L articolo che segue è tratto dal testo Manuale Merck di Geriatria

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1 L articolo che segue è tratto dal testo Manuale Merck di Geriatria Si rimandano i lettori all opera completa, pubblicata da MSD Italia. Puoi leggere l articolo qui. **** Assistenza post-operatoria Dopo gli interventi ad alto rischio la maggior parte dei pazienti, specialmente quelli anziani, è trattata nelle unità di terapia intensiva o nelle stanze di risveglio per 72 ore, prima di essere riportata in una normale camera dell ospedale. Dopo il periodo del risveglio, sono importanti alcune misure preventive, anche quando la convalescenza non è complicata. Mobilizzare i pazienti e farli sedere su di una sedia può essere un obiettivo precoce. I pazienti devono iniziare a camminare presto dopo l intervento; quelli che non lo fanno hanno maggiori probabilità di perdere rapidamente la massa e la forza muscolare e di sviluppare una tromboembolia. I pazienti anziani possono aver bisogno di due assistenti per diversi giorni, per camminare e spostarsi. I pazienti anziani necessitano di assistenza poiché è probabile che abbiano dei riflessi barocettoriali ridotti, con conseguenti vertigini o franche perdite di coscienza, quando assumono una posizione eretta per la prima volta dopo l intervento. Complicanze postoperatorie precoci Molti pazienti anziani hanno delle complicanze postoperatorie durante i primi 2 o 3 giorni. Ipossemia: gli analgesici, in particolare gli oppioidi, possono diminuire la sensibilità agli stimoli respiratori ipercapnici e ipossici, predisponendo i pazienti alla desaturazione arteriosa e all ipossemia. Di solito, i soggetti debilitati necessitano di una prolungata intubazione e ventilazione. Ai pazienti anziani si deve somministrare ossigeno supplementare mentre vengono trasportati dalla sala operatoria a quella di risveglio. Non devono essere dimessi dalla sala di risveglio finché la saturazione arteriosa non è tornata ai valori preoperatori. Dolore: rispetto alle persone più giovani, gli anziani sono più tolleranti e filosofici circa il dolore e, se non gli viene domandato, non se ne lamentano. Tuttavia, controllare il dolore è importante quanto mantenere una pressione e una temperatura corporea ottimali. Delirio postoperatorio: gradi variabili di delirio si verificano in più del 25% dei pazienti anziani entro la prima settimana dall intervento. Associato con un elevata incidenza di complicanze e con un infausta prognosi funzionale a 6 mesi dall intervento, il delirio contribuisce direttamente alla morbilità intraospedaliera e a una degenza ospedaliera più lunga. Alcuni anestetici, la meperidina e gli anticolinergici sembrano aumentare il rischio di delirio postoperatorio. Il rischio di delirio postoperatorio è simile per le tecniche anestesiologiche generali e regionali; tuttavia, la maggior 1

2 parte dei pazienti, che subiscono un anestesia regionale, riceve anche oppioidi, benzodiazepine o altre sostanze adiuvanti, che aumentano il rischio. Uno stato preesistente di demenza, lo squilibrio idro-elettrolitico, i farmaci, la mancanza di sonno, le frequenti interruzioni dell assistenza infermieristica, i ritmi circadiani alterati e un incapacità a tenere il conto del passare del tempo possono contribuire alla confusione e al disorientamento. Il delirio nei pazienti chirurgici non sembra differire da quello che si verifica negli altri pazienti ospedalizzati e l incidenza nei due gruppi è simile. Il delirio postoperatorio è caratterizzato dalla difficoltà nell organizzare e coordinare i pensieri e dal rallentamento delle funzioni motorie. Questo varia da una lieve confusione ad allucinazioni complete. I pazienti con delirio possono strapparsi dei drenaggi importanti o il filo guida di un pacemaker temporaneo o possono cadere, quando si alzano dal letto, provocandosi delle lesioni. In molti casi non c è trattamento, sebbene alcune misure possano aiutare a minimizzare la confusione e il disorientamento. Quando possibile, i pazienti anziani devono essere trasferiti da un unità di terapia intensiva o da una sala di risveglio, entrambe rumorose e molto illuminate. I pazienti ricoverati in queste unità possono sviluppare un disordine detto psicosi da unità di terapia intensiva, che è una diagnosi di esclusione, come il delirio postoperatorio. Durante la notte, è preferibile ricorrere alla presenza costante di una persona (p. es., di un parente o di un infermiere professionale), piuttosto che alla contenzione fisica o chimica. Se non è necessaria, la contenzione fisica non deve essere usata nei pazienti con delirio. Se vengono usati dei sedativi, gli antipsicotici (p. es., l aloperidolo o i più nuovi, gli antipsicotici atipici) sono da preferire alle benzodiazepine. Disfunzioni cognitive postoperatorie: i pazienti anziani sono soggetti a delle alterazioni postoperatorie della capacità cognitiva, misurata con dei test di psicometria. Le cause di tali alterazioni non sono note. Sebbene generalmente si pensi che siano reversibili, alcune alterazioni cognitive possono essere permanenti. Ipotensione: la causa più comune di ipotensione durante il periodo postoperatorio precoce è l ipovolemia dovuta a un inadeguata reintegrazione dei liquidi perduti durante l intervento, delle emorragie occulte o del sequestro interno di liquidi (p. es., ascite, sequestro nel terzo spazio). L ipotensione dovuta ad altre cause è rara durante il periodo postoperatorio precoce. Può essere dovuta a uno shock settico, che si può sviluppare nei pazienti che avevano dei segni preoperatori di sepsi (p. es., pazienti con grave sepsi intra-addominale o ustioni massive). Devono essere prese in considerazione anche delle cause false (p. es., errate letture dei valori della pressione arteriosa), specialmente se la storia del paziente e i reperti obiettivi non sono correlati alla gravità dell ipotensione. I dispositivi per il monitoraggio della pressione arteriosa devono essere controllati per verificarne il corretto funzionamento. Gli anziani sono inclini a sviluppare un insufficienza cardiaca postoperatoria e la terapia, in questo contesto, di solito prevede l uso di diuretici e di farmaci inotropi. La disfunzione diastolica si sviluppa più rapidamente (di solito < 1 ora dopo l operazione) di quella sistolica e può causare una notevole riduzione della pressione arteriosa. Il trattamento immediato più efficace consiste nella somministrazione di calcioantagonisti. Ipotermia: subito dopo una lunga operazione, la temperatura corporea può scendere fino a 32,2-35 C). Il trattamento include l uso di liquidi endovenosi o di altri liquidi riscaldati e di sistemi di 2

3 riscaldamento per convezione. Può essere utile anche una camera sottovuoto posta intorno all avambraccio e alla mano; questo dispositivo crea una condizione di modesto vuoto (circa 40 mm Hg), che aumenta il flusso ematico nell arto. Un cuscinetto termico, poi, può trasmettere efficientemente il calore all estremità. Precedenti evidenze indicano che questo approccio può essere più efficiente delle coperte termiche per il riscaldamento dei pazienti anziani; comunque, devono essere prese delle attenzioni particolari per evitare ustioni superficiali. Problemi respiratori: nell anziano, la capacità di proteggere le vie aeree dall inalazione è marcatamente ridotta. Perciò, il medico deve assicurarsi che i riflessi della via respiratoria (p. es., riflesso faringeo, meccanismo della deglutizione) siano adeguati, prima di rimuovere un tubo endotracheale. L atelettasia è molto frequente nei pazienti anziani e li predispone alla polmonite. Nei pazienti debilitati con disidratazione cronica, si possono formare delle secrezioni abbondanti e dense nei polmoni anche dopo una minima idratazione. Per questi pazienti, la coppettazione e il drenaggio posturale devono essere eseguiti frequentemente e in modo aggressivo. Talvolta, i pazienti anziani con problemi respiratori richiedono una ventilazione meccanica prolungata, anche se questa può causare essa stessa delle complicanze (p. es., polmonite, atelettasia). Squilibrio idro-elettrolitico: nell anziano, la capacità di mantenere l omeostasi idroelettrolitica è ridotta e c è uno stretto margine tra deficit ed eccesso di liquidi. La sovradistensione del compartimento extracellulare per l eccessiva somministrazione di liquidi isotonici può essere pericolosa perché nell anziano le riserve cardiopolmonari sono limitate. Durante il periodo postoperatorio precoce, l organismo normalmente trattiene acqua e sodio e gli anziani possono avere difficoltà a eliminare i fluidi in eccesso. Inizialmente, la quantità di liquidi EV può essere stimata in generale, ma poi deve essere regolata per ottimizzare la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e la diuresi (che sono strettamente controllate). La pressione venosa centrale, la pressione polmonare di incuneamento e la misurazione della diuresi aiutano a stabilire le necessità dei liquidi. Deve essere somministrata una quantità di liquidi sufficiente a sostituire le perdite di liquidi insensibili e le perdite esterne misurate o stimate, in modo da determinare una diuresi di 0,5 ml/kg/h o di circa 30 ml/h. Quando le perdite esterne sono minime, la richiesta di liquidi, di solito, è compresa tra i 1500 e i 2500 ml nelle 24 h. Comunque, una maggiore quantità di liquidi può essere necessaria qualora si verifichi un eccessivo sequestro nel terzo spazio (p. es., a causa della distensione intestinale o dell infiammazione dei tessuti sottocutanei dovuta a delle ustioni). I liquidi sequestrati, di solito, vengono mobilizzati tra la 3 a e la 5 a giornata dopo l intervento. Il reintegro degli elettroliti deve comprendere il potassio, da 20 a 100 meq/die EV o PO, per sostituire le perdite (circa i due terzi sono persi nelle urine e il resto nel tratto gastrointestinale). Se la reintegrazione del potassio non è adeguata, l ileo postoperatorio può essere prolungato e si può sviluppare un alcalosi metabolica resistente. L ileo postoperatorio ritarda la ripresa dell alimentazione e può prolungare l ospedalizzazione. Il calcio e il magnesio possono essere somministrati se i loro valori serici sono ridotti. L iponatriemia è frequente tra i pazienti anziani, particolarmente tra gli uomini sottoposti alla resezione transuretrale della prostata perché la soluzione ipotonica di lavaggio viene assorbita a 3

4 livello dei seni venosi prostatici aperti. I sintomi compaiono quando il livello del sodio è < 130 meq/l e, pochi giorni dopo l intervento, si possono manifestare confusione o convulsioni. Il contenuto totale di sodio dell organismo e il contenuto totale di acqua libera possono essere aumentati, normali o ridotti. La comparsa di un edema polmonare, di un eccessivo edema periferico o di importanti perdite nel terzo spazio, indicano un contenuto totale di sodio aumentato. Il contenuto corporeo totale di acqua libera può essere aumentato a causa della somministrazione in eccesso, nel postoperatorio, di soluzioni di destrosio al 5% o perché l intervento ha alterato le risposte dell organismo, causando la produzione di elevati livelli di ormone antidiuretico. Se l iponatremia è dovuta a un inadeguata assunzione di sodio, si devono infondere con cautela delle soluzioni di sodio cloruro allo 0,9%, evitando che il sodio aumenti > 10 meq/l/24 h. Un reintegro più rapido può provocare una mielinolisi pontina centrale. Se l iponatremia è dovuta a un sovraccarico di liquidi, devono essere infusi con cautela una soluzione di sodio cloruro allo 0,9% e un diuretico. In entrambi i casi, i livelli degli elettroliti devono essere frequentemente controllati. Una soluzione di sodio cloruro al 3% o al 5% raramente è indicata e il suo uso può causare una grave ipernatriemia e degli effetti avversi sul sistema nervoso centrale. Deficit nutrizionale: un supporto nutrizionale precoce e aggressivo deve essere offerto ai pazienti malnutriti, a quelli con complicanze (p. es., sepsi) e a quelli che hanno perso > 10% del loro peso di prima della malattia. A seconda delle condizioni del paziente possono essere somministrate un alimentazione orale supplementare, una nutrizione enterale o una nutrizione parenterale totale. Se l anoressia o la disfagia rendono difficile l alimentazione orale, ma la motilità e l assorbimento gastrico e intestinale sono normali, può essere somministrata una nutrizione enterale a goccia continua. In tali casi, la via enterale è preferibile alla via parenterale perché causa minori complicanze, costa meno e può avere un effetto trofico sull intestino. La nutrizione parenterale totale viene utilizzata quando la motilità intestinale o l assorbimento sono alterati. Nel postoperatorio, il consumo metabolico, misurato dal consumo di ossigeno, aumenta di poco (di solito dal 20% al 40% in più del normale consumo metabolico basale) a meno che non si sviluppino delle complicanze, come la sepsi. L età, il sesso, l altezza e il peso influenzano le necessità caloriche basali, ma non altrettanto la temperatura corporea, le perdite proteiche attraverso le ferite e il lavoro muscolare correlato all attività fisica (p. es., la deambulazione). Un fabbisogno calorico totale giornaliero di 1,2-2 volte il fabbisogno metabolico basale, generalmente, è adeguato. Per produrre un bilancio azotato positivo, deve essere somministrata una corretta miscela di substrati, carboidrati, proteine e grassi atti a soddisfare le necessità metaboliche del paziente. Il glucoso (un carboidrato) infuso a 5 mg/kg/min fornisce abbastanza calorie da prevenire la distruzione degli aminoacidi come fonte energetica e blocca la produzione endogena di glucoso attraverso la gluconeogenesi epatica, che richiede la mobilizzazione degli aminoacidi come precursori gluconeogenici. Inoltre, questa velocità di infusione si avvicina alla velocità massima di ossidazione del glucoso per un paziente allettato. Una quantità di glucoso addizionale viene convertita in grasso. Per la maggior parte dei pazienti anziani, l infusione delle proteine alla velocità di 0,5-1 g/kg/die è sufficiente a mantenere un bilancio azotato positivo. Questa velocità può essere aumentata, se necessario, a 1,5-2,5 g/kg/die. Per raggiungere il fabbisogno calorico totale del paziente si devono somministrare anche i grassi (per via parenterale o enterale). I grassi forniscono gli acidi grassi essenziali e le calorie sufficienti a ridurre al minimo la mobilizzazione delle proteine endogene a fini energetici e per la gluconeogenesi. 4

5 Altre complicanze: durante il decorso postoperatorio si possono verificare anche ulcere da decubito, costipazione e complicanze da catetere urinario. Complicanze postoperatorie tardive Colite pseudomembranosa da antibiotici: questo disturbo deve essere preso in considerazione quando la diarrea, che è comune dopo gli interventi sull addome, si verifica nel postoperatorio, in un paziente trattato con gli antibiotici. Questi possono alterare l equilibrio della normale flora intestinale, permettendo la crescita del Clostridium difficile. Sono implicate più comunemente le cefalosporine e le penicilline ad ampio spettro (p. es., l ampicillina), ma sono stati chiamati in causa anche la clindamicina, la lincomicina, le tetracicline, il cloramfenicolo e il trimetoprim / sulfametossazolo. La diarrea si sviluppa abitualmente entro 1-10 giorni dall inizio della somministrazione degli antibiotici. In uno studio su pazienti anziani, la diarrea si è sviluppata con una media di 2,7 giorni dall inizio della terapia antibiotica. Se la diarrea si presenta nel postoperatorio, devono essere prelevati subito dei campioni delle feci per l esame colturale e l analisi delle tossine; fino al 75% dei pazienti con diarrea postoperatoria ha delle infezioni da C. difficile. Anche la sigmoidoscopia può aiutare nel fare la diagnosi. Nella maggior parte dei casi il trattamento consiste nella somministrazione di metronidazolo, 250 mg PO qid per 10 giorni. Ascessi intra-addominali: gli ascessi intra-addominali sono localizzati al di sotto del piano fasciale e non nel contesto delle ferite chirurgiche. Negli anziani possono mancare i sintomi tipici della febbre persistente e della dolorabilità addominale localizzata al fianco, o ci possono essere solo disturbi aspecifici. Gli ascessi intra-addominali possono essere subfrenici, sottoepatici, pelvici o tra le anse e possono essere difficili da localizzare. La TC e l ECO sono utili per la diagnosi e la localizzazione, come anche per il posizionamento percutaneo del catetere per il loro drenaggio. Comunque, il drenaggio chirurgico rappresenta il trattamento definitivo. Durante o subito dopo il drenaggio chirurgico, si verifica frequentemente un instabilità emodinamica dovuta allo shock settico. 5