Applicazione di radiofrequenza alla giunzione esofago-gastrica (STRETTA) per il trattamento del reflusso gastroesofageo

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1 Applicazione di radiofrequenza alla giunzione esofagogastrica (STRETTA) per il trattamento del reflusso gastroesofageo L erogazione di radiofrequenza alla giunzione esofagogastrica (STRETTA) è stata proposta sin dal 2001 come alternativa all intervento chirurgico in pazienti con Malattia da Reflusso Gastroesofageo (MRGE). Un robusto corpo di evidenza scientifica documenta la sicurezza e l efficacia della STRETTA nella pratica clinica. Questa procedura semplice, riproducibile e miniinvasiva non compromette l eventuale successiva chirurgia antireflusso e può inserirsi in un algoritmo gestionale di pazienti selezionati con MRGE. Since 2001, radiofrequency energy treatment has been increasingly offered as an alternative option to invasive surgical procedures for patients with GERD. A large body of data substantiate the safety and high efficacy of STRETTA in clinical practice. This minimally invasive, simple and reproducible technique does not compromise further antireflux surgery and can fit into a management algorithm of selected GERD patients. Parole chiave: malattia da reflusso gastroesofageo, radiofrequenza, terapia endoscopica Key words: gastroesophageal reflux disease, radiofrequency delivery, endoluminal therapy Gianluca Rotondano Luca Dughera abio Cisarò Stefano Sansone Claudia Cesaro U.O.C. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva OO RR Area Vesuviana P.O. A. Maresca ASLNA3sud di Torre del Greco (NA) S.S. Motilità ed Endoscopia Digestiva A.O. Città della Salute e della Scienza Polo Molinette di Torino Introduzione La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) è una condizione patologica frequente e gravata da elevate costi sociali e di gestione sanitaria (1). Essa rappresenta dal punto di vista fisiopatologico un disordine sia della esposizione acida esofagea che della motilità (2). I segni, i sintomi e le manifestazioni cliniche si sostanziano essenzialmente per il reflusso ricorrente di contenuto gastrico (acido, ipoacido o alcalino) in esofago (3). I gold standards di trattamento sono rappresentati dalla terapia farmacologica con inibitori di pompa (PPI) e dalla chirurgia antireflusso (fundoplicatio laparoscopica a 360 sec. Nissen o 270 sec. Toupet). La possibilità di una terapia endoscopica che in singola applicazione potesse ovviare alla necessità di assumere farmaci o di sottoporsi ad intervento chirurgico è ovviamente risultata assai accattivante tanto per i medici quanto per i pazienti. Essa rispondeva all idea di un trattamento hightech, miniinvasivo, sicuro ed efficace, applicabile con semplicità e possibilmente in regime ambulatoriale. Con questa ottica, negli ultimi 10 anni diverse terapie intraluminali endoscopiche sono state proposte al fine di ricreare la barriera antireflusso e ridurre o eliminare la necessità di assunzione farmacologica o di Giorn Ital End Dig 2013;36:

2 48 Gianluca Rotondano et al > La STRETTA nel trattamento della MRGE terapia chirurgica (48). La quasi totalità di esse non ha resistito al severo vaglio del tempo e sono state ritirate dal commercio o perché inefficaci o perché rischiose. Alcune sono ancora in fase di studio clinico (il Plicator e la fundoplicatio transorale con EsophyX) ma sono caratterizzate da complessità procedurale notevole che le avvicina all impegno chirurgico e non sono scevre da complicanze anche maggiori. L applicazione di radiofrequenza (R) alla giunzione esofagogastrica (procedura STRETTA) è l unica metodica endoscopica che, introdotta nella pratica clinica alla fine del 2001 (910) ha attraversato indenne questo decennio ed è rimasta disponibile per l uso clinico, continuando ad essere impiegata soprattutto in Nordamerica e Centro America con buoni risultati clinici anche in setting di comunità, quindi al di fuori di strutture di riferimento terziarie, a testimonianza della semplicità ed affidabilità della metodica. La procedura La procedura STRETTA è in realtà assistita endoscopicamente in quanto l endoscopia rappresenta una semplice fase preoperatoria e di valutazione postprocedura. Essa si avvale di un generatore e di un catetere per R dedicati (Mederi Therapeutics Inc., Greenwhich, CT, USA). Il catetere di Teflon flessibile, della lunghezza operativa di 65 cm e del diametro di 6 mm (20 r) è centimetrato ed è filoguidato; esso è dotato di un cestello distale al cui interno vi è un palloncino gonfiabile di max 3 cm e 4 elettrodi ad ago retraibili in nitinol da 5.5 mm di lunghezza per l'emissione dell energia. L impugnatura del catetere, oltre a contenere il comando di estrusione degli aghi e la valvola per il gonfiaggio del palloncino di ancoraggio, è dotato di canale di aspirazione e raccordo per il canale di irrigazione di acqua che fuoriesce da microfori alla base degli aghi con il fine di raffreddare la mucosa ed evitare così lesioni termiche eccessive in superficie (figura 1). Il generatore R è di tipo automatico, rilascia l energia con settaggio prefissato ed è dotato di sistema di autospegnimento in caso di inadeguato contatto tra aghi e parete esofagea o di eccessivo rialzo A termico a livello della mucosa. Il display del generatore è di semplice ed immediata lettura e contiene tutte le informazioni per seguire in ogni momento le fasi della procedura: dalla visualizzazione del grado di impedenza (corretto contatto tra elettrodi e parete esofagogastrica) e della temperatura raggiunta dagli elettrodi, al tempo di trattamento (presettato in 60 sec per livello), dai livelli di trattamento già eseguiti a quelli che ancora devono essere effettuati, alla velocità di perfusione idrica della pompa peristaltica di raffreddamento. Con il paziente in sedoanalgesia, o preferibilmente in sedazione profonda, si procede all applicazione della piastra di scarico dell energia monopolare (che esce nel kit insieme al catetere e al filo guida teflonato). Si procede poi ad EGDS standard per l accurata misurazione della distanza tra la giunzione esofago gastrica e la giunzione squamocolonnare (linea Z) e l arcata dentaria; tale misurazione va ripetuta per ottenere la massima precisione nel posizionamento del catetere R. Posizionato il filoguida sotto controllo endoscopico, si procede a cauta e delicata introduzione del catetere R flessibile opportunamente lubrificato con piccoli movimenti di rotazione per facilitarne il passaggio in faringe. Controllato il livello d inserzione del catetere, si inizia il rilascio di energia R a partire da 1 cm al di sopra della linea Z fino a circa mezzo cm al di sotto di essa. Ogni sessione di trattamento prevede l erogazione di R per 60 secondi. Tra ogni sessione di trattamento gli elettrodi ad ago vengono retratti, il palloncino sgonfiato e poi rigonfiato dopo posizionamento del catetere all altezza del nuovo livello da trattare. Come visibile nella figura 2, si eseguono 4 figura 1: (A) catetere per R con in cartouche il dettaglio degli elettrodi in nitinol; (B) generatore automatico per R; (C) schermata sul monitor del generatore che consente di seguire ogni fase della procedura C B

3 figura 2: rappresentazione schematica delle diverse fasi di trattamento della STRETTA figura 3: immagini endoscopiche postprocedura con visibilità del corretto posizionamento delle lesioni termiche alla giunzione esofago gastrica (sulla destra) e sottocardiale (sulla sinistra) Giorn Ital End Dig 2013;36:

4 Gianluca Rotondano et al > La STRETTA nel trattamento della MRGE livelli di trattamento anterogradi per un totale in media di 14 set di lesioni termiche nella zona della giunzione esofagogastrica (10 e 5 mm al di sopra della linea Z, a livello della linea Z e 5 mm al di sotto della linea Z) e successivamente 2 livelli trattamento in pull back sottocardiale con palloncino gonfiato a pressione prefissata di 22 e 25 PSI. Questo passaggio della procedura va fatto con attenzione in quanto la sensibilità dell operatore che avverte una certa resistenza elastica alla retrazione del catetere indica il corretto posizionamento del palloncino di ancoraggio in regione sottocardiale del fondo gastrico. Al fine di garantire un trattamento circonferenziale, il catetere viene ruotato di circa 45 prima di rilasciare l energia una seconda volta per ciascun livello anterogrado. Con lo stesso obiettivo il trattamento sottocardiale viene ripetuto con doppia rotazione, prima di 45 a destra e poi di 45 a sinistra, stavolta senza sgonfiare il palloncino di ancoraggio tra i diversi livelli. Durante la procedura, in caso di aumento della temperatura mucosa registrata dai sensori di termocoppia posizionati alla base degli elettrodi, è possibile incrementare il flusso idrico della pompa peristaltica per favorire il raffreddamento ed evitare l insorgenza di lesioni termiche eccessive. Alla fine della procedura si esegue una gastroscopia di controllo per verificare la corretta distribuzione delle lesioni sia a livello della giunzione esofagogastrica che del fondo gastrico ed escludere la presenza di eventi avversi (figura 3). La gestione postprocedura Il paziente rimane in osservazione per 46 ore e poi può essere dimesso in sicurezza senza particolari precauzioni alimentari. Non vi sono raccomandazioni o precauzioni tabella 1: metaanalisi sull efficacia della STRETTA nel trattamento della MRGE (18 studi, pazienti) PARAMETRI SOGGETTIVI Outcome Studi (n) Pazienti (n) ollowup medio (mesi) PreStretta PostStretta P GERDHRQL QOLRAD S36 Physical S36 Mental Heartburn Score Satisfaction Score PARAMETRI OGGETTIVI particolari; in caso di dolore o discomfort retrosternale si possono prescrivere analgesici al bisogno così come PPI o antiacidi in caso di pirosi. Il paziente continua ad assumere la terapia farmacologica di base per 4 settimane e poi gradualmente la sospende. Oltre alla valutazione della risposta clinica eseguita utilizzando score sintomatologici validati (GERD score e heartburn score) ed alla valutazione della qualità di vita (GERDHRQL score), le misure di outcome primario sono rappresentate anche dalla percentuale di pazienti che hanno potuto sospendere l assunzione di PPI o ridurne grandemente la dose. Il controllo dei parametri funzionali a 6 e 12 mesi dopo la procedura (phmetria delle 24 ore, manometria, impedenziometria, etc) non è ritenuto necessario se il paziente riporta una buona risposta sintomatologica dal momento che non vi è correlazione lineare tra riduzione della esposizione acida esofagea o pressione dello sfintere esofageo inferiore e persistenza dei sintomi di MRGE. Meccanismi di azione L'energia di radiofrequenza (che nello spettro elettromagnetico si caratterizza per energia molto bassa ed ampia lunghezza d onda 200 khz3.3 MHz) erogata a livello della giunzione esofagogastrica induce una vibrazione delle molecole di acqua del tessuto con susseguente riscaldamento. La lesione termica mirata viene seguita da deposizione di collagene e rimodellamento tessutale con conseguente aumento dello spessore della tonaca muscolare (11). Altri studi hanno documentato inoltre una riduzione della distensibilità della giunzione gastroesofagea Tale ridotta compliance ed incremento Esposizione acida esofagea (%ph<4) DeMeester score Pressione del LES

5 della pressione di soglia intragastrica non era dovuta a fibrosi in quanto completamente reversibile utilizzando il sildenafil come miorilassante della muscolatura liscia (12). Un terzo fondamentale meccanismo di azione è quello di neuromodulazione con diminuzione della frequenza ed intensità dei rilasciamenti transitori inappropriati del LES (13) e miglioramento dello svuotamento gastrico (14). La R blocca selettivamente le afferenze vagali sensitive e le efferenze inibitorie che rilasciano il LES, mentre le efferenze motorie colinergiche che contraggono il LES sono intatte. Ciò avviene sia per inibizione diretta selettiva dei meccanocettori fundici e dei motoneuroni inibitori che rilasciano perifericamente ossido nitrico. L insieme dei dati derivati da studi prospettici (15,16), oltre che da studi controllati contro sham (4,12) e da metaanalisi (17), ha dimostrato che l applicazione di R produce una significativa riduzione della esposizione acida esofagea con significativo miglioramento della sintomatologia e della qualità di vita ad essa correlate, con riduzione sostanziale dell uso di farmaci antisecretori, il tutto con morbidità trascurabile (tabella 1). Infatti, sotto il profilo della sicurezza, la STRETTA è certamente da considerare una procedura a bassissimo rischio: su oltre procedure sinora eseguite nel mondo sono stati riportati solo 21 eventi avversi (DA Maude website) per un tasso globale di complicanze dello %. La maggioranze di esse, peraltro, sono state minori e transitorie e registrate nelle fasi iniziali di lancio della metodica prima dei miglioramenti tecnici del device e dei protocolli di applicazione termica. Studi prospettici sull efficacia a lungo termine della STRETTA hanno infine documentato una duratura persistenza del risultato clinico a 4 anni ed oltre dalla procedura (tabella 2). Alla luce dell evidenza clinica e scientifica sinora disponibile, la STRETTA può inserirsi in un ipotetico algoritmo di trattamento dei pazienti con MRGE; i candidati ideali alla procedura sono: pazienti PPIdipendenti che non vogliono assumere farmaci a vita, ma che al contempo non desiderano la chirurgia pazienti intolleranti ai PPI senza grossa ernia jatale (< 3 cm) senza esofagite severa (Los Angeles gradi C e D) e senza esofago di Barrett. La procedura, inoltre, è stata proposta ed applicata con buon risultato clinico anche in sottogruppi di pazienti più difficili, quali pazienti con sintomi extraesofagei di MRGE, tabella 2: studi sull'efficacia a lungo termine della STRETTA Reymunde 2007 (18) Noar 2007 (19) Dughera 2011 (20) N. pazienti Mesi dalla procedura GERD score < < GERD HRQL score < < < Completa abolizione di farmaci PPI 86.4% 75% 72% Eventi avversi No No 1 transitorio dopo fallimento della fundoplicatio e con reflusso dopo chirurgia bariatrica (bypass gastrico). Le indicazioni alla procedura vanno sempre valutate alla luce di una serena e completa analisi del profilo rischiobeneficio, tenendo presente che esiste un gold standard terapeutico sicuro ed efficace rappresentato dai PPI. La STRETTA è l unica metodica endoscopica antireflusso con robusta evidenza scientifica oggettiva di semplicità procedurale, efficacia clinica duratura, sicurezza e soddisfazione del paziente. Essa non compromette un eventuale successiva chirurgia antireflusso e può essere eseguita anche dopo fallimento dell opzione chirurgica. La STRETTA può dunque rappresentare una freccia in più nella faretra dell endoscopista in pazienti con MRGE accuratamente selezionati. Corrispondenza Gianluca Rotondano Unità Operativa di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva O.O. R.R. Area Vesuviana Presidio "A. Maresca" ASLNA3sud Via Montedoro Torre del Greco (NA) Tel ax gianluca.rotondano@virgilio.it Bibliografia 1. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidencebasedconsensus. Am J Gastroenterol 2006;101: Tytgat GN, McColl K, Tack J. New algorithm for the treatment of gastrooesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2008;27: ass R, Sifrim D. Management of heartburn not responding to proton pump inhibitors. Gut 2009;58: Giorn Ital End Dig 2013;36:

6 4. Corley DA, Katz P, Wo JM. Improvement of gastroesophageal reflux symptoms after radiofrequency energy: a randomized, shamcontrolled trial. Gastroenterology 2003;125: Devière J, Costamagna G, Neuhaus H. Nonresorbable copolymer implantation for gastroesophageal reflux disease: a randomized shamcontrolled multicenter trial. Gastroenterology 2005;128: ockens P, Bruno MJ, Gabbrielli A. Endoscopic augmentation of the lower esophageal sphincter for the treatment of gastroesophageal reflux disease: multicenter study of the Gatekeeper Reflux Repair System. Endoscopy 2004;36: von Renteln D, Schiefke I, uchs KH. Endoscopic fullthickness plication for the treatment of gastroesophageal reflux disease using multiple Plicator implants: 12month multicenter study results. Surg Endosc 2009;23: Cadière GB, Van Sante N, Graves JE. Twoyear results of a feasibility study on antireflux transoral incisionless fundoplication using EsophyX. Surg Endosc 2009;23: Triadafilopoulos G, Utley DS. Temperaturecontrolled radiofrequency energy delivery for gastroesophageal reflux disease: the Stretta procedure. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2001;11: Triadafilopoulos G, DiBaise JK, Nostrant TT et al. The Stretta procedure for the treatment of GERD: 6 and 12 month followup of the U.S. open label trial. Gastrointest Endosc 2002;55: Kim MS, Holloway RH, Dent J, Utley DS. Radiofrequency energy delivery to the gastric cardia inhibits triggering of transient lower esophageal sphincter relaxation and gastroesophageal reflux in dogs. Gastrointest Endosc 2003;57: Arts J, Bisschops R, Blondeau K et al. A doubleblind shamcontrolled study of the effect of radiofrequency energy on symptoms and distensibility of the gastroesophageal junction in GERD. Am J Gastroenterol 2012;107: Tam WC, Schoeman MN, Zhang Q. Delivery of radiofrequency energy to the lower oesophageal sphincter and gastric cardia inhibits transient lower oesophageal sphincter relaxations and gastrooesophageal reflux in patients with reflux disease. Gut 2003;52: Noar MD, Noar E. Gastroparesis associated with GERD and corresponding reflux symptoms may be corrected by radiofrequency ablation of the cardia and esophagogastric junction. Surg Endosc 2008;22: Cipolletta L, Rotondano G, Dughera L et al. E Delivery of radiofrequency energy to the gastroesophageal junction (Stretta procedure) for the treatment of gastroesophageal reflux disease. Surg Endosc 2005;19: Meier PN, Nietzschmann T, Akin I et al. Improvement of objective GERD parameters after radiofrequency energy delivery: a European study. Scand J Gastroenterol 2007;42: Perry KA, Banerjee A, Melvin WS. Radiofrequency energy delivery to the lower esophageal sphincter reduces esophageal acid exposure and improves GERD symptoms: a systematic review and metaanalysis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2012;22: Reymunde A, Santiago N. Longterm results of radiofrequency energy delivery for the treatment of GERD: sustained improvements in symptoms, quality of life, and drug use at 4year followup. Gastrointest Endosc 2007;65: Noar MD, LotfiEmran S. Sustained improvement in symptoms of GERD and antisecretory drug use: 4year followup of the Stretta procedure. Gastrointest Endosc 2007;65: Dughera L, Navino M, Cassolino P et al. LongTerm Results of Radiofrequency Energy Delivery for the Treatment of GERD: Results of a Prospective 48Month Study. Diagn Ther Endosc 2011;2011: Gianluca Rotondano et al > La STRETTA nel trattamento della MRGE 52