Le principali cause di morte in Italia

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1 Le principali cause di morte in Italia UOMINI DONNE Altro Malattie sistema cardiocircolatorio Altro Malattie sistema cardiocircolatorio ,2% 32,1% 38,7% 27,8% 23,8% 48,4% Tumori Tumori Rapporti ISTISAN 2001 Criteri per stabilire la significatività causale di una associazione (Hill) Forza Dose/risposta Sequenza temporale Consistenza Indipendenza Coerenza Specificità Reversibilità Il RR associato al fattore è elevato Il rischio deve aumentare all'aumentare del fattore Il fattore deve precedere la malattia L'associazione è presente in pop. o gruppi differenti L'associazione è presente anche dopo valutazione dei fattori confondenti Tutte le sperimentazioni hanno risultati simili Il fattore è associato ad una sola malattia Riducendo o abolendo il fatt. si riduce l'incidenza di malattia

2 Evidenze osservazionali -FRAMINGHAM- incidenza CDH/4aa % < HDL >60 < >260 Colesterolo totale < >260 Evidenze osservazionali John Hopkins study incidenza % mal.card.vasc anni follow-up mg/dl mg/l mg/dl mg/dl

3 trigliceridi colesterolo HDL IDL V CHILOMICR LIPIDI Classe eterogenea di composti chimici scarsamente solubili in acqua TRIGLICERIDI Conservazione energia Produzione energia COLESTEROLO Membrane cellulari Sintesi steroidi Acidi biliari Per il loro trasporto nel sangue sono necessarie molecole denominate lipoproteine

4 Trigliceridi 3 ac. grassi + Glicerolo (reazione di condensazione) Steroli Struttura a piu anelli; non calorici Non si sciolgono in acqua es. Colesterolo, Vitamina D

5 STRUTTURA LIPOPROTEINA colesterolo TRIGL EST COL. apoproteina fosfolipide Lipoproteine ricche in trigliceridi CHILOMICRONI V 95% TRIGLICERIDI 50-65% 2-4% ESTERI COLESTEROLO 8-14% 1% 2-6% 1-2% FOSFOLIPIDI COLESTEROLO LIBERO PROTEINE 12-16% 4-7% 5-10% Commento scritto nm nm

6 Lipoproteine ricche in colesterolo HDL 5-6% TRIGLICERIDI 7% ESETRI 35-45% COLESTEROLO 10-20% 22-26% FOSFOLIPIDI 25% 6-15% COLESTEROLO LIBERO 5% 22-26% PROTEINE 45% Commento scritto nm 8-13 nm 0,95 CHILOMICR Densità g/ml V 1,006 1,02 IDL 1,06 HDL 1,10 1,20 Diametro nm

7 CHILOMICR V IDL HDL % Apoprot. A-I A-II < B-48 B > 95 C E < < Funzioni apoproteine B100 Ligando recettoriale strutturale COLESTEROLO A-I LCAT catalizzatrice COLESTEROLO ESTERIFICATO

8 ASSORBIMENTO INTESTINALE COLESTEROLO E TRIGLICERIDI micella SV Lume intestinale C SV abcg5 compartimento endosomiale C SV C SV abcg8 CE Tg B48 Tg CE MTP ER CE Tg B48 CE Tg ACAT2 Golgi SV=Steroli vegetali C=colesterolo glicerolipidi linfa B48 CE Tg

9 . HTGL CMR LPL CM FFA V LPL IDL BILE CETP CETP Tessuti periferici LCAT HDL CHILOMICRONI Trigliceridi Apo A, B-48 Col. libero Rec. ApoE Apo E CHILOMICRONI REMNANT HDL APO CII Apo E CHILOMICRONI Apo E CHILOMICRONI APO CII APO CII LPL Apo E CHILOMICRONI REMNANTS FFA

10 V HDL APO CII Apo EApo E V V APO CII APO CII LPL Trigliceridi ApoB 100 Rec. ApoE Apo E IDL Apo E IDL HTGL IDL FFA Col. libero HTGL Rec. Apo B100 B100 B100 IDL B100 Col. libero Rec. Apo B100 Cell. periferica

11 Sintesi colest. HmgCoA r Sintesi recettore Col. libero inibisce Eccesso col. B100 ACAT attiva B100 ESTERI COLEST. Livelli colest ALTO SINTESI UPTAKE RECETTORE HMG ACAT BASSO SINTESI COLESTEROLO 2Acetil CoA AcetoAcetil CoA B-idrossi-Β-metil glutaril CoA HMG CoA reduttasi Acido Mevalonico Isopentilpirofosfato Farnesilpirofosfato Squalene COLESTEROLO

12 HDL Macrofago V TESS. ENDOCR. FEGATO CETP COL. LIBERO ABC1 AI AI HDL nascente AI HDL3 HDL2 COL. ESTERIF. HL LCAT = lecithin:cholesterol acyltransferase CETP = Colesteril ester transfer protein ABC1= ATP-binding cassette protein 1 HL = Lipasi epatica COMPOSIZIONE, ORIGINE E DESTINO LIPOPROTEINE COL TRIG ORIGINE DESTINO CHILOMICRONI 2-4% 90-95% INTESTINO FEGATO V 8-14% 50-65% FEGATO CONVERS. A IDL IDL 20-35% 25-40% V FEGATO O CONVERS. A 35-45% 5-6% V (tramite IDL) CELL. PERIFER. FEGATO HDL 10-20% 5% FEGATO TRASPORTO INVERSO COL.

13 IPERLIPIDEMIE Aumento Colesterolo e/o Trigliceridi al di sopra dei livelli desiderabili IPERLIPOPROTEINEMIE Classificazione di Fredrickson Fenotipo Lipoproteine in eccesso Col. Trig. Aspetto siero I CHILOMICRONI = o Cremoso con infranatante limpido II a o = Limpido II b + V Limpido III IDL Torbido con strato cremoso IV V = o o Torbido V V + CHILOM = o Cremoso con infranatante torbido

14 FORME SECONDARIE Ipercolesterolemia Ipotiroidismo Itteri ostruttivi Sindrome nefrotica Anoressia nervosa Porfiria acuta intermittente Farmaci:progesterone, ciclosporine, tiazidici Ipertrigliceridemia Obesità Diabete mellito Insuff renale cronica Lipodistrofia Glicogenosi Alcool Stress Sepsi Gravidanza Farmaci: estrogeni, tamoxifene, isotretinoina, beta blocccanti, glucocorticoidi, resine, tiazidici Epatite acuta Lupus eritematoso Sistemico Gammopatia Monoclonale :mieloma multiplo, linfoma AIDS trattato con inibitori proteasi Classificazione genetico/metabolica Sindrome Fenotipo Rischio CHD Pancreatite Ipercolesterolemia poligenica Iperlipidemia familiare combinata Ipercolesterolemia familiare IIa + IIa, IIb, IV ++ IIa, IIb ++++ Iperlipidemia tipo III III +++? Ipertrigliceridemia familiare IV, V? ++ Chilomicronemia I, V ++ Iperalfalipoproteinemia?

15 SINDROME Disordine primario Disordine metabolico Ipercolesterolemia comune o poligenica Interazione geni/ambiente Iperlipidemia tipo III Coesistenza di Apo E non funzionante e disordine del metabolismo di V IDL genetico o acquisito Ipercolesterolemia familiare Principali sindromi Alterazione genetica del recettore delle Sovraproduzione o ridotto catabolismo di Alterata conversione di Remnants a Sovraproduzione e ridotto catabolismo di Iperlipidemia familiare combinata Ipertrigliceridemia familiare Sindrome chilomicronemica Sconosciuto Sconosciuto Sovraproduzione di Apo B-100 delle V e/o delle Sovraproduzione o ridotto catabolismo di V Deficit di LPL o Apo CII Alterata clearence dei chilomicroni Ipercolesterolemia poligenica Modalità di trasmissione Fenotipo Frequenza IIa, comune Caratteristiche cliniche Esordio dopo l infanzia, aumento di Colesterolo Totale, usualmente assenza di storia familiare e di segni fisici Rischio CHD Lievemente Aumentato

16 Iperlipidemia tipo III Modalità di trasmissione Autosomica dominante Fenotipo III Frequenza 1/ Caratteristiche cliniche Esordio dopo i 20 anni, aumento di Colesterolo totale e Trigliceridi della stessa entità associato a omozigosi della Apo E2, segni clinici: xantomi cutanei (palmari, tuberosi), associazione con: ipotiroidismo, diabete, obesità Rischio CHD Aumentato Col. libero Rec. ApoE Apo E3 CHILOMICRONI REMNANT Apo E3 IDL Rec. ApoE Apo E2 CHILOMICRONI REMNANT Apo E2 IDL Iperlipidemia Tipo III Apo E CHILOMICRONI APO CII LPL Apo E CHILOMICRONI REMNANTS Apo E2 CHILOMICRONI REMNANT Apo E2 IDL

17 Ipercolesterolemia familiare Modalità di trasmissione Autosomica dominante Fenotipo IIa Frequenza (eterozigote:1/500, omozigote:1/ ) Caratteristiche cliniche Notevole aumento Colesterolo totale (mai meno di 285 mg/dl), xantomi tendinei, xantoma cutaneo planare, coronaropatia precoce, 50% parenti di I grado con aumento Colesterolo totale e/o xantomi tendinei Rischio CHD Molto Aumentato NORMALE ETEROZIGOTE OMOZIGOTE COLESTEROLO COLESTEROLO COLESTEROLO

18 Iperlipidemia combinata familiare Modalità di trasmissione Autosomica dominante Fenotipo IIa, IIb, IV Frequenza Comune, 1-2 su 100 Caratteristiche cliniche Esordio dopo l infanzia, aumento lieve di Colesterolo Totale e/o Trigliceridi variabile nel tempo, aumento Colesterolo Totale e/o Trigliceridi nei familiari Rischio CHD Aumentato Ipertrigliceridemia familiare Modalità di trasmissione Autosomica dominante Fenotipo Frequenza IV Comune nella forma moderata, rara nella forma grave Caratteristiche cliniche esordio dopo pubertà, aumento moderato Trigliceridi ( mg/dl), Colesterolo totale normale, obesità, iperglicemia, e iperisulinemia, 50 % parenti di I grado hanno Trigliceridi aumentati e Colesterolo totale normale Rischio CHD Aumentato

19 Sindrome chilomicronemica - Deficit familiare LPL Modalità di trasmissione Autosomica recessiva Fenotipo I Frequenza Rara Caratteristiche cliniche Dolori addominali (pancreatite), Xantomi eruttivi intermittenti, Epatosplenomegalia, TG > 2000 mg/dl (se esacerbazione) Rischio CHD Assente Sindrome chilomicronemica - Deficit familiare Apo CII Modalità di trasmissione Autosomica recessiva Fenotipo Frequenza I, V Rara Caratteristiche cliniche Pancreatiti ma non xantomi Rischio CHD Assente

20 CHILOMICRONI APO CII LPL CHILOMICRONI APO CII LPL DEFICIT APO CII CHILOMICRONI APO CII LPL DEFICIT LPL TERAPIA IPERLIPIDEMIE

21 CAPISALDO MIRATA AL CONTROLLO GLOBALE DEI FATTORI DI RISCHIO BASATA SULLE EVIDENZE SCIENTIFICHE STRETTAMENTE FINALIZZATA AL RAGGIUNGIMENTO DI UN OBIETTIVO COSTANTEMENTE MONITORATA PER EFFICACIA E SICUREZZA TERAPIA farmacologica Statine Fibrati Acido nicotinico Ezetimibe

22 INTERVENTO DIETETICO SCARSO IMPATTO IMPATTO MODESTO BUON IMPATTO Ipercolester. familiare Iperlipidemia Tipo III Chilomicronemia Iperlipidemia Familiare combinata Ipertrigliceridemia Sindrome plurimetabolica Ipercolester. poligenica

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24 What are phytosterols? Plant material analogue to cholesterol in mammalian organs OH bêta-sitosterol cholesterol identificati più di 250 fitosteroli diversi, i più comuni : sitosterolo (65%), campesterolo (30%) e stigmasterolo (3%) micella SV Lume intestinale C SV abcg5 compartimento endosomiale C SV C SV abcg8 CE Tg B48 Tg CE MTP ER CE Tg B48 CE Tg ACAT2 Golgi SV=Steroli vegetali C=colesterolo glicerolipidi linfa B48 CE Tg

25 Effects of phytosterols (1.6 g) in patients following a strict diet Mean dietary cholesterol intake 177mg/day -c Lp(a) HDL-c CT Decrease -8.8% -3.7% 0.4% -6% p* <0.05 NS NS NS Randomised double-blind cross over study in 53 hypercholesterolemic patients Clin Chem Lab Med 2001 How to consume 1.6 g/day of phytosterols? Dietary intake in Europe: 200/300 mg/day 4.8 kg broccoli 1.48 kg nuts 20 avocados 100 slices of wholemeal bread

26 prodotti addizionati di fitosteroli bevande a base di latte bevande a base di soia formaggi latte latti fermentati margarine spalmabili pane di segale salse e condimenti yogurt Introito calorico correlato al raggiungimento o mantenimento del peso ideale Olio di oliva come condimento principale Cereali ricchi in fibre, frutta e verdura da consumare in quantità abbondante (in pz ipertrigliceridemici att.ne a frutta dolce) Riduzione formaggi, insaccati Pesce almeno 2 volte/sett. Lipidi tot < 30% Saturi < 10% PUFA 8-10% MUFA 10-12% Colesterolo < 100 mg/1000 Kcal Alcool abolito se IperTG