Allegato B al Decreto n. del pag. 1/7

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1 giunta regionale Allegato B al Decreto n. del pag. 1/7 Marca da bollo 14,62 Conferma iscrizione Il Sottoscritto: Cognome Alla Regione del Veneto U.P. Tutela Produzioni Agroalimentari All attenzione del Dirigente Via Torino, Venezia - Mestre Richiesta di conferma dell iscrizione nel Registro regionale delle Associazioni dei Consumatori e degli Utenti Art. 5 L.R. n.27 del 23/10/2009 Nato a Prov. il Cod. Fisc. Residente a: Nome Via/Piazza: N. CAP Comune: Prov. Telefono in qualità di rappresentante legale dell Associazione: Denominazione: Cod. Fisc.: atto costitutivo: ultima modifica Statuto con sede legale in: Via/Piazza: N. CAP Comune: Prov. Telefono Fax CHIEDE per le finalità di cui all art. 5 comma 3 della legge regionale n. 27 del 23/10/2009, la conferma dell iscrizione per l anno in corso nel Registro regionale delle Associazioni dei Consumatori e degli Utenti. A tal fine allega la documentazione atta a comprovare l aggiornamento dei requisiti previsti dalla legge regionale n. 27 del 23/10/2009.

2 Allegato B al Decreto n. del pag. 2/7 DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA DOMANDA PER L AGGIORNAMENTO DELL ISCRIZIONE 1. Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà, resa ai sensi degli art. 46 e 47 del dpr 445/2000 attestante la conferma ovvero le intervenute variazioni di quanto contenuto nei documenti presentati l anno precedente ovvero all atto dell iscrizione (Mod. 1 conferma iscrizione) 2. Notizie in merito alle intervenute variazioni dell articolazione territoriale regionale e sulle sedi operative, con l indicazione del responsabile della singola sede (Mod. 2) 3 Relazione sull attività svolta dall associazione nell anno precedente. (Mod. 3) 4. Copia del bilancio annuale approvato fornito su supporto informatico (cd) o in forma cartacea, relativo all anno precedente a quello in corso. 5. Elenco degli iscritti fornito in file excel su supporto informatico (cd) aggiornato al 31 dicembre dell anno precedente a quello in corso con indicazione dei nominativi, degli indirizzi e della quota annuale versata direttamente dagli iscritti all associazione per gli scopi statutari. In caso di iscrizioni mediante versamento di quote pluriennali devono essere indicate le annualità coperte ed i relativi importi. IN CASO DI VARIAZIONI INDICARE LE MODIFICHE PER LE QUALI SI PPRESENTA LA NUOVA DOCUMENTAZIONE: 1. Atto costitutivo. 2. Statuto 3. Rappresentante legale 4. Articolazione territoriale, numero degli iscritti IL LEGALE RAPPRESENTANTE Dichiara di aver preso visione della seguente informativa: I dati sono raccolti, trattati, aggiornati, conservati, diffusi per lo svolgimento delle funzioni istituzionali in conformità alle disposizioni previste dal Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali). Il mancato conferimento dei dati non consente l attivazione del procedimento amministrativo relativo all iscrizione/conferma dell Associazione. L interessato ha diritto di accesso nonché di ottenere quanto altro disposto dall art. 7 del D.Lgs. n.196/2003. Titolare del trattamento dei dati è la Regione del Veneto - Giunta Regionale, mentre il Responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente della U.P. Tutela Produzioni Agroalimentari via Torino, Venezia - Mestre. Firma La domanda può essere sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente a fotocopia non autenticata di valido documento d identità del sottoscrittore. FIRMA APPOSTA IN MIA PRESENZA Estremi del documento Di Riconoscimento: Tipo Di Documento N. Rilasciato Da Il / / Il Funzionario Incaricato

3 Allegato B al Decreto n. del pag. 3/7 Mod. 1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E ATTO DI NOTORIETA (Artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 N.445) Il sottoscritto: Cognome Nome Nato a Prov il Residente a: Via/Piazza: n. CAP Comune: Prov. in qualità di rappresentante legale dell Associazione: Denominazione: Consapevole della responsabilità penale in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi dell art. 76 del DPR N.445/2000, DICHIARA la conferma, alla data odierna, di quanto contenuto nei documenti presentati nell anno precedente a codesta Amministrazione, ai fini dell iscrizione al Registro regionale delle associazioni dei consumatori e utenti di cui all art. 5 comma 3 della legge n. 27 del 23/10/2009. IL LEGALE RAPPRESENTANTE Ovvero l intervenuta variazione, alla data odierna, di quanto contenuto nei documenti precedentemente presentati a codesta Amministrazione, ai fini dell iscrizione nel Registro regionale delle associazioni dei consumatori e utenti di cui all art. 5 comma 2 della legge n. 27 del 23/10/2009. Pertanto dichiara: - che l elenco degli iscritti all associazione fornito su supporto informatico è conforme all elenco conservato presso la sede legale dell associazione; - che il numero degli iscritti complessivo al 31 dicembre dell anno è - che alla data di presentazione dell istanza di aggiornamento nel Registro regionale, di cui al comma 3 dell articolo 5 della legge regionale n. 27 del 23 ottobre 2009, l Associazione ha proprie sedi nelle province indicate nel Mod. 2; - che il bilancio annuale delle entrate e delle uscite presentato, è conforme a quello approvato; - la regolare tenuta dei libri contabili. A tal fine produce la documentazione relativa. IL LEGALE RAPPRESENTANTE Dichiara di aver preso visione della seguente informativa: I dati sono raccolti, trattati, aggiornati, conservati, diffusi per lo svolgimento delle funzioni istituzionali in conformità alle disposizioni previste dal Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali). Il mancato conferimento dei dati non consente l attivazione del procedimento amministrativo relativo all iscrizione/conferma dell Associazione. L interessato ha diritto di accesso nonché di ottenere quanto altro disposto dall art. 7 del D.Lgs. n.196/2003. Titolare del trattamento dei dati è la Regione del Veneto - Giunta Regionale, mentre il Responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente della U.P. Tutela Produzioni Agroalimentari via Torino, Venezia - Mestre. Firma

4 giunta regionale Allegato B al Decreto n. del pag. 4/7 ARTICOLAZIONE TERRITORIALE DELLE SEDI OPERATIVE DELL'ASSOCIAZIONE CHE RICHIEDE L'ISCRIZIONE Mod. 2 (Art. 5 LR n. 27/2009)- da presentare solo in caso di intervenute variazioni Anno: Prov. Comune Indirizzo Via N Telefono Fax Responsabile

5 giunta regionale Allegato B al Decreto n. del pag. 5/7 Mod. 3 ELEMENTI INFORMATIVI RELATIVI ALL ATTIVITA SVOLTA N.B.: il presente modello è solo una traccia per la predisposizione della relazione sull attività svolta dalle associazioni richiedenti l iscrizione al Registro. Esso può essere pertanto integrato da tutti gli elementi che le associazioni ritengono di fornire, anche avuto riguardo all efficacia, alla ampiezza e alla rilevanza dell azione svolta nel periodo considerato. Descrizione dei fini statutari in relazione all attività svolta (estratto dallo Statuto): ATTIVITÀ SVOLTA A. INTERVENTI PER SETTORE DI ATTIVITÀ VOLTI A PROMUOVERE: 1. Tutela della salute 2. Sicurezza e qualità dei prodotti e dei servizi 3. Adeguata informazione e corretta pubblicità

6 Allegato B al Decreto n. del pag. 6/7 4. Attività educative al consumo 5. Definizione corretta, trasparente ed equa dei rapporti contrattuali concernenti beni o servizi 6. Sviluppo dell associazionismo libero, volontario e democratico tra i consumatori e gli utenti 7. Tutela degli standard di qualità ed efficienza dei servizi pubblici B. MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL ATTIVITÀ 1. Studi e ricerche, pubblicazioni, convegni

7 Allegato B al Decreto n. del pag. 7/7 2. Consulenza e assistenza 3. Interventi sulla Pubblica Amministrazione e sugli organismi legislativi 4. Altre attività Il Legale rappresentante Dichiara di aver preso visione della seguente informativa: I dati sono raccolti, trattati, aggiornati, conservati, diffusi per lo svolgimento delle funzioni istituzionali in conformità alle disposizioni previste dal Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali). Il mancato conferimento dei dati non consente l attivazione del procedimento amministrativo relativo all iscrizione/conferma dell Associazione. L interessato ha diritto di accesso nonché di ottenere quanto altro disposto dall art. 7 del D.Lgs. n.196/2003. Titolare del trattamento dei dati è la Regione del Veneto - Giunta Regionale, mentre il Responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente della U.P. Tutela Produzioni Agroalimentari via Torino, Venezia - Mestre. Firma Le notizie di cui alla presente modulistica, nel caso di prima iscrizione, vanno fornite con riferimento al TRIENNIO precedente la data della domanda. Per gli anni successivi al primo le associazioni dovranno fornire indicazioni relativamente all anno precedente a quello rispetto al quale si chiede la conferma nell elenco.

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