La dieta che fa bene al cuore Alessandra Tavani

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1 La dieta che fa bene al cuore Alessandra Tavani Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri

2 Studio caso-controllo multicentrico su base ospedaliera, , Milano e provincia 760 casi 682 controlli Interviste con questionario testato per validità e riproducibilità 83 domande su cibi e bevande + domande su porzioni e condimenti Casi: pazienti ricoverati in vari ospedali per un primo evento di infarto miocardico acuto (IMA) non fatale Controlli: pazienti ricoverati negli stessi ospedali per un ampio spettro di patologie acute non correlate con i fattori di rischio della patologia in studio e con la dieta

3 QUESTIONARIO Informazione su fattori confondenti età, sesso, variabili socioeconomiche storia di fumo altezza, peso a varie età, storia di attività fisica anamnesi di patologie selezionate storia familiare di CVD uso di aspirina nelle donne: variabili mestruali e riproduttive e uso di farmaci ormonali Calcolo OR e 95% CI metodi di regressione logistica multipla non condizionata

4 Scopo di uno studio epidemiologico Stime quantitative del rischio Rischio relativo (RR)/odds ratio (OR) e intervallo di confidenza (CI) al 95%: casi esposti X controlli non esposti RR/OR= controlli esposti X casi non esposti Se RR/OR =1 e CI a cavallo dell unità nessuna associazione Se RR/OR <1 e CI non include l unità (entrambi i CI<1) diminuzione del rischio Se RR/OR >1 e CI non include l unità (entrambi i CI>1) aumento del rischio

5 Carboidrati e rischio di IMA Alimento Porzioni/settimana (terzile più alto vs più basso) OR (95% CI) p trend pane pasta/riso cibi integrali minestre patate zucchero dolci >222 vs <153 >63 vs <45 >1 vs 0 >35 vs <17 >2 vs < 11 >305 vs <196 >78 vs < (070, 145) 127 (088, 184) 077 (044, 137) 138 (095, 200) 078 (054, 112) 100 (070, 144) 097 (067, 140) indice glicemico carico glicemico >768 vs <728 >2378 vs < (095, 200) 108 (073, 160) Tavani et al, Heart 2003

6 Pesce, carne e rischio di IMA Alimento Porzioni/settimana (terzile più alto vs più basso) OR (95% CI) p trend pesce totale pesce pesce in scatola >2 vs <1 >2 vs <1 >1 vs (047, 098) 070 (047, 102) 074 (051, 109) n-3 PUFA >128 vs <081 g 067 (047, 095) 003 carne prosciutto* >6 vs <3 >2 vs <2 080 (060, 110) 140 (110, 190) * solo nelle donne Tavani et al, Circulation 2001 Tavani et al, PrevMed 2004

7 Latte, prodotti caseari e rischio di IMA Alimento Porzioni/settimana (terzile più alto vs più basso) OR (95% CI) p trend latte totale >7 vs 0 latte intero >7 vs 0 latte parzial scremato>7 vs (054, 112) 089 (057, 138) 083 (059, 116) yogurt >7 vs (032, 095) 0015 formaggio calcio uova* >350 vs <200 g >7 vs <58 g >1 vs (054, 111) 072 (049, 107) 080 (060, 110) * solo nelle donne Tavani et al, JEpidCommHealth 2002 Tavani et al, PrevMed 2004

8 Verdura, frutta e rischio di IMA Alimento Porzioni/settimana (terzile più alto vs più basso) OR (95% CI) p trend verdura totale verdura cruda verdura cotta >113 >775 > (049, 090) 062 (046, 084) 073 (054, 100) frutta totale agrumi altra frutta >196 >5 > (048, 088) 066 (050, 088) 064 (047, 087) aglio cipolla alto vs basso/nullo >1 vs (068, 132) 078 (056, 099) Galeone et al, EurJNutr 2009

9 Alcol e rischio di IMA Bevanda alcolica bevitori alcol totale vino birra amari grappa liquori Bicchieri/giorno (consumo più alto vs i non bevitori) >0 <1 >1-3 >3 <1 >1-3 >3 <1 >1 >0 >0 >0 OR (95% CI) 060 (040, 090) 070 (040, 100) 050 (030, 080) 050 (030, 080) 070 (040, 100) 050 (030, 080) 050 (030, 080) 060 (040, 090) 040 (030, 070) 050 (030, 080) 060 (040, 090) 050 (030, 080) p trend Tavani et al, EurJEpid 2001

10 Alcol e rischio di IMA (OR 95% CI) solo durante i pasti anche fuori pasto Non bevitori 1 (rif) 1 (rif) Alcol totale <1 070 ( ) 031 ( ) ( ) 111 ( ) ( ) 076 ( ) ( ) 098 ( ) 2 trend aumento 1 porz/die 091 ( ) 101 ( ) Vino <2 065 ( ) 041 ( ) ( ) 075 ( ) 2 trend * aggiustati per età, sesso, scolarità, BMI, colesterolo, fumo, caffè, calorie, attività fisica, iperlipidemia, diabete, ipertensione, familiarità

11 Grassi, vitamina C, ferro e rischio di IMA Alimento Porzioni/settimana (terzile più alto vs più basso) OR (95% CI) p trend olio oliva a-linolenico burro* margarina* >4833 vs <1654 g >189 vs <103 g elevato vs basso/0 medio/alto vs (086, 255) 103 (055, 192) 170 (160, 180) 150 (100, 220) <005 vitamina C >1845 vs 818 mg 055 (034, 089) <005 ferro totale >1537 vs <1210 mg ferro eme >512 vs <383 mg ferro da alcol >239 vs <018 mg ferro non eme/nonalcol>833 vs <669 mg 048 (029, 082) 071 (048, 106) 060 (040, 090) 080 (051, 124) Bertuzzi et al, IntJEpid 2003; Tavani et al, Circulation 2003; Tavani et al, Lancet 2000; Tavani et al, PublHealthNut 2006

12 Fibre e rischio di IMA Alimento Porzioni/settimana (terzile più alto vs più basso) g OR (95% CI) p trend fibre totali fibre solubili fibre insolubili cellulosa insolubili non cellulosa >18 vs <142 >89 vs <7 >92 vs <72 >47 vs <36 >45 vs < (048, 107) 064 (042, 097) 077 (052, 114) 071 (049, 105) 081 (055, 121) fibre vegetali fibre dalla frutta fibre dai cereali >64 vs <46 >66 vs <42 >57 vs < (057, 118) 064 (044, 092) 111 (071, 175) Negri et al, Heart 2003

13 Retinolo, carotenoidi e rischio di IMA Alimento Quantità media giornaliera (mg) OR (95% CI) p trend retinolo (070, 142) 081 carotenoidi totali b-carotene b-carotene equivalenti a-carotene b-criptoxantine licopene luteina+zeaxantina (058, 121) 071 (050, 101) 076 (053, 109) 071 (051, 098) 064 (046, 088) 119 (082, 170) 071 (050, 101) Tavani et al, FreeRadRes 2006

14 Folati, vit B, metionina e rischio di IMA Porzioni/settimana (terzile più p Alimento alto vs più basso) OR (95% CI) trend folati >285 vs <2255 mg 056 (035, 088) 001 vitamina B6 >206 vs <165 mg 034 (019, 060) <0001 alcol >1 vs <1 034 (017, 068) 0002 metionina >228 vs <184 g 041 (020, 084) 0002 folati +vit B6 alto vs basso di ognuno folati+metionina+alc alto vs basso di ognuno vit B6+metionina+alc alto vs basso di ognuno 029 (016, 053) 028 (012, 063) 025 (011, 058) Tavani et al, EurJClNutr 2004

15 Flavonoidi e rischio di IMA Porzioni/settimana (terzile più p Alimento alto vs più basso) OR (95% CI) trend flavonoidi totale >189 vs <72 mg 074 (049, 114) 023 isoflavoni >329 vs <146 mg 090 (059, 138) 031 antocianidine >291 vs <56 mg 045 (026, 078) 0003 flavan-3-oli >904 vs <206 mg 073 (048, 110) 012 flavanoni >648 vs <142 mg 087 (058, 120) 013 flavoni >059 vs <027 mg 117 (078, 174) 056 flavonoli >250 vs <121 mg 065 (041, 102) Tavani et al, PublHealthNut 2006

16 Legumi, pizza, cioccolato e rischio di IMA Porzioni/settimana (terzile più alto p Alimento vs più basso) OR (95% CI) trend legumi >1 vs (064, 112) 020 pizza >1 vs (041, 094) 0024 cioccolato >21 vs (008, 065) Gallus et al, EurJClNut 2004, 2009

17 LIMITI DEGLI STUDI SUI SINGOLI CIBI/NUTRIENTI I nutrizionisti dicono: mangiamo pattern dietetici non cibi né tantomeno nutrienti cibi e nutrienti sono altamente correlati tra loro fortissime interazioni tra componenti della dieta (es aumentato assorbimento di Fe in presenza di vit C) effetto di singoli cibi/nutrienti esaminato rispetto al background del rischio medio associato ad altri cibi/nutrienti effetto di singoli nutrienti può essere troppo piccolo da rilevare

18 Esempi di pattern dietetici Stile Occidentale (tipo americano): carne, burro, patate, farine raffinate, grassi saturi Dieta prudente : vegetali, frutta, legumi, pesce, cibi integrali Dieta Mediterranea: pane, pasta, riso, patate, olio d oliva, vegetali, frutta, legumi, frutta oleosa Dieta ricca di antiossidanti: vegetali, frutta, vino, pane, pasta, caffè, tè

19 Caratteristiche della dieta Mediterranea Assunzione di CIBI Alta: pane, pasta, riso, patate, olio d oliva, vegetali, frutta, legumi, frutta oleosa Moderata: pesce, pollame, formaggio, vino (ai pasti) Bassa: carne Assunzione di NUTRIENTI Alta: grassi monoinsaturi (acido oleico), carboidrati complessi, fibre (vegetali, cereali, legumi), beta-carotene, vitamina C, vitamina E, folati, flavonoidi, polifenoli Bassa: grassi saturi

20 OR e 95% CI per l IMA e punteggio per i singoli componenti della dieta Mediterranea Componenti consumo mediano OR * (95% CI) punteggio Vegetali alto vs basso 067 (05-09) alto=1; basso=0 Legumi alto vs basso 075 (06-09) alto=1; basso=0 Frutta e noci/nocciole alto vs basso 080 (06-10) alto=1; basso=0 Cereali alto vs basso 111 (08-15) alto=1; basso=0 Pesce alto vs basso 097 (08-12) alto=1; basso=0 Rapporto grassi monoinsaturi/saturi Alcol alto vs basso 088 (07-11) alto=1; basso=0 moderato vs 0/alto 099 (08-13) mod=1; 0/alto=0 Carne basso vs alto 106 (08-14) basso=1; alto=0 Latticini basso vs alto 097 (08-12) basso=1; alto=0 * aggiustati per età, sesso, scolarità, BMI, colesterolo, fumo, caffè, calorie, attività fisica, iperlipidemia, diabete, ipertensione, familiarità Turati et al, PHN in press

21 Distribuzione di 760 casi di infarto miocardico e 682 controlli, odds ratio (ORs) e 95% intervalli di confidenza (CI) per categorie di punteggio di aderenza alla dieta Mediterranea casi contr OR * 95% CI Terzili approx di punteggio di aderenza alla dieta Medit (rif) chi-trend (p-value) per aggiunta di una componente * aggiustati per età, sesso, scolarità, BMI, colesterolo, fumo, caffè, calorie, attività fisica, iperlipidemia, diabete, ipertensione, familiarità

22 Effetto della dieta Mediterranea sul rischio CV in alcuni dei principali studi Studio RR (95%CI) per maggior punteggio vs minore EPIC, Grecia 067 (0,47-094) CHD EPIC, Olanda 086 ( ) AMI EPIC, Spagna 060 ( ) CHD NIH-AARP Diet Health Study 078 ( ) uomini 081 ( ) donne Patologia/ osservazioni CVD INTERHEART Study 070 ( ) AMI (prudent diet) Nurses Health Study 071 ( ) CHD HALE Project 084 ( ) CVD Northern Manhattan Study 075 ( ) CVD Caso-controllo greco 091 ( ) CHD PREDIMED Trial 077 ( ) AMI

23 Dieta mediterranea e rischio di vari tumori in studi caso-controllo italiani Aderenza alla dieta Tumore mediterranea OR (95% CI) orofaringe 0-2 vs (026, 062) esofago 0-2 vs (013, 051) stomaco 0-3 vs (045, 070) fegato 0-3 vs (034, 075) pancreas 0-2 vs (035, 067) laringe 0-2 vs (013, 040) endometrio 0-3 vs (034, 056)

24 Esempi di pattern dietetici Stile Occidentale (tipo americano): carne, burro, patate, farine raffinate, grassi saturi Dieta prudente : vegetali, frutta, legumi, pesce, cibi integrali Dieta Mediterranea: pane, pasta, riso, patate, olio d oliva, vegetali, frutta, legumi, frutta oleosa Dieta ricca di antiossidanti: vegetali, frutta, vino, pane, pasta, caffè, tè

25 Contributori al potere antiossidante nella dieta italiana Maggior contributo di antiossidanti nella dieta italiana viene dal caffè Escludendo il contributo del caffè Indice NEAC TEAC 36% 12% 5% TRAP 48% 9% 7% FRAP 38% 12% 8%

26 Antiossidanti e IMA Aterosclerosi condizione cronica, provoca formazione di placche lipidiche che ostruiscono le arterie Uno dei principali step dell aterosclerosi è l ossidazione delle LDL Si ipotizza che assunzione di antiossidanti rallenti i processi ossidativi dell aterosclerosi

27 Antiossidanti e IMA Tipo di studio Cosa valuta Risultati Osservazionali Studi clinici randomizzati Interazione di molti antiossidanti, ciascuno a dose moderata 1-3 antiossidanti a dosi alte Protezione sulle malattie cardiovascolari No relazione Meta-analisi di 50 studi: RR 100 ( )

28 Calcolo della capacità antiossidante totale (NEAC=Non Enzymatic Antioxidant Capacity) Questionario alimentare (testato per validità e riproducibilità): Calcolato potere antiossidante di ognuno degli 83 alimenti e bevande Apporto giornaliero TAC (mmoli/die) TEAC (Trolox Equivalent Antioxidant Capacity) TRAP (Total Radical-trapping Antioxidant Parameter) FRAP (Ferric Reducing-Antioxidant Power) Sommando il potere antiossidante di ciascuno dei cibi ingeriti dal soggetto abbiamo calcolato il potere antiossidante della dieta per ogni soggetto

29 Potere antiossidante della dieta e IMA Calcolato il potere antiossidante della dieta per ogni soggetto, sommando il potere antiossidante di ciascuno dei cibi ingeriti dal soggetto 1 (basso) Quintili OR (95%CI)* 5 (alto) P trend termine in continuo** TEAC 1 (rif) 042 ( ) < ( ) TRAP 1 (rif) 041 ( ) < ( ) FRAP 1 (rif) 041 ( ) < ( ) *aggiustati per età, sesso, scolarità, indice di massa corporea, attività fisica, colesterolo, fumo, caffè, calorie, iperlipidemia, diabete, ipertensione, familiarità ** incremento di una deviazione standard nella distribuzione dei controlli

30 Conclusioni: dieta ad alto potere antiossidante e IMA I risultati mostrano una relazione inversa tra dieta con alto potere antiossidante e rischio di IMA relazione dose-risposta coerenza con l unico altro studio forza dell associazione omogeneità negli strati plausibilità biologica suggeriscono reale causalità dell associazione

31 Conclusioni Prosciutto, burro, margarina Carboidrati (pane, pasta, riso, dolci, GI, GL), carne, latticini, uova, aglio, olio, legumi, ferro, fibre, carotenoidi, altri flavonoidi Pesce (n-3pufa), yogurt, verdura (cruda e cotta), frutta, cipolla, alcol (moderato, qualunque tipo), vitamina C, folati, vitamina B6, antocianidine, pizza, cioccolato (moderato) Dieta mediterranea Dieta con alta capacità antiossidante totale

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33 A riprova dei limiti degli studi sui singoli cibi/nutrienti e del vantaggio degli studi sui pattern dietetici: grandi studi clinici randomizzati che usavano supplementi di singoli nutrienti o di combinazioni di 3-4 nutrienti hanno dato risultati negativi studi clinici randomizzati che hanno effettuato interventi utilizzando pattern dietetici hanno ottenuto risultati positivi sulla salute: Lyon Diet Heart Study (acido alfa linolenico, frutta, verdura) rischio ridotto di recidive e mortalità negli infartuati DASH diet (verdura vegetali, pochi grassi saturi da latticini) riduceva negli ipertesi pressione e omocisteina

34 Scopo della epidemiologia Ottenere stime quantitative del rischio Rischio relativo (RR)/odds ratio (OR) e intervallo di confidenza (CI) al 95%: Se RR/OR =1 e CI a cavallo dell unità nessuna associazione Se RR/OR <1 e CI non include l unità (entrambi i CI<1) diminuzione del rischio Se RR/OR >1 e CI non include l unità (entrambi i CI>1) aumento del rischio Principali tipi di studi per epidemiologia analitica Tipi di analisi statistiche riassuntive Si possono condurre Studi di coorte o prospettici Si seleziona una popolazione di esposti e non esposti e si osserva l insorgere della patologia in studio Studi caso-controllo o retrospettivi Si seleziona una popolazione di malati e una di non malati e si valutano le differenze di esposizione ai fattori di rischio Si ottengono stime riassuntive di più studi Meta-analisi Permette di quantificare il rischio complessivo di più studi partendo dal RR e numero di soggetti di ciascuno studio Pooled-analisi Permette di quantificare il rischio complessivo di più studi partendo dai dati originali di ciascuno studio

35 Tipi di analisi statistica per ottenere stime quantitative globali (RR) dei risultati di molti studi epidemiologici Revisione quantitativa della letteratura Pooled-analysis Si mettono insieme i dati originali di ciascuno studio e si ottiene un grosso dataset (come fosse un unico studio) sul quale stimare RR e limiti di confidenza Meta-analysis Si fa una media pesata dei RR ottenuti da ciascuno studio (dando un peso diverso a ciascuno studio in base ai limiti di confidenza e al numero di soggetti) per ottenere un RR cumulativo

36 Durata (anni) OR (95% CI)* <30 08 (05-13) (04-09) >40 04 (03-07) P trend <00001 Età all inizio Alcol e rischio di IMA >25 08 (05-12) (04-08) <18 04 (03-07) P trend <00001 * aggiustati per età, sesso, scolarità, BMI, colesterolo, fumo, caffè, calorie, attività fisica, iperlipidemia, diabete, ipertensione, familiarità