La sorveglianza del Pronto Soccorso nella determinazione degli accessi per incidente stradale: l'esperienza della Regione Lazio

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1 ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ DIPARTIMENTO AMBIENTE E CONNESSA PREVENZIONE PRIMARIA REPARTO AMBIENTE E TRAUMI OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Gabriella Guasticchi, Antonella Polenta, Maurizio Di Giorgio, Paolo Giorgi Rossi La sorveglianza del Pronto Soccorso nella determinazione degli accessi per incidente stradale: l'esperienza della Regione Lazio [2003] Pubblicato in Aspetti sanitari della sicurezza stradale, a cura di Franco Taggi, Istituto Superiore di Sanità, Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti, Roma, 2003, pp Il contenuto di questa pubblicazione può essere utilizzato citando la fonte nel modo seguente: Gabriella Guasticchi, Antonella Polenta, Maurizio Di Giorgio, Paolo Giorgi Rossi, "La sorveglianza del Pronto Soccorso nella determinazione degli accessi per incidente stradale: l'esperienza della Regione Lazio", in Aspetti sanitari della sicurezza stradale, a cura di Franco Taggi, Istituto Superiore di Sanità, Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti, Roma, 2003, pp

2 La sorveglianza del Pronto Soccorso nella determinazione degli accessi per incidente stradale: l esperienza della Regione Lazio* Gabriella Guasticchi, Antonella Polenta, Maurizio Di Giorgio, Paolo Giorgi Rossi Agenzia di Sanità Pubblica - Regione Lazio Introduzione Nella Regione Lazio su circa 5.4 milioni di abitanti si registrano circa decessi per anno dovuti a trauma, di cui il 73.5% nella città di Roma (1). La mortalità associata agli incidenti stradali rappresenta il 6,14% della totalità dei decessi per trauma (1). Il Piano Sanitario Nazionale si pone l obiettivo di ridurre la mortalità per incidente stradale in media del 20% e comunque non meno del 20% nella fascia di età compresa fra i 15 e i 24 anni (2), il cui tasso di mortalità, rilevato dall ISTAT nell anno 1998 (3. Istat 98), è pari a 28.9 su residenti per i maschi e a 6.6 su per le femmine. Il Piano Nazionale per la Sicurezza Stradale, elaborato su iniziativa del governo, mira, invece, a una riduzione del 40% del numero dei morti e dei feriti sulle strade entro l anno 2010 (4). Nel Lazio, prima dell attivazione del sistema informativo dell emergenza sanitaria, che ha reso possibile monitorare la casistica degli accessi nei Pronto Soccorso per incidente stradale, questa tipologia di eventi era desumibile o dal registro cartaceo di Pronto Soccorso, in quanto esisteva l obbligo di registrazione degli incidenti stradali, o da altre fonti informative indirette: quali il RENCAM (Registro Nominativo delle Cause di Morte) (1) e il SIO (Sistema Informativo Ospedaliero) (5) attraverso il quale si può seguire il percorso clinico del paziente ricoverato. Si deve, inoltre, considerare che i dati riguardanti gli infortuni da incidente stradale sono rilevati da soggetti diversi (forze dell ordine, compagnie di assicurazione, ACI), ciascuno dei quali ha differenti metodi e obiettivi rispetto alla rilevazione stessa. Per questo motivo è spesso * Il presente lavoro è stato svolto nell ambito dell Accordo Quadro tra Istituto Superiore di Sanità e ASP - Lazio sui problemi degli incidenti e della violenza e fa parte delle ricerche promosse all interno del Progetto DATIS (Accordo Quadro Istituto Superiore di Sanità - Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti sulla sicurezza stradale). 98

3 difficile ricostruire le dinamiche che legano l incidente con le conseguenze sulla salute. Così come è spesso problematico ricostruire e descrivere gli aspetti che riguardano, oltre alla morbosità e mortalità, gli esiti in termini di disabilità e inabilità e i costi sociali e sanitari che da esse derivano. Ciò determina incompletezza nella descrizione del fenomeno e difficoltà ad avere informazioni su cui strutturare e valutare l attività di prevenzione. E utile pertanto disporre di un sistema di sorveglianza che permetta di descrivere il fenomeno degli infortuni da incidente stradale, di monitorarne l andamento e avere un punto di riferimento per la valutazione dell impatto degli interventi di prevenzione. Tale sistema si basa sull utilizzo di indicatori descrittivi di specifici aspetti del fenomeno, ricavabili da data base comuni, attendibili, facilmente e uniformemente rilevabili e omogenei nei contenuti. Nell ambito della riorganizzazione del sistema Emergenza/ Urgenza del Lazio, l esigenza di valutare le caratteristiche della domanda di cure urgenti, il processo assistenziale e i suoi esiti ha posto le basi per l istituzione del Sistema Informativo dell Emergenza Sanitaria (SIES), a integrazione del Sistema Informativo Ospedaliero (SIO). Tale sistema, preposto alla registrazione omogenea delle attività ospedaliere di PS/DEA, è stato attivato, ai sensi della DGR 7628/1999, dal 1 gennaio 1999(6). La rete di emergenza si estende sul territorio regionale con 60 strutture, suddivise, in base al grado di specializzazione, alla dotazione di attrezzature diagnostiche, al tipo di cure offerte, in PS e DEA di 1 e 2 livello. All interno di ciascuna struttura sono tenuti all adempimento dell obbligo informativo SIES sia i Pronto Soccorso generali, che eventuali Pronto Soccorso di specialità. Lo strumento informatico di supporto alle attività di PS è rappresentato da GIPSE (Gestione Informazioni Pronto Soccorso Emergenza) che consente l assolvimento dell obbligo informativo del SIES. GIPSE si articola in due moduli: GIPSE/PS, per la gestione dei PS e per la raccolta delle informazioni SIES e GIPSE/AC per l accettazione e il controllo della qualità degli archivi SIES. I dati, archiviati su supporto magnetico, vengono trasmessi, con cadenza trimestrale, all Agenzia di Sanità Pubblica (ASP), dove vengono sottoposti a procedure per verificarne la conformità, la completezza e la qualità, nonché a controlli analitici. Le aree informative del SIES sono rappresentate dall anagrafica del paziente, dalle modalità e condizioni cliniche all entrata, dalle diagnosi e procedure e dall esito dell assistenza prestata. Al fine di rendere più esaustive le informazioni raccolte, in alcuni campi, quali modalità di entrata, inviato da, problemi principali, triage, luogo del trauma, esito, sono state inserite alcune specifiche volte a conferire una descrizione più dettagliata del fenomeno. Per garantire la riservatezza dei dati personali sensibili, ai sensi degli artt. 22 e 23 della legge 675/96 (7), il trattamento dei dati avviene attraverso l uso di due file disgiunti (file A: dati anagrafici; file B: dati sanitari). Il ricongiungimento dei file avviene solo per il tempo necessario alla fase di accettazione, al termine della quale vengono prodotti dei report, indicanti, per ciascuna informazione, la percentuale di errore riscontrata. La rilevazione dei dati relativi agli accessi per trauma da incidente stradale 99

4 nelle strutture dell emergenza del Lazio consente, quindi, di descrivere l andamento del fenomeno sia per quanto riguarda la morbosità e mortalità, sia per quanto riguarda la gravità delle lesioni conseguenti al trauma. Attraverso linkage con altri sistemi informativi sanitari è possibile seguire il percorso, negli aspetti diagnostico-terapeutici e negli esiti, del paziente che dalla struttura di pronto soccorso sia stato successivamente ricoverato in reparto di degenza medica o chirurgica. Tale rilevazione, inoltre, costituisce la base per attivare, monitorare e valutare le iniziative rivolte alla prevenzione del rischio specifico. orso za) Materiali e Metodi La fonte dei dati. Sono stati utilizzati i dati del Sistema Informativo dell Emergenza Sanitaria, riferiti agli accessi in Pronto Soccorso nell anno 2000, per un totale di record. Nello studio sono state prese in considerazione le seguenti variabili: problemi principali, luogo del trauma, diagnosi principale, modalità di accesso, triage, esito, distretto corporeo. Alcune di queste variabili, quali la modalità di accesso, l esito e l ora di arrivo in Pronto Soccorso sono state, poi, rapportate al triage. Criteri di selezione degli incidenti stradali (figura 1). Sono stati utilizzati i accessi al PS del 2000 rilevati dal sistema informativo al 30/9/2001. Sono stati selezionati gli accessi dove la variabile luogo del trauma, che deve essere compilata solo in caso di trauma, riportava la modalità strada. Da questi sono stati selezionati tutti quelli con diagnosi principale o secondaria di trauma (codici ICD 9 CM ), eccetto le diagnosi di corpo estraneo in orefizio diverso dall occhio e postumi remoti di trauma (i codici ICD-9-CM sono riportati in appendice). Gli accessi senza una diagnosi di trauma sono stati scartati con l eccezione delle diagnosi che più probabilmente potevano sottendere a complicanze immediate di un trauma come, ad esempio, cervicalgia o emorragia intracranica (i codici ICD-9-CM sono riportati in appendice). Dal corpus di accessi così ottenuto sono stati esclusi i ricoveri con problemi principali in palese contrasto con l accesso per incidente stradale: ricovero programmato, febbre, intossicazione ecc. Sono stati inoltre scartati gli accessi con date di accesso anteriori al 1/1/2000 o posteriori al 31/12/2000. Per stimare la sensibilità della definizione di accesso al Pronto Soccorso per incidente stradale è stata scelta una diagnosi molto specifica dell incidente automobilistico, la distrazione della cervicale (codice 847.0) comunemente detta colpo di frusta. È stata poi calcolata la percentuale di queste diagnosi catturata dai criteri adottati per la definizione di incidente stradale. Analisi. Per stimare la copertura per area geografica (le cinque province più Roma città) è stata adottata un ipotesi di distribuzione poissoniana degli accessi per istituto per mese. Per ottenere un numero di accessi atteso è stata calcolata la media mobile di cinque mesi, il mese stesso, i due precedenti e i due successivi, degli accessi al pronto soccorso per mese per ogni istituto, da questa media sono stati esclusi i mesi con zero, 1 o 2 accessi. È stata calcolata una soglia minima di accettabilità del numero di accessi uguale alla media 100

5 meno due deviazioni standard poisson. I mesi con zero, 1 e 2 accessi e quelli sotto la soglia sono stati sostituiti con la media mobile. Per i pronto soccorso che non hanno mai inviato dati nel 2000 l atteso è stato considerato pari alla media di accessi attesi degli altri PS della stessa area geografica, escludendo le aziende ospedaliere. La variabile triage è un codice di urgenza del paziente che viene attribuito al momento dell accesso al PS, comunemente utilizzato per valutare la gravità del caso: rosso = trattamento non differibile, paziente con compromissione delle funzioni vitali; giallo = mediamente critico, priorità intermedia; verde = interventi differibili; bianco = casi non gravi non di competenza del PS. La variabile distretto corporeo è stata desunta dalle diagnosi; in caso fossero presenti altre diagnosi oltre alla principale riferite a diversi distretti, è stata attribuita la modalità multiplo. La popolazione residente utilizzata per il calcolo dei tassi è quella ISTAT Risultati Gli accessi con luogo del trauma strada sono risultati , di questi riportavano una diagnosi di trauma. Dai primi sono stati esclusi 5100 con diagnosi di corpo estraneo in orifizio, o postumi remoti di trauma; dai accessi senza alcuna diagnosi di trauma ne sono stati recuperati con diagnosi compatibili con complicanze immediate di un trauma. Sono stati poi scartati 3000 ricoveri perché il motivo principale era in contraddizione con un trauma da incidente stradale e 700 con date incongruenti. Sono stati così selezionati accessi per incidente stradale. Le diagnosi per colpo di frusta, catturate dai criteri di selezione degli incidenti stradali, sono pari al 58% (8049/14010) e rappresentano il 5.2% delle diagnosi all interno degli incidenti stradali e lo 0.3% dei restanti accessi (tabella 1). La copertura del sistema informativo, stimata attraverso l ipotesi di una distribuzione poissoniana degli accessi al pronto soccorso per mese, è dell 89.2% per l intera regione. Tutte le aree geografiche hanno una copertura stimata superiore al 90%, con l eccezione delle province di Frosinone e di Roma città, dove alcuni PS non hanno inviato dati e di altri mancano alcuni mesi (tabella 2). La tabella 3 mostra la distribuzione degli accessi per incidente stradale per esito. Nei morti sono inclusi sia i giunti cadavere, sia i deceduti al PS. L 82.8% degli accessi si risolve con una dimissione immediata, il 16.6% esita nella proposta di ricovero da parte dei medici del pronto soccorso che viene rifiutata nella metà dei casi. L incidenza di accessi al PS è di 2953/ abitanti anno, la mortalità in ambulanza o in PS è di 1.9/ abitanti anno, l incidenza di ricovero (ricoverati e trasferiti) è di 244/ abitanti anno. I maschi rappresentano il 58.7 degli accessi. La figura 2 mostra l andamento del tasso d incidenza per sesso ed età. È evidente il picco che ha il suo massimo nelle classi di età fra i 16 e i 25 anni dove nei maschi giunge a circa

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7 accessi per abitanti l anno e nelle femmine a La figura 3 mostra la percentuale di accessi al pronto soccorso avvenuti con trasporto d urgenza per ogni triage. La percentuale di accessi avvenuti con trasporto d urgenza sul totale è del 23%, ma varia in base alla gravità del triage: la quasi totalità dei triage rossi, che rappresentano lo 0.5% del totale, è avvenuta con trasporto d urgenza; i triage gialli, 4% del totale, accedono per il 70% tramite trasporto d urgenza; nei triage verdi, che sono più del 70%, i trasporti d urgenza scendono a meno del 25%; nei triage bianchi, che sono il 22%, non arriva al 10%. Nel 13.7% degli accessi il triage non è stato attribuito, questi accessi hanno un percentuale di trasporto d urgenza di poco superiore alla media totale. Anche l esito è strettamente legato alla gravità del triage (figura 4): la quasi totalità degli accessi con triage rosso esita in un ricovero o in un trasferimento, mentre i triage bianchi esitano quasi tutti in dimissione a domicilio; la non adesione da parte del paziente alla proposta di ricovero avviene più spesso nei triage gialli e verdi e nei casi in cui triage non è stato attributo. La figura 5 mostra l incidenza per area geografica. Il range va da 1377/ di Frosinone a 3355/ di Latina. L incidenza dell area urbana di Roma non si discosta dalle altre. Gli arti sono il distretto corporeo interessato nel 44% degli accessi, segue il collo con il 26% e l encefalo con il 15.8%, torace e addome contribuiscono per circa l 1% ciascuno; i traumi multipli sono il 7.8%. Il 4.2% degli accessi ha una diagnosi mal definita per la localizzazione del trauma (figura 6). I distretti con una maggior quota di triage gravi sono addome, torace ed encefalo, e i traumi multipli. Le diagnosi che interessano il collo e le mal definite per la localizzazione del trauma presentano un alta proporzione di triage bianchi. Discussione L archivio SIES che, come abbiamo visto ha una copertura per l anno 2000 vicina al 90% di tutti gli accessi al pronto soccorso, ha permesso di misurare, per la prima volta nella regione Lazio, l entità delle conseguenze sanitarie dei traumi avvenuti sulla strada. Si è cercato di valutare la qualità dei criteri di selezione utilizzati per individuare e selezionare le conseguenze degli incidenti stradali all interno del dataset del SIES, i risultati ottenuti sono incoraggianti: infatti circa il 60% delle diagnosi di colpo di frusta, un trauma che supponiamo essere molto specifico dell incidente automobilistico anche se non esclusivo, sono rientrati nella definizione di incidenti stradali. Il numero di accessi per incidente stradale individuati dai criteri di selezione sono per il 2000, con un tasso di incidenza di 2769 casi per abitanti anno, e un tasso di ricoveri di 244/ La magnitudo di questi tassi è maggiore di quella riscontrata dalle rilevazioni periodiche dell ISTAT, per il feriti, cioè 433 casi / (8). La definizione di caso basata sull accesso 103

8 al pronto soccorso è sicuramente diversa da quella di ferito adottata dalla rilevazione ISTAT. È probabile che molti dei casi rilevati dal SIES siano casi non sufficientemente gravi per essere segnalati dalle fonti della rilevazione ISTAT: polizia, carabinieri e vigili urbani. Il SIES, essendo un sistema informativo sanitario, permette di valutare la gravità delle conseguenze in maniera analitica fino alla 104

9 diagnosi formulata dal medico di pronto soccorso. L accesso al pronto soccorso, e in particolar modo l accettazione o il trasporto in ambulanza, è il momento più vicino all evento incidente a cui assista un medico o un infermiere, quello dove la raccolta anamnestica delle cause esterne è più immediata. I risultati del progetto SISI (riguardante gli accessi al PS per cause accidentali e violente in tre regioni, Liguria, Marche e Molise) avevano già messo in evidenza che il fenomeno delle conseguenze sanitarie degli incidenti stradali ha dimensioni più grandi di quanto emerge dalle rilevazioni ISTAT: sono stati riscontrati nel accessi al PS/ abitanti e 270 ricoveri/ (9). Mentre il dato sui ricoveri è sostanzialmente simile a quello rilevato nella regione Lazio per il 2000, il dato sugli accessi è circa la metà. Questa differenza potrebbe essere spiegata con un aumento di incidenza del 100% del fenomeno dal 1996 al 2000; ma potrebbe, più semplicemente, essere dovuta a un differente utilizzo dei PS, ad esempio una maggiore accessibilità per i pazienti nel Lazio rispetto alle regioni interessate dal progetto SISI (9). Iniziative future Il corpus di eventi, accessi al pronto soccorso, legati a incidenti stradali così selezionato sarà la base per costruire un archivio sanitario degli incidenti stradali nella regione Lazio attraverso il linkage nominativo con il Sistema Informativo Ospedaliero (5) e il Sistema Informativo dell Assistenza Specialistica (10) che raccolgono, il primo tutti i ricoveri avvenuti nel Lazio e il secondo tutte le prestazioni ambulatoriali. Inoltre il registro nominativo delle cause di morte (REN- 105

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11 CAM) (1) può completare il quadro fornendo informazioni sui decessi avvenuti in strada prima ancora di ogni intervento sanitario (figura 7). È previsto che il SIES in futuro raccolga informazioni dettagliate sulle modalità dell incidente stradale attraverso una specifica scheda aggiuntiva. APPENDICE Diagnosi non trauma incluse nella selezione codice ICD-9-CM Descrizione anemia postemorrargica acuta 286 difetti della coagulazione corpo estraneo nell'occhio e altre malattie del globo oculare 361 distacco della retina altre affezioni della retina emorragia, rottura, distacco e altre affezioni della coroide aderenze, rotture e altre alterazioni dell'iride e del corpo ciliare 369 cecità e ipovisione ;372.20;372.30; congiuntivite e blefarocongintuvite acute e non specificate iperemia emorragia e edema congiuntivale ;374.83;374.86; emorragia, edema, corpo estraneo e altre affezioni delle ;374.9 palpebre ;376.33;376.47;376.6; emorragia, edema,deformazioni, corpo estraneo e altre ;376.9 affezioni dell'orbita degenerazione, emorragia, prolasso e altre affezioni del corpo vitreo sublussazione, dislocazione, altre affezioni del cristallino 107

12 379.9 disturbi non specificati dell'occhio e degli annessi altre otiti esterne acute ; ematoma e altri disturbi non infettivi del padiglione auricolare ;380.9 altri disturbi orecchio esterno otite media acuta sanguinante ; timpanite acuta perforazione membrana timpanica disturbi non specificati della membrana timpanica ;386.11; altre vertigini periferiche vertigine di origine centrale sindromi vertiginose e disturbi del labirinto non specificati otorrea altri disturbi dell'orecchio 430;431;432.1;432.9 emorragia subaracnoidea, cerebrale, subdurale e intracranica non specificata 470 deviazione del setto nasale 512 pneumotorace 525.1;525.9 perdita e altre malattie dei denti 623.6;624.5 ematoma vaginale e della vulva affezioni non specificate dell'unghia 717 lesioni interne del ginocchio ; altre lesioni articolari,escluse anchilosi 719.0;719.1; ; versamento articolare, emartro, dolore e rigidità articolare, zoppia e altri disturbi articolari ;722.9 patologie dei dischi intervertebrali, esclusa insufficienza vertebrale postlaminectomia 723.1;723.4;723.5;725.8; cervicalgia, torcicollo e altre patologie regione cervicale 724.1;724.3; ; rachialgia dorsale, sciatalgia, dorsalgia, patologie del sacro e del coccige 108

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16 727.3 borsiti ; rottura della sinovia rottura del tendine ;727.9 altre patologie della sinovia, tendine, borse 728.4;728.5 lassità legamentosa ;728.9 rottura, diastasi, contrattura e altri disturbi dei legamenti e delle fasce 729.5;729.6;729.81; dolore, corpo estraneo, edema e altri sintomi degli altri 733.0;733.1;733.4;733.9 osteoporosi, frattura patologica, necrosi asettica delle ossa e altri disturbi dell'osso e della cartilagine deformazioni acquisite del naso alterazioni della coscienza 782.2;782.3;782.9 tumefazioni, edema, altri sintomi della pelle 784.7;784.9 epistassi, tumefazioni, e altri sintomi della testa e del collo ;786.52;786.59;7866 tumefazione, dolore toracico,respirazione dolorosa Diagnosi trauma escluse dalla selezione codice ICD-9-CM Descrizione 870.4;871.5;871.6;910.6; corpo estraneo in orefizio naturale, escluso l'occhio 910.7;911.6;911.7;912.6; 912.7;913.6;913.7;914.6; 914.7;915.6;915.7;916.6; 916.7;917.7;919.6; postumi di traumatismi, avvelenamenti, effetti tossici ed altre cause esterne BIBLIOGRAFIA 1) Michelozzi P, Capon A, Barca A, Fano V, Greco A, Kierchmayer U, Peano MR, Perucci CA. La mortalità a Roma e nel Lazio, Agenzia di Sanità Pubblica Regione Lazio, Roma, ) Piano Sanitario Nazionale , G.U. della Repubblica Italiana Parte I N.201/98. 3) ISTAT- ACI. Statistica degli incidenti stradali. Anno Informazioni n., ISTAT, Roma, ) Legge 17 maggio 1999, n. 144 SO n. 99/L alla GU 22 maggio 1999, n ) Arcà M, Cesaroni G, De Pascali V, Di Lena P, Ferro S, Materia E, Papini P, Perucci CA. Rapporto sull attività di assistenza ospedaliera nel Lazio, RAD Progetto Salute, 1998; 41. 6) Deliberazione della Giunta Regionale n del Attivazione Sistema Informativo sull Emergenza Sanitaria (SIES), integrazione del Sistema Informativo Ospedaliero. 7) Legge 31 dicembre 1996, n. 685 Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. 8) ISTAT-ACI. Statistica degli incidenti stradali. Anno Informazioni n. 38, ISTAT, Roma, ) Taggi F, Di Cristofaro Longo G. I dati socio-sanitari della sicurezza stradale (progetto DATIS). ISS, Roma, ) Balducci M, Cacciani L, D Ippoliti D, Montiroli PM, Papini P, Perucci CA, Petrelli A, Saitto C, Torri C, Trifelli S, Vantaggiato G. Rapporto sull attività di assistenza specialistica nel Lazio, SIAS Agenzia di Sanità Pubblica Regione Lazio, Roma,

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