REGIONE LAZIO AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE FROSINONE. Via A. Fabi, s.n.c FROSINONE Tel

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1 REGIONE LAZIO AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE FROSINONE Via A. Fabi, s.n.c FROSINONE Tel Protocollo Aziendale per la determinazione del tasso ematico di alcool, sostanze stupefacenti e psicotrope in soggetti coinvolti in incidenti stradali e/o fermati per controlli stradali Scopo del Documento Con sempre maggiore frequenza le Forze dell Ordine si rivolgono ai Pronto Soccorso della nostra Azienda, allo scopo di accertare in individui coinvolti in incidenti stradali, il tasso alcoolemico e la presenza di psicofarmaci e droghe d abuso, che in alcune occasioni, come previsto dal Comma III dell Art. 187 del CDS, possono essere richiesti anche in soggetti i quali, ad un semplice controllo stradale, appaiono in stato di ebbrezza alcoolica o alterazione psico-fisica. Ai sensi dall Art. 12 comma 1 del Nuovo Codice della Strada, và precisato che sono considerate Forze dell Ordine: Polizia di Stato, Polizia Stradale, Arma dei Carabinieri, Corpo della Guardia di Finanza, Corpi e Servizi di Polizia Provinciale e di Polizia Municipale nell ambito del Territorio di competenza, Funzionari del Ministero dell Interno addetti al Servizio di Polizia Stradale, Corpo di Polizia penitenziaria e Corpo Forestale dello Stato in relazione ai compiti di Istituto. La normativa, riguardante la circolazione dei veicoli, prevede una serie di adempimenti sanitari, in ausilio alla attività delle forze dell ordine, tra cui gli accertamenti per alcool, sostanze stupefacenti e psicofarmaci. Trattandosi di prestazioni, i cui esiti hanno rilievo sia clinico che giudiziario, è necessario documentare accuratamente ogni passaggio e provvedere ad una custodia garantita di documenti e bio-campioni. Di qui l assoluta esigenza di standardizzare la prassi dei Servizi e degli Operatori coinvolti e di predisporre una procedura aziendale improntata a comportamenti univoci, con particolare attenzione alla tracciabilità dell intero percorso. Struttura Semplice di Staff di Direzione Generale Protocolli Assistenziali e Linee Guida Via A.Fabi, s.n.c Frosinone Tel

2 Le fonti del diritto DL n. 285 del 30/04/1992 nuovo codice della strada DM n. 196 del 25/05/1990 definizione delle procedure e degli strumenti per l accertamento dello stato di ebrezza. DR n. 495 del 16/12/1992 regolamento di esecuzione e di attuazione del nuovo C.d.S. DL. n. 360 del 10/09/1993 disposizioni integrative e correttive del C.d.S. DPR n. 610 del 16/09/1996 regolamento recante modifiche del DPR nr. 495/1992. DPR 309 e succ. modificazioni.: Testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza Legge n. 472 del 07/12/1999 interventi nel settore dei trasporti Legge n, 85 del 22/03/2001 delega al governo per la revisione del C.d.S. DL n. 9 del 15/01/2002 disposizioni integrative e correttive del C.d.S DL n. 151 del 27/06/2003 modifiche e integrazione del C.d.S. Legge nr. 214 del 01/08/2003 conversione in legge con modificazione del DL n. 151 del 27/06/2003 recante modifiche e integrazioni del C.d.S. DM trasporti 30/09/2003 disposizioni comunitarie in materia di patenti di guida e recepimento delle direttive 200/56/CE (decreto 4 ottobre) Direttive n. 300/A/1/42175/109/42 del 29/12/2005 del Ministro degli Interni finalizzate agli strumenti di accertamento dello stato di ebrezza alcolica e dell uso di sostanze stupefacenti e psicotrope. Linee guida per protocolli per alcool e droghe del Ministero della Sanità versione febbraio Epidemiologia Allo stato attuale, sono interessati a tale diagnostica i Laboratori di Patologia clinica di Frosinone (Tabelle 1 e 2), Cassino (tabelle 3 e 4) e Sora (tabelle 5 e 6), che ricevono prelievi effettuati anche presso gli altri P.O.

3 Aziendali, i cui campioni vengono trasferiti utilizzando il Sistema Aziendale di Trasporto. La statistica, relativa all anno 2008, si riferisce esclusivamente alle analisi richieste dalle forze dell ordine e non considera quelle motivate da esigenze cliniche. Tab. 1. Totale Esami effettuati e totale positività Laboratorio di Patologia Clinica P.O. di Frosinone Totale prelievi per: Totale positivi: Percentuale: Alcoolemia ,6 % Droghe e psicofarmaci ,00% Tab. 2. Dettaglio positività per droghe e psicofarmaci Laboratorio Patologia Clinica P.O. Frosinone Antidepressivi triciclici 6 Barbiturici 7 Benzodiazepine 50 Cannabinoidi 18 Cocaina 21 Anfetamine 2 Metamfetamine 7 Metadone 12 Metilidrossimetanfetamine 1 Oppiacei 10 Tab. 3. Totale Esami effettuati e totale positività Laboratorio di Patologia Clinica del P.O. di Cassino Totale prelievi per: Totale positivi: Percentuale: Alcoolemia ,40% Droghe e psicofarmaci ,02%

4 Tab. 4. Dettaglio positività per droghe e psicofarmaci Laboratorio di Patologia Clinica del P.O. di Cassino Barbiturici 7 Cannabinoidi 6 Cocaina 14 Metadone 5 Oppiacei 14 Tab. 5. Totale Esami effettuati e totale positività Laboratorio di Patologia Clinica del P.O. di Sora Totale prelievi per: Totale positivi: Percentuale: Alcoolemia ,53,60% Droghe e psicofarmaci ,50% Tab. 6. Dettaglio positività per droghe e psicofarmaci Laboratorio di Patologia Clinica del P.O. di Sora Cannabinoidi 1 Nella tabella 7, sono presentati il totale degli esami effettuati, il totale delle positività e le relative percentuali, dei tre Presidi Ospedalieri della ASL di Frosinone che effettuano tali prestazioni. Tab. 7. Totale prelievi e positività per alcoolemia, droghe e psicofarmaci Totale prelievi per: Totale positivi: Percentuale: Alcoolemia ,55% Droghe e psicofarmaci ,70% Complessivamente i campioni biologici esaminati dai tre Laboratori di Patologia Clinica, per l individuazione di alcool, droghe e psicofarmaci, sono stati 991, numero destinato a crescere, con il tempo, visto l incremento del

5 consumo di tali sostanze nel nostro Territorio, soprattutto nei giorni prefestivi e festivi. Sul totale di 991 campioni esaminati, 745, pari al 75,17%, erano finalizzati alla valutazione dell alcoolemia e 246, pari al 24,83% alla ricerca di droghe e psicofarmaci. Dei 745 prelievi per l individuazione dell alcoolemia, le positività sono state 317, pari al 42,55%. Viceversa 110, pari al 44,70%, sono stati i campioni positivi, su un totale di 246 esaminati per lo screening di droghe e psicofarmaci. Un ultimo breve commento è legato alla lettura delle tabelle 2,4 e 6, da cui si evince che le positività in dettaglio per droghe e psicofarmaci, superano il numero dei pazienti positivi, per la sussistenza di positività plurime in uno stesso campione. Allo scopo di valutare l impatto sugli Operatori Sanitari e sulle Forze di Polizia e di verificare le eventuali variazioni, sia sul numero complessivo dei prelievi effettuati sia sulle positività delle sostanze d abuso, è stata preparata la statistica, relativa all anno 2010, che si riferisce esclusivamente alle analisi richieste dalle forze dell ordine e non considera quelle motivate da esigenze cliniche. Anche nel 2010, sono stati interessati a tale diagnostica i Laboratori di Patologia clinica di Frosinone (Tabelle 8 e 9), Cassino (tabelle 10 e 11) e Sora (tabella 12), che ricevono prelievi effettuati anche presso gli altri P.O. Tab. 8. Totale Esami effettuati, totale e percentuale di positività del Laboratorio di Patologia Clinica P.O. di Frosinone Totale prelievi per: Totale positivi: Percentuale: Alcoolemia ,13 % Droghe e psicofarmaci ,31% Tab. 9. Dettaglio positività per droghe e psicofarmaci del Laboratorio di Patologia Clinica P.O. Frosinone Buprenorfina Urinaria 1 Benzodiazepine urinarie 35 Cannabinoidi urinari 22 Cocaina Urinaria 23 Anfetamine urinarie 2 Metadone urinario 8 Ketamina urinaria 1 Oppiacei urinari 11

6 Tab. 10. Totale Esami effettuati, totale e percentuale di positività del Laboratorio di Patologia Clinica P.O. di Cassino Totale prelievi per: Totale positivi: Percentuale: Alcoolemia ,98 % Droghe e psicofarmaci ,50% Tab. 11. Dettaglio positività per droghe e psicofarmaci del Laboratorio di Patologia Clinica P.O. Frosinone Benzodiazepine urinarie 15 Cannabinoidi urinari 6 Cocaina Urinaria 33 Metadone urinario 12 Oppiacei urinari 15 Tab. 12. Totale Esami effettuati, totale e percentuale di positività del Laboratorio di Patologia Clinica P.O. di Sora Totale prelievi per: Totale positivi: Percentuale: Alcoolemia Droghe e psicofarmaci Nella tabella 13, sono presentati il totale degli esami effettuati, il totale delle positività e le relative percentuali, dei tre Presidi Ospedalieri della ASL di Frosinone che effettuano tali prestazioni. Tab. 13. Totale prelievi, totale e percentuale di positività per alcoolemia, droghe e psicofarmaci dei P.O. di Frosinone, Cassino e Sora Totale prelievi per: Totale positivi: Percentuale: Alcoolemia ,31% Droghe e psicofarmaci ,47% L analisi dei dati ci porta ad affermare che, nel corso del 2010, dopo l attivazione del Protocollo Aziendale per la determinazione del tasso ematico delle sostanze d abuso e la stipula del Protocollo d intesa ASL-

7 Prefettura di Frosinone sulla sua applicazione, le Forze dell Ordine hanno accresciuto l azione di controllo e prevenzione su tutto il territorio provinciale. E infatti cresciuto del 17,01% il numero dei soggetti fermati e, di conseguenza, controllati nei nostri Presidi Ospedalieri sotto il profilo del consumo di alcool, sostanze stupefacenti e psicotrope, pari a n 1194 contro n 991 dell anno Molto interessante è la positività dei casi del 2010, pari al 33,50% (n 400 soggetti sui 1194 prelievi effettuati) che, raffrontata con quella del 2008, pari al 43,08% (n 427 su 991 prelievi effettuati), mostra un calo complessivo del 9,58%. Considerazione degna di nota è la differenziazione delle positività tra alcool e sostanze stupefacenti, rispetto a quelle dell anno La positività per alcool nel corso del 2010, pari al 26,31%, è in calo del 16,24%, rispetto a quella del 2008, pari al 42,55%. Questo fa supporre che, il giro di vite imposto dai controlli stradali da parte delle Forze di Polizia, in particolare nei fine settimana e comunque nei prefestivi e festivi, ha forse fatto scattare da parte del cittadino un meccanismo di maggiore autocontrollo sul consumo di sostanze alcooliche, oppure che si sia applicato lo stratagemma, in base al quale, a rotazione, uno del gruppo si comporti da astemio. Al contrario, a fronte di un aumento dei controlli del 17,01%, la positività per sostanze stupefacenti e psicotrope è, purtroppo, cresciuta del 4,77%, rispetto al Sicuramente, però, tanto le Forze di Polizia quanto gli Operatori Sanitari, non si aspettavano un calo di positività, in quanto il tossicodipendente è un consumatore abituale e non occasionale, come talvolta può succedere con i consumatori di alcool. L elaborazione, da parte della ASL di Frosinone, di un Percorso ben definito sulla problematica delle sostanze d abuso in soggetti alla guida coinvolti, o meno in incidenti stradali, ha consentito per un verso di sistematizzare ed ottimizzare le attività di competenza sanitaria e per l altro alle Forze di Polizia di svolgere una attività di prevenzione e controllo più efficace e veloce possibile. Aspetti giurisprudenziali e Legislativi I fondi necessari per l espletamento degli accertamenti conseguenti ad incidenti stradali sono reperiti nell ambito dei fondi destinati al Piano Nazionale della sicurezza stradale di cui all articolo 32 Legge 17 maggio, n Tale normativa apre una possibilità alle Aziende Sanitarie, di realizzare una copertura economica efficace degli impegni di sua competenza. A monte il problema è disciplinato da due articoli del Codice della Strada, il 186 che tratta la responsabilità dei soggetti alla guida in stato di ebrezza alcoolica ed il 187 che si occupa delle persone in preda ad alterazione psicofisica, per uso di droghe e/o psicofarmaci. Entrambi gli articoli prevedono sanzioni amministrative, sospensione e/o ritiro della patente, arresto da tre mesi a un anno con raddoppio della durata in caso di aggravanti e contestualmente impongono la necessità della

8 determinazione del tasso ematico e/o urinario dell alcool e delle sostanze stupefacenti. Le forze dell Ordine, anche nel posto ove viene intercettato il soggetto, avendo a disposizione le tecnologie adeguate nel rispetto della riservatezza personale e senza pregiudizio per l integrità fisica, possono sottoporre i conducenti ad accertamenti qualitativi non invasivi o a prove, anche attraverso apparecchi portatili (art.12 com.1 e 2). Quando gli accertamenti risultano positivi o quando vi è ragionevole dubbio gli agenti, fatti salvo gli ulteriori obblighi previsti dalla legge, accompagnano il conducente presso le strutture sanitarie pubbliche o anche accreditate o comunque equiparate, per il prelievo di campioni di liquidi biologici ai fini dell effettuazione degli esami necessari ad accertare la presenza di alcool, stupefacenti e sostanze psicotrope e per la relativa visita medica. Le medesime disposizioni si applicano in caso d incidenti, compatibilmente con le attività di rilevamento e pronto soccorso. Le strutture sanitarie, su richiesta degli organi di polizia effettuano altresì gli accertamenti su conducenti coinvolti in incidenti stradali e sottoposti alle cure mediche; essi possono contestualmente riguardare anche il tasso alcolemico e/o delle sostanze stupefacenti e psicotrope. Naturalmente le strutture sanitarie rilasciano agli organi di polizia la certificazione, estesa alla prognosi delle lesioni accertate, assicurando il rispetto della riservatezza dei dati in base alle vigenti disposizioni di legge ; in caso di rifiuto dell accertamento il conducente è punito con le medesime sanzioni previste per lo stato di ebrezza o da assunzione di stupefacenti, salvo che il fatto costituisca più grave reato. La legge n. 214 del 01/08/2003 ha modificato gli articoli 186 e 187 del codice della strada e tale materia è stato oggetto di una direttiva del Ministero dell Interno (n. 300/A/1/42175/109/4 del 29/12/2005), emanata dagli organi di sua competenza, che è utile conoscere nelle linee essenziali per un puntuale atteggiamento comportamentale degli operatori sanitari. Guida in stato di ebrezza alcoolica La completa riscrittura dell articolo 186 non ha interessato la definizione di guida in stato di ebrezza da alcool, ma ha mutato i presupposti e le modalità di accertamento. Al solo scopo di acquisire elementi utili per motivare un controllo con l etilometro, la nuova disposizione stabilisce che si possono sottoporre tutti i conducenti ad accertamenti qualitativi non invasivi o a prove anche attraverso apparecchi portatili. Ne consegue che gli accertamenti e le prove non possono consistere in esami clinici e di laboratorio sul sangue prelevato al conducente, anche in presenza di personale medico attrezzato con laboratori mobili.

9 Per il conducente è obbligatorio sottoporsi all accertamento e l esito positivo degli accertamenti non costituisce fonte di prova, ma rende legittimo il successivo accertamento con l etilometro (strumentazione omologata ). Nel caso d incidente stradale, in cui il conducente sia rimasto ferito e sia ricorso a cure mediche, l accertamento del tasso alcolemico dovrà essere effettuato dalle strutture sanitarie. Guida in stato di alterazione da sostanze stupefacenti e psicotrope Le nuove disposizioni hanno mutato i presupposti e le modalità d accertamento, ampliando i poteri degli organi di polizia. Peraltro in ragione della complessità dei sintomi, non sembra consentirsi all operatore di polizia una valutazione sulla base di dati comportamentali, prevedendo che ciò sia compiuto da personale sanitario. La nuova formulazione del comma 2 dell articolo 187, consente comunque di effettuare accertamenti preliminari non invasivi su tutti i conducenti, per accertare positività anche in assenza di sintomi caratteristici. La verifica qualitativa prevista non è un esame analitico o diagnostico e può essere effettuata da parte degli agenti di polizia. Tali test di screening sono solo preordinati ed acquisiscono elementi utili per motivare il conducente a sottoporsi ad accertamenti più accurati, che dovranno essere svolti solo in ambito ospedaliero o in altre strutture fisse o mobili equiparate. Gli operatori di polizia stradale possono accompagnare i conducenti presso Strutture Sanitarie, senza che ciò richieda formalità o l attivazione di garanzia difensiva. La definizione delle modalità di presentazione della richiesta, delle tecniche di svolgimento dell esame e delle successive trasmissioni dei risultati, dovranno costituire oggetto d intesa con la Direzione Sanitaria del Polo Ospedaliero delle strutture interessate. Accertamento in caso d incidente stradale La formulazione del comma 4 dell articolo 187, non prevede espressamente la facoltà di accompagnare il conducente, coinvolto in un incidente stradale, presso strutture sanitarie. Prevede, però, che le strutture sanitarie effettuino gli accertamenti in questione sui conducenti coinvolti in incidenti stradali e sottoposti a cure Mediche; prevede altresì la possibilità di consentire l accertamento del tasso alcolemico. Occorre precisare che la norma non esclude la possibilità di effettuare, in caso d incidente, accertamenti preliminari di screening con metodi non invasivi.

10 Anche la previsione del comma 8 dell articolo 187, rinviando integralmente alle sanzioni previste dell articolo 186, ha introdotto i poteri di reato, relativo al rifiuto di sottoporsi ad accertamenti. Viene punito non solo chi rifiuta di sottoporsi ad accertamenti in sede ospedaliera, ma anche chi rifiuta di sottoporsi ad un test preliminare. In ambito ospedaliero viene punito non solo chi si rifiuta direttamente agli organi di polizia, ma anche se il rifiuto viene opposto ai sanitari che, incaricati dalle Autorità di effettuare i controlli, prestano cure mediche. In tal caso il sanitario dovrà documentare il rifiuto. Si ritiene inoltre che gli esami previsti (accertamento con etilometro, esami clinici presso strutture ospedaliere e sanitarie) debbono ricondursi agli atti di polizia giudiziaria urgenti e indifferibili previsti dall articolo 354 comma 3 c.p.p.. Per tali atti la vigente normativa (art. 114 disp. Att. c.p.p.) impone d informare la persona della possibilità di avvalersi dell assistenza di un legale, che ha facoltà di presenziare, senza peraltro avere diritto di essere preventivamente avvisato (art. 356 c.p.p.). Raccolta del consenso Si tratta preliminarmente tale aspetto, perché rappresenta una delle fasi più delicate di tale materia. Infatti, in maniera singolare ed inusuale, il medico di pronto soccorso o di altra struttura si trova a chiederlo, non in funzione di tutela della salute del soggetto, ma per motivi legali e la stessa natura delle richieste e delle informazioni da esprimere non sono quindi di natura sanitaria ma giuridica, in un contesto che, per forza di cose, può essere anche condizionato da esigenze di medicina. Il medico che ha preso in carico il paziente raccoglie il consenso su apposito modulo per alcool e droghe (Allegato 2 ) Si possono verificare quattro possibilità: 1. Il paziente non consente il test; si acquisisce su modulo la sua firma; se è in grado di intendere e di volere, ma impossibilitato a firmare fisicamente, sottoscrive, in sua vece, un sanitario che dà atto dell impedimento. In questo caso, non essendo espressa la volontà ad effettuare il prelievo e ad eseguire gli esami, il medico di Pronto Soccorso dovrà compilare il Documento relativo al Consenso Informato (All.to 2), unitamente, se l interessato lo consente, all esito della visita medica utile a documentare l eventuale presenza di segni clinici correlati all abuso di alcool, sostanze stupefacenti e psicotrope, utilizzando la specifica modulistica prevista per l esame clinico (All.to 3 ), e consegnare rapidamente entrambi gli allegati 2 e 3 alla Direzione Sanitaria, che li invierà nel più breve tempo possibile alle Forze dell Ordine richiedenti, per consentire l iter previsto dal CDS. Il paziente, però, è stato avvisato che ai sensi degli articoli 186 comma 3 del DL30/4/1992 n. 285 (alcool ) e degli articoli 187 comma 5 del DL 30/4/1992 in caso di rifiuto all accertamento di cui al comma 2, il conducente è punito, salvo che il fatto costituisca più grave reato con

11 l arresto fino a un mese e con l ammenda da 258,00 fino a 1.035, Il paziente acconsente all esecuzione dell esame; si acquisisce su modulo la sua firma; se è in grado di intendere e di volere, ma impossibilitato fisicamente a firmare, firma in sua vece un sanitario che dà atto all impedimento. 3. Il paziente acconsente al test solo per fini clinici; si acquisisce sul modulo la sua firma; se è in grado di intendere e di volere ma impossibilitato fisicamente a firmare, firma in sua vece un sanitario che dà atto dell impedimento. L esito del test può essere utilizzato solo per finalità cliniche e non può essere oggetto di comunicazione esterna, a meno che vi sia denuncia all autorità giudiziaria per reato perseguibile d ufficio o vi sia espressa richiesta delle A.G. 4. Il paziente, per motivi clinici, non è in grado di dare il consenso. 4.1 Se sussiste indicazione clinica, il medico procede comunque al prelievo e a richiedere esecuzione del test, il cui risultato può essere utilizzato per soli scopi clinici, a meno che vi sia denuncia dell AG, per reato perseguibile d ufficio e vi sia espressa richiesta di acquisire l esito da parte dell AG. 4.2 Se non sussiste esigenza clinica, il medico procede al solo prelievo, ma il laboratorio si astiene dal procedere all indagine fino al consenso del paziente o di un suo legale rappresentante o si attiene a disposizioni dell A.G. Le linee guida In tema di sicurezza stradale, nella legislazione italiana, la prevenzione dei danni connessi all abuso di sostanze illecite ha registrato negli ultimi anni interventi sempre più incisivi. Dalle emanazioni del nuovo codice della strada numerosi sono stati gli aggiornamenti finalizzati ad armonizzare il codice con le norme comunitarie e a definire gli strumenti operativi utilizzabili. Circa la criteriologia d intervento e la scelta del campione biologico da utilizzare in armonia con la salvaguardia dei diritti costituzionali del cittadino, si è svolto un intenso dibattito, scientifico e giuridico, cui si è cercato di dare una risposta attraverso una regolamentazione molto dettagliata delle procedure previste per l applicazione delle normative vigenti, includendole in un documento tecnico elaborato da una commissione nominata dal Ministro della/salute nel 1998 e licenziato nel Tale documento è stato successivamente rielaborato da un tavolo tecnico interministeriale (Istituto Superiore di Sanità, Ministeri della Sanità, Trasporti, Interni) e si è così giunti, nel febbraio 2005, all emanazione di protocolli operativi per gli accertamenti richiesti dalle normative interne di sicurezza stradale.

12 Protocollo operativo alcool 1.0 Si attua sui conducenti coinvolti in incidenti stradali e sottoposti a cure mediche presso strutture sanitarie, su richiesta degli organi di polizia stradale (Art. 186 del D.L. 30/04/1992 n. 285 e successive modifiche). La richiesta di accertamento, da parte delle forze di polizia, và effettuata attraverso la specifica modulistica (Allegato 1), presentata alla fine del testo unitamente agli altri. 1.1 L accertamento può essere effettuato con l Etilometro, di cui le forze di polizia sono dotate, dispositivo in grado di misurare la concentrazione dell alcool nel sangue, attraverso l espirato. Tali apparecchi devono essere approvati dal Ministero della Salute o immessi in commercio conformemente alle indicazioni sui dispositivi medici della Direttiva 93/42/CEE o approvati per mutuo riconoscimento in altro stato della Unione Europea. 1.2 Le Strutture Sanitarie possono effettuare l accertamento, previo Consenso Informato, da somministrare all interessato utilizzando lo specifico modulo (Allegato 2 ), presentato alla fine del testo unitamente agli altri, eseguendo l esame su un campione di sangue prelevato per l analisi specifica. 1.3 Il Medico di Pronto Soccorso, se l interessato lo consente, deve documentare l eventuale presenza di segni clinici correlati all abuso di alcool, compilando la specifica modulistica prevista per l esame clinico (Allegato 3 ). 1.4 La richiesta di accertamento sulla presenza di alcool è inviata dall organo di polizia alla Direzione Sanitaria del Polo Ospedaliero, anche a mezzo FAX utilizzando l apposito modulo ( Allegato 1). 1.5 Sono documentate, attraverso apposita modulistica ( Allegato 4 ), tutte le fasi manipolative cui è sottoposto ciascun campione, come: prelievo esecuzione dei test preliminari, di conferma ed eventuali controanalisi e condizioni di conservazione finalità di ogni intervento analitico trasferimento del campione in strutture diverse da quelle in cui è stato effettuato il prelievo. 1.6 Quando insieme all alcool è richiesto contestualmente l accertamento della presenza di sostanze stupefacenti e psicotrope del sangue, si applicano, quando compatibili, le procedure previste per tali sostanze. 2 Prelievo di un campione di sangue 2.1 Per il prelievo del campione di sangue sul quale effettuano gli accertamenti, sono necessari almeno 15 ml da sottoporre ad analisi. Il prelievo è effettuato sotto il diretto controllo medico nella struttura dove il soggetto si trova. 2.2 Il campione prelevato è suddiviso in tre provette da 5 ml, già predisposte per essere etichettate e sigillate; ciascuna di essa è corredata da:

13 a) dati anagrafici del soggetto da testare b) dati temporali indicativi e descrittivi delle circostanze del prelievo. c) dati temporali indicativi e descrittivi delle modalità del prelievo. 2.3 La prima provetta è destinata all accertamento analitico del test preliminare, la seconda provetta è destinata alla eventuale conferma, la terza è idoneamente conservata per le eventuali successive contro analisi. 2.4 Il prelievo ematico ( in provette eparinate o con fluoruro di sodio da 5ml ciascuna), va eseguito secondo le seguenti modalità: Utilizzare provette sottovuoto Non usare disinfettanti alcolici Mantenere i campioni tappati ermeticamente fino alla consegna in laboratorio. 2.5 Tutte le operazioni devono essere eseguite alla presenza dell interessato, il quale deve sottoscrivere una dichiarazione circa la corretta esecuzione delle fasi del prelievo, del campionamento e dell etichettatura. Nel caso in cui il soggetto interessato non possa firmare; (es. incidente con lesività grave), un medico ne assume la tutela e firma in sua vece. Nel caso in cui il soggetto sia impossibilitato ad esprimere il consenso, il campione biologico viene comunque prelevato e conservato secondo le modalità previste, in attesa del consenso stesso, che verrà espresso in presenza del Direttore Sanitario del P.O. o di un suo delegato. 2.6 I contenitori dei prelievi devono essere a perfetta tenuta stagna e devono essere preservati da possibili manipolazioni o rotture durante il trasferimento. Se l analisi di screening non può essere effettuata in breve tempo, la provetta di sangue deve essere conservata in congelatore a -18. La seconda provetta, se non utilizzata, e la terza, destinata al test di conferma, vanno opportunamente sigillate e devono essere conservate immediatamente in congelatore a I campioni prelevati devono essere conservati in modo che sia tutelata la riservatezza della persona e sia sempre possibile effettuare sugli stessi opportune verifiche. I laboratori interessati dovranno essere dotati di frigoriferi a-18, provvisti di serratura e l allocazione dei campioni identificata. 3 Analisi sul campione di sangue deve essere 3.1 Le analisi di screening devono essere effettuate possibilmente subito dopo il prelievo dei campioni biologici, con metodiche di affidabilità e particolarità, idonee a tale tipo di esecuzione. 3.2 Le metodiche analitiche utilizzate, devono consentire l identificazione ed il dosaggio dell alcool etilico presente nel sangue. 3.3 Le procedure di esecuzione del test e i relativi esiti, vanno documentati in un apposito modulo di laboratorio ( Allegato 5 ), che va trasmesso alla D. S. di P. O., che è tenuta a custodirlo per almeno 10 anni.

14 3.4 Per eventuali esigenze legali, la terza provetta deve essere conservata in idonea condizione, per un periodo di tempo non inferiore ad un anno. 4 Esito dell accertamento sul campione di sangue Le Direzioni Sanitarie dei Poli Ospedalieri, cui sono trasmessi gli esiti delle analisi dal Responsabile del Laboratorio presso cui sono effettuati gli esami, devono trasmettere i Referti, alle Forze dell Ordine richiedenti, con la metodologia prevista e nel rispetto della seguente tempistica : 4.1 Invio del Test di primo livello o screening, nel più breve tempo possibile e comunque entro il quinto giorno dalla consegna dei biocampioni in Laboratorio, fornendo le comunicazioni richieste attraverso la compilazione dell apposito modulo di risposta, allegato al presente protocollo (All.to 5), unitamente all esito della visita medica finalizzata a documentare l eventuale presenza di segni clinici correlati all abuso di alcool, sostanze stupefacenti e psicotrope, compilando la specifica modulistica prevista per l esame clinico (All.to 3 ), per consentire l iter previsto dal CDS. 4.2 Invio del Test di controllo o di conferma, nel più breve tempo possibile e comunque entro il decimo giorno dalla consegna del referto di screening, fornendo le comunicazioni attraverso la compilazione dell apposito modulo di risposta, allegato al presente protocollo (All.to 5). 4.3 Invio, nel più breve tempo possibile, del modulo relativo al Consenso Informato (All.to 2), nel caso in cui non venga rilasciato dall interessato il consenso all esecuzione del prelievo, unitamente al modulo di visita medica (All.to 3), sempre se l interessato consenta di sottoporsi a visita, finalizzata a documentare l eventuale presenza di segni clinici correlati all abuso di alcool, sostanze stupefacenti e psicotrope. Protocollo operativo droghe Si attua su conducenti coinvolti in incidenti stradali e sottoposti a cure mediche presso strutture sanitarie dietro richiesta degli organi di polizia stradale (Art. 187 del DL 30/04/1992 n. 285 e successive modifiche) che, si presume, siano in stato di alterazione psicofisica, conseguente all uso di sostanze stupefacenti e psicotrope. 1.0 Accertamento preliminare 1.1 L accertamento preliminare di cui all articolo 187 comma 2 del D.L. 30/04/1992 n. 285 e successive modifiche, non ha contenuto analitico e diagnostico e può essere effettuato direttamente da parte degli organi di polizia di cui all articolo 12 comma 1 e 2 dello stesso decreto e successive modifiche.

15 Può avvenire mediante test monouso o apparecchi portatili, su campioni biologici quali urine, saliva o traspirato. 2.0 Prescrizioni generali per accertamento clinico e tossicologico dello stato di alterazione da stupefacenti e sostanze psicotrope 2.1 L accertamento deve basarsi sull analisi qualitativa e semiquantitativa delle sostanze su campioni biologici quali sangue, urine L analisi deve essere eseguita su campione di urine o sangue 2.3. L accertamento è compiuto sulla base di una richiesta scritta da parte delle Forze dell Ordine ( Allegato 1 ), indirizzata, anche a mezzo FAX, alla Direzione Sanitaria del P.O., presso la quale la persona è stata accompagnata o in cui si trova a seguito d incidente stradale. 3.0 Visita medica 3.1 Il medico di Pronto Soccorso, se l interessato lo consente, deve effettuare la valutazione Clinica, finalizzata a documentare l eventuale presenza di segni clinici correlati all abuso di alcool, sostanze stupefacenti e psicotrope, compilando la scheda di esame clinico per sostanze d abuso (Allegato 3), che la Direzione Sanitaria dovrà trasmettere, alle Forze dell Ordine richiedenti, unitamente al referto di screening (All. to 5), per consentire l iter previsto dal CDS. 3.2 Nel caso in cui il soggetto sia stato sottoposto ad intervento medico a seguito dell incidente stradale in cui è rimasto coinvolto, la valutazione clinica, ove possibile, può essere desunta anche dagli atti medici, diagnostici e terapeutici effettuati. 4.0 Prelievo dei campioni biologici 4.1 Il prelievo di ogni campione biologico da sottoporre ad analisi è svolto sotto il diretto controllo del medico incaricato o di altro operatore sanitario individuato. 4.2 Il prelievo va effettuato in condizioni di sicurezza ed affidabilità descrivendo in apposito modulo (Allegato 4) il campionamento e tutti i dati relativi al soggetto e alle condizioni di campionamento. 4.3 I campioni di sangue o urine prelevati sono suddivisi in tre provette: a) la prima è dedicata all'accertamento analitico preliminare mediante test di screening. b) la seconda provetta è destinata al test di conferma. c) la terza provetta è conservata per eventuali contro-analisi, richieste a scopo giudiziario. 4.4 Ciascuna provetta dei campioni biologici prelevati è corredata da: a) dati anagrafici del soggetto. b) dati temporali identificativi delle circostanze del prelievo. c) dati temporali e descrittivi delle modalità del prelievo. 4.5 Sono documentate, attraverso apposita modulistica (Allegato 4),

16 tutte le fasi manipolative cui è sottoposto ciascun campione, come: prelievo esecuzione dei test preliminari,di conferma ed eventuali contro-analisi condizioni di conservazione finalità di ogni intervento analitico trasferimento del campione in strutture diverse 4.6 Per il campione di urine sono necessari almeno 30 ml ripartiti in tre provette. 4.7 Per il campione di sangue sono necessari almeno 15 ml ripartiti in tre provette da 5 ml. 4.8 Il prelievo ematico deve essere eseguito detergendo la cute con prodotti non alcolici e utilizzando provette eparinate. 4.9 Tutte le operazioni devono essere eseguite alla presenza dell'interessato che, dopo aver sottoscritto il Consenso Informato (Allegato 2 ), ne sottoscrive la corretta esecuzione. Nel caso in cui il soggetto non possa, per le sue condizioni, firmare (es. incidente con lesività grave), firma in sua vece il medico interessato ( Allegato 4 ). Nel caso in cui il soggetto sia impossibilitato ad esprimere il consenso, i campioni vengono comunque prelevati e conservati in attesa della possibilità di valida manifestazione dello stesso, che verrà raccolto dal Direttore Sanitario del P.O. o da un suo delegato (Allegato 2 ) I contenitori dei prelievi devono essere a tenuta stagna, idonei ad impedire possibili manipolazioni o rotture, conservati rapidamente in congelatore a La seconda e terza provetta devono essere immediatamente congelate e deve essere bene identificata la loro allocazione. 5.0 Prescrizioni generali per l'effettuazione delle analisi 5.1 Le analisi di screening, vanno effettuate, presso le strutture sanitarie individuate dall'articolo 187 D.L. 30/04/1992 n. 285 e necessarie modifiche, devono essere eseguite, possibilmente subito dopo il prelievo dei campioni biologici, con metodiche affidabili e quantificabili per tale tipo di accertamento ed il referto di screening va trasmesso, alle Forze dell Ordine richiedenti, il più rapidamente possibile e comunque entro cinque giorni dalla effettuazione del prelievo. 5.2 Le analisi di conferma devono essere eseguite nel più breve tempo possibile, in modo da garantire l invio delle risposte, alle Forze dell Ordine richiedenti, entro i dieci giorni dall invio del referto di screening. 5.3 Le metodiche analitiche utilizzate per gli accertamenti di cui sopra devono consentire l'identificazione e il dosaggio nei campioni testati, delle sostanze stupefacenti e psicotrope e dei loro metaboliti, presenti da soli o in combinazione tra loro, ai fini di una valutazione tossicologica globale. 5.4 I campioni prelevati devono essere conservati in modo che sia tutelata la riservatezza della persona e che sia possibile effettuare, su di essi,

17 tutte le opportune verifiche, richieste dalle autorità giudiziaria procedente. 5.5 Le modalità degli accertamenti, di cui ai precedenti punti, devono rispettare i requisiti di affidabilità di seguito elencati e si aggiorneranno, ovviamente in relazione all'acquisizione di nuove conoscenze scientifiche in materia. 6.0 Piano analitico 6.1 Sulle provette dei campioni biologici prelevati è applicato il seguente piano analitico: Matrice utilizzata: sangue a) se è disponibile un campione di sangue fornito con il consenso dell'interessato: Test di screening preliminare sulla prima provetta di sangue Analisi di conferma sulla seconda provetta, ogni qualvolta risulti positiva la prima Eventuale conservazione della terza b) se non è disponibile un campione di sangue: Test di screening preliminare sulla prima provetta di urine. Analisi di conferma sulla seconda provetta, ogni qualvolta risulti positiva la prima Eventuale conservazione della terza provetta di urine 7.0 Test di screening preliminari 7.1 I test di screening preliminari sulle urine devono riguardare almeno le sostanze indicate nella tabella I test possono altresì riguardare sostanze non comprese nella tabella ma che rappresentano significativo oggetto di abuso. Nelle tabelle 8 e 9 vengono presentate due proposte di valori cut-off (valore soglia di positività su urine in nanogrammi per millilitro), codificate in documenti ufficiali e sostanzialmente sovrapponibili ed adottabili. Tab. 8. Valori cut-off ( ng/ml), da Linee Guida del Ministero della Sanità, versione 2.3 febbraio 2005 sostanze test screening test conferma* oppiacei e metaboliti cocaina e mataboliti metabolita acido del THC anfetamine/metamfetamine MDMA analoghi e omologhi metadone** * valori soglia validi solo su matrice urinaria analizzata in CG-MS. ** al di fuori dell'uso terapeutico.

18 Tab. 9. Valori espressi in ng/ml, da Linee Guida Nazionali ed Internazionali, recepite dalla Regione Lazio, per accertamenti su lavoratori, in applicazione del provv. n 99/CU 30/10/2007 ( versione 29 aprile 2009) oppiacei e metaboliti 300 cocaina e metaboliti 300 cannabinoidi di metaboliti (THCCOOH) 50 anfetamina e metanfetamina 500 MDMA 500 Metadone 300 Ferma restando la necessità di un protocollo univoco in tutta l Azienda Sanitaria è da preferirsi la adozione della Tabella 9 in quanto più recente. 7.3 I test qualitativi di screening possono essere eseguiti con metodiche dirette di tipo immunochimico che forniscono risposte del tipo positivo/negativo. 7.4 Per i test di screening preliminari su urine, la risposta è da considerarsi positiva al di sopra dei valori soglia fissati nella tabella. 7.5 Le procedure d' esecuzione dei test qualitativi di screening preliminari sul sangue, urine ed i relativi esiti vanno documentate secondo quando indicato nell'apposito modulo ( Allegato 5 ). 8.0 Analisi di conferma a verifica 8.1 Le analisi di conferma devono essere eseguite da laboratori di analisi tossicologiche, formalmente accreditati o equiparati. 8.2 Le analisi di conferma su sangue e urine effettuate sulla seconda provetta dei campioni biologici prelevati, vanno documentate su apposito modulo e sono eseguite con metodiche cromatografiche accoppiate di norma alla spettrometria di massa (GLC-HPLC). L'esito della conferma è documentato su apposito modulo. 8.3 Le analisi di conferma sul sangue devono documentare l'assenza di sostanze stupefacenti e psicotrope; non sono pertanto prevedibili valori soglia né possono essere portati a riferimento quelli prima indicati nella tabella per le analisi sulle urine. 8.4 L'analisi di conferma su urine viene considerata positiva quando il risultato supera i valori soglia fissati sulle tabelle precedenti, come riferimenti per il dosaggio in spettrofotometria di massa. Allo stato attuale le urine si devono considerare la matrice di scelta, perché esistono in commercio Kit e strumentazioni certificati alla esecuzione delle analisi. Diverso è il caso del sangue che, se da un lato è da preferirsi perché meglio esprime un dato più attinente al momento dell incidente,

19 dall altro trova ostacolo nella mancanza in commercio di metodiche certificate. Tale materia è peraltro in rapida evoluzione. 9.0 Esito dell'accertamento 9.1 Ai fini della valutazione globale dello stato di alterazione psicofisico, in caso di positività sia su sangue che urine, nel referto analitico dovrà essere indicata la concentrazione di ciascuna sostanza identificata nelle analisi di conferma e si deve tenere conto anche di eventuali farmaci assunti a scopo terapeutico, purché regolarmente documentati da prescrizioni mediche, come indicato nella scheda clinica sullo stato psicofisico. 9.2 Il responsabile del laboratorio presso il quale sono effettuate le analisi, deve comunicare l esito del test di screening, alla Direzione Sanitaria del P.O., nel più breve tempo possibile e, comunque, nei termini utili per consentirne la trasmissione alle Forze dell Ordine richiedenti, entro il quinto giorno dal prelievo dei biocampioni, utilizzando lo specifico modulo di risposta ( Allegato 5 ). 9.3 La Direzione Sanitaria del P.O. presso il cui Laboratorio è stato effettuato il prelievo dei biocampioni dovrà inviare, alle Forze dell Ordine richiedenti, il referto del Test di controllo o di conferma, nel più breve tempo possibile e comunque entro il decimo giorno dalla consegna del referto di screening, compilando l apposito modulo di risposta, allegato al presente protocollo (All.to 5). 9.4 Nel caso in cui il Consenso Informato non venga sottoscritto in Pronto Soccorso dall interessato e, pertanto, non sia espressa la volontà ad effettuare il prelievo e ad eseguire gli esami, la Direzione Sanitaria dovrà trasmettere rapidamente il Documento (All.to 2), unitamente, qualora l interessato lo consenta, all esito della visita medica, finalizzata a documentare l eventuale presenza di segni clinici correlati all abuso di alcool, sostanze stupefacenti e psicotrope, compilando la specifica modulistica prevista per l esame clinico (All.to 3 ), per consentire l iter previsto dal CDS. 9.5 Copia del referto medico, del referto analitico e della scheda clinica per sostanze d'abuso relativa al soggetto, nonché i relativi moduli di laboratorio allegati, devono essere conservati dalla Direzione Sanitaria del P.O. per almeno dieci anni Accertamento contestuale della presenza di alcool, droghe e sostanze psicotrope nel Sangue 10.1 Qualora insieme alla ricerca di sostanze stupefacenti o psicotrope, sia richiesto, dalle forze di polizia ( Allegato 1 ), il contestuale accertamento della presenza di alcool nel sangue, l'accertamento è effettuato su campione ematico, avendo acquisito il consenso informato ( Allegato 2 ) da parte dell interessato.

20 10.2 La conferma viene effettuata su campione ematico, con il consenso dell interessato L'analisi di screening è ovviamente effettuata con metodi immunochimici e l eventuale conferma, secondo le indicazioni del Ministero della Sanità, andrebbe effettuata utilizzando metodiche gascromatografiche con campionamento dello spazio di testa Quando per qualsiasi causa non è possibile effettuare gli accertamenti di cui sopra, il sanitario incaricato deve documentare l'eventuale presenza di segni clinici, correlabili all'abuso di alcool nella scheda clinica sullo stato psicofisico ( Allegato 3 ). Indicazioni operative relative ai Test di conferma per alcool, droghe e psicofarmaci In caso di positività di un campione biologico, ai fini di effettuare il test di conferma, nelle more dell entrata a regime della Struttura Aziendale di Tossicologia e in ossequio alle normative nazionali vigenti, l Azienda Sanitaria di Frosinone ha formalizzato, in base al disposto tariffario, un protocollo attuativo con una Struttura Pubblica Accreditata Regionale, il Laboratorio di Patologia Clinica del Policlinico di Tor Vergata, presso cui inviare i campioni biologici, utilizzando il Sistema Aziendale di Trasporto. Strutture Specialistiche Aziendali cointeressate nel processo Il Dipartimento 3D (Disagio, Devianza e Dipendenza), è presente sul territorio aziendale per affrontare situazioni di uso ed abuso di sostanze stupefacenti, psicotrope o alcooliche, che possono produrre danni alla salute degli individui. Sulla base del presente Protocollo Operativo, i soggetti che fruiscono delle Strutture Ospedaliere in condizioni di emergenza per patologie droga o alcol o correlate, potrebbero trovare proprio nel Pronto Soccorso il punto di aggancio con il Dipartimento 3D, in grado di erogare consulenze e trattamenti per tali problemi. L accesso al Pronto Soccorso, da parte di utilizzatori di sostanze d abuso, per accertamenti clinico-tossicologici, può rappresentare: Una opportunità di primo aggancio sia per i consumatori abituali di sostanze psicoattive, non in trattamento presso Servizi specifici, sia per gli utilizzatori occasionali. Sono soprattutto questi ultimi che, nella convinzione di una facile gestione dell uso, in assenza di dipendenza fisica, non si rivolgono ai Servizi tradizionali. Una occasione di verifica e ridefinizione dei programmi terapeutici e riabilitativi, per gli utilizzatori di sostanze, in trattamento attuale o in precedente trattamento presso i servizi specifici per la tossicodipendenza.

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