MODULO INTEGRATO PER MANIFESTAZIONI ED EVENTI TEMPORANEI PER EXPO IN CITTA

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1 Anagrafica soggetto giuridico Anagrafica personale MODULO INTEGRATO PER MANIFESTAZIONI ED EVENTI TEMPORANEI PER EXPO IN CITTA Al Comune di Milano Sportello Manifestazioni Expoincittà Via Larga12-3 piano - Stanza 348 Milano marca da bollo 1. Anagrafica Committente Il/la sottoscritto/a nato/a a (prov.) il C.F. Residente a (prov.) in via/piazza n CAP Tel. Fax. Allegati rappresentante: Documento d identità in corso di validità del richiedente e del rappresentante; Permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari Numero di addetti In qualità di legale rappresentante di: società associazione ditta individuale altro: C.F. Partita IVA Con sede legale in (prov.) in via/piazza n CAP Tel. Fax. Sito Web PEC Numero iscrizione Camera di Commercio: Allegati ditta/associazione: Statuto o atto costitutivo associazioni Consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e dell art. 483 del Codice Penale, RICHIEDE Gli atti autorizzatori necessari per svolgere la seguente manifestazione temporanea:

2 Informazioni generali Tipologia 2. Informazioni generali MANIFESTAZIONE TEMPORANEA DENOMINATA: 1 PUBBLICO SPETTACOLO (Concerto, trattenimenti danzanti, dj-set, mostre, spettacolo dal vivo, performance, eventi sportivi rivolti al pubblico, ecc ) TIPOLOGIA (una sola): 2 SPETTACOLI TEATRALI CINEMATOGRAFICI CONFERENZE / CONVEGNI (senza licenza di esercizio) 3 MANIFESTAZIONE COMMERCIALE SU AREA PUBBLICA 4 MANIFESTAZIONI SPORTIVE con partecipazione attiva del pubblico ( mercatini tematici, ecc ) (corse, gare, ecc ) La manifestazione ha ottenuto il Patrocinio del Comune: SI in data N PG NO Attualmente richiesto e in valutazione La manifestazione ha ottenuto la concessione del marchio EXPOINCITTA SI in data N identificativo NO Attualmente richiesto e in valutazione Breve descrizione della manifestazione (eventualmente, allegare programma e rendering) Date e orari di svolgimento della manifestazione (limitarsi agli orari della manifestazione) Dettaglio date e orari. Descrivere dettagliatamente come si svolgeranno tutte le singole attività relative all evento (quali ad esempio allestimento, collaudo di impianti, sessioni di prova): il dalle ore alle ore il dalle ore alle ore il dalle ore alle ore Affluenza prevista: n. persone Luogo di svolgimento: Area pubblica, in via / piazza: Immobile pubblico, in via / piazza: denominato: Area privata, (specificare luogo) in via / piazza: Immobile privato, in via / piazza: denominato: Itinerante, lungo il seguente percorso (eventualmente allegare elenco vie) Modalità di accesso del pubblico: libero e gratuito a pagamento altro:

3 Delega Anagrafica soggetto giuridico Anagrafica personale 3. Anagrafica soggetto esecutore (se diverso dal committente) Signor/Signora nato/a a (prov.) il C.F. Residente a (prov.) in via/piazza n CAP Tel. Fax. Allegati rappresentante: Documento d identità in corso di validità del richiedente e del rappresentante; Permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari Numero di addetti. In qualità di legale rappresentante di: società associazione ditta individuale altro: C.F. Partita IVA Con sede legale in (prov.) in via/piazza n CAP Tel. Fax. Sito Web PEC Numero iscrizione Camera di Commercio: Allegati ditta/associazione: Statuto o atto costitutivo associazioni 4. Delegato per consegna/ritiro pratica e documenti inerenti Signor/Signora nato/a a (prov.) il ruolo C.F. Residente a (prov.) in via/piazza n CAP Tel. Fax. Allegati delegato: Documento d identità in corso di validità del delegato; Permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari

4 Il soggetto committente RICHIEDE Concessione per occupazione suolo pubblico Sezione n. 5 Concessione per occupazione spazio all interno di edificio pubblico Sezione n. 6 Viabilità e Polizia Locale Sezione n. 7 Autorizzazione per esposizioni pubblicitarie Sezione n. 8 Licenza di esercizio per attività di pubblico spettacolo - manifestazione temporanea (senza parere CCV) Licenza di esercizio per attività di pubblico spettacolo - manifestazione temporanea (con parere CCV) Licenza/parere agibilità CCV (senza necessità di Licenza di esercizio) DICHIARA DI AVER COMPILATO LE SEGUENTI SEZIONI Sezione n. 9 Sezione n. 10 Sezione n. 12 Rappresentanza ai fini T.u.l.p.s. Sezione n. 11 Referente tecnico ai fini CCV Sezione n. 13 Impatto acustico Sezione n. 14 Attività di vendita/somministrazione alimenti e bevande all interno dell evento su area pubblica Attività di vendita/somministrazione alimenti e bevande all interno dell evento su area privata Sezione n. 15 Sezione n. 16 Manifestazione commerciale su area pubblica Sezione n. 17 Spettacoli/manifestazioni itineranti su vie pubbliche Sezione n. 18 Obblighi connessi alla sicurezza sul lavoro Sezione n. 19 Tutela del Lavoro e scheda anagrafica imprese sub-affidatarie Sezione n. 20 Altri allegati Sezione n. 21 Autocertificazioni e dichiarazioni Sezione n. 22 DICHIARA DI AVER CORRISPOSTO LE SPESE DI ISTRUTTORIA E ALLEGA ATTESTAZIONE DELL AVVENUTO PAGAMENTO

5 Settore Occupazione Suolo Pubblico 5. Concessione per Occupazione suolo pubblico Rilascio della concessione per l occupazione temporanea di suolo pubblico come indicato nella sezione 2 L occupazione si svolgerà: su area verde su area pubblica su area di entrambe le fattispecie la manifestazione occuperà un tot di mq (ml ) area di cantiere per montaggio e smontaggio, qualora richieda più giorni indicare mq per ogni fase periodo di occupazione (comprensivo di montaggio e smontaggio strutture): attrezzature utilizzate (gazebo, pedane, tavoli, impianti a gas, ecc) descrizione dimensioni n descrizione dimensioni n descrizione dimensioni n In caso di strutture indicare quante dedicate a: uso commerciale o di vendita n. associazioni onlus o senza fine di lucro n. tipo di posizionamento (appoggio, ancoraggio) delimitazione delle aree SI NO Se sì, indicare con quali elementi (transenne, nastro, cancellate, ) e la superficie di ogni area che dovrà essere evidenziata su idonea planimetria Automezzi utilizzati per le operazioni di carico/scarico: Marca e Modello portata a pieno carico Targa mq di occupazione Marca e Modello portata a pieno carico Targa mq di occupazione Riserva di aree per la sosta degli automezzi riservati agli ospiti: SI indicare mq/ml NO Utilizzo strutture per lo stazionamento del pubblico (es. sedie): SI NO Per P.zza Duomo e aree limitrofe (Del GC 1039/2012 e s.m.i.) verificare sul sito del Comune di Milano al seguente percorso: pazionesuolo_occupazioni_temporanee se è necessario il parere del Comitato interassessorile SI NO Indicare se è necessario il parere della Soprintendenza SI NO Allegati: n 3 planimetrie quotate dell area interessata dall occupazione (scala leggibile, possibilmente in formato A3) con l inserimento degli elementi di occupazione in scala (per le richieste sulle aree verdi le planimetrie dell area potranno essere reperite presso la sede di via Zubiani, 1 previo appuntamento al numero ; non sono ammessi schizzi, disegni o piantine stradali); n. 3 fotografie del luogo con fotomontaggio degli elementi di occupazione, affinché sia leggibile l impatto degli stessi nell area richiesta; Dichiarazione di accettazione da parte del richiedente di assumersi le spese relative al servizio di pulizia necessario in relazione alla tipologia di evento proposto nulla osta dell Anpi in caso di occupazione presso la Loggia dei Mercanti nulla osta del Priore del Convento di San Carlo al Corso in caso di occupazione nell omonima Piazza; nulla osta Società Coima in caso di occupazione in Piazza Gae Aulenti (n. verde: )

6 DC assegnataria 6. Concessione per Occupazione spazio all interno di edificio comunale Rilascio della concessione per l occupazione temporanea dell edificio comunale, o porzione dello stesso, come indicato nella sezione 2

7 Settore TPL e SEF Settore Viabilità / Polizia Locale 7. Viabilità e Polizia Locale chiusura al traffico dell'area interessata dall'evento SI NO Se si, specificare : nei giorni dalle ore alle ore autorizzazione al transito e sosta automezzi per carico e scarico SI NO Se si, specificare, per ogni mezzo: Marca e Modello Targa Marca e Modello Targa Marca e Modello Targa nel giorno dalle ore alle ore altro da specificare: riserva di area di sosta degli automezzi SI NO Se si, specificare, per ogni mezzo: Marca e Modello Targa Marca e Modello Targa Marca e Modello Targa nel giorno dalle ore alle ore altro da specificare: scorta da parte del personale della Polizia Municipale SI NO Se si, specificare orari: Blocco, potenziamento e/o deviazione mezzi ATM SI* NO Linee: tratto: Linee: tratto: * Si prende atto che la richiesta deve essere presentata almeno 30 giorni prima della data dell evento per consentire la pianificazione del servizio dei mezzi ATM. * Allegati: accettazione da parte del richiedente del preventivo redatto da ATM Servizi SpA sulla base della richiesta

8 Settore Pubblicità 8. Autorizzazione per esposizioni pubblicitarie Promozione dell evento E prevista la promozione dell evento con esposizione pubblicitaria (eventuali sponsor inclusi) SI NO Se SI compilare prospetto sottostante: Tipologia esposizione N mezzi N facce [ O ] = opaco [ L ] = luminoso località Base cm Altezza cm Messaggio Tipologia esposizione N mezzi N facce [ O ] = opaco [ L ] = luminoso località Base cm Altezza cm Messaggio Tipologia esposizione N mezzi N facce [ O ] = opaco [ L ] = luminoso località Base cm Altezza cm Messaggio Tipologia esposizione N mezzi N facce [ O ] = opaco [ L ] = luminoso località Base cm Altezza cm Messaggio Tipologia esposizione N mezzi N facce [ O ] = opaco [ L ] = luminoso località Base cm Altezza cm Messaggio Tipologia esposizione N mezzi N facce [ O ] = opaco [ L ] = luminoso località Base cm Altezza cm Messaggio Allegati per esposizioni pubblicitarie : n.1 planimetria dell area interessata (anche scaricabile da Google maps) in cui evidenziare esatto punto di esposizione mezzi n.2 fotografie nitide a colori riproducenti stato attuale dei luoghi con fotomontaggio (rendering) dei mezzi n.1 disegno quotato (bozzetto) riproducente l indicazione in scala non inferiore a 1:50 di forma, colore, misura, materiale e località di esposizione mezzi e relativo testo messaggio N.B.: produrre due originali in caso distribuzione volantini/locandine e materiale pubblicitario in genere

9 Settore Commercio Ufficio Licenze 9. Licenza di esercizio per attività di pubblico spettacolo/manifestazione temporanea (senza parere CCV) SEZIONE 2 - Riquadro 1 Rilascio dell autorizzazione temporanea per la manifestazione, come indicata nella sezione 2, per la quale non verranno utilizzate strutture per lo stazionamento del pubblico (es.: sedie, tribune ecc.) e lo spazio non sarà recintato. Relativamente all'uso di eventuali impianti e/o strutture, dichiara che: non verranno utilizzati strutture e impianti di alcun tipo; OPPURE verrà utilizzato un impianto elettrico per il quale si impegna (obbligatoriamente ai sensi del titolo IX DM 19/8/1996) a consegnare, al momento del ritiro della licenza, dichiarazione di esecuzione a regola d arte degli impianti installati, a firma di tecnico abilitato. verrà utilizzata una pedana/palco, e/o strutture (mixer, americane, ecc.) per il quale si impegna (obbligatoriamente ai sensi del titolo IX DM 19/8/1996) a consegnare, al momento del ritiro della licenza, la dichiarazione di corretto montaggio e la dichiarazione di idoneità statica delle strutture allestite, a firma di tecnico abilitato. verranno installati impianti e strutture per le quali si chiede l applicazione dell art. 141 ultimo comma R.D. n. 635/40 così come sostituito dall art.4 comma 1 lettera b del DPR 311/2001; il locale è già munito di agibilità per l attività di come da licenza di agibilità nr del oppure verbale della Commissione Comunale di Vigilanza del e: non vi saranno strutture aggiuntive che alterano l agibilità; verrà utilizzato un impianto elettrico per il quale verrà presentato collaudo; Allegati nel caso di applicazione dell art. 4 lett. b) D.P.R. 311/2001 Relazione di asseverazione a firma di tecnico abilitato con la quale si attesta che la configurazione, le strutture e gli impianti installati non sono mutati rispetto alla precedente manifestazione approvata dalla Commissione Comunale/Provinciale di Vigilanza con verbale del (da allegare in copia). N.B. per le manifestazioni di grande rilevanza che si tengono in spazi ampi (ad esempio piazze) e che presuppongono l'installazione di un palco e di impianti di diffusione di elevata potenza, indipendentemente dall'utilizzo o meno di impianti e strutture per lo stazionamento del pubblico (sedie, tribune, ecc) sarà necessario sottoporre l'istanza e la relativa documentazione tecnica all'esame della Commissione Comunale di Vigilanza. PIANO DI SOCCORSO SANITARIO Azienda Regionale Emergenza Urgenza - A.R.E.U. dichiara che ha provveduto ad adempiere a quanto prescritto dalla D.G.R. X/2453 del 07/10/2014 in materia di organizzazione dei soccorsi sanitari negli eventi/manifestazioni programmate, e di attenersi alle eventuali prescrizioni/disposizioni/indicazioni impartite da A.R.E.U.

10 Settore Commercio Ufficio Licenze + CCV Settore Commercio Ufficio Licenze + CCV 10. Licenza di esercizio per attività di pubblico spettacolo/manifestazione temporanea (con parere CCV) SEZIONE 2 - Riquadro 1 Rilascio dell autorizzazione temporanea per la manifestazione come indicata nella sezione 2, svolta nell esercizio di attività imprenditoriale: Per tale manifestazione verranno installati impianti e strutture per i quali si allega la documentazione tecnica da sottoporre, entro 12 giorni prima dell evento, all esame della Commissione Comunale di Vigilanza: n.3 Relazioni tecniche descrittive, a firma di tecnico abilitato, evidenzianti il tipo di manifestazione e le modalità di svolgimento, i requisiti di resistenza al fuoco degli elementi strutturali, le caratteristiche di reazione al fuoco; n.3 Elaborati grafici in scala del locale/spazio, a firma di tecnico abilitato evidenziante l affollamento, la sistemazione dei posti a sedere, gli accessi e le uscite di sicurezza con i relativi percorsi di esodo, la disposizione del tipo di arredo e di allestimento, l ubicazione dei servizi igienici; n. 3 Descrizioni generali di ogni tipologia di struttura installata, firmate da tecnico abilitato, indicanti i materiali e le modalità di utilizzo, i carichi e sovraccarichi, le modalità di ancoraggio, n. 2 Dichiarazioni di idoneità delle strutture ai carichi previsti; n. 2 Progetti relativi all impianto elettrico altro al fine di definire le risorse di soccorso sanitario, presenta la valutazione del livello di rischio (Tabella Allegato A1, DGR n. X/2453 del 07/10/2014), che prevede: la comunicazione ad AREU dell evento, la comunicazione ad AREU del Piano di Soccorso Sanitario, la richiesta ad AREU della validazione del Piano di Soccorso Sanitario; N.B. la modulistica AREU è scaricabile al seguente percorso:

11 Settore Commercio 11. Rappresentanza ai fini T.U.L.P.S. (Art. 8 del R.D.773/1931)* Dichiara di essere rappresentato da: Signor/Signora nato/a a (prov.) il ruolo C.F. Residente a (prov.) in via/piazza n CAP Tel. Fax. Allegati delegato: Documento d identità in corso di validità del rappresentante; Permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari * Sezione da compilare solo nel caso di evento che richieda la licenza di pubblico spettacolo di cui alle sezioni 8 e 9.

12 Commissione Vigilanza Commissione Vigilanza 12. Licenza/parere agibilità CCV(senza necessità di licenza di esercizio) Rilascio di licenza di agibilità temporanea per lo spettacolo teatrale/cinematografico /conferenza/convegno, già indicato nella sezione 2 riquadro 2; Rilascio di licenza di agibilità temporanea per lo spettacolo teatrale/cinematografico /conferenza/convegno, ai sensi dell art. 4, comma 1 lett. b) DPR 311/2001, già indicato nella sezione 2 riquadro 2; Rilascio di parere di agibilità ai fini della presentazione della SCIA per spettacoli/manifestazioni temporanee con capienza massimo 200 persone e svolgimento entro le ore Per la manifestazione verranno installati impianti e strutture per i quali si allega la documentazione tecnica da sottoporre, entro 12 giorni prima dell evento, all esame della Commissione Comunale di Vigilanza: n.3 Relazioni tecniche descrittive, a firma di tecnico abilitato, evidenzianti il tipo di manifestazione e le modalità di svolgimento, i requisiti di resistenza al fuoco degli elementi strutturale, le caratteristiche di reazione al fuoco; n.3 Elaborati grafici in scala del locale/spazio, a firma di tecnico abilitato evidenziante l affollamento, la sistemazione dei posti a sedere, gli accessi e le uscite di sicurezza con i relativi percorsi di esodo, la disposizione del tipo di arredo e di allestimento, l ubicazione dei servizi igienici; n. 3 Descrizioni generali di ogni tipologia di struttura installata, firmate da tecnico abilitato, indicanti i materiali e le modalità di utilizzo, i carichi e sovraccarichi, le modalità di ancoraggio, n. 2 Dichiarazioni di idoneità delle strutture ai carichi previsti; n. 2 Progetti relativi all impianto elettrico altro al fine di definire le risorse di soccorso sanitario, presenta la valutazione del livello di rischio (Tabella Allegato A1, DGR n. X/2453 del 07/10/2014), che prevede: la comunicazione ad AREU dell evento, la comunicazione ad AREU del Piano di Soccorso Sanitario, la richiesta ad AREU della validazione del Piano di Soccorso Sanitario; N.B. la modulistica AREU è scaricabile al seguente percorso:

13 Commissione Vigilanza 13. Referente Tecnico ai fini CCV Dichiara di essere rappresentato da: Signor/Signora nato/a a (prov.) il ruolo C.F. Residente a (prov.) in via/piazza n CAP Tel. Fax. Allegati referente: Documento d identità in corso di validità del referente; Permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari

14 Settore Politiche Ambientali ed Energetiche 14. Impatto acustico (1/2) Ai fini degli adempimenti in materia di tutela dall inquinamento acustico, - vista la normativa nazionale e regionale in materia di tutela dall inquinamento acustico: Legge 26 ottobre 1995, n.447 Legge quadro sull inquinamento acustico s.m.i. e successivi decreti attuativi, Legge regionale 10 agosto 2001, n.13 Norme in materia di inquinamento acustico s.m.i. e successivi decreti attuativi; - preso atto dei contenuti del documento Linee di indirizzo per il rilascio delle autorizzazioni per lo svolgimento di manifestazioni in luogo pubblico o aperto al pubblico e per gli spettacoli a carattere temporaneo ovvero mobile. Aggiornamento del numero di manifestazioni e dei servizi comunali previsti, approvato con deliberazione di Giunta Comunale n del 23 maggio 2014; DICHIARA che: la manifestazione sarà svolta nel rispetto dei valori limite stabiliti dal D.P.C.M. 14 novembre 1997 Determinazione dei valori limite delle sorgenti sonore OPPURE che: la manifestazione, in deroga ai valori limite stabiliti dal D.P.C.M. 14 novembre 1997 Determinazione dei valori limite delle sorgenti sonore, sarà svolta nel rispetto dei criteri stabiliti dalle Linee di indirizzo per il rilascio delle autorizzazioni per lo svolgimento di manifestazioni in luogo pubblico o aperto al pubblico e per gli spettacoli a carattere temporaneo ovvero mobile. Aggiornamento del numero di manifestazioni e dei servizi comunali previsti, approvato con Deliberazione di Giunta Comunale n.1076 del 23 maggio Inoltre attesta quanto segue. Verranno utilizzate le seguenti sorgenti sonore (impianti elettroacustici, gruppi elettrogeni, e altre eventuali sorgenti sonore): SORGENTE SONORA (tipologia, marca, modello) QUANTITA POTENZA (WATT) POTENZA SONORA db(a)

15 Settore Impatto acustico 14. Impatto acustico (2/2) In prossimità dell area nella quale verrà effettuato l evento sono individuati i seguenti ricettori maggiormente esposti alle emissioni acustiche generate da tutte le sorgenti sopra elencate (indicare: indirizzo, numero civico, distanza in metri dalle sorgenti): edifici ad uso residenziale ospedali / case di cura / case di riposo scuole Saranno poste in atto le seguenti misure tecnico-organizzative, al fine di minimizzare l impatto acustico (posizionamento e orientamento del palco e delle sorgenti, sistemi di controllo e regolazione delle emissioni sonore, taratura dell impianto, ecc..): Saranno evitati tutti i rumori inutili, non necessari allo svolgimento dell evento. Per quanto possibile, si provvederà a prevenire ed evitare la produzione di schiamazzi e disturbo da parte degli spettatori al termine dell evento; Il Responsabile della gestione acustica della manifestazione, la cui reperibilità deve essere garantita durante lo svolgimento delle attività per le quali è concessa l autorizzazione in deroga, è il/la signor/a nato/a a il residente a in via/piazza codice fiscale Ruolo: telefono: Allegati: Planimetria in scala dell area di svolgimento della manifestazione e della zona circostante per un raggio di almeno 200 metri, sulla quale siano correttamente riportati: il palco, tutte le sorgenti sonore sopra indicate, i ricettori individuati per tipologia di funzione, eventuali aree di aggregazione e parcheggi. Schede tecniche degli impianti utilizzati. Documentazione di previsione di impatto acustico (facoltativa).

16 Settore Commercio 15. Attività di vendita e/o somministrazione di alimenti e bevande all interno dell evento su area pubblica (SEZIONE 2 - Riquadro 1, 2, 4) Ottenuta la Licenza di esercizio/agibilità temporanea, dichiara che verrà svolta attività di: VENDITA PRODOTTI ALIMENTARI VENDITA PRODOTTI NON ALIMENTARI SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE Tali attività saranno svolte : 1) In qualità di legale rappresentante di: C.F. DIRETTAMENTE CON INCARICO A: società associazione ditta individuale altro: Con sede legale in Partita IVA (prov.) in via/piazza n CAP Tel. Fax. Sito Web Numero iscrizione Camera di Commercio: PEC 2) In qualità di legale rappresentante di: società associazione ditta individuale altro: C.F. Partita IVA Con sede legale in (prov.) in via/piazza n CAP Tel. Fax. Sito Web PEC Numero iscrizione Camera di Commercio: Allegati/incaricati: Documento d identità in corso di validità dell incaricato; Permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari n.b.: Per più incaricati duplicare foglio. Allegati per la vendita e/o somministrazione di alimenti e bevande SCIA Temporanea Modello Semplificato Expo ai fini igienico-sanitari, scaricabile dal sito: corredata di bollettino del versamento dell importo di 50,00 - effettuato sul c/c postale n intestato ad ASL Milano-Servizio Tesoreria-causale Registrazione attività.

17 Settore Commercio 16. Attività di vendita e/o somministrazione di alimenti e bevande all interno dell evento su area privata (SEZIONE 2 - Riquadro 1, 2, 4) Ottenuta la Licenza di esercizio/agibilita temporanea, dichiara che verrà presentata on line SCIA Temporanea Modello Semplificato Expo scaricabile dal sito: corredata di bollettino del versamento dell importo di 50,00- effettuato sul c/c postale n intestato ad ASL Milano-Servizio Tesoreria - causale Registrazione attività.

18 Settore Commercio 17. Manifestazione commerciale su area pubblica (SEZIONE 2 - Riquadro 3) VENDITA: PRODOTTI ALIMENTARI da parte di n..operatori PRODOTTI NON ALIMENTARI da parte di n..operatori SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE da parte di n..operatori Allegato elenco operatori (vedi schema da compilare in tutte le sue parti, da allegare obbligatoriamente) completo dei documenti di riconoscimento degli stessi. Allegati per la vendita e/o somministrazione di alimenti e bevande SCIA Temporanea Modello Semplificato Expo ai fini igienico-sanitari, scaricabile dal sito corredata di bollettino del versamento dell importo di 50,00- effettuato sul c/c postale n intestato ad ASL Milano-Servizio Tesoreria - causale Registrazione attività.

19 Settore Politiche Ambientali ed Energetiche 18. Spettacoli / manifestazioni itineranti su vie pubbliche * Dichiarazione di accettazione da parte del richiedente di assumersi le spese relative al servizio di pulizia necessario in relazione alla tipologia di evento proposto Allegati Dichiarazione di accettazione * Sezione da compilare solo nel caso in cui lo spettacolo/manifestazione itinerante su suolo pubblico non rientri tra gli eventi per cui è richiesta la concessione per occupazione suolo pubblico (rif. Sez. 5)

20 ASL MILANO - SPSAL 19. Obblighi connessi alla sicurezza sul lavoro Con riferimento agli obblighi di tutela e salute e sicurezza nei luoghi di lavoro si dichiara che le opere temporanee che verranno realizzate: [ ] rientrano [ ] non rientrano** tra quelle previste dall art. 1 comma 3 lettere b), c) e d) ovvero dall art. 6 comma 3 lettere a),b) e c) del DIM del 22/07/2014 Decreto Palchi che i lavori che verranno eseguiti: [ ] rientrano** [ ] non rientrano tra quelli previsti dall Allegato X del D.Lgs. 9/04/2008 n. 81 Direttiva Cantieri Allegati ** [ ] Nomina del Coordinatore per la sicurezza in fase di progettazione art. 90 D.Lgs. 9/04/2008 n. 81 [ ] Frontespizio del Piano di Sicurezza e Coordinamento controfirmato dai soggetti interessati (Art. 100 D.Lgs. 9/04/2008 n. 81)

21 D.C. Politiche del Lavoro Sviluppo Economico e Università 20. Tutela del Lavoro (1/2) elenco imprese sub-affidatarie, se già identificate (*): (*) voce da integrare non appena in possesso dei dati. N.B. COMPILARE UNA SCHEDA ANAGRAFICA PER CIASCUNA IMPRESA SUB-AFFIDATARIA

22 Anagrafica soggetto giuridico Anagrafica personale 20. Tutela del Lavoro - Scheda anagrafica Imprese sub-affidatarie (2/2) Signor/Signora nato/a a (prov.) il C.F. Residente a (prov.) in via/piazza n CAP Tel. Fax. Allegati rappresentante: Documento d identità in corso di validità del richiedente e del rappresentante; Permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari Numero di addetti. In qualità di legale rappresentante di: società associazione ditta individuale altro: C.F. Partita IVA Con sede legale in (prov.) in via/piazza n CAP Tel. Fax. Sito Web PEC Numero iscrizione Camera di Commercio: Allegati ditta/associazione: Statuto o atto costitutivo associazioni

23 Allegati 21. Altri allegati Altri allegati:

24 Autocertificazioni e dichiarazioni 22. Autocertificazioni e dichiarazioni (1/2) Consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e dell art. 483 del Codice Penale, (Autocertificazione antimafia) ai sensi del D.Lgs. n. 159 del 6/9/2011: DICHIARA INOLTRE nei propri confronti (per DITTA INDIVIDUALE) nei propri confronti e nei confronti della società che rappresenta (per SOCIETA ) che non sussistono cause di divieto, di decadenza o sospensione (art. 67 D.L. 6/9/2011 n. 159) per l ottenimento dell autorizzazione e che (in caso di società) i soci nel caso di SNC/ soci accomandatari per le SAS/ componenti del Consiglio di Amministrazione per le società di capitali SRL SPA, sono i seguenti: COGNOME E NOME LUOGO E DATA DI NASCITA RESIDENZA PER LE SOLE ATTIVITA DI VENDITA e/o DI SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE: - di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.lgs n 59/2010 PER LE SOLE ATTIVITA DI PUBBLICO SPETTACOLO E CCV (ART. 11 TULPS) - Di non essere stato dichiarato fallito. - Di non aver riportato condanna per bancarotta semplice o bancarotta fraudolenta. - Di non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e senza ottenere la riabilitazione. - Di non essere stato sottoposto all ammonizione o a misura di sicurezza personale o dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. - Di non aver riportato condanne per delitti contro la personalità dello stato e contro l ordine pubblico ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro o persona a scopo di rapina o estorsione, o per violenza o resistenza all autorità. - Che provvederà ad adempiere a quanto prescritto dalla normativa vigente in materia di tutela dei diritti d autore (art. 72 TULPS 18/6/31 pagamento diritti SIAE) prima dell inizio della manifestazione qualora necessario.

25 Autocertificazioni e dichiarazioni 22. Autocertificazioni e dichiarazioni (2/2) - Di assumersi le spese relative al servizio di pulizia necessario in relazione alla tipologia di evento proposto. - Di essere a conoscenza che l insieme delle seguenti informazioni costituisce avviso dell avvio del procedimento ai sensi degli artt. 7 e 8 della legge 241/90 e successive modifiche. - Di essere consapevole che la presente domanda incompleta non verrà accolta Luogo, data. (firma per esteso del dichiarante) ( ) la data, la firma, la fotocopia integrale di un documento di riconoscimento in corso di validità e il permesso di soggiorno/dichiarazione di presenza per i cittadini extracomunitari sono obbligatori pena la nullità della domanda. N.B. = è fatta salva la possibilità di richiedere ulteriore documentazione ove questa risulti necessaria ai fini del procedimento amministrativo. Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs.196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. I dati possono essere comunicati a soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento disciplinanti la materia nel cui ambito è contemplato il procedimento amministrativo attivato. I dati forniti vengono trattati utilizzando mezzi cartacei e mezzi elettronici; possono essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal D.P.R. 445/2000. In qualità di interessato, la S.V. potrà esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall art. 7 del D.Lgs. 196/2003. All'istanza, acquisite le informazioni suddette, viene rilasciato il seguente Protocollo