DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO. LE PRATICHE AD ALTO RISCHIO

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1 FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO. LE PRATICHE AD ALTO RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZA 20 gennaio 2016 ASO S Croce e Carle

2 Nonostante sia universalmente riconosciuto che la medicina debba basarsi su prove scientifiche di efficacia, da tempo èstato evidenziato che molti esami e molti trattamenti farmacologici e chirurgici, largamente diffusi nella pratica medica, non apportano benefici per i pazienti, anzi rischiano di essere dannosi. CIÒ VALE ANCHE PER ALCUNE PRATICHE ASSISTENZIALI.

3 Per questo, dal settembre 2013 èstato avviato nell Azienda S. Croce e Carle di Cuneo il progetto Aziendale Fare di piùnon significa fare meglio -Le 3 pratiche a rischio di inappropriatezza, con lo scopo di migliorare la qualitàe la sicurezza dei servizi erogati dalla nostra Azienda, attraverso la riduzione di pratiche(esami diagnostici e trattamenti) che, secondo le conoscenze scientifiche disponibili, non apportano benefici significativi ai pazienti ai quali sono generalmente prescritte.

4 IL PROGETTO NELL ANNO IN CORSO INTENDE COINVOLGERE NON SOLO I MEDICI, MA ANCHE GLI ALTRI PROFESSIONISTI DELLA SALUTE, DIPSA, IN UNA COMUNE ASSUNZIONE DI RESPONSABILITÀ, PER FAVORIRE LA COLLABORAZIONE E L APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE E MULTIPROFESSIONALE.

5 STEP STEP BY BY STEP STEP STEP STEP BY BY STEP STEP

6 Dal 1/1/2016 DIPSA

7 Corso di Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche e Ostetriche 69 PRATICA 1

8 NON UTILIZZARE LA PREPARAZIONE INTESTINALE DI ROUTINE PRIMA DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI PRATICA 1 CIRIO Angela ZORDAN Ileana MEINERO Rosanna

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11 PREMESSA Una preparazione intestinale tradizionale non riduce il rischio di complicanze ed aumenta il rischio di fistole anastomotichee può risultare inutile o dannosa poiché comporta disidratazione e squilibri idro-elettrolitici. Negli ultimi anni sono stati pubblicati protocolli innovativi di riabilitazione precoce (Programma Fast TrackSurgeryo ERAS) dove viene abolita o ridotta la preparazione intestinale e la chirurgia colo rettale è, ad oggi, il principale campo di applicazione di questi protocolli. Il Programma Fast TrackSurgery recupero migliore dopo chirurgia consiste in una serie di misure basate sull evidenza scientifica, che hanno lo scopo di ridurre lo stress provocato dall atto chirurgico, quali l abolizione della preparazione intestinale, il controllo del dolore, la precoce ripresa dell alimentazione e della mobilizzazione. I dati che emergono dalla letteratura suggeriscono come il protocollo ERAS consenta un miglioramento degli outcomes post-operatori L ERAS è un programma multimodale e multidisciplinare volto ad accellerare la ripresa post operatoria dei pazienti e ridurre lo stress dell'atto to chirurgico Fase 1

12 Inizio progetto: Luglio 2015 Argomento: Pratica intestinale preoperatoria Strutture coinvolte: Chirurgia generale Urologia Ginecologia Degenza toraco vascolare Cardiochirurgia

13 Fase 1 COME CI SIAMO ORGANIZZATE: Dopo il primo incontro (luglio) preliminare con il SITRO (oggi DIPSA) che ha spiegato l'obiettivo del progetto, abbiamo contattato tutte le chirurgie escludendo tutte quelle che non applicano preparazione intestinale pre operatoria. Abbiamo organizzato una riunione coinvolgendo le strutture che praticano preparazione intestinale pre operatoria: Il referente medico della chirurgia generale ha spiegato le motivazioni cliniche del protocollo fast track che abolisce le preparazioni intestinali nel pre operatorio di chirurgia ordinaria Confronto tra dirigenti medici delle varie specialità: con adesione da parte della chirurgia vascolare, della urologia e della ginecologia non adesione della cardiochirurgia con motivazioni cliniche non sostenute attualmente da evidenze

14 Fase 2 Incontro successivo tra i coordinatori delle strutture che decidono di aderire al protocollo: urologia e ginecologia continuano la sperimentazione ampliando interventi esclusi in precedenza, la chirurgia vascolare decide di iniziare la sperimentazione su interventi selezionati stesura della prima bozza del protocollo condiviso, diviso per specialità da gennaio 2016 inizio applicazione con raccolta dati.

15 Fase 3

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17 PUNTI DI FORZA: applicazione del protocollo ERAS 1 strutturato e sperimentato dal 2010 in chirurgia condivisione e collaborazione tra le strutture partecipanti al progetto con ampliamento di tipologie di intervento beneficio per i pazienti che non devono essere sottoposti a preparazioni inefficaci e inutili causa di squilibri dannosi 1 ERAS (EnhancedRecoveryAfterSurgery) Programma multimodale e multidisciplinare volto ad accellerare la ripresa post operatoria dei pazienti e ridurre lo stress provocato dall'atto atto chirurgico.

18 PUNTI DI DEBOLEZZA: criticità organizzative che non hanno permesso l'applicazione e il monitoraggio del protocollo in tempi brevi a seguito di altre priorità organizzative Resistenza da parte di alcune figure professionali (clinici), es: : due gruppi differenti di anestesisti in fase di confronto sulle stesse linee guida Cambiamento della mentalitàe dell'organizzazione all'interno delle strutture (es( es: digiuno preoperatorio 1 ) 1 Tempi di digiuno: la riduzione del digiuno preoperatorio a 2 h (3 h in caso di ritardato svuotamento gastrico es. diabete, reflusso gastrico) per i liquidi senza residuo non aumenta le complicanze (Cochrane Review 2003) La somministrazione orale preoperatoria di soluzioni di carboidrati oligomerici (maltodestrine) consente di diminuire la sete, il grado di ansietàdel pz.. Il carico di glucosio pre operatorio riduce l'insulino dipendenza

20 EVITARE L USO L DI SOVRASCARPE COME MISURA DI PREVENZIONE DELLE INFEZIONI PRATICA 2 MONDINO Patrizia OCCELLI Paola

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22 Evitare l uso l di sovrascarpe come misura di prevenzione delle infezioni Il CDC (CentersforDiseaseControloand prevention) tratta espressamente l argomento all interno di due Linee Guida, delle quali, quella del 1999 riporta: non èmai stato dimostrato che l uso l di sovrascarpe riduca il rischio di infezioni del sito operatorio o la carica batterica sul pavimento della sala operatoria oria. Le linee guida indicano di non usare le sovrascarpecome mezzo per il controllo delle infezioni, con una raccomandazione di livello IB. Contrariamente a quanto sostenuto in letteratura, all interno di alcune strutture si èancora riscontrata la presenza di sovrascarpe in numero elevato. Indicatore Numero di sovrascarpe approvvigionati dalle singole Strutture prima e dopo il progetto Confronto fra due periodi (2014 vs 2015) CDC. Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection, 1999 Centersfor Disease Control and Prevention. Guidelines for environmental infection control in health-care facilities: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR 2003; 52: 1-48

23 Materiali e metodi Indagine sull utilizzo utilizzo di sovrascarpe come misura di prevenzione delle infezioni correlate a pratiche assistenziali (ICPA) attraverso il coinvolgimento dei CDCe di seguito dei coordinatori di Struttura. E stata predisposta una lettera che riprende le linee guida e sottolinea che indossare i sovrascarpeèuna manovra a rischio di inquinamento per le mani degli operatori e/o dei visitatori e che il sovrascarpeha il solo scopo di non portare macro sporco sulla superficie di un pavimento pulito. Alla lettera èstato allegato il report del Magazzino che riporta il numero di sovrascarperichiesti dalle singole Strutture/Servizi nel periodo 1 gennaio/30 giugno 2015 ( pezzi = 36 strutture)

24 Materiali e metodi Ogni coordinatore di Struttura/Servizio ha risposto alle seguenti domande: Descrivere la motivazione di utilizzo del sovrascarpenella pratica giornaliera e nelle situazioni particolari Descrivere situazioni nelle quali i sovrascarpe vengono utilizzati: dagli operatori interni alla struttura, dagli operatori esterni alla struttura da pazienti e/o persone provenienti dall esterno

25 Dopo l indagine emerge che: in nessun Dipartimento si utilizza il sovrascarpe come misura di prevenzione delle infezioni Utilizzati: Risultati da pazienti ed accompagnatori che accedono per piccoli interventi e in alcuni casi usati come protezione per il paziente (medicazioni) per percorsi brevi (esterni che accedono a studi/uffici) senza rischio di inquinamento per evitare lo sporco sul pavimento (sempre o in base alle condizioni metereologiche)

26 Risultati Utilizzati per abitudine e senza motivazione quindi ELIMINATI IN 7 STRUTTURE (77800 pezzi = 48% del totale usato in azienda) nei laboratori protetti viene giustificato l utilizzo nel rispetto delle disposizioni legislative (9100 pezzi = 5% del totale usato in azienda)

27 Conclusioni nella maggioranza dei casi non èprevisto l uso l dei sovrascarpe come DPI necessari al tipo di isolamento adottato (via aerea, contatto ) quando usati su pavimenti bagnati, al fine di mantenere il pavimento pulito, mettono gli operatori a rischio caduta.

28 Anno 2014 = pezzi Vs Anno 2015 = pezzi riduzione del 15% La riduzione non è significativa quindi Indicatore Correttivo STOP CONSEGNA DA MAGAZZINO Elencando strutture e servizi che possono mantenere un quantitativo minimo

29 Correttivo Ambulatori l uso di sovrascarpe per i pazienti ambulatoriali esterni riconsiderando e distinguendo gli spazi attigui al Servizio (corridoi, sale attesa, studi) dai locali destinati ad interventi/procedure (sale a bassa carica batterica)

30 consumi in 6 mesi Correttivo Sale operatorie Condividere e regolamentare l uso distinguendo spazi e locali In sala operatoria si entra solo con divisa pulita e calzature pulite dedicate

32 RIDURRE AL MINIMO LA DURATA DELLA CATETERIZZAZIONE VESCICALE PRATICA 3 SANSOLDO Norma Gruppo di lavoro: Gruppo di lavoro: Galizio Maddalena Cavallo Alda Dogliotti Daniele Occelli Paola Conti Andreina Studente CLI

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35 Le Linee guida CDC 2009 indicano come motivi di appropriatezza per mantere il catetere vescicale a permanenza: 1. Ritenzione urinaria acuta/ostruzione vescicale 2. Monitoraggio intensivo 3. Presenza di lesioni cutanee III-IV IV stadio 4. Mantenimento comfort a fine vita premessa 5. Utilizzo perioperatorio per selezionate procedure chirurgiche

36 Indagine preliminare Degenze coinvolte: geriatria e cure intermedie, ematologia, gastroenterologia, mal. Infettive, medicina specialistica 1 e 2, Medicina Interna S. Croce e Carle, ematologia Periodo di osservazione: 24 agosto 13 settembre 2015 Elaborazione e somministrazione di schede di monitoraggio riguardanti: - Motivo del posizionamento del catetere vescicale - Motivo del mantenimento c.v. - Valutazione post rimozione c.v di segni e sintomi - 50 pazienti coinvolti

37 Elaborazione strumento fasi - Revisione della letteratura Condivisione con gruppo di lavoro ristretto Condivisione con i coordinatori e implementazione Coinvolgimento del personale infermieristico nella raccolta dati

38 Risultati DEGENZA

39 Risultati Media dei giorni di osservazione: 6.18 giorni

40 Risultati

41 Motivo posizionamento catetere vescicale MONITORAGGIO DIURESI GIORNALIERO 10 MONITORAGGIO DIURESI GIORNALIERO PZ INCONTINENTE 2 RITENZIONE URINARIA 19 ESAME RADIOLOGICO 1 SEPSI 1 INTERVENTO CHIRURGICO 3 MONITORAGGIO DIURESI INTENSIVO 4 AUTORIMOZIONE 1 Non riferito 3 RISCHIO LESIONI DA PRESSIONE 1 STATO DI COSCIENZA ALTERATO: COMA 1 AFASIA 1 MONITORAGGIO DIURESI GIORNALIERO PZ INCONTINENTE E ALLETTATO 1 INCONTINENZA 1 MONITORAGGIO DIURESI GIORNALIERO E RACCOLTA URINE 1 TOT 50 50

42 Risultati

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44 Prospettive prossime e future Elaborazione di uno strumentobasato sulle evidenze di letteratura da utilizzare in via ordinariae da allegare alla documentazione sanitaria per la valutazione dell appropriatezza di inserimento e del mantenimento del catetere vescicale. Test dello strumento a fine primavera 2016

46 EVITARE L USO L DEI GUANTI IN MODO INAPPROPRIATO PRATICA 4 NASI Lorella CORRADI Rosetta

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49 Inizio progetto: Settembre 2015 Argomento: utilizzo dei guanti non sterili (nitrile e vinile) Strutture coinvolte: tutte le Strutture Sanitarie dell A.O.S. Croce e Carle

50 Evidenze e considerazioni sull uso uso dei guanti Èconsigliabile che il personale sanitario indossi i guanti per due motivi principali: 1.impedire la trasmissione dei microrganismi potenzialmente patogeni, residenti o presenti temporaneamente sulle mani del personale, che li veicola ai pazienti e da paziente a paziente 2.ridurre il rischio che gli operatori sanitari acquisiscano le infezioni dai pazienti WHO. Guidelines on Hand Hygiene in Health Care, 2009

51 Evidenze e considerazioni sull uso uso dei guanti L uso non necessario dei guanti in situazioni in cui ciò non èraccomandatorappresenta una perdita di risorse senza necessariamente portare ad una riduzione della trasmissione crociata e può ridurre le opportunità di igiene delle mani WHO. Guidelines on Hand Hygiene in Health Care, 2009

52 Obiettivi Utilizzare i guanti in modo appropriato garantendo a pazienti e operatori un livello di sicurezza adeguato ed assicurando la corrispondenza fra il guanto utilizzato e l attività da svolgere Garantire consumi congrui e contenere i costi utilizzando, a paritàdi sicurezza e prestazioni, il guanto a costo contenuto ed evitando l uso di guanti per le attivitàche non lo richiedono. Ridurre tra gli operatori sanitari le malattie professionali da guanti e le reazioni avverse tra i pazienti.

53 Consumi 2015 NITRILE VINILE Guanti pezzi pezzi Costo

54 Fasi del progetto Fasi del progetto Analisi delle norme, delle indicazioni d uso dei dispositivi e della bibliografia internazionale Censimento delle procedure elaborate dall A.O. Analisi dei consumi: quantitàconsegnata a ciascuna Struttura sanitaria, distinta per tipologia di guanto (nitrile, vinile), nel periodo 1 gennaio giugno 2015 Confronto con Medico Competente, Responsabile Servizio di Prevenzione e Protezione, Dirigente Medico Direzione Sanitaria di Presidio per condividere le indicazioni di utilizzo dei guanti.

55 Elaborazione di uno strumento di sintesi (bundle) con indicazioni d uso

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58 Fasi del progetto Trasmissione dello strumento elaborato a tutte le Strutture Sanitarie (gennaio 2016) Monitoraggio dei cambiamenti conseguiti alla diffusione delle indicazioni d uso Valutazione dei consumi nel periodo 1 gennaio giugno 2016 al fine di registrare i cambiamenti nell utilizzo dei guanti sanitari.

59 Valutazione consumi: risultati attesi Guanti vinile Guanti nitrile Totale guanti utilizzati

61 EVITARE IL DIGIUNO PROLUNGATO NEL POST CESAREO PRATICA 5 FERRERO Federica BELAFATTI Rosella Presentano Inf. Martini Lucia Ost. Caula Francesca

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63 OBIETTIVO FASI Dimostrare che l alimentazione precoce post TC non è associata all aumento dei sintomi gastrointestinali o dell ileo paralitico. 1. Analisi della letteratura 2. Attuazione del progetto di ricerca 3. Analisi dei risultati 4. Stesura del protocollo

64 L alimentazione precoce dopo TC: non èassociata ad eventi avversi; comporta: maggiore soddisfazione materna, deambulazione precoce, maggiore autonomia nella gestione del neonato, degenza ridotta. FASI 1. Analisi della letteratura 2. Attuazione del progetto di ricerca 3. Analisi dei risultati 4. Stesura del protocollo Orji EO, Olabode TO, Kuti O, Ogunniyi SO. A randomised controlled trial of early initiation of oral feeding after cesarean section. J Matern Fetal Neonatal Med Jan;22(1): Masood SN, Masood Y, Naim U, Masood MF. A randomized comparative trial of early initiation of oral maternal feeding versus conventional oral feeding after cesarean delivery. Int J Gynaecol Obstet Aug;126(2): doi: /j.ijgo Epub 2014 Apr 29. Huang H, Wang H, He M.Early oral feeding compared with delayed oral feeding after cesarean section: a meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med Mar 10:1-7. Fitzgerald JEF, Ahmed I. Systematic review and meta-analysis of chewing-gum therapy in the reduction of postoperative paralyticileusfollowinggastrointestinalsurgery. World J Surg Dec;33(12):

65 Periodo di svolgimento: Giugno-Dicembre 2015 Campione: 60 pazienti sottoposte a TC Caso: FASI 1. Analisi della letteratura 2. Attuazione del progetto di ricerca 3. Analisi dei risultati 4. Stesura del protocollo 30 pazienti (15 TC elettivo e 15 TC urgente) Alimentazione precoce Controllo: 30 pazienti (15 TC elettivo e 15 TC urgente) Alimentazione standard

66 ALIMENTAZIONE STANDARD Dopo la canalizzazione: Minestrina e frutta cotta Dopo 48 ore: Dieta I livello Dopo 72 ore: Dieta libera Terapia infusionale: N 2 PERI 2000cc a ml/h (durata complessiva ore) Rimozione catetere vescicale al termine della terapia infusionale ALIMENTAZIONE PRECOCE Dopo 6 ore: Liquidi chiari Dopo 12 ore: Minestrina e frutta cotta The con fette biscottate Dopo 24 ore: Dieta I livello (per 24 ore) Dopo 48 ore: Dieta libera Uso del Chewing-gum consigliato nel post intervento per circa volte al giorno fino alla ripresa della peristalsi. Terapia infusionale: N 1 PERI 2000cc a 120 ml/h (durata complessiva 16 ore) Rimozione catetere vescicale al termine della terapia infusionale (entro 24 ore dall intervento)

67 Nel gruppo trattato con l alimentazione precoce: > soddisfazione materna Rimozione anticipata del Foley Precoce ripresa: della peristalsi della deambulazione < ricorso a: terapia farmacologica antalgica Esami strumentali diagnostici FASI 1. Analisi della letteratura 2. Attuazione del progetto di ricerca 3. Analisi dei risultati 4. Stesura del protocollo

68 Attuazione del protocollo a partire da Dicembre 2015 FASI 1. Analisi della letteratura 2. Attuazione del progetto di ricerca 3. Analisi dei risultati 4. Stesura del protocollo CONCLUSIONI La precoce ripresa dell alimentazione per OS dopo TC: È ben tollerata e non è associata a maggior rischio di complicanze. Comporta maggiore soddisfazione materna, precoce deambulazione e degenza ridotta. Assicura alle puerpere un maggiore apporto calorico, utile per la guarigione della ferita e per la ripresa in generale e per la produzione di latte.

70 EVITARE DIUSARE I SUPPORTI NUTRIZIONALI ORALI (ONS) SENZA PARERE DIETOLOGICO PRATICA 6 MARRAS Salvatorina

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73 Il consumo di integratori è indicato in caso di: BACKGROUND Necessità di nutrizione controllata Quando l alimentazione non èsufficiente Quando il supporto con alimenti naturali non soddisfa i fabbisogni Una volta stabilito l obiettivo nutrizionale, occorreràadottare le opportune strategie per raggiungerlo con un adeguato counselling dietistico Revisione dell alimentazione per os in termini di composizione qualiquantitativa La prescrizione di Integratori Programma nutrizionale

74 L alimentazione spontanea può risultare insufficiente: per riduzione delle ingesta per aumento dei fabbisogni; può risultare inadeguata in caso di malassorbimento BACKGROUND L uso degli integratori può essere appropriato se: si ha conoscenza dei prodotti se si individuano quelli con contenuti nutrizionali piùappropriatinelle differenti situazioni ciniche. Al fine di rendere piùtempestivo un intervento nutrizionale èopportuna l identificazione precoce, all ingresso in ospedale, deisoggetti malnutriti o a rischio di malnutrizione. Sono disponibili in Letteratura varie tipologie di test di screening, suggeriti per differenti setting terapeutici e differenti tipologie di pazienti.

75 OBIETTIVO Obiettivo di questo lavoro è l individuazione precoce dei pazienti a rischio di malnutrizione attraverso l applicazione di test di screening adeguati. l impostazione di interventi nutrizionali secondo le attuali LLGG internazionali, riservando la suplementazione nutrizionale con integratori ai soli pazienti individuati dal personale specializzato della SC di Dietetica e Nutrizione Clinica. Tali obiettivi possono essere raggiunti con l applicazione di un test di screening nutrizionale che sarà somministrato a tutti i pazienti ricoverati entro le prime 48 ore. A tal fine saràutilizzato il Test Malnutrition Screening Tool (MST),scelto per la sua facile applicabilità da parte del personale infermieristico delle strutture.

76 TEMPI DI RACCOLTA DATI Lo strumento di ricerca verràsomministrato all interno delle strutture complesse dal 21/03/16 per un periodo sperimentale di 6 mesi.

77 CRITERI DI INCLUSIONE/ESCLUSIONE Nel progetto saranno inseriti tutti i pazienti ricoverati nelle strutture identificate: S. Croce Ematologia, Gastroenterologia, Medicina Interna 5 p. Carle Geriatria, Medicina specialistica 1, Malattie Infettive

78 MODALITA DI RACCOLTA DATI Il personale infermieristico dovràeseguire al momento del ricovero, la rilevazione del pesocorporeodi tutti i pazienti, al fine di rilevare un eventuale calo ponderale e, tramite l applicazione dello screening, individuare lo score del caso e definire il tipo di intervento da attuare. Se sarà necessario l intervento del dietista per una valutazione nutrizionale, questa può comportare sia la scelta: dell integratore (ONS) che l inserimento di spuntini integrativi del pasto.

79 PRESENTAZIONE DELLO STRUMENTO DI RICERCA Allo scopo di raggiungere gli obiettivi prefissati, è stato individuato il Malnutrition Screening Tool (MST), uno strumento semplice, facilmente applicabile dal personale infermieristico, sviluppato e validato per i pazienti ospedalizzati. Lo strumento di rilevazione dei dati si articola in 2 step: Il 1 Stepconsiste in tre domande riguardanti l'appetito e la perdita di peso recente non intenzionale Nel 2 Step viene definito il punteggio ed il tipo di intervento da adottare.

80 Step 1 1. Il paziente ha perso peso involontariamente negli ultimi 3 mesi? No Non sa MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST( MST) Punteggio Se si, quanto peso ha perso? 0,5 Kg 5 Kg > 5 Kg 10 Kg > 10 Kg 15 Kg > 15 Kg Punteggio Peso 3. Il paziente ha ridotto l alimentazione per mancanza di appetito? No Si Punteggio Appetito 0 1 Totale Punteggio Peso + Appetito

81 Step 2 Punteggio Punteggio Punteggio Punteggio 0 NO RISCHIO MALNUTRIZIONE MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST) Si evidenzia una lieve riduzione delle ingesta senza perdita di peso. NESSUN INTERVENTO 1 BASSO RISCHIO MALNUTRIZIONE Counselling infermieristico 2 MEDIO RISCHIO MALNUTRIZIONE Se le condizioni cliniche che hanno portato al punteggio 2dovessero persistere: richiedere il Counselling dietistico(ippocrate) 3 ELEVATO RISCHIO MALNUTRIZIONE INTERVENTO NUTRIZIONALE richiedere precocemente la consulenza dietistica/dietologica (Ippocrate)

82 e domani. si continua e si ricomincia. Progetto Aziendale 2016: FARE DI PIÙ PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO. LE PRATICHE AD ALTO RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZA INAPPROPRIATEZZA

83 INSERIAMO LE PROFESSIONI SANITARIE MANCANTI??? INFERMIERI PEDIATRICI TSLB TSRM PSICOMOTRICISTI TECNICO DI NEUROFISIOPATOLOGIA FISIOTERAPISTI Altri

84 Riferimenti del DIPSA e dell Ufficio Qualitàe Comunicazione INDIRIZZI MAIL ligato.a@ospedale.cuneo.it meinero.r@ospedale.cuneo.it peano.ma@ospedale.cuneo.it

85 SITO ITALIANO DI RIFERIMENTO

86 Per il proprio paziente non si deve fare tutto ciò che èumanamente possibile, ma solo tutto ciò che è scientificamente corretto William Osler