AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE N. 8 SIRACUSA DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE. Direttore Dott. Roberto Cafiso SEMINARIO DI STUDIO

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1 AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE N. 8 SIRACUSA DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE Direttore Dott. Roberto Cafiso SEMINARIO DI STUDIO Ruolo delle Comunità Terapeutiche Assistite e dei Centri Diurni nel processo riabilitativo del paziente psichiatrico 30 Novembre 2012, ore 9,30-14,00 sede DSM Viale Tica, 39, Siracusa ore 9,30 Saluti delle Autorità Sindaco, Ing. Roberto Visentin Straordinario ASP 8 SR Commissario Ore 10,00 Introduzione del Dott. Roberto Cafiso, Direttore DSM ASP 8 Siracusa Ore 10, 15 Coordina dott. Gaetano Interlandi (Direttore mdsm Caltagirone-Palagonia) Interventi: Dott. Toti Varia, responsabile mdsm 4, Palermo mdsm, Caltagirone Agrigento Dott.ssa Sotera Maria Grazia, Dirigente CTA e CD Dott.ssa Cristina Camilleri, Dirigente CTA 2 DSM

2 DSM Agrigento Siracusa Caltanissetta Dott. ssa Terrasi Grazia, Dirigente CTA 1 Dott.ssa Rosanna Guerrieri, Dirigente CTA DSM Dott. Valerio Lo Vullo, Responsabile CTA mdsm Daniela Morana, I.P. CTA mdsm 4 Palermo Palermo Oliveri DSM Messina D Oca Ciuseppina, Ass.Sociale mdsm CTA mdsm 4 Dott.ssa Cinzia Montagnese, Responsabile CTA Dott.ssa Mariangela Bellinvia, Resp. CTA Terme Pigliatore DSM Messina Dott. Tati Sgarlata, Dirigente CD DSM Siracusa Dott. Marcello Di Fiore, Responsabile Centro Diurno mdsm 2 Palermo Diurno Caltanissetta CD mdsm Caltagirone mdsm Caltagirone Dott.ssa Maria Cristina Lumia, Resp.le Centro Dott. Salvatore Aprile, Dir.nte Psichiatra CTA e Dott.ssa Francesca Buzzone, Dir.nte Psicologo CTA Ai partecipanti verrà rilasciato attestato di partecipazione Segreteria organizzativa: dott. Interlandi Gaetano, dott. Roberto Cafiso Ruolo delle Comunità Terapeutiche Assistite Pubbliche e dei Centri Diurni

3 nel processo riabilitativo del paziente psichiatrico 30 Novembre 2012, ore 9,30-14,00 sede DSM Viale Tica,39, Siracusa Seguono osservazioni del dott. Gaetano Interlandi Gli Ospedali Psichiatrici in Italia sono stati chiusi dalla legge 180, poi inserita nella legge di riforma sanitaria del Dicembre In Sicilia sono stati chiusi dal 2000, cioè da 12 anni. Al posto degli OOPP è stato istituito il Dipartimento di Salute Mentale con all interno una rete integrata di servizi territoriali per rispondere ai bisogni differenziati delle persone che presentano un disturbo psichiatrico. Il DSM nel suo complesso ha come Mission istituzionale la Prevenzione, la Cura e la Riabilitazione delle malattie mentali. All interno del DSM il Servizio territoriale o Centro di Salute Mentale ha un ruolo preponderante e di titolarità riguardo alla Presa in carico dei pazienti di cui è competente territorialmente per la realizzazione dei Progetti Terapeutici personalizzati di Prevenzione, Cura, e Riabilitazione che ha il compito di monitorare e verificare, utilizzando tutte le risorse di cui dispone il DSM sia al suo interno che attraverso la utilizzazione della rete esterna di risorse (servizi sociali dei Comuni, Comunità Alloggio, medici di base e altre Istituzioni sociali e sanitarie del territorio). La Riabilitazioneviene realizzata a livello territoriale, a livello semiresidenziale (Centri Diurni-CD) e residenziale (Comunità Terapeutiche Assistite-CTA). Lo scopo di questo seminario è di mettere a fuoco le criticità e le positività che gli operatori incontrano nel lavoro quotidiano di riabilitazione sia nelle CTA che nei CD con la prospettiva di migliorare la qualità degli interventi. Una prima considerazione da fare è che tra i tre momenti della Prevenzione Cura e Riabilitazione non c è una separazione netta

4 ma una continuità e una interdipendenza. Su un piano scientifico questa affermazione ha come correlato la necessità di mantenere strettamente integrati i rapporti tra i vari servizi del DSM ai fini dell esito degli interventi; Una seconda considerazione riguarda la stessa definizione di Riabilitazione. La riabilitazione è un processo dinamico che non può realizzarsi in un luogo chiuso definibile come luogo della riabilitazione. Essendo un processo dinamico deve coinvolgere e attraversare vari luoghi: i luoghi del DSM e i luoghi di vita del territorio della persona con l obiettivo di mantenere buoni i livelli della rete sociale della persona al fine del reinserimento; Una terza considerazione da fare riguarda la Temporalità del ricovero in una struttura sanitaria, quale è la CTA. I ricoveri nelle CTA non dovrebbero superare i 30 mesi al fine di evitare l avvio di processi di cronificazione che rendono il paziente dipendente dalla struttura e limitano sempre di più con il passare del tempo le sue autonomie. Il ricovero poi deve essere inteso in maniera dinamica, cioè durante il ricovero la persona non deve perdere i contatti familiari e sociali. Gli operatori della CTA devono operare al fine di facilitare il mantenimento della rete sociale del paziente. Una riflessione: le CTA possono essere considerate come residui dell Ospedale Psichiatrico in quanto luoghi deputati al ricovero dove le persone con disturbo psichiatrico stanno per un lasso di tempo più o meno lungo con l obiettivo della riabilitazione e del loro reinserimento sociale. Quale il ruolo delle Comunità Terapeutiche Assistite nel determinare processi effettivi di miglioramento, recupero e di reinserimento sociale? Quali le variabili di struttura, di efficienza e di efficacia che permettono il raggiungimento di tali obiettivi? Quale il ruolo delle CTA nel determinare, con lunghi ricoveri, processi di progressiva cronificazione e danno inquadrabili

5 nella Sindrome da Istituzionalizzazione descritta da molti autori a partire dagli anni 50 ( Burton R., Institutional Neurosis, 1959; Wing J.K., Istitutionalism and Schizofrenia, 1970; Gruenberg E.M. e altri, Preventing the social Breakdown Syndrome, 1969; Gofmann E, Asylumus, 1961; Basaglia F., Un problema di psichiatria istituzionale: l esclusione come categoria socio-psichiatrica, 1966; Ciompi L., Is chronic schizophrenia an artefact?, 1980) Le CTA possono curare e riabilitare ma possono anche danneggiare la salute mentale producendo processi di cronificazione della persona relegandolo nel ruolo di malato ed escludendolo dalla vita reale col rinchiuderlo in una struttura artificiale sanitaria dove l unico ruolo possibile è quello di ammalato mentale. Così facendo contribuiscono a rafforzare la parte malata, atrofizzando la parte sana della persona, realizzando la profezia che si auto avvera ( è pazzo, non c è alcuna possibilità di recupero e di cura), come tristemente veniva decretato negli Ospedali Psichiatrici. Questi fenomeni evidenziati dagli autori prima citati succedono ancora? Molti studi ormai confermano che la schizofrenia non è una malattia cronica ma una malattia di lunga durata con decorsi differenti relazionabili ai contesti di cura e di qualità della vita e che può guarire. La cronicità dunque non è una caratteristica della Schizofrenia ma è un danno secondario che si aggiunge alla psicosi causato dalla lunga Istituzionalizzazione e dal conseguente processo di cronificazione, dunque un artefatto sociale, come sostengo molti autorevoli studiosi della Schizofrenia. Il problema del decorso e dell esito non dipende più dalla diagnosi ma dalla qualità delle cure e degli interventi multimodali che il servizio psichiatrico è in grado di offrire, come gli studi sulla Epidemiologia dei Servizi evidenziano.

6 Il percorso all interno del DSM inizia in genere con un contatto ambulatoriale presso il Centro di salute mentale o con un ricovero ospedaliero per le situazioni di acuzie. Se si interviene correttamente in questa fase di esordio con un Progetto multimodale d interventi, si riesce ad ottenere una remissione della sintomatologia e una buona ripresa della persona che ritorna alle occupazioni precedenti in una percentuale dei casi stimata intorno all 80%; In una certa percentuale di casi, stimata intorno al 10% si ha difficoltà a ottenere una remissione completa ma se si ha un discreto supporto familiare di collaborazione, il paziente viene gestito sempre a livello ambulatoriale, si riescono a mantenere discreti i livelli di socializzazione e il paziente continua a mantenere un rapporto con il suo contesto di vita e con la sua storia. In una percentuale stimata intorno al 10% dei casi il paziente non è gestibile in famiglia e in genere dopo ripetute recidive di ricovero in SPDC viene ricoverato in regime semiresidenziale presso il Centro Diurno, se esiste, o in regime residenziale presso una struttura sanitaria, CTA o socio assistenziale, Comunità Alloggio. Le strutture semiresidenziali e residenziali intervengono in situazioni critiche quando le relazioni con i familiari e/o con il Centro di salute mentale sono in crisi e si hanno notevoli difficoltà nella gestione territoriale della persona per cui si ricorre al suo ricovero. In queste situazioni l obiettivo che si pone è quello della stabilizzazione del quadro clinico rafforzando la remissione sintomatologica e lavorando sul recupero delle autonomie deficitarie in modo che la persona possa essere al più presto pienamente reinserita nel suo ambiente di vita. Ma è proprio in questo momento che le strutture residenziali si trovano ad avere una grande influenza sul decorso e l esito in relazione alla qualità degli interventi che mettono in campo. Possono avere un ruolo positivo e favorire la ripresa rafforzando la socializzazione e l acquisizione di un ruolo sociale superando quello di malato mentale.

7 Viceversa possono avere un ruolo negativo contribuendo alla cronificazione della persona con il mantenerla ricoverata per lunghi anni in una condizione di desocializzazione e nell unico ruolo di malato mentale. In questo caso gli interventi occupazionali interni sono finalizzati unicamente all intrattenimento nella struttura per mantenere al suo interno un clima di tranquillità. Gli interventi finalizzati alla liberazione della persona devono essere indirizzati a rafforzare i legami con l esterno, con la sua storia e con il suo contesto di vita, all incremento della rete relazionale e sociale, aiutandola nel processo di ricostruzione della sua esistenza e a trovare senso, significato e ruolo nella società. La riabilitazione non si effettua tra le quattro mura di una struttura muraria, ma è un processo che attraversa il mondo interno della persona, il mondo esterno e il contesto storico e sociale della vita. Per questo la CTA deve essere permeabile ed elastica, attraversare ed essere attraversata dal territorio in cui è inserita e così restituire alla storia la persona che temporaneamente le era stata affidata. Attualmente in Sicilia esistono situazioni differenti tipologie di strutture residenziali psichiatriche riabilitative: CTA, Strutture unicamente sanitarie di riabilitazione classificabili in pubbliche e in private convenzionate; Comunità Terapeutiche Assistite di piccole dimensioni miste. La competenza sanitaria è del servizio pubblico, DSM, mentre la competenza assistenziale è affidata a cooperative del privato sociale Onlus. E il caso del DSM di Messina; Comunità Alloggio gestite dal punto di vista assistenziale da Cooperative del privato sociale Onlus mentre i DSM hanno la competenza sanitaria. Il piano strategico regionale per la Salute Mentale 2012 prevede un fabbisogno di strutture residenziali psichiatriche calcolato tendenzialmente in 3 posti letto per abitanti. Differenzia in 4 tipologie le strutture residenziali psichiatriche per adulti a seconda del livello di assistenza erogata da personale sanitario nell arco delle 24 ore:

8 strutture con Programmi terapeutico-riabilitativi intensivi, con personale sanitario presente nelle 24 ore e durata della degenza non superiore a 18 mesi; strutture con Programmi terapeutico riabilitativi estensivi, con una durata di degenza non superiore a 36 mesi ( eventualmente prorogabile in maniera motivata), con personale sanitario presente nelle 24 ore; residenzialità alternativa alle ospedalizzazioni in acuto viene demandata a Comunità Terapeutiche ad Alta Protezione (CTAP) con ricoveri ordinariamente della durata di 30 giorni ma prorogabili dal DSM a 60 giorni. residenzialità alternativa alla abitazione personale per soggetti poco autosufficienti. Quest ultima di competenza socio-riabilitativa da adottarsi di concerto con l Assessorato alle politiche sociali. C è molta perplessità riguardo alla CTAP in quanto l acuzie va trattata negli SPDC Ospedalieri e non in strutture private che di fatto sarebbero un doppione degli SPDC. Ciò apre la strada a molti problemi. La prevista istituzione delle CTAP in realtà serve per salvare le case di cura private per malattia mentale le quali non si configurano né come CTA riabilitative né come Servizi psichiatrici ospedalieri. Questo sembra un regalo molto costoso alle cliniche psichiatriche private, fatto soprattutto in un momento in cui c è un deficit economico nella sanità e nel contempo c è una grande carenza di operatori psichiatrici territoriali. Viene rafforzata l assistenza psichiatrica ospedaliera e residenziale a danno dell assistenza psichiatrica territoriale, delle strutture semiresidenziali o Centri Diurni e della prevenzione. Si aprirà così una spirale che aumenterà sempre più il fabbisogno di posti letti ospedalieri e residenziale proporzionalmente alla diminuzione dei servizi territoriali e della prevenzione. Stiamo assistendo per ora alla creazione di nuovi cronici nelle residenze psichiatriche, come prima era avvenuto negli Ospedali

9 Psichiatrici. Quali le responsabilità ai diversi livelli di potere amministrativo e sanitario del Sistema Sanitario Regionale nel determinare i nuovi processi di Istituzionalizzazione e cronificazione e dunque di venir meno alla cura di chi presenta un disturbo psichiatrico? Come vengono utilizzate le risorse, anche se carenti, di personale e mezzi nei Dipartimenti di Salute Mentale? I 3 dogmi del manicomio rischiano di diventare la cultura delle nuove istituzioni residenziali psichiatriche: Incomprensibilità della Malattia mentale; Inguaribilità; Evoluzione infausta verso la cronicità e il deterioramento/demenza; Necessità di ricovero a vita C è differenza tra le CTA pubbliche e quelle private? In che cosa consiste questa differenza? 1. Le CTA pubbliche sono contestuali al DSM che decide il ricovero ed elabora il Progetto Riabilitativo Personalizzato; 2. La comunicazione tra CTA pubbliche e DSM è più facilitata e c è

10 possibilità d interscambio; 3. Gli operatori del servizio pubblico non hanno un interesse (economico ) a trattenere il paziente ricoverato a vita nella CTA e l indice di turn-over dei pazienti e di occupazione dei posti letto dovrebbe essere più elevato; 4. Le relazioni con gli altri enti (servizio sociale del Comune, istituzioni culturali, economiche, Cooperative sia di assistenza che di lavoro (Coop. B), oltre che con i familiari possono essere più facili e più intense come frequenza e utili alla dimissione e al reinserimento sociale e lavorativo. 5. Tutte le CTA pubbliche hanno un numero di Posti letto di 20 e rispettano quanto previsto dalla normativa della legge nazionale, Progetto Obiettivo Nazionale Salute Mentale , per una migliore qualità dell assistenza e realizzare così progetti riabilitativi individualizzati. 6. La quasi totalità delle CTA private, tranne poche eccezioni, hanno 40 Posti letto, in contrasto con la normativa nazionale; così è più difficile realizzare Progetti individualizzati e le Comunità si vengono a configurare come reparti lungodegenziali o luoghi di nuova cronificazione. Le CTA private pongono alcuni problemi importanti e alcune contraddizioni alle quali bisogna dare una risposta. Vengono dette private ma in realtà sono convenzionate con il sistema sanitario regionale e da questo vengono pagate. Gli operatori (psichiatri, infermieri, psicologi, educatori, operatori della riabilitazione psichiatrica, ecc..) che lavorano dentro le CTA dette private vengono considerati come in carico al DSM perché vengono pagati con il budget assegnato ai Dipartimenti di Salute Mentale, per cui sono risorse che vengono meno ai DSM e che hanno una gestione e organizzazione separata e parallela al DSM. I ricoveri nelle CTA private vengono fatti dal DSM e al DSM è demandato il controllo sulla qualità dell assistenza e sulla effettiva realizzazione dei Progetti riabilitativi. Ma il DSM che poteri reali ha su sulle CTA private-convenzionate? La separatezza reale, non formale, delle CTA private convenzionate dai DSM è un terreno fertile per la cronificazione dei pazienti. E molto

11 frequente che i DSM dimenticano le persone che hanno ricoverato in CTA anche molto lontane dai loro luoghi di origine e queste persone escono dalle CTA soltanto dopo la loro morte. Gli operatori cambiano nei DSM, c è chi va via e chi arriva, così le persone vengono dimenticate e abbandonate nelle strutture sanitarie private che per lo più non hanno interesse a dimetterle perché costituiscono un reddito garantito. Così questi posti diventano i nuovi luoghi di cronificazione. Le convenzioni e le procedure di ammissione e dimissione sono uguali per tutti i DSM regionali o vi sono delle differenze? In quali territori sono collocate per lo più le CTA private convenzionate e cosa ha favorito queste situazioni? Non si è a conoscenza di studi di valutazione di efficienza e di efficacia riguardo alle CTA della regione Sicilia e alle relative variabili di qualità e non si sa se vengano annualmente rilevati i seguenti dati statistici: 1. numero di pazienti per i quali esiste un Progetto riabilitativo individualizzato (PRI); 2. numero di pazienti che hanno concluso il PRI e che sono stati dimessi e reinseriti; 3. indice di degenza media; 4. presenza media; 5. tasso di saturazione dei posti letto; 6. indice di rotazione; 7. intervallo di turnover La mancanza di studi di valutazione da parte dell assessorato regionale alla sanità e da parte dei DSM sull efficienza ed efficacia delle CTA private-convenzionate costituisce una grave carenza in quanto le CTA private convenzionate assorbono notevoli risorse economiche, risorse che potrebbero essere utilizzate meglio se investite nell ambito della prevenzione (anzicchè della cronificazione) con l incremento degli ambulatori territoriali, del

12 numero dei Centri Diurni e degli operatori psichiatrici territoriali, attualmente molto carenti. Un fenomeno che si sta verificando nelle CTA riguarda i ricoveri di persone autori di reato che hanno disturbi psichiatrici inviati dal Magistrato di sorveglianza come misura alternativa della pena. Tale fenomeno è relativamente nuovo ma oggi sta assumendo una dimensione più grande e dunque un impegno e una responsabilità maggiori per gli operatori, nella prospettiva, finalmente, della chiusura degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari prevista entro il 31 Marzo I Dipartimenti di Salute Mentale della Regione Sicilia sino ad oggi non si sono occupati di questo problema, ma se ne dovranno occupare anche nella prospettiva alquanto vicina di un passaggio delle competenze sanitarie dal Dipartimento di Amministrazione Penitenziaria al Sistema Sanitario Nazionale. Tale passaggio di competenze è già avvenuto in tutte le altre Regioni italiane, tranne che in Sicilia, dove presenta ancora un ritardo notevole nel recepimento della legge nazionale del DPCM 01/04/2008 attuativa del Decreto Lgs n.230/99. I Centri Diurni Strutture semiresidenziali pubbliche con finalità riabilitative e di reinserimento sociale. Esperienze a confronto: criticità e positività

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