La gestione dell Urgenza cardiologica: Il punto di vista del medico di Medicina Interna

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1 La gestione dell Urgenza cardiologica: Il punto di vista del medico di Medicina Interna Dr. Enrico Haupt Key points: 1 Hospitalist 2 Bed management 3 Ospedale per intensità di cure

2 Ruolo clinico Ruolo clinico-gestionale Hospitalist -like

3 Ruolo clinico Ruolo clinico-gestionale Hospitalist -like

4 Il ruolo clinico:fino a che punto il medico internista può/deve gestire l urgenza cardiologica? la regola generale dovrebbe essere: chi sa fa, chi non sa non deve fare; Ambito privilegiato e specifico del medico internista è quello della comorbidità

5 Il ruolo clinico/alcuni esempi: HEART FAILURE

6 Algorithm for Patients With UA/NSTEMI Managed by an Initial Conservative Strategy Anderson, J. L. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-e157 Copyright 2007 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

7 Il ruolo clinico/alcuni esempi: SINCOPE

8 Comorbidità: the burden of chronic diseases Quasi 50% dei pzs >65 aa hanno 3 patologie croniche 20% dei pzs >65 aa hanno 5 patologie o più I n Usa 48% dei pts di Medicare >65 aa hanno 3 o più patologie croniche e 21% 5 o più patologie, 50% riceve 5 o più farmaci Jama 2005; 294: Oggi si può stimare che circa il 65-70% dei pzs che accede agli ospedali presenta poli-patologie

9 Noncardiac comorbidities in Medicare beneficiaries hospitalized with HF Braunstein et al JACC 2003;42:

10 Comorbidità: the burden of chronic diseases

11 TEMISTOCLE (heart failure epidemiological STudy FADOI-ANMCO in italian people) CARATTERISTICHE DI BASE DEI PAZIENTI Medicine Cardiologie (n. 1338) (n. 789) p Età media (mean±sd) 76±10 70±12 <.0001 >70 anni 76.2% 56.3% <.0001 Donne 52.1% 38.4% < ricovero nell anno precedente 42.8% 44.7% NS BPCO 44.5% 35.7% <.0001 Diabete 29.1% 27.1% NS Disfunzione renale 7.2% 10.5% 0.02 Lista trapianto 0.2% 2.8% <.0001 Centro Studi ANMCO - Firenze

12 Adherence to Medication According to Frequency of Doses Adherence to Medication According to Frequency of Doses Osterberg L and Blaschke T. N Engl J Med 2005;353: Osterberg L and Blaschke T. N Engl J Med 2005;353: Osterberg L and Blaschke T. N Engl J Med 2005;353:

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14 donna di 70 aa ipertensione, precedente IMA insuff card diabete, depressione osteoporosi 1. Aspirina 2. Ace 3. B-blocc 4. Bifosfonato 5. Calcio 6. Diuretico 7. SSRI 8. Statina 9. Sulfanilurea 10. Eventualmente altri farmaci per dolori, dispepsie, allergie, insonnia E NECESSARIO LO SVILUPPO DI NUOVE LG PATIENT CENTERED PIUTTOSTO CHE DISEASE CENTERED!

15 Il ruolo dell internista nell urgenza cardiologica Ruolo clinico Ruolo clinico-gestionale Hospitalist -like

16 Le aree di degenza possono essere suddivise a grandi linee tra degenze di area internistica e quelle di area chirurgica, entrambe strutturate per intensità di cure (semiintensiva, cure intermedie, riabilitazione) e collegate tra loro attraverso il sistema di emergenzaurgenza(intra e extra ospedaliera) al cui interno si inseriscono i letti di terapia intensiva. In questo modello si debbono pensare le figure di responsabili della continuità dei percorsi dei pazienti (gli hospitalists degli ospedali anglosassoni) e quelle dei consultants

17 HOSPITALIST Il termine compare per la prima volta su un numero del New England Journal of Medicine del 1996 a nome di ROBERT WACHTER e LEE GOLDMAN RM Wachter, L Goldman The emerging role of hospitalists in the American Health care system NEJM :514-7 Vocabolario MESH: Physicians who are employed to work exclusively in hospital settings, primarily for managed care organizations. They are the attending or primary responsible physician for the patient during hospitalization. Year introduced: 1999

18 Hospitalist: defined a hospitalist as a general internist who derived 90 percent or more of his or her Medicare evaluation-and management claims from the care of hospitalized patients

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20 Chi sono in realtà gli hospitalist? SHM Physicians whose primary professional focus is the general medical care of hospitalized patients. Their activities include patient care, teaching, research and leadership related to hospital care. Many patients are referred to hospitalists by their primary care physicians (PCPs) for treatment during the duration of their hospitalization then returned to the care of their PCPs after discharge. Hospitalists consult on and treat patients referred by surgeons and medical subspecialists during their hospitalizations. Hospitalists also care for the unassigned patient who has no primary doctor.

21 Hospitalist wikipedia The practical effect of the hospitalist is to act as a case manager, due to the tremendous growth in medical knowledge and resultant number of medical specialists sometimes causing problems. The adverse side of specialization sometimes means that a patient with multiple problems might be receiving medications from one specialist that create adverse events due to another problem. And, different specialists might order the same test repeated, or a needed diagnostic test might be ignored, with each specialist thinking someone else would order it.

22 R.Laureano

23 La intensità di cure può essere una mera chimera se dovessimo aspettare l ospedale nuovo Può essere ricercata anche in ospedale vecchio attraverso opportuni aggiustamenti ma soprattutto con attori nuovi

24 Ann Intern Med.2008;149:

25 Proactive Management The active bed management hospitalist assesses bed availability in real time to identify potential resource shortages, such as limited ICU beds, information on hospital bed status and identify patients who can be down-graded from critical care status and transferred to nonintensive care settings. The bed director position was created

26 Gestione proattiva? Prendersi la responsabilità di trovare attivamente soluzioni al problema, piuttosto che limitasi alla osservazione distaccata delle cause del problema stesso percepire anticipatamente il problema e pianificare le azioni opportune in tempo.

27 Bed management e gestione proattiva dei posti letto avere una visione chiara, giorno per giorno, momento per momento, non solo dei posti letto disponibili per le urgenze, ma anche delle caratteristiche dei pazienti Lo sforzo è quello di assegnare ad ogni paziente il posto più appropriato per intensità di cura e per competenza specialistica il posto può non esserci: fenomeno del troppo Pieno Tra i vari attori, si devono trovare modi condivisi per risolvere il problema

28 Comorbidità si Procedure interventistiche no Comorbidità no Procedure interventistiche si Medicina/sub intensiva medica Spill over cardiologia Internista/hospitalist cardiologo Medico PS

29 Bed management Gestione proattiva delle risorse Patient management Case manager Tutor Patient-bed management

30 GRAZIE PER L ATTENZIONE

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