I primi sintomi e diagnosi della mala0a di Alzheimer

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1 I primi sintomi e diagnosi della mala0a di Alzheimer Osvaldo Scarpino Asp 9 - Jesi Residenza Prote=a Vi=orio Emanuele II Sabato 7 Novembre 2015

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3 EPIDEMIOLOGIA

4 ASPETTATIVA DI VITA NEL MONDO

5 ASPETTATIVA DI VITA IN ITALIA

6 INCREMENTO PREVISTO DELLA POPOLAZIONE CON DEMENZA

7 INCREMENTO DELLA PREVALENZA DELLE DEMENZE CON L ETÀ Prevalenza (%) Età (anni)

8 Prevalenza di demenza ALZHEIMER S negli DISEASE INTERNATIONAL: ultra60enni WORLD ALZHEIMER REPORT nel mondo Figure 2.3 Estimated prevalence of dementia for those aged 60 and over, standardised to Western Europe population, by GBD region

9 PRINCIPALI CARATTERISTICHE DEGLI STUDI ITALIANI SULLA PREVALENZA DELLA DEMENZA DI ALZHEIMER

10 Assuntori farmaci demenze Regione Marche Elaborazione personale su daq regione Marche

11 ASSUNTORI DEI FARMACI PER LA DEMENZA REGIONE MARCHE NOTA 85 NEUROLETTICI ALL anni anni >65 anni TOTALE Assuntori (tutte le età) 2011: : >65 anni 2011: 3,5% 2014: 4,0% Elaborazione personale su daq regione Marche e ISTAT

12 LE 15 PRINCIPALI CAUSE DI MORTE IN ITALIA. Numero di decessi, anno dicembre 2014

13 LE 15 CAUSE DI MORTE PIÙ FREQUENTI IN ITALIA. RANGO, VALORI ASSOLUTI E PERCENTUALI SUL TOTALE DELLE CAUSE, TASSO STANDARDIZZATO PER ETÀ (Valori per residenq) anni 2007 e dicembre 2014

14 LE 15 CAUSE DI MORTE PIÙ FREQUENTI PER GENERE IN ITALIA NEL Numero di decessi e loro percentuale sul totale delle cause. 3 dicembre 2014

15 PERCORSO DIAGNOSTICO

16 LIVELLI DIAGNOSTICI sintomo = deterioramento cognitivo sindrome = demenza malattia = Alzheimer

17 DEFINIZIONE DI DEMENZA Sindrome clinica cara`erizzata da perdita delle funzioni cogniqve, di enqtà tale da interferire con le usuali a0vità sociali e lavoraqve Sono presenq anche sintomi non cogniqvi (sfera della personalità, affe0vità, ideazione e percezione, funzioni vegetaqve, comportamento) La natura progressiva non è costante, potendo realizzarsi anche in forma staqca o regressiva Cause molteplici

18 SINTOMI COMUNI INIZIALI Imparare e ricordare nuove informazioni. È più ripeqqvo; ha difficoltà a ricordare recenq conversazioni, evenq e appuntamenq; frequentemente posiziona gli ogge0 in malo modo. Eseguire compi< complessi. Ha difficoltà a seguire una serie complessa di pensieri o nell'eseguire compiq che richiedono numerose azioni. Ragionare. E' incapace a rispondere con una ragionevole strategia a problemi insorq a casa o al lavoro; si mostra stranamente poco riguardoso delle regole sociali di comportamento. Orientarsi. Ha difficoltà nell'orientamento durante la guida dell'automobile e tende a perdersi anche in luoghi che gli/le sono familiari. Può manifestare difficoltà a ricordare il giorno della se0mana o la data a`uale. Parlare. Ha difficoltà sempre maggiori a trovare le parole che esprimano ciò che vuole comunicare e a seguire le conversazioni (afasia). Riconoscimento e movimento A volte si manifestano invece disturbi più sele0vi e parqcolari come un disturbo nel riconoscimento dei volq familiari (prosopoagnosia) o altri disturbi isolaq come una difficoltà nell'organizzare il movimento (aprassia). Avere un comportamento adeguato. E' passivo e non reagisce adeguatamente alle differenq situazioni, è più irritabile e sospe`oso del solito, interpreta in modo sbagliato sqmoli udiqvi o visivi.

19 QUADRO CLINICO Declino cognitivo * Perdita di memoria * Disorientamento temporale e spaziale * Afasia * Aprassia * Agnosia * Difficoltà delle funzioni esecutive DEMENZA Disturbi del comportamento * Oscillazioni dell umore * Alterazioni della personalità * Psicosi * Agitazione * Wandering * Sintomi neurovegetativi Compromissione funzionale * IADL * ADL

20 EVOLUZIONE DELLA SINTOMATOLOGIA Mini Mental State Examination score Sintomi Diagnosi Perdita della indipendenza funzionale Problemi comportamentali Collocazione in casa di riposo 0 Morte Anni

21 Valutazione anamnesqca Disturbi principali Esordio, decorso e durata (e precedenq tra`amenq) Mala0e pregresse Mediche e chirurgiche, con parqcolare riguardo per le recenq affezioni sistemiche e per i danni focali Condizioni di nutrizione Abitudini alimentari e loro recenq cambiamenq Impiego di farmaci e altre sostanze (in parqcolare anqcolinergici e alcolici) Anamnesi psichiatrica PrecedenQ episodi di ansia, agitazione, mutamenq della personalità, depressione o psicosi Anamnesi sociale e familiare Livelli di a0vità lavoraqva, sociale e familiare prima della mala0a; a`uali possibilità di supporto economico e sociale autonomo; daq anamnesqci familiari di affezioni psichiche, demenze, corea di HunQngton

22 Check list per anamnesi Ha difficoltà ad apprendere e ricordare nuove informazioni? È ripeqqvo? Perde gli ogge0? Ha presentato episodi confusionali acuq in coincidenza con cambi di ambiente? Ha difficoltà ad eseguire compiq complessi, trascura le a0vità domesqche? Ha difficoltà nella guida? Si è smarrito, non conosce giorno e mese? DimenQca di riqrare la pensione o torna insistentemente a riprenderla? Ha difficoltà nel mantenere il filo del discorso, a esprimersi? Usa parole passe partout? È più passivo, meno coinvolto nelle vicende domesqche? È più irritabile, sospe`oso? Fa accuse infondate? 22

23 VALUTAZIONE DELLE CONDIZIONI MENTALI Aspetto generale Abbigliamento, igiene personale, sguardo, espressione facciale, postura, parola e linguaggio, deambulazione, movimenti alterati Affettività Umore generale e suo adattamento alla situazione Capacità intellettive Attuali capacità di pensiero astratto e patrimonio di conoscenze in rapporto al grado di educazione, al livello di carriera professionale raggiunto e alle condizioni socioeconomiche Orientamento Capacità di orientamento temporale e spaziale e di riconoscimento di persone note; coscienza della propria identità personale Capacità percettive e ideatorie Illusioni o allucinazioni

24 ITER DIAGNOSTICO Esami di routine Anamnesi e obiettività generale e neurologica Indagini di laboratorio Ø Emocromo, elettroliti, calcio, glucosio, funzionalità epatica e renale, vitamina B12 e folati, sierologia per la lue Indagini mirate Altre indagini di laboratorio Ø Test HIV, radiografia del torace, esame urine, screening tossicologico Test neuropsicologici (test di screening, batteria estesa), valutazione psicocomportamentale, valutazione dello stato funzionale Stadiazione di gravità della demenza (CDR) Neuroimaging (TAC, Risonanza Magnetica) Puntura lombare Indagini specifiche SPECT - PET Test genetici (genotipizzazione APOE, mutazioni APP e preseniline) Marker liquorali (tau, fosfo-tau, β-amiloide)

25 LA DIAGNOSTICA STRUMENTALE IN TUTTI I CASI 1. ESAME DEL SANGUE 2. ELETTROLITI 3. VAL. METABOLISMO 4. FUNZIONE TIROIDEA 5. LIVELLI VIT.B12 E FOLATI 6. TEST PER SIFILIDE 7. ANALISI URINE 8. ECG 9. RX TORACE SPESSO CONSIGLIATI 1. TAC 2. EEG 3. ESAME NEUROPSICOLOGICO IN CASI PARTICOLARI 1. RMN 2. SPECT 3. PUNTURA LOMBARE (SE INFEZIONI O VASCULITI) 4. BIOPSIA CEREBRALE 5. TEST HIV

26 INDICAZIONI PER L IMAGING Una TAC è raccomandata in presenza di 1 o più dei seguenq: Età < 60 anni Declino rapido Durata della demenza < 2 mesi Recente trauma cranico Sintomi neurologici di recente insorgenza e non giusqficabili Storia di neoplasia Uso di anqcoagulanq o storia di sanguinamento InconQnenza urinaria e atassia della marcia precoci Segni neurologici Sintomi cogniqvi non comuni Disturbi dell equilibrio

27 MINI-MENTAL STATE EXAMINATION Orientamento temporale Orientamento spaziale Memoria immediata Attenzione e calcolo Memoria di richiamo Linguaggio-Denominazione Linguaggio- Ripetizione Linguaggio- Comprensione orale Linguaggio- Lettura e comprensione scritta Linguaggio- Generazione di frase scritta Copia di disegno

28 ATTIVITÀ STRUMENTALI DELLA VITA QUOTIDIANA Capacità di usare il telefono Fare acquisti Preparazione del cibo Governo della casa Lavanderia Mezzi di trasporto Responsabilità nell uso dei medicinali Capacità di maneggiare il denaro

29 ATTIVITÀ PERSONALI DELLA VITA QUOTIDIANA Fare il bagno Vestirsi Uso dei servizi Mobilità Continenza Alimentazione

30 I DISTURBI COMPORTAMENTALI Disturbi psico<ci deliri allucinazioni e false idenqficazioni agitazione Disturbi affeyvi ed emo<vi depressione ansia Disturbi della condoza alimentare sonno-veglia vagabondaggio comportamento afinalisqco

31 Un caso recente Paziente Donna di 74 anni giunge all osservazione del suo medico accompagnata da una figlia. Anamnesi fisiologica Vedova, vive da sola. Vita socialmente a0va: passeggiate tu0 i giorni, si prepara i pasq e gioca a carte con le sue amiche una volta alla se0mana. Anamnesi familiare Nulla di significaqvo da segnalare. Anamnesi patologica remota Ipertensione in tra`amento non meglio precisato.

32 La storia recente e le mala0e in a`o Anamnesi patologica prossima Riferisce preoccupazione per aver completamente dimenqcato un appuntamento dal denqsta e perché recentemente ha avuto difficoltà nella guida dell auto fino al supermercato. La figlia riferisce di alcune discussioni familiari per la gesqone finanziaria e comparsa di irritabilità. Esame obie0vo Lieve sovrappeso e stato di agitazione.

33 Quale è la risposta corre`a Quale dei seguenq è considerato un segnale d allarme precoce della mala0a di Alzheimer? A. Amnesia temporanea per un evento accaduto nel passato remoto B. Confli0 con un membro della famiglia C. Ansia e preoccupazione per le condizioni finanziarie D. Difficoltà nella guida per raggiungere una meta abituale

34 NOSOGRAFIA

35 Cause di demenza organica Diagnosi neuropatologica in 400 pazienq Studio longitudinale di Lund (1992) - DAT: demenza Qpo Alzheimer 26% 9% 3% 8% DAT Miste (DAT + demenza vascolare) Demenza vascolare Degenerazioni frontotemporali non-dat (incl. morbo di Pick 1%) 12% 42% EncefaliQ (incl. morbo di Creutzfeldt-Jacob) Altre demenze (incl. tumori 1%) 35 McKeith et al, Neurology 1996; 47:

36 CLASSIFICAZIONE DEMENZE PRIMARIE Malattia di Alzheimer Demenza fronto-temporale Malattia di Pick Afasia primaria progressiva Demenza semantica Demenza fronto-temporale con amiotrofia Demenza fronto-temporale e parkinsonismo associata al cr.17 Malattia a corpi di Lewy

37 CLASSIFICAZIONE DEMENZA ASSOCIATA A MALATTIE CON DEGENERAZIONE NEURONALE PRIMARIA Malattia di Parkinson Corea di Huntington Paralisi Sopranucleare Progressiva Degenerazione corticobasale Degenerazione spino-cerebellare Malattia di Hallervorden-Spatz Epilessia mioclonica progressiva

38 CLASSIFICAZIONE DEMENZE DA DISTURBI ENDOCRINI E METABOLICI Patologia tiroidea Patologia paratiroidea Patologia ipopituitarica Malattie epatiche Malattia di Wilson Demenza dialitica Uremia

39 CLASSIFICAZIONE DEMENZA E MALATTIE DA PRIONI M. di Creutzfeld-Jacob Kuru M.di Gerstmann-Sträussler-Scheinker Insonnia familiare fatale Variante della m. di Creutzfeld-Jacob DEMENZA DA IDROCEFALO NORMOTESO DEMENZA DA MALATTIE CARENZIALI Sindrome di Korsakoff-Wernicke Pellagra Malattia di Marchiafava-Bignami Deficit di vitamina B12 Deficit di folati

40 CLASSIFICAZIONE DEMENZA DA ENCEFALOPATIE TOSSICHE E DA FARMACI DEMENZA DA PATOLOGIA DELL ENCEFALO Tumori cerebrali Traumi cranici Infezioni Sindromi paraneoplastiche Sclerosi multipla M. di Whipple DEMENZA DA ENCEFALITI, MENINGITI, M.AUTOIMMUNI Criptoccocosi Neurosifilide AIDS

41 CONTINUUM COGNITIVO TRA NORMALITÀ E DEMENZA Normalità Mild cogniqve impairment Demenza ConQnuum funzionale Petersen R.B., 2000

42 MILD COGNITIVE IMPAIRMENT criteri diagnos<ci Disturbi sogge0vi di memoria, confermaq da un familiare Prestazioni deficitarie ai test di memoria in relazione all età e alla scolarità Normale livello cogniqvo generale Normali a0vità di vita quoqdiana Assenza di demenza

43 MILD COGNITIVE IMPAIRMENT Quadro caratterizzato da disturbi della memoria in assenza di alterazione di altre funzioni cognitive e senza evidente compromissione dell espletamento delle attività quotidiane Evoluzione verso la demenza (tasso di conversione): 10-15% dei soggetti entro un anno

44 M.C.I.: PRODROMO DELLA MALATTIA DI ALZHEIMER? (Petersen R.C., 1999) % Mesi

45 AUGUSTE D. Ricoverata a 51 anni presso l Ospedale di Francoforte per un quadro clinico di deficit della memoria, afasia, disorientamento, delirio di gelosia, allucinazioni, disturbi del comportamento e compromissione della vita di relazione. Deceduta a 56 anni per setticemia secondaria a piaghe da decubito. L autopsia dimostrò atrofia cerebrale con placche senili e grovigli neurofibrillari. ALOIS ALZHEIMER ( ) Nel 1901 esaminò il caso di Auguste D., di cui avrebbe poi descritto i rilievi autoptici cerebrali nel novembre 1906, in un congresso di psichiatria a Tübingen. Nel 1907 pubblicò il caso di August D., riportando il quadro clinico, il decorso e la prima descrizione delle placche senili e dei grovigli neurofibrillari.

46 NEUROPATOLOGIA Aspetto Macroscopico Aspetto cerebrale diffusamente atrofico, circonvoluzioni cerebrali ristrette, solchi ampliati, allargamenti simmetrici di terzo ventricolo e ventricoli laterali. Atrofia dell ippocampo

47 NEUROPATOLOGIA Aspetto Microscopico Depositi di Amiloide: Angiopatia Congofila Angiopatia congofila: infiltrazione di amiloide nella tunica muscolare delle arterie meningee e corticali Placche diffuse: materiale amorfo, scarsamente strutturato di fibre di amiloide, visibile con tecniche di immunocitochimica Placche neuritiche: parte centrale compatta di fibre di amiloide circondata di neuriti in degenerazione, astrociti e microglia Placca Diffusa Placca neuritica

48 Criteri clinici (NINCDS-ADRDA) per la diagnosi di mala0a di Alzheimer Probabile Demenza stabilita dall'esame clinico e documentata da MMSE o da esami simili, e con la conferma dl test neuropsicologici Deficit di 2 o più aree cognitive Peggioramento progressivo della memoria e di altre funzioni cognitive Assenza di disturbi di coscienza Esordio tra i 40 e i 90 anni, più spesso dopo i 65 Assenza di patologie sistemiche o di altre malattie cerebrali responsabili di deficit cognitivi e mnesici di tipo progressivo Supportata da Deterioramento progressivo di funzioni cognitive specifiche quali il linguaggio (afasia), la gestualità (aprassia), la percezione (agnosia) Compromissione delle attività quotidiane ed alterate caratteristiche di comportamento Familiarità per analoghi disturbi Conferme strumentali di: normalità dei reperti liquorali standard, EEG normale o aspecifico, come aumento dell'attività lenta, atrofia cerebrale alla TAC con progressione documentata dopo ripetute osservazioni McKahn, Neurology 1984; 34:

49 Criteri clinici (NINCDS-ADRDA) per la diagnosi di mala0a di Alzheimer Caratteristiche cliniche compatibili con AD probabile Plateau nella progressione della malattia Sintomi associati quali depressione, insonnia, disturbi di personalità, incontinenza sfinterica, reazioni verbali emotive o fisiche di tipo catastrofico, disturbi sessuali, calo ponderale Altre anomalie neurologiche, soprattutto nei casi con malattia in fase avanzata, comprendenti segni motori quali ipertono, mioclonie, disturbi della marcia Crisi epilettiche in fase avanzata di malattia TAC normale per I'età Caratteristiche che rendono la diagnosi di AD probabile incerta Esordio acuto Presenza di segni neurologici focali nelle fasi precoci di malattia Disturbi della marcia all'esordio o in fase iniziale 49 McKahn, Neurology 1984; 34:

50 Criteri clinici (NINCDS-ADRDA) per la diagnosi di mala0a di Alzheimer Possibile Sindrome demenziale in assenza di disturbi neurologici, psichiatrici o sistemici in grado di causare demenza e in presenza di variazioni nell'esordio, nella presentazione o nel decorso clinico Presenza di una patologia neurologica o sistemica concomitante sufficiente a produrre demenza, ma non considerata la vera causa della demenza (coesistono altre patologie oltre la dementigena) Dovrebbe essere utilizzata nella ricerca quando un deficit cognitivo isolato, progressivo e grave, sia evidenziabile in assenza dl altre cause identificabili 50 Certa Presenza dei criteri clinici per la diagnosi di AD probabile ed evidenza neuropatologica bioptica o autoptica McKahn, Neurology 1984; 34:

51 Demenze degeneraqve non Alzheimer Demenza fronto-temporale Demenza a corpi di Lewy Degenerazione corqco-basale Paralisi sopranucleare progressiva Mala0a di HunQngton

52 Demenze dei lobi frontotemporali Mala0a di Pick Demenza frontotemporale DFT associata a mala0a dei motoneuroni Afasia progressiva non fluente Demenza semanqca Prosopoagnosia progressiva

53 Criteri diagnosqci per le demenze frontotemporali Inizio insidioso e progressione lenta di un deficit cara`erizzato da: Compromissione cogniqva con prevalente perdita di capacità di giudizio con: Disinibizione e impulsività Alterazione della condo`a sociale, perdita della idenqtà sociale RiQro sociale Una o più delle seguenq condo`e: conqnua esplorazione orale e manuale, iperfagia, ecolalia, a0vità impetuose, eccessiva giovialità, azioni o linguaggi inappropriaq o ad argomento sessuale Deficit del giudizio o alterazione del comportamento sproporzionato al deficit mnesico

54 Demenza a corpi di Lewy Cara`erisQca principale Declino cogniqvo progressivo che interferisce con le normali funzioni; disturbo della memoria secondario ; preminenza di disturbi di a`enzione, abilità frontali e visuo-spaziali Due delle seguenq cara`erisqche Flu`uazione della vigilanza, a`enzione e capacità cogniqve Allucinazioni visive stru`urate Segni di parkinsonismo spontaneo Cara`erisQche aggiunqve Cadute/Sincopi/Perdite transitorie di coscienza SensiQvità ai neurole0ci Deliri sistemaqzzaq/allucinazioni in altre modalità Cara`erisQche di esclusione Storia di stroke o segni motori focali o lesioni TAC Segni fisici o reperq strumentali indicaqvi di altre mala0e

55 Demenza vascolare RequisiQ di base Criteri diagnos<ci NINDS-AIREN Presenza di demenza Evidenza di mala0a cerebrovascolare Correlazione dei due disturbi 55

56 Classificazione delle demenze vascolari InfarQ lacunari Assenza di storia di stroke Demenza progressiva con deficit focali o demenza a Qpo frontale Infarto singolo strategico Improvvisa sintomatologia afasica, agnosica, amnesqca o frontale InfarQ mulqpli Deficit cogniqvi e motori progressivi a scalini Mala0a di Binswanger Demenza, apaqa, agitazione, segni corqco-spinali/ bulbari

57 PRIORITÀ DELLE CURE IN RELAZIONE AL DECORSO DELLA DEMENZA Obie0vi di cura Prevenzione e riduzione del rischio Stadio prepatologico Lieve Moderato Severo Dopo la morte