Il dolore muscoloscheletrico

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Orazio Biagi
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1 Il dolore muscoloscheletrico Definizione di dolore L avvenuta presa di coscienza di un messaggio nocicettivo (Tiengo) Spiacevole esperienza sensoriale ed emotiva associata ad un danno tissutale effettivo o potenziale, o descritta in termini di un simile danno (Merskey, IASP) Componenti del dolore Componente sensitiva: solitamente uniforme e costante (intensità, soglia, identificazione, riproducibilità) Componente affettiva: variabile da soggetto a soggetto e nello stesso soggetto in momenti diversi (ricaduta emozionale, sgradevolezza, reazione, tolleranza)

2 Caratteristiche del dolore è soggettivo, individuale e modificato dal grado di attenzione, dagli stati emotivi e dall influenza condizionante di esperienze passate. (Livingston) è una funzione di tutto l individuo, compresi i suoi pensieri e timori del momento e le sue speranze per il futuro. (Melzack) Principali Tipi di Dolore SOMATICO SUPERFICIALE NOCICETTIVO PROFONDO DOLORE NEUROPATICO VISCERALE PERIFERICO CENTRALE Sistema nervoso

3 Dolore Nocicettivo Deriva da un danno tissutale effettivo o potenziale. Risulta dalla attivazione dei neuroni nocicettivi afferenti primari da parte di stimoli nocivi in un sistema nervoso integro Mediatori dell infiammazione Tessuti superficiali o profondi Nocicettore Stimolo algogeno Definizione di nocicezione La nocicezione è una serie complessa di eventi elettrochimici che avvengono tra un sito di danno tissutale in atto e la percezione del dolore Processi compresi nella nocicezione TRASDUZIONE: trasformazione dello stimolo algico in impulsi elettrici TRASMISSIONE: trasferimento dell impulso al cervello MODULAZIONE: attività di controllo dei neuroni di trasmissione del dolore PERCEZIONE: presa di coscienza del dolore

4 Caratteristiche delle principali fibre nervose dolorifiche Tipo struttura velocità di morfologia caratteristiche stimoli fibre fibre conduzione recettore recettore attivatori C amieliniche lenta terminazioni nocicettori meccanici 4-12 m/s nervose polimodali forti, chimici, libere termici Aδ mieliniche veloce terminazioni meccanocettori meccanici (poco 4-30 m/s nervose ad alta soglia forti mielinizzate) libere (nocicettori) Aβ mieliniche veloce recettori meccanocettori propriocettivi, (molto m/s corpuscolati a bassa soglia tattili, elettrici mielinizzate) a bassa energia Schema delle fibre di un nervo articolare Elaborazione centrale dello stimolo nocicettivo Trasmissione spino-talamica al SNC Input Nocicettivo

5 Elaborazione centrale dello stimolo nocicettivo Modulazione per via discendente del gate sinaptico Modulazione periferica del dolore Dolore nocicettivo È la risposta fisiologica ad uno stimolo algogeno, potenzialmente lesivo per i tessuti Può essere transitorio, acuto o permanente È un dolore-sintomo

6 Dolore nocicettivo: caratteristiche Tipo di dolore di più frequente Generalmente ben circoscritto Provocato dall eccitazione meccanica, termica, chimica delle terminazioni nervose periferiche Mediato dai nocicettori periferici (cutaneo, osseo, muscolare, connettivale, viscerale) Elevata sensibilità ai FANS ed agli oppiacei (DD con il dolore neuropatico) Dolore nocicettivo: cause Processi infiammatori Malattie osteoarticolari Malattie muscolari Fratture, contusioni, traumi Lesioni vascolari ischemiche Malattie viscerali (es.: calcolosi, ulcere, occlusione intestinale) Distribuzione dei nocicettori nell apparato muscoloscheletrico Strutture provviste di nocicettori Strutture sprovviste di nocicettori Capsula articolare Ligamenti Tendini Entesi Avventizia dei vasi Fasce e guaine muscolari Periostio ed endostio dell osso subcondrale Membrana sinoviale Cartilagine articolare Dischi intervertebrali Menischi Fibre muscolari

7 Dolore nocicettivo muscoloscheletrico Meccanico Infiammatorio Dolore non infiammatorio o meccanico Distorsione delle capsule e dei ligamenti Stiramento delle capsule e dei ligamenti Distensione capsulare (versamento) Lesioni meccaniche intraarticolari Compressione dei nervi e delle radici nervose Traumi Fratture Dolore non infiammatorio o meccanico Distorsione capsulare Distensione capsulare Stiramento del ligamento longitududinale post Stiramento delle articolazioni interapofisarie

8 Caratteristiche del dolore meccanico Insorgenza e accentuazione con il carico Rigidità post-inattività breve (<30 min) Attenuazione con il riposo Assenza di altri segni di flogosi (anche bioumorali) Dolore infiammatorio Stimoli chimici Chinine Sostanza P Istamina Prostaglandine Leucotrieni Prostacicline Ioni H + e K + Acido lattico Radicali liberi dell ossigeno Interleukine Caratteristiche del dolore infiammatorio Insorgenza a riposo, spesso notturna Rigidità post-inattività prolungata (>60 min) Attenuazione con attività fisica moderata Presenza di altri segni di flogosi (anche bioumorali)

9 Dolore neuropatico Deriva da un disturbo funzionale o da una alterazione patologica del tessuto nervoso. Periferico: risulta da una alterazione funzionale o un danno diretto sul neurone nocicettivo (e non dalla stimolazione dei nocicettori). Centrale: risulta da una alterazione funzionale o un danno a carico di un neurone afferente in seno al sistema nervoso centrale. Dolore neuropatico Dolore come diretta conseguenza di una lesione o una alterazione funzionale del sistema sistema nervoso periferico o centrale Può essere transitorio, acuto o permanente Non ha input nocicettivo È un dolore-malattia Dolore neuropatico Dolore spontaneo Dolore evocato Dolore che compare indipendentemente da un evento causale evidente Dolore che compare solo dopo un evento causale

10 Dolore neuropatico: sintomi Dolore spontaneo Bruciori Intorpidimento Punture di spillo Parestesie Disestesie Crampi Spasmi Scossa elettrica Pugnalate Dolore provocato Iperalgesia Allodinia Dolore neuropatico: cause Diabete Alcool Infezioni (HIV, Lyme) Nevralgia posterpetica Nevralgia trigeminale Ipotiroidismo Uremia Neuropatie a piccole fibre Farmaci Neuroma da amputazione Vasculiti Radicoliti Plessopatie Criptogenetiche Ictus Mielopatie Fibromialgia Caratteristiche del dolore muscoloscheletrico di origine neuropatica Centrale Da carico e a riposo Rigidità post-inattività variabile Attenuazione e/o accentuazione con l attività fisica Variazioni con le condizioni climatiche Coesistenza di altri segni clinici

11 Dolore psicogeno Il dolore psicogeno è espressione di una sofferenza psichica: ansia, depressione, psicosi, isteria, somatizzazione La sofferenza psichica può originare o amplificare il dolore Paziente con dolore somatico localizza bene il dolore descrive il dolore in termini sensoriali descrive in modo preciso le variazioni di intensità del dolore identifica i fattori che aumentano o diminui-scono il dolore (movimento, postura, etc.) non ha grandi difficoltà interpersonali tratta il dolore come un sintomo non ha e non ha avuto altre malattie psicosomatiche Paziente con dolore psicogeno non localizza bene il dolore descrive il dolore con grande emozionalità incapace di descrivere in modo preciso le variazioni di intensità del dolore definisce male i fattori che aumentano o diminuiscono il dolore ha spesso difficoltà interpersonali tratta il dolore come una malattia ha o ha avuto altre malattie psicosomatiche Dobbiamo operare una accurata distinzione tra il sintomo dolore e l espressività del sintomo, ovvero come il paziente tende a vivere e a rappresentare il suo dolore Nocicezione Percezione

12 Fattori che possono alterare la percezione del dolore Famiglie numerose (dolore come mezzo per ricerca di una attenzione emotiva) Infanzia con privazioni e violenze emotive Apprendimento di modalità espressive del dolore (fattori culturali ed etnici) Inibizione dell affettività o dell espressività emotiva Conflitti di genere, di identità sessuale Metodiche di misurazione del dolore Scale analogiche Algometri Questionari di autovalutazione: AIMS WOMAC FIQ

13 Elementi utili per differenziare il dolore articolare Articolare infiammatorio Articolare non infiammatorio Carattere del dolore Localizzazione mono o poliarticolare mono o poliarticolare Dolore a riposo presente assente Picco di max intensità dopo prolungata inattività dopo uso prolungato Rigidità mattutina di lunga durata di breve durata Sintomi associati Blocco o instabilità non comune corpi liberi, lesioni meccaniche intraarticolari Sintomi generali frequenti assenti Segni Dolorabilità marcata lieve o assente Segni di infiammazione presenti rari Principali differenze tra il dolore vertebrale di origine meccanica ed infiammatoria meccanico infiammatorio Anamnesi familiare - + Esordio acuto insidioso Età (anni) <40 Dolore notturno Rigidità mattutina Disturbi del sonno - ++ Irradiazione anatomica poco definita Sintomi neurologici + - Riduzione della motilità asimmetrica simmetrica Spasmo muscolare locale diffuso Indici di flogosi - ± Scintigrafia ossea normale alterata

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