Radioterapia. Guida pratica per il paziente. Ugo De Paula Annamaria Di Palma

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1 Radioterapia Guida pratica per il paziente Ugo De Paula Annamaria Di Palma Unità di Radioterapia Oncologica Ospedale San Pietro Fatebenefratelli Roma

2 SOMMARIO Introduzione Una prima preoccupazione da rimuovere Cosa è la radioterapia Cosa è un tumore Come agisce la radioterapia Quando si utilizza la radioterapia Il reparto di radioterapia Gli apparecchi di radioterapia Lo staff di radioterapia L indicazione al trattamento radiante La seduta di radioterapia Gli effetti collaterali I sintomi locali nelle diverse sedi di trattamento Le tecniche speciali Altri quesiti Epilogo TAVOLA I Raccomandazioni per il paziente che effettua la radioterapia sul cavo orale e/o collo TAVOLA II Suggerimenti dietetici per i pazienti irradiati sull addome e pelvi 43 45

3 introduzione Questo opuscolo è stato pensato per chi deve effettuare un trattamento radiante, per aiutare a conoscere cos è la radioterapia, come viene applicata ed i possibili effetti secondari che l irradiazione può provocare. La moderna radioterapia è impiegata con diverse modalità tecniche, in una grande varietà di malattie che per origine e caratteristiche possono determinare sintomi assai variabili, pertanto risulta molto difficile fornire informazioni di carattere generale come porre a confronto un caso con un altro. Ogni malato ha una storia clinica personale che costituisce sempre un caso a sé stante. Consigliamo quindi di evitare di confrontare il proprio caso con altri, i propri sintomi e terapie con quelle di altri pazienti specialmente perché, come frequentemente accade, le informazioni ricevute sono assai spesso generiche e fornite da persone non sempre competenti. La radioterapia è una disciplina molto complessa che richiede una lunga formazione ed esperienza pro- 3

4 fessionale che integrino le conoscenze di fisica e radiobiologia con quelle di oncologia clinica. Abbiamo cercato di adattare la terminologia medica ad un linguaggio comune e a tutti comprensibile nella speranza di fornire un chiaro ed obiettivo strumento di informazione che consenta di affrontare il trattamento radiante nel modo più sereno possibile. Probabilmente ci saranno molti quesiti non soddisfatti dopo questa breve lettura, ma il personale dello staff del servizio di radioterapia sarà certamente in grado di rispondere a tutte le domande sulle specifiche situazioni che di volta in volta si dovessero presentare. Siamo convinti che l informazione ed il dialogo tra il medico ed il paziente siano elementi essenziali per una cura efficace e priva di complicanze. Nell opuscolo sono brevemente descritti gli effetti secondari che potrebbero presentarsi durante il trattamento. Questo non significa che tali disturbi debbano necessariamente comparire. La possibile comparsa di questi effetti rientra nella norma e comunque ogni disturbo può essere eliminato o attenuato da una adeguata terapia di supporto. 4

5 UNA PRIMA PREOCCUPAZIONE DA RIMUOVERE Con la radioterapia a fasci esterni con acceleratore lineare lei non sarà in nessun momento "radioattivo" e pertanto non ci sarà pericolo di nessun genere né per lei, né per la sua famiglia. Lei potrà tranquillamente mangiare insieme agli altri e tenere in braccio i bambini senza alcun rischio. Solo nel caso in cui venga effettuato un trattamento di radioterapia con sorgenti radioattive poste in modo definitivo all interno del suo corpo (e cioè con brachiterapia con impianti permanenti), dovranno essere prese le necessarie precauzioni. Nel caso dovesse effettuare tale trattamento ulteriori e più specifiche informazioni le saranno fornite dal personale del reparto al momento del ricovero e della dimissione dall ospedale in quanto le misure protettive da adottare variano notevolmente a seconda dal tipo di sostanza radioattiva e del metodo impiegato. 5

6 CHE COSA E LA RADIOTERAPIA? La radioterapia è quella disciplina della medicina che si occupa del trattamento delle malattie oncologiche per mezzo delle radiazioni ionizzanti, radiazioni come quelle che si utilizzano in radiologia per effettuare indagini di diagnostica per immagini. Anche se le radiazioni utilizzate sono di energia molto più elevata di quelle impiegate per effettuare le radiografie, come queste sono assolutamente indolori. Ci sono due tipi fondamentali di radioterapia: la radioterapia a fasci esterni (teleterapia) e la radioterapia con sorgenti interne e cioè con sostanze radioattive introdotte all interno del corpo (brachiterapia). Nella radioterapia a fasci esterni un apparecchio (generalmente un acceleratore lineare o linac) è posto ad una certa distanza dal corpo e dirige i fasci di radiazioni su una determinata regione corporea senza che il paziente avverta assolutamente nulla. Grazie alle moderne tecniche la radioterapia a fasci esterni viene effettuata con estrema precisione. Nella maggior 6

7 parte dei casi oggi si utilizza la radioterapia conformazionale tridimensionale (3D-CRT), con la quale il fascio di radiazioni viene modellato in modo da conformarsi perfettamente al bersaglio tumorale. In questo modo è possibile ridurre la dose delle radiazioni che colpiscono le cellule sane degli organi adiacenti. Di conseguenza diminuiscono gli effetti collaterali e si possono raggiungere dosi più elevate, con maggiore sicurezza e migliori risultati. Nel caso di un trattamento con fasci esterni lei eseguirà ogni giorno una applicazione ed una volta terminata la terapia tornerà a casa senza alcun pericolo per i suoi famigliari e per tutti quelli che le stanno vicini. Con la brachiterapia invece, l irradiazione del tumore è effettuata con sorgenti radioattive poste direttamente a contatto con i tessuti malati. Le sostanza radioattive possono essere di diverse forme e dimensioni (semi, fili, capsule, sfere etc ) in modo da poter essere collocate nei tessuti malati o nelle vicinanze con maggiore facilità. Queste sorgenti radioattive potranno essere rimosse dopo qualche tempo (brachiterapia con impianti temporanei) oppure lasciate in loco definitivamente (brachiterapia con impianti permanenti). Nel primo caso una volta rimosse le sorgenti radioat- 7

8 tive il paziente potrà tornare alla sua normale attività e non costituirà alcun pericolo per le altre persone. Nel caso di impianti permanenti invece il paziente dovrà osservare scrupolosamente alcune norme di protezione e sicurezza per le altre persone finché la radioattività non si sarà completamente esaurita. In questo caso, al termine del trattamento, saranno date le specifiche istruzioni da seguire successivamente alla dimissione dall ospedale, in quanto gli accorgimenti e precauzioni, variano in base al tipo di sostanza radioattiva utilizzata. 8

9 COSA E UN TUMORE? Un tumore è una malattia che si manifesta in molteplici modi e che è determinata sostanzialmente dalla crescita anomala di una cellula che si divide senza controllo all interno di un organo del corpo formando una massa di cellule tumorali. Questo tessuto neoformato può invadere o distruggere quelli vicini e, attraverso i vasi linfatici o sanguigni, migrare in altre parti del corpo formando altre masse di cellule con le stesse caratteristiche di quelle di partenza, le metastasi. Il team che si occupa della cura dei tumori è costituito da diversi specialisti quali il chirurgo, l oncologo medico, il radioterapista, che mettono in comune le specifiche competenze per il medesimo obiettivo di guarigione dalla malattia. 9

10 COME AGISCE LA RADIOTERAPIA? Le radiazioni utilizzate in radioterapia servono a bloccare la capacità che hanno le cellule tumorali, di riprodursi e crescere. Il bersaglio delle radiazioni è il DNA cellulare. Quando il DNA di una cellula è colpito ed è danneggiato in modo irreversibile dalle radiazioni, la cellula muore o immediatamente o in un secondo tempo perdendo in ogni caso la capacità di riprodursi. Per riuscire a distrugge le cellule malate le radiazioni a volte possono causare danni ai tessuti sani e causare effetti secondari che sono effetti non voluti, spesso inevitabili, ma prevedibili e comunque sempre controllabili con le specifiche cure prescritte dal medico radioterapista. E stato dimostrato che normalmente le cellule malate sono più sensibili alle radiazioni di quelle sane. Se la radioterapia si effettua quando la cellula è sul punto di dividersi per dar 10

11 luogo a due cellule, la radiazione impedirà questo processo e la cellula morirà. Dato che le cellule malate si dividono e crescono più rapidamente di quelle sane, esse sono più sensibili alle radiazioni e pertanto sono distrutte in maggiore quantità rispetto alle cellule sane. L effetto della radioterapia è tanto maggiore quanto più è elevata la dose somministrata. In linea generale quindi più è elevata le dose di radiazioni e migliori sono i risultati terapeutici. Ma poiché nonostante tutti i più moderni accorgimenti tecnici una parte dei tessuti sani è necessariamente inclusa nell area interessata dalle radiazioni, la dose totale dovrà tenere conto anche della tolleranza dei tessuti sani vicini e non può essere erogata tutta insieme, ma suddivisa in dosi più piccole (dette frazioni) somministrate giornalmente. Ricordate che la dose totale, il numero di sedute e la durata complessiva del trattamento non sono uguali per tutti i pazienti, ma variano a seconda della sede e del tipo di malattia. 11

12 QUANDO SI UTILIZZA LA RADIOTERAPIA? A pochi anni dalla scoperta dei raggi x (1895) e della radioattività naturale (1896) - e quindi da oltre cento anni - la radioterapia è stata sempre utilizzata per il trattamento dei tumori maligni (radioterapia oncologica), ma in una varietà di situazioni cliniche selezionate e resistenti ad altre terapie, è oggi anche impiegata per il trattamento di patologie benigne (radioterapia non oncologica). Più del 60% dei pazienti oncologici durante il loro percorso terapeutico effettua un trattamento radioterapico. In molte circostanze la radioterapia rappresenta il miglior metodo di cura, essendo in grado da sola di guarire definitivamente la malattia. Altre volte per conseguire i migliori risultati la radioterapia è impiegata in combinazione con le altre forme di terapie oncologiche come la chirurgia, la chemioterapia o entrambe. Nell ambito della programmazione terapeutica specifica pertanto essa potrà affiancare precedere o seguire le altre 12

13 modalità con tempi e modalità variabili secondo le diverse situazioni cliniche, ma sempre con un programma preventivamente concordato tra tutti i medici specialisti coinvolti nell assistenza del paziente. Specialmente in questi ultimi anni i progressi tecnologici, le nuove scoperte nel campo della biologia e l integrazione delle varie forme di terapia, hanno consentito la guarigione definitiva in una elevata percentuale di casi per molte malattie tumorali. Ogni paziente presenta problemi particolari ed è grazie ad una completa definizione di tali problemi che è possibile programmare il trattamento più efficace. La radioterapia è anche impiegata per eliminare dolori particolarmente importanti o resistenti alle comuni terapie farmacologiche. In questi casi l azione antidolorifica non è sempre immediata, ma una volta ottenuto l effetto analgesico questo si mantiene a lungo. In sintesi la radioterapia è impiegata per controllare la crescita tumorale e quindi curare, prevenire o alleviare i sintomi provocati della malattia. 13

14 Parleremo pertanto di: radioterapia elettiva, per eradicare definitivamente la malattia; radioterapia precauzionale, per ridurre il rischio di recidiva dopo un intervento chirurgico; radioterapia sintomatica, per curare i sintomi legati alla malattia quali dolore, compressione di organi, sanguinamento etc. 14

15 IL REPARTO DI RADIOTERAPIA La sala d attesa E l ambiente nel quale accanto ad altri pazienti, verrà accolto prima di effettuare il trattamento. La seduta durerà solo pochi minuti ma in particolari occasioni (verifiche del posizionamento, modifiche tecniche etc.), questo tempo potrebbe allungarsi. Parlando con altri pazienti in attesa, evitate di confrontare le vostre sensazioni e i vostri sintomi. La radioterapia viene impiegata con modalità diverse da caso a caso e per una grande varietà di malattie e sicuramente il vostro interlocutore non avrà una situazione clinica confrontabile con la vostra. La sala di centraggio e simulazione L effettuazione di un trattamento radioterapico richiede una prima fase di preparazione in cui verrà localizzata la zona da trattare. Questa fase prevede l uso di apparecchi dedicati chiamati simulatori di terapia e può avvalersi di apparecchi di diagnostica come la 15

16 Tomografia Computerizzata (TC) e in alcuni particolari situazioni della Risonanza Magnetica (RM). In questa fase il tecnico e il medico radioterapista simuleranno le posizioni di terapia ed elaboreranno dei presidi personalizzati per ottenere un maggiore confort ed assicurare una adeguata immobilità durante la seduta di trattamento. Questo momento è esclusivamente preparatorio e lei non verrà sottoposto ad alcun trattamento. Il giorno dell inizio della terapia potrebbe essere necessario un nuovo passaggio per questi apparecchi ai fini di un ulteriore verifica prima del trattamento vero e proprio. Le moderne metodiche di diagnostica per immagini come la TC, la RM e ancora più recentemente la PET (Tomografia ad Emissione di Positroni), sono entrate negli ultimi anni a far parte del bagaglio tecnologico del radioterapista e in alcuni particolari casi costituiscono un utile complemento per la migliore definizione dei volumi da irradiare. Questi apparecchi possono trovarsi nel reparto di radioterapia o in altri reparti dell ospedale (generalmente nel reparto di Diagnostica per 16

17 Immagini). Tuttavia queste indagini, quando necessarie, sono sempre effettuate sotto la guida del medico radioterapista che successivamente effettuerà il trattamento e costituiscono un utile presidio per la migliore identificazione spaziale delle lesioni tumorali o in casi particolari (tumori mal individuabili per sede o dimensione), sono indispensabili per la esatta localizzazione e definizione dei volumi di trattamento. La sala bunker di trattamento L accesso al bunker dove sono situati gli apparecchi di trattamento (acceleratori lineari), è consentito solo al momento in cui verrà chiamato ad effettuare la terapia. Nel frattempo sarà invitato ad attendere nella sala d attesa insieme agli altri pazienti. Nel corso del ciclo di terapia potrà rendersi necessario effettuare alcune verifiche o modifiche tecniche. In tali occasioni la seduta potrebbe durare più a lungo. In ogni caso cerchi di rimanere immobile e non modifichi la sua posizione sul lettino di trattamento se non sotto la guida del tecnico. 17

18 GLI APPARECCHI DI RADIOTERAPIA La scelta dell apparecchio da utilizzare dipende da vari fattori e la decisione è riservata all équipe medica. Tutti gli apparecchi sono grandi e possono girare intorno al paziente per posizionarsi nel modo più adeguato (Figura 1). E normale che le prime volte queste macchine possano incutere qualche timore. Non si preoccupi e cerchi di rilassarsi, questo eviterà che lei si muova involontariamente durante il trattamento. Si ricordi comunque che durante la seduta di radioterapia non le accadrà nulla e non sentirà nessun tipo di dolore né alcuna sensazione spiacevole. Deve sapere che queste macchine vengono adoperate da persone perfettamente competenti e che sono regolarmente e periodicamente supervisionate da un tecnico e da un fisico per assicurare il loro perfetto funzionamento (Figura 2). Le macchine possiedono inoltre sofisticati sistemi di sicurezza per il controllo dei movimenti e delle dosi di radiazioni erogate. I moderni acceleratori lineari consento- 18

19 FIGURA 1 L acceleratore è un grosso macchinario che ruota intorno al lettino su cui si sdraierà il paziente. no di realizzare una particolare tecnica chiamata Radioterapia Conformazionale Tridimensionale (3D-CRT) che è in grado di ottenere una maggiore selettività dell area da irradiare mediante l impiego di campi multipli esattamente modellati (conformati) sulle dimensioni e forma delle lesioni tumorali per risparmiare al massimo i tessuti sani circostanti. In questo caso il fascio di radiazioni è sagomato all uscita mediante piccole lamelle comandate da un computer che modifica dimensioni e forma di ciascun campo di irraggiamento. Queste stesse lamelle, che si aprono e chiudono per 19

20 mezzo di software dedicati, sono anche in grado di modulare l intensità dei fasci di irradiazione creando differenti distribuzioni di dose all interno del volume di trattamento. Con questo principio si realizza la Radiotera-pia ad Intensità Modulata (IMRT), la forma più avanzata di radioterapia conformazionale che è in grado di proteggere ulteriormente i tessuti sani circostanti al tumore. La IMRT è anche alla base degli apparecchi per Tomoterapia, apparecchiature dedicate in cui sono integrati un acceleratore lineare ed una TC. In questo modo possono essere verificati nel corso di ogni seduta di radioterapia, sia il volume che la posizione della lesione da trattare, consentendo così di adattare in tempo reale il trattamento alle caratteristiche attuali del tumore e realizzando una forma di terapia radiante guidata dalle immagini (IGRT). FIGURA 2 Un tecnico effettua periodicamente i controlli sui macchinari utilizzati. 20

21 LO STAFF DI RADIOTERAPIA Medico Radioterapista E il medico specialista che durante il suo primo accesso al reparto analizzando tutta la documentazione in suo possesso confermerà o meno l'indicazione al trattamento. Nella fase preparatoria insieme al tecnico imposterà il suo piano di cura personalizzato e la seguirà con visite a scadenza periodica durante tutta la durata della terapia. Durante questi incontri gli esponga tutti i quesiti e perplessità e gli eventuali disturbi affinché possa effettuare e completare la cura con i minori effetti collaterali possibili. Il medico radioterapista, è un oncologo che si è specializzato nell uso delle radiazioni per la cura delle diverse patologie tumorali. La sua figura è caratterizzata da una duplice componente: quella clinica di medico specialista di tumori e quella tecnica di esperto nell impiego delle apparecchiature per effettuare la radioterapia. L attività del medico radioterapista si svolge su tre diversi livelli: il primo che implica la collaborazio- 21

22 ne con gli altri medici specialisti (otorino, ginecologo, urologo, neurochirurgo, oncologo chirurgo, oncologo medico, ecc.) per porre l indicazione radioterapica e pianificare il programma terapeutico generale; il secondo per localizzare la sede esatta, il volume, l estensione della malattia e ricavarne tutti gli elementi indispensabili per predisporre il trattamento radiante; il terzo per l esecuzione della radioterapia vera e propria. Il medico radioterapista è responsabile della gestione del paziente durante tutto il ciclo di radioterapia e lo segue con visite periodiche (generalmente una alla settimana), nonché con controlli clinici programmati dopo il termine della radioterapia per valutare a distanza di tempo sia i risultati terapeutici che gli eventuali effetti collaterali. Il medico radioterapista è lo specialista che può consigliare e prescrivere i presidi terapeutici più opportuni per prevenire, limitare o curare gli effetti collaterali che ogni trattamento radiante, anche se correttamente condotto, può potenzialmente causare. Fisico Sanitario Probabilmente lei non avrà contatti diretti con questa figura professionale, ma essa è 22

23 di fondamentale importanza poiché è deputata all elaborazione del suo piano di trattamento personalizzato oltre che ai controlli di qualità di cui necessitano tutte le apparecchiature di radioterapia (Figura 3). Tecnico di Radioterapia Collabora con il medico a tutte le fasi propedeutiche al ciclo di radioterapia ed esegue giornalmente tutte le sedute di trattamento. Infermiere Coadiuva medico e tecnico nelle fasi propedeutiche e con la sua particolare esperienza e preparazione nei riguardi delle problematiche del paziente sottoposto a radioterapia potrà fornirvi un valido aiuto nel corso del trattamento. L infermiere ha anche il compito di effettuare eventuali medicazioni e somministrare le terapie di supporto prescritte del medico radioterapista. Altre figure professionali Nutrizionista: Durante il suo trattamento potrebbe rendersi necessario l aiuto di una figura professionale che l aiuti a mantenere la sua dieta o a modificarla. Il medico radioterapista in 23

24 caso le indicherà questa possibilità. Psicologo: L affrontare la radioterapia costituisce senza dubbio un momento di difficoltà personale. L aiuto di uno specialista le verrà fornito in qualsiasi FIGURA 3 Il fisico medico effettua per ciascun paziente un controllo del piano di trattamento per assicurarsi che le dosi di radiazione rilasciate ai tessuti siano quelle stabilite dal medico. 24

25 L INDICAZIONE AL TRATTAMENTO RADIANTE Quando si presenta la necessità di una consulenza specialistica per avere una opinione sulla opportunità o meno di effettuare un trattamento radiante, sarà prenotata una prima visita presso l ambulatorio di radioterapia. In questa sede il medico specialista in radioterapia potrà valutare l indicazione proposta e discutere con il paziente sui rischi e benefici del trattamento radiante. Durante il primo incontro che lei avrà con il medico, egli esaminerà la sua storia clinica ed il suo stato attuale di salute per consigliare il trattamento più adeguato al suo caso. E probabile che la documentazione che lei presenterà sia insufficiente, per cui non si sorprenda se le verranno prescritte nuove analisi, radiografie o esami: essi servono per determinare con esattezza lo stato e la localizzazione della sua malattia. In una seconda visita, e con tutti gli accertamenti, le verrà dato un appuntamento per effettuare un centraggio 25

26 ed una simulazione con un apparecchio chiamato appunto simulatore. In questa fase si studierà in dettaglio la posizione in cui lei dovrà restare durante tutto il trattamento come anche la localizzazione esatta della zona da trattare (Figura 4). Le verrà fatta anche una radiografia per accertare e documentare la correttezza del posizionamento. Durante questa fase le verranno fatti dei segni sul corpo con piccoli tatuaggi puntiformi che costituiscono il riferimento per delimitare con estrema esattezza la zona da trattare. In qualche occasione verranno utilizzati dei sistemi di immobilizzazione per evitare FIGURA 4 Il simulatore. questa apparecchiatura si utilizza per simulare il trattamento prima che questo avvenga per assicurarsi che il paziente sia posto nella posizione più adeguata e che la lesione sia localizzata con esattezza. 26

27 che lei si muova involontariamente e per riprodurre esattamente la posizione di trattamento. Per lo scopo potranno essere preparati degli stampi, delle maschere o altri presidi che consentano una posizione comoda e sicura da ogni più piccolo movimento ed assicurino la riproducibilità della stessa posizione durante ogni seduta del ciclo di radioterapia. In questa fase preparatoria è spesso necessaria l esecuzione di una TC con o senza mezzo di contrasto (o meno frequentemente una RM) che non sarà diagnostica, ma verrà utilizzata dal medico radioterapista solamente per uno studio più accurato e misurazioni geometriche della zona da irradiare e dei tessuti da proteggere. Il giorno della simulazione le verrà dato un appuntamento per effettuare la prima seduta di radioterapia. In questo giorno lei sarà sistemato sul lettino dell acceleratore sul quale farà giornalmente il trattamento e nella stessa posizione che è stata stabilita durante le fasi precedenti. Normalmente il trattamento si svolge per 5 giorni la settimana, dal lunedì al venerdì, per un totale di 2/7 settimane approssimativamente. Il sabato e 27

28 la domenica non si effettuano sedute per permettere ai tessuti e agli organi sani di recuperare. Il trattamento viene frazionato (ogni seduta in cui è diviso il trattamento si chiama frazione) in quanto è stato accertato che esso si tollera molto meglio in piccole dosi ripetute che in una unica dose molto elevata. Il numero delle frazioni è variabile, esso dipende dalla dose totale di radiazione che lei dovrà ricevere, dal tipo di lesione, dalla zona che deve essere trattata e dalla risposta dei tessuti. In alcuni casi potranno essere prescritte 2 o più sedute al dì, in tal caso le verranno indicati gli orari e gli intervalli di tempo da rispettare tra una frazione e l altra. Altre volte il trattamento potrà essere realizzato con una, due o tre sedute alla settimana con dosi singole per frazione un po più alta di quella effettuata giornalmente. Questo per ottenere una più rapida scomparsa dei sintomi e diminuire il disagio dei pazienti che si muovono con difficoltà. Settimanalmente l équipe medica le farà una visita di controllo per valutare l efficacia del trattamento e per controllare l eventuale sopraggiungere di effetti secondari (Figura 5). Sarebbe conveniente che lei annotasse tutti quegli aspetti che la preoccupano per poterli comunicare al medico il giorno della sua visita di controllo. Qualche volta, durante il trattamento, 28

29 saranno necessarie delle variazioni tecniche (riduzione del campo, schermature supplementari, variazioni del tipo di radiazione) per ridurre gli effetti collaterali e rendere ottimali i risultati della terapia. Una volta terminato il trattamento e realizzata la sua ultima visita le verrà dato un appuntamento per un controllo clinico presso l ambulatorio di radioterapia. Conservi con cura tutta la documentazione che le verrà rilasciata dopo il trattamento e la riporti ad ogni visita di controllo. FIGURA 5 Periodicamente il paziente effettuerà una visita di controllo con il medico specialista. E opportuno annotare tutti quegli aspetti che destano preoccupazione, per riferirli durante questo colloquio con il medico. 29

30 LA SEDUTA DI RADIOTERAPIA Ogni giorno, all ora stabilita, lei verrà ricevuta dal personale del reparto, il quale seguendo le prescrizioni dei medici e basandosi sui riferimenti che le sono stati fatti sulla cute la sistemerà nella posizione corretta in cui lei dovrà rimanere per tutto il tempo della seduta (Figura 6). Il personale che la seguirà non rimarrà con lei nella stanza durante la terapia, ma sarà in una stanza attigua dove controllerà tutto l apparato e la osserverà attraverso alcuni monitor e potrà comunicare con lei attraverso un interfono. Se in qualsiasi momento si sentisse solo, non dimentichi che la stiamo osservando e controllando continuamente. Nel caso sopraggiunga qualche inconveniente resti tranquillo perché il personale può interrompere in qualunque momento il trattamento e raggiungerla immediatamente. Il tempo di ciascuna seduta è molto breve, appena qualche minuto, momenti in cui lei potrà respirare ed deglutire normalmente. 30

31 E invece molto importante che lei rimanga immobile, conservando la posizione determinata precedentemente. Una particolare tecnica di radioterapia utilizzata in casi particolari e per lo più per il cranio è chiamata stereotassica e prevede l uso di caschi speciali che sono fissati alla testa del paziente e consentono di ottenere una irradiazione estremamente precisa di piccolissime e profonde lesioni del cervello. In tali circostanze l irradiazione viene effettuata in una unica seduta (Radiochirurgia Stereotassica) o in pochissime frazioni (Radioterapia Stereotassica) in quanto il volume di tessuto irradiato è estremamente piccolo. FIGURA 6 I tecnici della radioterapia la posizioneranno nella maniera più adeguata seguendo le indicazioni dei medici ed i segni fatti sulla 31

32 GLI EFFETTI COLLATERALI La radioterapia, come la maggior parte dei trattamenti medici, ha i suoi vantaggi ed i suoi inconvenienti. Come è logico faremo di tutto per aumentare gli effetti benefici e limitare quelli secondari. Il peso degli effetti collaterali dipende da: ciascuna persona in particolare; dal numero di frazioni e dose totale da raggiungere; dal tipo di lesione da trattare; dalla regione corporea che viene irradiata e dalla sue estensione; dalla risposta che lei otterrà dal trattamento a cui è sottoposto. Rispetto a questo ultimo punto c è da dire che poiché ogni paziente ha una reazione individuale sia fisica che psichica, tutti quelli che accettano il trattamento e collaborano al massimo seguendo le istruzioni ed i consigli suggeriti, tollerano molto meglio il trattamento e conseguentemente riducono i disagi dovuti agli effetti collaterali. Gli effetti collaterali sono comunque per lo più transitori e solo in alcuni casi si 32

33 prolungano per un certo periodo di tempo dopo la fine del trattamento. Questo rientra nella norma e non deve essere fonte di preoccupazione. Alcune persone lamentano stanchezza durante il ciclo di radioterapia in quanto l organismo spende una notevole quantità di energia per recuperare il proprio equilibrio. Cerchi di riposare tutto il tempo necessario e non faccia sforzi violenti o non necessari. La maggior parte dei trattamenti permette di svolgere una vita normale incluso lo svolgimento di una moderata attività lavorativa. In ogni caso la équipe medica le preciserà quale tipo di attività sarà in grado di sostenere. A volte i pazienti riferiscono mancanza di appetito durante il ciclo di radioterapia. La perdita di appetito sopraggiunge per diversi fattori, ma è comunque molto importante che durante il trattamento lei mangi una quantità di alimenti adeguata in modo da far sì che il suo organismo possa riprendersi e mantenere il peso abituale. Qui di seguito le diamo alcuni consigli per mantenere l appetito e non perdere peso: mangi quando ha fame, anche se non è l ora dei pasti; 33

34 consumi piccoli pasti, ma frequenti e nutritivi ad alto valore energetico; vari la sua dieta non mangiando sempre le stesse cose; cerchi di mangiare insieme alla sua famiglia. Se deve mangiare solo, si distragga con la musica o la televisione; condisca la carne ed il pesce con salse appetitose; eviti gli odori e le visioni spiacevoli. Controlli ed annoti il suo peso almeno una volta alla settimana. Qualora notasse una significativa perdita di peso lo faccia presente al medico nel corso delle visite di controllo. Cute e capelli In alcuni casi la pelle della zona trattata appare arida ed irritata come quella scottata dal sole. Non si preoccupi perché questo rientra nella norma e l effetto scomparirà dopo la fine del trattamento. Nella zona irritata: eviti l uso di sapone e alcool; non applichi profumi, creme, deodoranti o cosmetici; non applichi nessuna sostanza troppo calda o troppo fredda; eviti assolutamente l esposizione 34

35 solare; non usi sostanze depilatorie; eviti l applicazione di cerotti nell area irradiata; tenga la zona irritata il più possibile all aria. Per la pulizia personale segua una igiene meticolosa impiegando preferibilmente detergenti neutri (come quelli che si utilizzano per i neonati a base di oli o creme detergenti) 2-3 o più volte al giorno sulle regioni irradiate. non utilizzi accessori stretti che procurino attrito come fasce o busti ed usi biancheria comoda di cotone; dopo la radioterapia la cute può assumere un colore scuro che gradualmente diminuisce di intensità nel tempo; solo se il campo di irradiazione interessa una parte o tutto il cuoio capelluto si ha perdita di capelli, altrimenti non vi è alcun problema di caduta dei capelli. 35

36 I SINTOMI LOCALI NELLE DIVERSE SEDI DI TRATTAMENTO Gli effetti collaterali della radioterapia dipendono della sede irradiata. Questo perché il fascio di radiazioni per arrivare a colpire il tumore, attraversa anche tessuti e organi sani situati lungo la sua traiettoria. Quando la radioterapia è effettuata sulla regione toracica, il sintomo più frequente è quello dovuto all irritazione dell esofago e viene riferito come difficoltà a mandare giù il cibo. Questo fastidio può essere attenuato assumendo sciroppi protettivi della mucosa che devono essere presi prima dei pasti. Anche l irradiazione delle regioni addominali o pelviche comporta disturbi legati alla irritazione dell apparato digerente con aumento dei movimenti intestinali e possibile insorgenza di diarrea. La misura preventiva più efficace è quella di seguire una dieta povera di fibre come quella suggerita nella Tavola II. Quando viene trattata la regione pelvica, sono più frequenti i disturbi urinari e rettali: una adatta terapia medica è in grado 36

37 di controllarli efficacemente, ma è particolarmente importante segnalare tempestivamente l insorgere di tali disturbi per poterli attenuare rapidamente senza dover sospendere il trattamento. Irradiazione dell encefalo L esecuzione del trattamento sull encefalo richiede una fase di preparazione nella quale verrà confezionata una maschera termoplastica che scaldata in acqua prenderà la forma della sua testa. La preparazione della maschera è indolore e verrà effettuata dal tecnico. Lei non potrà muoversi ma potrà respirare regolarmente. Ogni volta che effettuerà il trattamento le verrà chiesto di indossarla. A seguito dell irradiazione dell encefalo potrebbe accusare senso di nausea e cefalea ma anche una certa sonnolenza ed astenia. Altre volte potrebbero anche peggiorare o ripresentarsi i sintomi che accusava all inizio della malattia. Questi disturbi sono dovuti ad un accumulo di liquidi (edema) che si verifica nella zona dell encefalo irradiato. In questo caso il medico potrebbe decidere di impostare una terapia antiedemigena a base di steroidi e diuretici per ridurre i sintomi. La terapia antiedemi- 37

38 gena va effettuata tutti i giorni compresi il sabato e la domenica e anche per un tempo successivo alla radioterapia che sarà stabilito dal medico di caso in caso. Questo perché l infiammazione del tessuto cerebrale, insieme agli effetti collaterali persistono anche dopo la fine del trattamento. Anche gli effetti legati all assunzione dei farmaci steroidei (aumento di peso, ritenzione idrica) regrediranno gradualmente con la sospensione della terapia. In ogni caso questi farmaci vanno modulati dal medico. Non prenda mai iniziative personali che potrebbero complicare gravemente le condizioni cliniche. Verso la fine del trattamento si verificherà nelle aree irradiate la caduta dei capelli. Essi ricresceranno dopo qualche mese ma più deboli, radi e di un colore diverso da quello originario. In alcuni casi tale perdita potrà essere permanente. Nell area irradiata potrebbe comparire anche arrossamento e secchezza della cute che comunque regrediscono dopo qualche tempo dal termine della radioterapia. I capelli potranno essere lavati con acqua tiepida e shampoo neutro. Non dovrà esporre la testa al sole durante il trattamento e nei mesi successivi. 38

39 E importante che lei adotti in questo periodo uno stile di vita più tranquillo e che si protegga la testa con un copricapo. Irradiazione del cavo orale e del collo La mucosa del tratto digerente e delle vie aeree è molto sensibile alle radiazioni. Per tale motivo a seguito della radioterapia potrà avvertire una irritazione a livello faringeo con conseguente difficoltà alla deglutizione. Inoltre,quando le ghiandole salivari sono comprese nel campo di trattamento, vi sarà anche una riduzione della produzione di saliva e un aumento della sua viscosità. Questo, oltre a causare secchezza e maggiore difficoltà alla deglutizione, rende la bocca facilmente aggredibile da batteri e funghi. In molti pazienti l'esiguità e la viscosità della saliva possono essere causa di nausea. Il danno dei microvilli alle cellule del gusto può condurre ad una alterazione del senso del gusto o di una sua totale perdita. Le sensazioni dell'amaro e dell'acido sono spesso alterate, mentre meno coinvolti sono il gusto del salato e del dolce. Nella maggior parte dei pazienti il senso del gusto si ripristina gradualmente entro 2-4 mesi dopo il completamento della terapia, ma può 39

40 durare fino ad un anno. Molti pazienti perdono peso durante la terapia radiante. Per la buona riuscita della terapia è molto importante che lei si alimenti in maniera adeguata. A tale scopo dovrà tenere una tabella del suo peso e gestire insieme al medico la sua dieta. Irradiazione della mammella La radioterapia della mammella può causare l arrossamento della cute dell area irradiata. Questo effetto viene chiamato eritema cutaneo. La zona interessata apparirà rossa e dolente come una scottatura; talvolta si assocerà a prurito. In genere insorge dopo la terza settimana di trattamento sia sulla mammella residua, in caso di intervento chirurgico conservativo, che sulla parete toracica, in caso di mastectomia totale. Per ritardarne il più possibile la comparsa dovrà osservare opportune precauzioni, quali evitare esposizioni al sole o lampade, evitare detergenti aggressivi, evitare profumi alcolici ed indumenti stretti, mantenendo la cute sempre ben idratata mediante l utilizzo di opportune emulsioni che le saranno indicate dal medico radioterapista. Il trattamento potrebbe far sembrare la mammella più rigonfia e dolente, per effetto dell'accumulo di liquidi nel tessu- 40

41 to sottocutaneo e nella cute. Al termine la cute della mammella andrà incontro ad un iperpigmentazione cutanea cioè apparirà di colore più scuro. Tale effetto tende ad attenuarsi nel corso di qualche mese, ma a volte può perdurare per anni. E necessario al fine di evitare inestetismi cutanei permanenti (iperpigmentazione cutanea su tutto il campo di irradiazione) che lei eviti nei 6 mesi successivi l esposizione al sole o a lampade cosmetiche. Tutti questi effetti collaterali sono più evidenti se è stato effettuato un trattamento con chemioterapia. Irradiazione della zona addominale e pelvica La terapia radiante effettuata sulla regione addominale o pelvica può essere causa di diversi disturbi. I pazienti che vengono irradiati sull addome superiore soffrono spesso di nausea e vomito, mentre quelli con irraggiamento del basso addome e pelvi, possono lamentare meteorismo, diarrea o disturbi urinari. L effetto della radioterapia sulla mucosa intestinale è causa della cosiddetta enterite acuta da raggi che solitamente è di grado assai modesto soprattutto se si seguono determinate norme dietetiche (vedi tabella II) 41

42 e tende a scomparire dopo qualche settimana dalla fine della terapia. Tuttavia, in una piccolissima percentuale di pazienti possono verificarsi anche degli effetti tardivi che tendono a presentarsi mesi, o anche anni, dopo la sospensione della terapia e possono manifestarsi in forma di ostruzione intestinale, diarrea cronica o perdite ematiche dal retto. Un sintomo assai frequente durante il trattamento della regione pelvica è il tenesmo rettale e vescicale. Questo sintomo, che compare durante la seconda metà del ciclo di radioterapia per neoplasie dell apparato uro-genitale, è dovuto alla infiammazione delle mucose rettale e vescicale. Consiste in un senso di riempimento precoce degli organi (ampolla rettale o vescica) con contrazione involontaria degli sfinteri. Questo causa un bisogno frequente di defecare ed urinare e determina l emissione di una scarsa quantità di feci, muco o semplicemente gas dal retto e una minzione più frequente. Assai raramente può causare dolore e in ogni caso è ben controllabile con terapie locali (supposte o clismi medicati) e non richiede la sospensione della terapia. 42

43 TAVOLA I raccomandazioni per il paziente che effettua la radioterapia sul cavo orale e/o collo Mantenere il cavo orale e i denti sempre in perfette condizioni di pulizia ricorrendo a sciacqui frequentissimi (3-6 volte al dì e in particolare dopo ogni pasto) con infusi di camomilla (o malva) e bicarbonato. Ad esempio: soluzione di 1 litro di camomilla con un cucchiaio di bicarbonato, da utilizzare come collutorio a temperatura ambiente. Abolire alcolici, fumo, cibi ricchi di spezie e alimenti o liquidi troppo caldi. Dare la preferenza a cibi con alto valore nutritivo, che non irritino le mucose e possano essere masticati e deglutiti con facilità. Eliminare le protesi dentarie. 43

44 Durante e dopo la radioterapia attuare una adeguata profilassi dentaria. 1. Per la pulizia dei denti impiegare soluzioni al fluoro (gel, paste dentifricie e collutori), 2-3 volte al dì durante e dopo il ciclo di radioterapia; 2. assumere fluoruro di sodio per bocca (es. Zymafluor cpr da mg1: 1 cpr al dì); 3. utilizzare il filo interdentale; 4. evitare di masticare caramelle o altri dolciumi. E importante ricordare di non effettuare estrazioni di elementi dentari compresi nella sede del campo di irradiazione e di consultare sempre il medico radioterapista prima di effettuare qualsiasi intervento odontoiatrico o impiegare protesi dentarie. L estrazione di elementi dentari potrebbe causare gravi danni (necrosi ossea) a livello dell osso mandibolare e mascellare anche a distanza di anni dal termine della radioterapia. 44

45 TAVOLA II Suggerimenti dietetici per pazienti irradiati sull addome e pelvi In genere evitare: fritti, soffritti, sughi grassi o piccanti, spezie, pepe, peperoncino, cacao. Durante la terapia assumere fermenti lattici o 1 yogurt al giorno. CIBI DA EVITARE Cereali: tutti i cereali integrali (pane, pasta, riso, fette biscottate, biscotti o crackers). Verdure: insalate crude, legumi, carciofi, caalogna, cime di rape, cavoli, cavolfiori, broccoli, fagioli, ceci, lenticchie, piselli, fave. CIBI PERMESSI Pane bianco senza molica o tostato, fette biscottate bianche, crackers e grissini comuni, fiocchi d avena, crema di riso, pasta e semolino. carote, sedano, verdura cotta non a foglia, minestre di verdura passata, patate bollite a purea o al forno, zucchine, fagiolini, spinaci, invidia, pomodori in modiche quantità. 45

46 CIBI DA EVITARE Frutta: prugne, fichi, fragole, mirtilli, lamponi, ribes, mele cotogne, more, noci, nocciole, datteri, mandorle, pinoli, avocado, cocco fresco, tutta la frutta secca. Uova: fritte, frittate. Formaggi: piccanti e molto grassi o stagionati. Carni: maiale nelle sue parti più grasse, insaccati, salumi, frattaglie, trippa, carni affumicate. Pesce: anguilla e pesce grasso in genere, frutti di mare e fritture. CIBI PERMESSI Mele grattugiate, banane, ananas, limone, mandarini, pesche, spremute di agrumi. Preferibile frullata e senza la buccia. Alla coque, in camicia. Magri e freschi. Bianche o rosse, purché poco grasse e prive di connettivo. Prosciutto cotto e crudo purché sgrassato, bresaola. Lesso e con condimenti leggeri. 46

47 CIBI DA EVITARE Bevande: gassate, fredde, caffè, latte, cioccolato, alcoliche. Dolci: creme, dolci a base di frutta secca e fresca, panna, cacao, gelati. Varie: spezie, olive, senape, mostarda, lardo, strutto, pancetta. CIBI PERMESSI Acqua, camomilla, tè, caffè d orzo, succhi di frutta, yogurt, succo di limone. Dolci poco elaborati e poco grassi, crostate, biscotti (non integrali né farciti). Sale e zucchero. 47

48 LE TECNICHE SPECIALI Tecniche stereotassiche (Radiochirurgia e Radioterapia Stereotassica) Sono tecniche di radioterapia in cui piccole lesioni vengono localizzate nello spazio attraverso accurati sistemi tridimensionali definiti stereotassici. Essi permettono al radioterapista di indirizzare le radiazioni solamente su di un volume piccolissimo, limitando l'irradiazione dei tessuti sani circostanti. In questo modo gli effetti collaterali saranno estremamente contenuti. Le tecniche stereotassiche, originariamente utilizzate per il trattamento di lesioni cerebrali, sono oggi impiegate anche per il trattamento di lesioni extracraniche e vengono realizzate con acceleratori lineari modificati oppure con apparecchi dedicati come la GammaKnife e CyberKnife. Radiochirurgia. E effettuata in un unica seduta. Per garantire la sua totale immobilità durante il trattamento le verrà applicato un casco fissato al cranio con delle viti in anestesia locale. Questo casco permetterà al medico di localizzare 48

49 con assoluta precisione la lesione. La radiochirurgia risulta minimamente invasiva, è generalmente ottimamente tollerata, è indicata anche per il trattamento di pazienti particolarmente debilitati e può essere eseguita in regime ambulatoriale. Radioterapia Stereotassica. E una tecnica simile alla precedente, con la differenza che il trattamento viene effettuato in più sedute e per l immobilizzazione viene usato un casco stereotassico riposizionabile non cruento (senza viti di fissaggio al cranio). E utilizzata in caso di lesioni che presentino dimensioni maggiori o siano localizzate nelle immediate vicinanze di strutture critiche (ad es. strutture ottiche, tronco cerebrale). Radioterapia ad Intensità ModulatA (IMRT) E una modalità avanzata di radioterapia conformazionale che permette di minimizzare l'irradiazione ai tessuti sani vicini e di somministrare selettivamente dosi diverse all'interno del volume di trattamento. In questo modo possono essere raggiunte dosi maggiori rispetto alle altre tecniche di radioterapia convenzionale. La preparazione al trattamento e le modalità con cui si svolgono le sedute non sono differenti dalle altre tecniche di 49

50 radioterapia, ma per il trattamento devono essere utilizzati acceleratori lineari con collimatori multilamellari computerizzati oppure apparecchi dedicati per tomoterapia. Brachiterapia nei tumori della prostata Questa tecnica consiste nel posizionamento all'interno della prostata per via perineale e sotto guida ecografica, di sorgenti radioattive sotto forma di semi della grandezza di circa 1-4 mm. In questo modo può essere depositata una dose di radiazioni estremamente elevata all interno della ghiandola, con minimo danno agli organi adiacenti (retto e vescica). E' una procedura minimamente invasiva, che si completa in una unica seduta operatoria e consente di ottenere risultati sovrapponibili a quelli dell'intervento chirurgico. La Brachiterapia costituisce una valida alternativa alla prostatectomia radicale nei pazienti con neoplasia della prostata in fase iniziale. Ma non tutti possono giovarsi di questo tipo di trattamento. L indicazione elettiva è per quei pazienti con prostata di piccole dimensioni senza segni di ostruzione al flusso urinario. 50

51 Non è eseguibile in pazienti con patologie dell anca che non possano assumere la posizione ginecologica richiesta durante l impianto. Può invece essere consigliata a tutti quei pazienti che vogliano evitare l intervento di prostatectomia radicale, il lungo periodo del ciclo di radioterapia a fasci esterni (6-7 settimane). Inoltre, viene scelta da coloro che desiderino preservare la potenza sessuale, in quanto è la metodica che meno delle altre causa questo effetto collaterale. 51

52 ALTRI QUESITI Gli spostamenti Eccetto i casi in cui il medico controindichi la guida, se lei si sente bene fisicamente, non c è nessun inconveniente nell utilizzare la propria auto o un mezzo pubblico. Se invece si sente stanco o affaticato e preferibile farsi accompagnare. La guida deve essere evitata in caso di assunzione di farmaci che riducano i tempi di reazione (anticonvulsivanti, ansiolitici etc.). Le medicine Durante il trattamento potrà essere necessario sospendere o modificare la posologia di alcuni farmaci. Scriva una lista delle medicine che prende per assicurarsi di non dimenticarne nessuna, la mostri al medico durante la prima visita e la porti con sé ogni giorno e alle visite di controllo durante il trattamento. In ogni caso non assuma alcuna medicina senza il consenso della équipe medica. 52

53 L igiene personale In quanto all igiene personale, si lavi come è sua abitudine con un sapone neutro in tutto il corpo ad eccezione della zona trattata. Questa dovrà essere detersa preferibilmente con soluzioni medicate delicatamente e senza strofinare. Condotta sessuale Effettuare un trattamento di radioterapia non implica necessariamente un mutamento nella condotta sessuale abituale. Consulti il nostro medico per qualunque dubbio al riguardo. In relazione alla possibilità di avere dei figli è necessario che durante il trattamento e per un certo tempo, dopo la fine del trattamento, lei usi delle precauzioni. Per le donne ed in età fertile è bene effettuare un test di gravidanza prima di iniziare il trattamento. Per gli uomini sono consigliate precauzioni per non avere figli durante questo periodo. Il vestiario Utilizzi abiti comodi che non opprimano la zona trattata. Eviti i tessuti sintetici 53

54 54 come il nylon. Qualora i segni di riferimento sulla cute siano stati effettuati con coloranti, utilizzi indumenti vecchi o di poco prezzo da eliminare una volta terminata la radioterapia (con il sudore, i coloranti impiegati possono macchiare irrimediabilmente gli indumenti).

55 EPILOGO Speriamo che questo opuscolo la possa informare correttamente sui principali aspetti che caratterizzano la radioterapia e che le sia di aiuto per capire il tipo di trattamento che lei sta per effettuare. In ogni caso ricordi che nessun opuscolo può sostituire una conversazione e non abbia dunque timore a consultare lo staff di radioterapia in qualunque momento e per qualsiasi dubbio. 55

56 Se avete trovato utile questo opuscolo, potete aiutarci a realizzarne altri con un contributo a: Fondazione Federico Calabresi Onlus Via Angelo Brunetti Roma fond.f.calabresi@inwind.it Cell. 349/ Bollettino c/c postale Banca Intesa Via del Babuino 110 c/c /47 Abi 30692, Cab Progetto grafico, impaginazione e illustrazioni: 2006 Forum Service Editore s.c. a r.l. Via Martin Piaggio 17/ Genova E possibile stampare le Guide in formato Pdf dal sito

57 Opuscoli pubblicati: Combattere il dolore per combattere senza il dolore E. Arcuri Consigli alimentari durante il trattamento oncologico M. Antimi, A. M. Vanni Quello che è importante sapere sul carcinoma del colon-retto G. Mustacchi, R. Ceccherini Ipertrofia prostatica benigna: guida per il paziente M. Lamartina, M. Rizzo, G. B. Ingargiola, M. Pavone Macaluso Trapianto di midollo osseo o di cellule staminali periferiche M. Vignetti, A. P. Iori La dieta nel paziente con insufficienza renale cronica B. Cianciaruso, A. Capuano, A. Nastasi Chemioterapia... se la conosci, non la temi T. Gamucci, S. De Marco Sopravvivere al cancro infantile. Tutto è bene quel che finisce bene J. E. W. M. Van Dongen - Melman Mieloma Multiplo A. Nozza, A. Santoro Neoplasie del colon-retto. Una terapia per ogni paziente G. Beretta, R. Labianca, A. Sobrero Occhio... alla bocca F. Cianfriglia, A. Lattanzi Occhio a quel neo che cresce! I. Stanganelli Tumori e AIDS: prevenzione e terapia G.D. Vultaggio, U. Tirelli La terapia ormonale nel carcinoma mammario Giovanna Masci, Armando Santoro Il tumore del pancreas Roberto Labianca, Giordano D. Beretta, Alberto Zaniboni, Luigina Rota I tumori dei giovani adulti - La mammella Eugenio Cammilluzzi, Antonio Maria Alberti et al. Perché devo smettere di fumare Massimo Pasquini, Cora N. Sternberg Perché proprio a me? - Come affrontare il disagio emotivo quando si ha un tumore Barbara Barcaccia, Teresa Gamucci Nausea e vomito da chemioterapia: cosa fare? Sonia Fatigoni, Mara Picciafuoco, Fausto Roila