Cognome Nome. M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune N. C.A.P. 0. LQTXDOLWjGL,

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1 FRSLDSHULO&RPXQH Forme speciali di vendita al dettaglio &200(5&,2352'277,3(50(==2',$33$5(&&+,$8720$7,&, &2081,&$=,21( Al Comune di *... Ai sensi del D.L.vo 114/1998 (art 17 e 26 comma 5), LOVRWWRVFULWWR Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza SessoSesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune & Residenza: Provincia Comune Comune 2 Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. 0 3 LQTXDOLWjGL, "!$#% & '& (% / $ Partita I.V.A. (se già iscritto) 5 con sede nel Comune di Provincia ( Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel. N.di N. iscrizione di iscrizione al Registro al Registro Imprese Imprese (se già iscritto) CCIAA di di, %)!!$#%**,+-.& $/%&0 1 6 Cod. fiscale 7 Partita I.V.A. (se diversa da C.F.) $ denominazione. o ragione sociale 0 con sede nel Comune di Provincia 3 Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel. $ N.d'iscrizione al Registro Imprese CCIAA di 7 1 $#$2.* "(.$$3* % $ '$, 0 $ ;: <7==& *: 8>5 <7? : 8 1 4A@7<7BDC<EË 9;: 8>4@7@4B < F FG 8>4H 1 9ICJ4 1 8 F8 2 A1 SU AREA PUBBLICA A2 SU AREA PRIVATA % 68%,1*5(662 & 9$5,$=,21, C1 TRASFERIMENTO DELL'APPARECCHIO AUTOMATICO C2 CESSAZIONE ATTIVITA' DEL DISTRIBUTORE IN UNA SEDE GIA' INDICATA ' &(66$=,21($77,9,7$!$#&$2K.&L%!%$3* % $.&(M $22N4 OFQP>O#%/,$#%%) ( %.* 2#%& &K R*S ) $ $ %.$$3* %!$#%$.* "(.$$3* %!%2$F "(%&T U&V WMXV Y*ZY[\&Y*] ^2_KW*_&] ^2`M] \^2_] `Ma a Y,ZV b$c-`*^2^ V dmyib`femv _&] `*g ( / / * Copia del presente modello corredata degli estremi dell'avvenuta ricezione da parte del Comune va presentata al Registro Imprese della CCIAA della Provincia dove è ubicato l'esercizio, entro 30 giorni dall'effettivo verificarsi del fatto qualora non siano giunte da parte del Comune comunicazioni contrarie. 1

2 6(=,21($ - $99,2'(//$77,9,7$'(//,035(6$ UBICAZIONE DEI DISTRIBUTORI AUTOMATICI (1) TIPOLOGIA ATTIVITA $- SU AREA PUBBLICA $ SU AREA PRIVATA SETTORE MERCEOLOGICO 1) Qualora lo spazio della presente pagina non risulti sufficiente ad elencare l ubicazione dei distributori automatici, possono essere utilizzate fotocopie della medesima 2

3 6(=,21(% - $99,2',$77,9,7$3(568%,1*5(662 UBICAZIONE DEI DISTRIBUTORI AUTOMATICI (1) SETTORE MERCEOLOGICO SUBENTRA A: denominazione... Cod. fiscale A seguito di: FRPSUDYHQGLWD DIILWWRGD]LHQGD GRQD]LRQH IXVLRQHGD]LHQGD IDOOLPHQWR VXFFHVVLRQH DOWUHFDXVH * Si rammenta che a norma dell'art c.c. per i contratti di trasferimento, di proprietà o gestione di un'azienda commerciale occorre la registrazione dell'atto presso il notaio. 1) Qualora lo spazio della presente pagina non risulti sufficiente ad elencare l'ubicazione dei distributori automatici, possono essere utilizzate fotocopie della medesima 3

4 6(=,21(&- 9$5,$=,21, ATTIVITA DI VENDITA PER MEZZO DI APPARECCHI AUTOMATICI UBICATA NEL Comune... Cap... SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E NUMERO 68%,5$/(9$5,$=,21,',&8,$//(6(=,21, &_BB_ &_BB_ 6(=,21(& 75$6)(5,0(172'(//$33$5(&&+,2$8720$7,&2 (nuova ubicazione del distributore in sede diversa da quella indicata) NUOVO INDIRIZZO: SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI 6(=,21(& &(66$=,21(',$77,9,7$'(/',675,%8725(,181$6('(*,$,1',&$7$ CESSAZIONE ATTUALE UBICAZIONE PRESSO: SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI 4

5 6(=,21(' - &(66$=,21(',$77,9,7$'(//,035(6$ L IMPRESA CON SEDE NEL Comune... Cap... CESSA DAL / / PER: - trasferimento in proprietà o gestione dell'impresa - chiusura definitiva dell'esercizio NUMERO DEI DISTRIBUTORI AUTOMATICI CESSATI SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI n. n. n. š œ ž Ÿ l 77ŸD- M- 6 * & ž7 ž %š 7 Kš - Ÿ % * ª «* M m ž ž - Q m - ± ž A & ² žž³ œ Ń 7 & N f µ- 6 - ž 6 A & Aš & N M ¹ fº - ž7ÿq - f N f»» -¼ ± ž % J M7 š l- ž7ÿq - f Ÿ ½& m -7 šq AŸ ½7Ÿ Ń7 J % D % 7ŸQ šq N M % Q 7 ž 6 ž % 7 ¾ N %» Attività prevalente: Attività secondaria: ˆ% Š -ˆ 6 7Œ&Š % ŽM & Œ v %,/627726&5,772',&+,$5$&+(621267$7,&203,/$7,$1&+( - $ Œ* % v % FIRMA del Titolare o Legale Rappresentante 'DWDBBBBBBBBBBBBB 5

6 6À*Á- Ã-ÄÁ À7Å>Ä6ÆÇ&à ÅÈ ÉMÈ Æ*Á7Ê$È ÄžË Ç,/627726&5,772',&+,$5$,12/75( '$&203,/$5(3(5&+,627726&5,9(/(6(=,21,$%& 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art.5, commi 2 e 4, del D.L.vo 114/98 (1); 2. che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge , n. 575" (antimafia) (2); 3. di aver rispettato le norme di occupazione del suolo pubblico Ì Í>ÎÏÍÐ>Ñ ÒÓÔ Í Õ (1) Non possono esercitare l'attività commerciale, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione: a) coloro che sono stati dichiarati falliti; b) coloro che hanno riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo per il quale è prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia stata applicata in concreto una pena superiore al minimo edittale; c) coloro che hanno riportato una condanna a pena detentiva accertata, con sentenza passata in giudicato, per uno dei delitti di cui al titolo II e VIII del libro II del codice penale, ovvero di ricettazione, riciclaggio, emissione di assegni a vuoto, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, sequestro di persona a scopo di estorsione, rapina; d) coloro che hanno riportato due o più condanne a pena detentiva o a pena pecuniaria, nel quinquennio precedente all'inizio dell'esercizio dell'attività, accertate con sentenza passata in giudicato, per uno dei delitti previsti dagli artt. 442, 444, 513, 513 bis, 515, 516 e 517 del codice penale, o per delitti di frode nella preparazione o nel commercio degli alimenti, previsti da leggi speciali; e) coloro che sono sottoposti ad una delle misure di prevenzione di cui alla legge , n. 1423, o nei cui confronti sia stata applicata una delle misure previste dalla legge , n, 575, ovvero siano stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza. Il divieto di esercizio dell'attività commerciale, permane per la durata di cinque anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata o si sia in altro modo estinta, ovvero, qualora sia stata concessa la sospensione condizionale della pena, dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza. (2) Utilizzare l'allegato A in caso di più soci. '$&203,/$5(62/23(5,/&200(5&,2'(/6(7725($/,0(17$5( 6RORSHUOHLPSUHVHLQGLYLGXDOL 4. che è in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali: 4.1 essere iscritto nel Registro Esercenti il Commercio ( REC) presso la CCIAA di n....per il commercio delle tabelle merceologiche 4.2 aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio del settore alimentare nome dell'istituto... sede... oggetto del corso.... anno di conclusione Ö Ñ Û Ñ Ñ Ñ Ñ Ñ Ô Û Ô Ô Ô 4.3 di aver esercitato in proprio l'attività di vendita dei prodotti alimentari tipo di attività... dal... al... n. iscrizione Registro Imprese CCIAA di.... n. R.E.A 4.4 di aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l'attività nel settore alimentare. nome impresa sede impresa... nome impresa... sede impresa... quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all'inps, dal... al... quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all'inps, dal... al... 6RORSHUOHVRFLHWj 5. Che i requisiti professionali sono posseduti dal/la Signor/a che ha compilato la dichiarazione di cui all'allegato B. Ô ØfÑ Ø Ù Ú Ø Ü ÙÝØÐv Ó Þ$Í>ÎÏØÔ Í Ù ßfÍ Ô Í àû Ù ßvÛ ÓÚ ÓáÏÛ ØÐvÛ âqíðfàvóvù Û ãvô Ó ä ÓÔ ÝÛ å ÐfÍævÔ ÛÝÓfÑ ÛÝÍ Ô çò Ø àûýófñ ÛÝä ÓÔ ÝÛÝÙÝØâ Þ$ØÚœÑ ÓÐfØ çó ÞvÞMÔ ÙÝÓáÏÛ ØÐfÍ àvíô Í ÓÐáÏÛ ØÐvÛÞ$ÍÐfÓÔ ÛÞMÚ Í>Î Û Ñ Í àvóô çóúœñ èé>ê àvíô Ó ëfèìfèœí èœí îfêïãvð>è%íïðè FIRMA del Titolare o Legale Rappresentante 6

7 Á Ç%$ÁÅ>ÄÁ : 8 FG 8 4B746E78 9I? 8%: 8>4= 1 B <l@7<7b-+-9i? <'& ñ ò$ó>ô ó õö &ô ö-ò$ó$øù övú 4CC8 ûqü*ýfþvÿ $ó øvó õ&ù? B74 1 ô 9IB 8 þ>ú óqù T$+-9mF8 ô>ü*ýfþ > óqþmýmú Ož8? : 8 ó$øvö ú F64 1 1)(* ( ( (*"+"*, ù <K4==&4B ù øþ ù B P -"-". ó>ÿ%ö Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Provincia Comune Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. : 8 FG 8 4B Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 5, c. 2 e 4, del d.lgs. 114/ Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). È ôò$ó$ú ú óvò$ø 2ù ú ú ó øvó>ÿ>ò>þýõöó>ô ö ø%ö ô ö >ù ø$ù þv 2þ ù ó>ÿ$ù Iöÿ >þ>øù fô þ þvô ò>ù ú û ÿ%ö$ô ùvþ>ú ú ù>ö ô ýò$ó >ùvþ>ú ú ù þvô ò>ù>øvó õó> ú þvÿ%ó ôþýõ$õ&ô ù øþ ù ó>ÿ%ö $öô ô ö-ò>þvÿ ù ó>ÿ$ùýõöÿ$þvô ùýõ& öýù ò$ú ö >þvô ôþv ú $öô ô þ! fÿ" # FIRMA Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Provincia Comune Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. : 8 FG 8 4B Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 5, c. 2 e 4, del d.lgs. 114/ Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). È ôò$ó$ú ú óvò$ø 2ù ú ú ó øvó>ÿ>ò>þýõöó>ô ö ø%ö ô ö >ù ø$ù þv 2þ ù ó>ÿ$ù Iöÿ >þ>øù fô þ þvô ò>ù ú û ÿ%ö$ô ùvþ>ú ú ù>ö ô ýò$ó >ùvþ>ú ú ù þvô ò>ù>øvó õó> ú þvÿ%ó ôþýõ$õ&ô ù øþ ù ó>ÿ%ö $öô ô ö-ò>þvÿ ù ó>ÿ$ùýõöÿ$þvô ùýõ& öýù ò$ú ö >þvô ôþv ú $öô ô þ! fÿ" # FIRMA Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Provincia Comune Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. : 8 FG 8 4B Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 5, c. 2 e 4, del d.lgs. 114/ Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). È ôò$ó$ú ú óvò$ø 2ù ú ú ó øvó>ÿ>ò>þýõöó>ô ö ø%ö ô ö >ù ø$ù þv 2þ ù ó>ÿ$ù Iöÿ >þ>øù fô þ þvô ò>ù ú û ÿ%ö$ô ùvþ>ú ú ù>ö ô ýò$ó >ùvþ>ú ú ù þvô ò>ù>øvó õó> ú þvÿ%ó ôþýõ$õ&ô ù øþ ù ó>ÿ%ö $öô ô ö-ò>þvÿ ù ó>ÿ$ùýõöÿ$þvô ùýõ& öýù ò$ú ö >þvô ôþv ú $öô ô þ! fÿ" # 7 FIRMA

8 Á Ç%$ÁÅ>Ä0/ : 8 FG 8 4B746E78 9I? <l: <7=K=< kq4=<lb74@7@7b < + <7? 1 4? 1 < 9;@7B <7@ ñ ò$ó>ô óqù ÿiøþò$ó >ùò$ó$øù övú ûqö ò$ö øvöÿ%ú ö ù ôò$övú ú ó> ö þvô ù Iöÿ%ú þv ö ü*ýfþvÿ $ó øvó õ&ù ô þ>ú óqù ô>ü*ýfþ > óqþmýmú ó$øvö ú ù ù øþ ù ó>ÿ%ö Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Provincia Comune Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. LEGALE RAPPRESENTANTE della società DESIGNATO PREPOSTO dalla società in data : 8 FG 8 4B Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 5, c. 2 e 4, del D.Lgs. 114/ Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). 3. Di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali: 3.1 essere iscritto nel Registro Esercenti il Commercio ( REC) presso la CCIAA di con il n....per il commercio delle tabelle merceologiche 3.2 aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio del settore alimentare nome dell'istituto... sede... oggetto del corso.... anno di conclusione È ú ú ú ú ú ú ù ô ô 3.3 di aver esercitato in proprio l'attività di vendita dei prodotti alimentari tipo di attività... dal... al... n. iscrizione Registro Imprese CCIAA di.... n. R.E.A 3.4 di aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l'attività di vendita di prodotti alimentari nome impresa sede nome impresa... sede quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all'inps, dal... al... quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all'inps, dal... al... ôò$ó$ú óvò$ø 2ù ó øvó>ÿ>ò>þýõöó>ô ö ø%ö ô ö >ù ø$ù þv 2þ ù ó>ÿ$ù Iöÿ >þ>øù fô þ þvô ò>ù û ÿ%ö$ô ùvþ>ú ù>ö ô ýò$ó >ùvþ>ú ù þvô ò>ù>øvó õó> ú þvÿ%ó ôþýõ$õ&ô øþ ù ó>ÿ%ö $öô ö-ò>þvÿ ù ó>ÿ$ùýõöÿ$þvô ùýõ& öýù ò$ú ö >þvô ôþv ú $öô þ! fÿ" # FIRMA 8

9 Á Ç%$ÁÅ>Ä Æ F=* i8 F646E78 9I? <l: <7==<K *: 8$F 9IC,C<7B6F8 9²4=K: < ki=8 9 ŒMtf}Mz w>s 1fsv~>o%~ t$yf}fw>s xmr s 1 1xusÝx y$z }{fxmr}m~1x xmr s 2}M~vu xmz } - ipermercati (oltre mq - self service) - supermercati (oltre 400 mq - self service) - altro (minimercati, prodotti surgelati ) ŒMtf}Mz w>s 1fs t$yf}fw>s xmr s 1 1xusÝx y$z }{fxmr}m~1x xmr s 2}M~vu xmz } Frutta e verdura Carne e prodotti a base di carne Pesci, crostacei, molluschi Pane, pasticceria, dolciumi Bevande (vini, olii, birra ed altre) Tabacco e altri generi di monopolio Altri esercizi specializzati alimentari (drogherie, salumerie, pizzicherie, caffè torrefatto ) ŒMtf}Mz w>s 1fsv~>o%~ t$yf}fw>s xmr s 1 1xusÝx y$z }{fxmr}m~1x ~>o%~xmr s 2}M~vu xmz } Grandi magazzini (oltre 400 mq - self service) Altro (vendita di una grande varietà di prodotti non alimentari) ŒMtf}Mz w>s 1fs t$yf}fw>s xmr s 1 1xusÝx y$z }{fxmr}m~1x ~>o%~xmr s 2}M~vu xmz } Farmacie Articoli medicali e ortopedici Cosmetici e articoli di profumeria Prodotti tessili e biancheria Articoli di abbigliamento e accessori, pellicceria Calzature e articoli in cuoio Mobili, casalinghi e articoli di illuminazione Elettrodomestici, radio - televisori, dischi, strumenti musicali Ferramenta, vernici, giardinaggio,art. igienico sanitari e da costruzione Libri, giornali, cartoleria Altri esercizi specializzati non alimentari (macchine e attrezzature per ufficio, materiale per ottica, fotografia, orologi, articoli gioielleria, giocattoli, articoli sportivi per il tempo libero,articoli da regalo, oggetti d'arte, combustibile uso domestico, natanti...) Articoli di seconda mano (libri usati, mobili usati, indumenti usati, ecc:) Distributori di carburante 9