Progetto NOA - Nuova Organizzazione Ambulatoriale Scompenso Cardiaco. Virna Bui Bologna 20 settembre 2012

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1 Progetto NOA - Nuova Organizzazione Ambulatoriale Scompenso Cardiaco Virna Bui Bologna 20 settembre 2012

2 Organizzazione del POLIAMBULATORIO ALBERTONI e del CSC dell Azienda Ospedaliero Universitaria S.Orsola- Malpighi La struttura è stato ideata quale contenitore per attività ambulatoriali internistico-geriatriche e specialistiche mediche in cui sia possibile la gestione integrata dell intero ciclo del paziente ambulatoriale secondo determinati criteri, in particolare: centralità della persona presenza di un team multi-professionale centralizzazione delle funzioni uniformità e snellimento dei percorsi assistenziali razionalizzazione delle attività e delle risorse utilizzo intensivo degli spazi ambulatoriali

3 OBIETTIVO DEL PROGETTO Sperimentare all interno di un nuovo modello organizzativo di specialistica ambulatoriale gli strumenti del disease management e del governo clinico: accogliere, assistere, organizzare e valutare attraverso l attivazione di un percorso multiprofessionale interaziendale integrato ospedale-territorio un approccio globale ed integrato dei problemi della persona che si basa su un metodo proattivo malattia cronica di gestione del paziente con un efficiente ed appropriato ricorso ai diversi livelli di assistenza la metodologia assistenziale del case management la presenza di un team multiprofessionale

4 OBIETTIVO DEL TEAM MULTI-PROFESSIONALE FORNIRE ALL ASSISTITO CON SC LIEVE LA PRESA IN CARICO AMBULATORIALE ALL INTERNO DI UN PERCORSO, IN CUI VI SIA UN EFFICACE COORDINAMENTO FRA LE PROCEDURE ASSISTENZIALI CLINICHE, ORGANIZZATIVE ED INFORMATIVE, PER REALIZZARE LA CONTINUITA DELL ASSISTENZA

5 Chi concorre alla realizzazione dell obiettivo OSPEDALE CSC Cardiologo Infermiere case manager Altri Specialisti in consulenza: internista, radiologo, cardiologo interventista, cardiochirurgo, diabetologo, pneumologo, neurologo, angiologo. Psicologo Dietista Personale amministrativo

6 E come concorre alla realizzazione dell obiettivo il personale Infermieristico? Ospedale - CSC Gestendo l utente con bisogni assistenziali ed educazionali complessi Promuovendo la continuità assistenziale attraverso una stretta collaborazione con l infermiere dei NCP Favorendo nel paziente il clinical empowerment e la compliance terapeutica

7 FASE OSPEDALIERA: Paziente con scompenso cardiaco lieve MMG/prenotazione CUP programmato/urg. Dimissione da UO Paziente con scheda di Pronto soccorso ACCESSO AL CSC OSPEDALIERO e contatto con ICM Approfondimento diagnostico (ECG) RX torace Ecocardio Dosaggio neuro-ormonale Biochimica Test da sforzo Consulenze specialistiche Intervento terapeutico ed educazionale Aggiornamento terapeutico ambulatoriale trattamento ambulatoriale acuto Visita cardiologica Ciclo DS Stabilizzazione quadro clinico Ricovero in degenza ordinaria Rinvio all ICM

8 INFORMATIVA AL PAZIENTE CHE DEVE RECARSI ALL AMBULATORIO SCOMPENSO CARDIACO U.O. Medicina Interna Prof. Borghi Poliambulatorio Albertoni Gentile Signora, Egregio Signore, nel darle il benvenuto nella Nostra struttura desideriamo informarla circa l ubicazione del Poliambulatorio Albertoni e circa la strutturazione del Suo percorso ambulatoriale e ci scusiamo sin d ora se gli orari degli appuntamenti potranno subire delle variazioni, spesso dovute all imprevedibilità della durata della visita. DOVE SIAMO Il Poliambulatorio Albertoni si trova presso il Padiglione 2 dell Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Orsola- Malpighi con ingresso in via Albertoni n. 15, nella città di Bologna. Una volta giunto in Poliambulatorio dovrà fare l accettazione rivolgendosi al bancone posto al piano terra della palazzina e quindi recarsi al primo piano (è disponibile a metà del corridoio un ascensore dedicato all utenza) dove verrà accolto dall infermiera che la farà accomodare in ambulatorio. PERCORSO AMBULATORIALE: Il giorno in cui si presenterà presso il Poliambulatorio Albertoni per la visita medica cardiologica, è invitato per prima cosa ad espletare le pratiche burocratiche presso l accettazione al piano terra della struttura, munito dell impegnativa che Le è stata fornita dal medico. Portare con sé: - l impegnativa rilasciatale dal Pronto Soccorso o Medicina d Urgenza per visita specialistica ed ECG - il tesserino sanitario - l esenzione ticket (se in Suo possesso) - la scheda individuale di Pronto Soccorso/lettera di dimissione della Medicina d Urgenza - l elenco dei farmaci da Lei assunti - eventuale documentazione sanitaria che La riguarda. In occasione del Suo primo accesso per Visita Medica, se necessario, lo specialista cardiologo concorderà con Lei, sulla base del Suo quadro clinico, un percorso diagnostico-terapeutico che si traduce nella presa in carico in termini clinico-assistenziali. Durante il Suo percorso ambulatoriale l Equipe a cui sarà affidato, provvederà alla pianificazione di visite specialistiche ed esami ematici e/o strumentali, necessari alla definizione di una precisa diagnosi ed eventualmente alla programmazione di un percorso terapeutico adeguato. INFERMIERE RESPONSABILE (CASE MANAGER): Al termine della visita medica, avrà un colloquio con l infermiera di riferimento che sarà a Sua disposizione per fornirle tutte le informazioni in merito al percorso ambulatoriale.

9

10 Rinvio all ICM Confronto con lo Specialista e rinvio al MMG Compilazione della scheda di segnalazione alla CCOT Presa in carico da parte dei Servizi Territoriali

11 Quattro passi con lo scompenso Scheda Infermieristica di segnalazione Scompenso Cardiaco AMBITO ASSISTENZIALE Domiciliare Ambulatoriale ANAGRAFICA PAZIENTE Cognome.. Nome.. Data di nascita. Sesso M F Codice fiscale Professione. Titolo di studio.. Telefono di casa.. Telefono cellulare..... Situazione strutturale dell abitazione... Piano Presenza ascensore SI NO Nucleo familiare Vive solo Presenza del coniuge Presenza di badante/care giver MMG Medico Curante... n. Telefono Studio.. Ambulatorio Cardiologico Territoriale di Riferimento... Data prossimo controllo.. Classe NYHA: I II III IV Situazione rispetto al controllo precedente: Invariata Migliorata Peggiorata Ispezione ed esame obiettivo: Cute: Rosea Pallida Marezzata Normotermica Fredda Calda Decubito notturno obbligato: Supino Semiortopnoico Ortopnoico Turgore giugulare: Presente Assente Edemi declivi : Assenti Presenti Invariati Diminuiti Incrementati PARAMETRI VITALI PA /.. FC.. Polso ritmico aritmico Atti respiratori../min Respiro periodico: Presente Assente SO2.. PCO2.. Diuresi media giornaliera cc Variazioni recenti della terapia:... Incremento dei diuretici SI NO Compliance Terapeutica: Buona Media Scarsa

12 STRUMENTI INFORMATIVI Cartella clinica/infermieristica integrata (scale valutazione es. IADL e diagnosi infermieristiche) informatizzata (forse in un domani!!!) Progetto Sole per la condivisione dei dati (work in progress) Monitoraggio infermieristico telefonico: chiamata con utilizzo di check-list per raccolta dati Meeting tra Professionisti del Centro Informativa per il paziente, Brochure educazionale, Meeting educazionali, Questionario di rilevazione dell ansia e Questionario di soddisfazione dell utente

13 Grazie per l attenzione

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