste spese più ingenti erano dovute principalmente a un aumento dei ricoveri ospedalieri (sia il numero di visite sia la durata della degenza), delle visite in pronto soccorso e delle visite presso studi medici

17 5. Riassunto Il dolore è un esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a un danno tissutale effettivo o potenziale. Il dolore può essere classificato nel modo seguente: - dolore nocicettivo - provocato dalla stimolazione di terminazioni nervose specializzate con stimoli nocivi - dolore neuropatico - causato da danni o alterazioni di nervi - dolore acuto - dolore di breve durata e associato a un danno tissutale identificato - dolore cronico - dolore di lunga durata e non associato necessariamente in maniera diretta a un danno tissutale; può avere un effetto considerevole sulle attività e sulla qualità della vita dei pazienti. Il BTcP è un aumento transitorio del dolore a un intensità superiore al livello moderato, che insorge in presenza di un dolore basale di intensità moderata o minore. Il BTcP può essere classificato nel modo seguente: - incidente - accelerato da un evento o un attività specifici - idiopatico - imprevedibile e non correlato a una causa o un evento noti. Il dolore da fine dose è descritto spesso nell ambito del BTcP, ma non rappresenta una vera e propria forma di BTcP. È causato da una riduzione dell effetto antalgico dell analgesico, somministrato in maniera continuativa, al termine del periodo di somministrazione. I processi fisiopatologici del BTcP possono essere: - nocicettivo somatico - ha origine da una lesione riportata ai tessuti non viscerali - nocicettivo viscerale - ha origine da una lesione riportata ai visceri (gli organi interni del corpo umano) - neuropatico - è causato da danni ai nervi - nocicettivo/neuropatico misto. Le cause di insorgenza del BTcP possono essere suddivise in: - il tumore maligno stesso - il trattamento previsto per il tumore maligno - altre cause non correlate al tumore maligno. Il BTcP insorge frequentemente nei pazienti oncologici; in uno studio prospettico condotto in soggetti affetti da dolore cronico, il 63% ha manifestato la comparsa di BTcP. Il BTcP può: - compromettere le attività quotidiane e le relazioni sociali dei pazienti - ridurre la qualità della vita e la soddisfazione dei pazienti in relazione al trattamento analgesico. NUOVO PER il DOLORE ONCOLOGICO BREAKTHROUGH COMPRESSA SUBLINGUALE DI FENTANIL CITRATO 15

18 6. Test di autovalutazione 1. Qual è la differenza tra dolore nocicettivo e neuropatico? 2. Descrivere tre differenze esistenti tra dolore acuto e cronico. 3. Indicare due cause di insorgenza di a) dolore acuto e b) dolore cronico. 4. Che cosa sono i nocicettori? 5. Indicare tre tipi di stimoli a cui rispondono i nocicettori. 6. Che cosa è la trasduzione? 7. Dove viene percepito il dolore? 8. Quali fattori possono influire sulla percezione del dolore? 9. Che cosa è il dolore oncologico breakthrough (BTcP)? 10. Indicare tre caratteristiche del BTcP. 16

19 11. Che cosa è il dolore basale? 12. Indicare i due tipi di BTcP. 13. Qual è la caratteristica principale di ciascun tipo di BTcP? 14. Come vengono classificate le cause che sono alla base dell insorgenza del BTcP? 15. Quali sono le tre possibili cause di insorgenza del BTcP? 16. Quanti pazienti sono affetti da BTcP? 17. Indicare tre effetti fisici del BTcP sui pazienti. 18. Indicare tre effetti psicologici del BTcP sui pazienti. 19. In che modo il BTcP influisce sui costi sanitari? E perché? NUOVO PER il DOLORE ONCOLOGICO BREAKTHROUGH COMPRESSA SUBLINGUALE DI FENTANIL CITRATO 17

20 7. Bibliografia 1. National Pharmaceutical Council. Pain: Current understanding of assessment, management and treatments Scholz J e Woolf C. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(suppl): Lee Y et al. Painful channels in sensory neurons. Mol Cells 2005; 20(3): Bennett D et al. Consensus panel recommendations for the assessment and management of breakthrough pain: Part 1 - Assessment. P&T 2005; 30: Portenoy RK and Hagen NA. Breakthrough pain: definition and manifestations. Prim Care Cancer 1991; April: Coluzzi PH. Cancer pain management: newer perspectives on opioids and episodic pain. Am J Hosp Palliat Care 1998; 15(1): Portenoy RK e Hagen NA. Breakthrough pain: definition, prevalence and characteristics. Pain 1990; 41: Zeppetella G. Opioids for cancer breakthrough pain: a pilot study reporting patient assessment of time to meaningful pain relief. J Pain Symptom Manage 2008; 35(5): Portenoy RK et al. Breakthrough pain: characteristics and impact in patients with cancer pain. Pain 1999; 81(1-2): Driver LC. Case studies in breakthrough pain. Pain Med 2007; 8(suppl 1): S14-S Patt RB e Ellison NM. Breakthrough pain in cancer patients: characteristics, prevalence, and treatment. Oncology 1998; 12: Simmonds MA. Management of breakthrough pain due to cancer. Oncology 1999; 13(8): WHO. Cancer pain relief: with a guide to opioid availability. 1996; 2nd Edition; Geneva: WHO. 14. Zeppetella G et al. Prevalence and characteristics of breakthrough pain in cancer patients admitted to a hospice. J Pain Symptom Manage 2000; 20: Bruera E et al. The use of methylphenidate in patients with incident cancer pain receiving regular opiates. A preliminary report. Pain 1992; 50(1-2): Fine PG e Busch MA. Characterization of breakthrough pain by hospice patients and their caregivers. J Pain Symptom Manage 1998; 16(3): Caraceni A et al. Breakthrough pain characteristics and syndromes in patients with cancer pain. An international survey. Palliat Med 2004; 18: Coyle N et al. Character of terminal illness in the advanced cancer patient: pain and other symptoms during the last four weeks of life. J Pain Symptom Manage 1990; 5(2): Fortner BV et al. A survey of pain-related hospitalizations, emergency department visits, and physician office visits reported by cancer patients with and without history of breakthrough pain. J Pain 2002; 3(1):