L ospedalizzazione ed i percorsi assistenziali riabilitativi degli anziani con ictus in Toscana

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1 Volterra, 17 maggio 2007 L ospedalizzazione ed i percorsi assistenziali riabilitativi degli anziani con ictus in Toscana Paolo Francesconi ARS Osservatorio Epidemiologia

2 1. L Ospedalizzazione nella fase acuta 2. Il Ricorso ai Servizi di Riabilitazione 3. Pattern riabilitativi e mortalità a sei mesi Attraverso un data-linkage longitudinale dei flussi informativi sanitari correnti

3 L Ospedalizzazione nella fase acuta

4 L ospedalizzazione per ictus* in Toscana negli ultra65enni nel 2005 Ricoveri uomini: (T.O. 11,3 / 1.000) Ricoveri donne: (T.O. 9,6 / 1.000) Ricoveri totali: (T.O. 10,3 / 1.000) Tassi di Ospedalizzazione - I.C. del 95% di età maggiore di 65 anni per ASL di Residenza Degenza media: 10,5 giorni (9,1 12,7) *ICD-IX 430, 431, 434, 436. M.Carrara Pistoia Lucca Prato Pisa Siena Grosseto Empoli TOSCANA Livorno Arezzo Firenze Versilia

5 L ospedalizzazione per ictus in Toscana negli ultra65enni: i reparti, la mobilità e gli esiti Mortalità intraospedaliera: 16,1 % Variabilità ASL 11,4-22,8% il 75 % dei ricoveri avviene negli ospedali dell ASL di residenza e il 95 % negli ospedali della propria Area Vasta il 17% dei ricoveri avviene nelle AOU il 40% per le emorragie subaracnoidee ed il 44% nei territori in cui esse sono situate

6 Il ricorso ai servizi di riabilitazione

7 Popolazione d riferimento: Dimessi vivi con diagnosi principale di Ictus nel periodo annuale 01/07/ /06/2003 ultra65enni Periodo di follow up: 6 mesi dall evento Azienda USL di residenza Dimessi vivi 1. M.Carrara Lucca Pistoia Prato Pisa Livorno Siena Arezzo Grosseto Firenze Empoli Versilia 297 Toscana 6.490

8 I servizi per i percorsi riabilitativi Riabilitazione in regime di degenza Riabilitazione ospedaliera (cod spec. 56 e 75) in regime ordinario (SDO) Riabilitazione extra-ospedaliera in regime residenziale (SPR) Riabilitazione in regime diurno Riabilitazione ospedaliera (cod spec. 56 e 75) in regime diurno (SDO) Riabilitazione extra-ospedaliera in regime diurno (SPR) Riabilitazione in regime distrettuale Riabilitazione ambulatoriale (SPA, SPR) Riabilitazione domiciliare (SPA,SPR)

9 Riabilitazione in Regime di Degenza Ospedaliera (cod. 56 e 75) Extraospedaliera 744 (11,5%) nei 6 mesi 692 (93%) al primo nodo 548 (73%) entro 2g dim. 231 (3,6%) nei 6 mesi 161 (70%) al primo nodo 140 (61%) entro 4sett dim. % std entro 2 g Toscana 8,4% Variabilità ASL 1,2 22,3% % std entro 4sett Toscana 2,2% Variabilità ASL 0,0 16,8%

10 Riabilitazione in regime diurno Ospedaliera Extra-Ospedaliera semires. 93 (1,4%) nei 6 mesi 25 (27%) al primo nodo 13 (14%) entro 4 sett dim. 48 (0,7%) nei 6 mesi 20 (42%) al primo nodo 10 (21%) entro 4 sett dim.

11 Riabilitazione Distrettuale Ambulatoriale Domiciliare 1050 (16,2%) nei 6 mesi 748 (71%) al primo nodo 379 (36%) entro 4sett dim. 143 (2,2%) nei 6 mesi 99 (69%) al primo nodo 64 (45%) entro 4sett dim. % std entro 4sett Toscana 5,8 % Variabilità ASL 1,7 13,0%

12 Diagramma di Flusso dei percorsi riabilitativi intensivi dopo ictus, 4 settimane *Sulla falsariga del documento regionale di indirizzo sui percorsi riabilitativi (2003)

13 Distribuzione dei soggetti che accedono ai servizi riabilitativi entro 4 settimane dalla dimissione dal reparto per acuti nelle 12 ASL 30%

14 Associazione tra pattern dei setting riabilitativi e mortalità nei 6 mesi post acuti

15 La popolazione di studio: ultra65enni residenti in Toscana dimessi da un Ospedale per Acuti tra il 1/7/2001 ed il 30/6/2003 con Diagnosi Principale di Ictus I ricoveri indice Classe età Uomini Donne Totale Tot. >

16 I data-linkage longitudinali SDO, SPR e SPA esaminate prospetticamente per 6 mesi: identificazione servizi riabilitativi erogati dagli ospedali, dalle strutture extra-ospedaliere e dagli ambulatori specialistici Registro Regionale di Mortalità (RMR) esaminato prospetticamente per 6 mesi: valutazione mortalità SDO esaminate retrospettivamente per 3 anni: individuazione eventuali comorbilità (secondo Elixhauser)

17 La Riabilitazione i setting riabilitativi 1. Ospedaliera regime ordinario in reparti codice 56 e Residenziale - regime residenziale in strutture ex art Ambulatoriale - ambulatoriale, extraospedaliera (ex art. 26) in regime semiresidenziale, DH in reparti cod 56 e Domiciliare

18 I Setting Riabilitativi nei 6 mesi post Ictus (ricoverati tra luglio 2001 e giugno Aziende USL) ,4 % ,1 % Ricoverati Dimessi vivi Ambulatoriale ,3 % Residenziale (ex art. 26) 202 Morti durante il ricovero ,7 % Nessuna riabilitazione Domiciliare 1,8 % 161 1,4 % Ospedaliera (cod. 56,75) (seg. da ambulatoriale 22%) ,2 %

19 La Mortalità a 6 mesi tra i dimessi vivi con Ictus per setting riabilitativo Dimessi vivi Deceduti a 6 mesi Nessuna riabilitazione ,0 % Ambulatoriale ,2 % Residenziale (ex art. 26) ,4 % Domiciliare ,5 % Ospedaliera (cod. 56) ,6 % Totale % 17,5 %

20 La riabilitazione post ictus tra i residenti di 11 ASL Toscane

21 La riabilitazione post ictus tra i residenti di 11 ASL Toscane

22 Associazione tra pattern riabilitativo e mortalità nei 6 mesi post acuti? Modello di Cox a due livelli: variabile di outcome (rischio di decesso) e covariate (età, comorbilità et c.) su base individuale variabile di esposizione (tipologia USL di residenza in termini di pattern riabilitativo) su base ecologica Variabili Su base individuale Demografiche Età Meno di 75 Tra 75 e 79 Tra 80 e e più Sesso Femmina Maschio Stato civile Coniugato Single Divorziato/separato/vedovo Mancante Comorbidità (Elixhauser) Assenti Scompenso cardiaco Tumori Tipo di Ictus Ischemico Emorragico Emorragia subaracnoidea Acute care Durata ricovero indice Minore o uguale 3 quartile Maggiore 3 quartile Ammissione in stroke unit No Sì Chirurgia entro 2 giorni No Sì Su base ecologica Pattern riabilitativo Quadrante I (-riab -osp) Quadrante II (-riab +osp) Quadrante III (+riab -osp) Quadrante IV (+riab +osp) Hazard Ratios Decesso -Ictus ( ) < ( ) < ( ) < ( ) ( ) ( ) < ( ) ( ) < ( ) < ( ) < ( ) < ( ) < ( ) < ( ) ( ) < ( ) Hazard Ratios Decesso -Frattura di femore ( ) < ( ) < ( ) < ( ) < ( ) < ( ) < ( ) ( ) < ( ) < ( ) < ( ) < ( ) ( ) ( ) 0.614

23 Il rischio di decesso nei 6 mesi successivi alla dimissione dal reparto per acuti: i determinati noti (Cox HRs e I.C. 95%) Età Comorbilità, i.e. tumore , , ,5 0 < No tumore Tumore Tipo ictus Ricovero in Stroke Unit 2 1,4 1,5 1, ,5 0,8 0 Ischemico Emorragico ESA 0,6 No Stroke Unit Stroke Unit

24 Pattern riabilitativi e rischio di decesso nei 6 mesi successivi alla dimissione dal reparto per acuti Cox Hazard Ratios e I.C. 95% Controllando per: Sesso, Età, Ricovero in Stroke Unit, Tipo Ictus, Comorbidità 1,4 1,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,6 Quadrant I Quadrant II Quadrant III Quadrant IV Poca riabilitazione poco in ospedale Poca riabilitazione molto in ospedale Molta riabilitazione poco in ospedale Molta riabilitazione molto in ospedale

25 Conclusioni Alta variabilità percentuale anziani con ictus comunque riabilitati e riabilitati in ospedale tra le Aziende USL di residenza Il rischio di decesso nei 6 mesi successivi alla dimissione per ictus tende ad essere più basso per i residenti in Aziende USL con percentuali più alte di pazienti riabilitati A parità di proporzioni di pazienti riabilitati, il rischio di decesso tende ad essere più basso per i residenti in Aziende USL con percentuali più alte di pazienti riabilitati fuori dall Ospedale

26 Conclusioni Per la natura ecologica della variabile di trattamento, non possiamo affermare che, a livello individuale, l erogazione di prestazioni riabilitative in ospedale non riduca il rischio di decesso nella fase post acuta Possiamo però affermare che, a livello di popolazione, un forte investimento nella riabilitazione ospedaliera di per sé non raggiunge l obiettivo atteso di una riduzione del rischio di decesso nella fase post acuta dopo ictus

27 Conclusioni L inclusione di un dato sulla gravità dell ictus nelle SDO, e un dato sul livello funzionale nelle SDO e nei flussi informativi specifici delle prestazioni riabilitative aggiungerebbe molto valore agli studi sui percorsi post-acuti condotti sulla base dei flussi informativi correnti

28 (BMC Health Serv Res, in press) Grazie

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