TaleteWeb Cartella Infermieristica

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1 TaleteWeb Manuale d uso 1

2 Indice Anagrafiche... 4 Lavoratori... 4 Inserimento di un nuovo lavoratore... 4 Modifica dei dati di un lavoratore... 5 Funzioni... 6 Inserimento di una nuova funzione... 6 Responsabile... 6 Turni... 7 Inserimento dei turni... 7 Reparti... 7 Inserimento di un nuovo reparto... 7 Pazienti... 8 Inserimento di un nuovo paziente... 8 Prontuario... 8 Importa farmaci aziendali... 8 Visualizza farmaci aziendali... 9 Dati cartella infermieristica... 9 Schede cartella... 9 Scale di valutazione Misurazioni ICA Diagnosi Testi suggeriti Problemi Obiettivi Modalità d intervento Allegati Degenti Ricoveri Modifica Cartelle infermieristiche Osservazioni all ingresso

3 Accertamento Infermieristico... Errore. Il segnalibro non è definito. Pianificazione assistenziale Programma assistenziale ICA (Indice di complessità assistenziale) Interventi infermieristici Diario medico: Misurazioni Prescrizioni Somministrazioni Pasti Esami di laboratorio Consulenze Referti strumentali PTRI Cartella Clinica Ricoveri precedenti Scheda infermieristica di dimissione Programmi terapeutici e farmacologici Reparto Posto letto Funzione, nome utente e password Nuova prescrizione Modifica Somministrazioni Funzione, nome utente e password Reparto Posto letto paziente In data Fasce orarie Imposta tipo a somministrato

4 Anagrafiche Tramite le maschere del menù Anagrafiche si inseriscono sia le vere e proprie anagrafiche di base dell applicazione (lavoratori, pazienti, ecc.), sia le impostazioni di configurazione. Lavoratori Questa maschera consente di inserire e visualizzare i dati dei lavoratori. Solo l amministratore può inserire e modificare i dati; gli altri utenti possono solamente visualizzare ed eventualmente modificare i propri dati. Inserimento di un nuovo lavoratore Per inserire un nuovo lavoratore, premere il pulsante Nuovo lavoratore. Se il pulsante è disattivato, significa che si è già in modalità di inserimento. Se i pulsante è disattivato e anche il pulsante Salva le modifiche, non si ha il permesso di inserire un nuovo lavoratore. Compilare i campi. L unico dato obbligatorio è il Cognome e nome del lavoratore. Al termine dell inserimento premere Salva le modifiche. Attenzione: non verrà salvato alcun dato finché non si preme Salva le modifiche. Se la compilazione della maschera richiede molto tempo, è possibile premere più volte il pulsante Salva le modifiche; ogni volta verranno salvati sul database i dati man mano inseriti. Matricola Numero di matricola del lavoratore dipendente. Se non si tratta di un dipendente, può essere omesso. Cognome e nome, Sesso, Data di nascita, Luogo di nascita, Codice fiscale Dati personali del lavoratore. Il campo Cognome e nome è obbligatorio. Utente TaleteWeb Se il lavoratore ha accesso a TaleteWeb, selezionare dall elenco il suo nome utente. Questa associazione consente all utente di vedere i propri dati personali e di effettuare le operazioni che richiedono di essere individuati come lavoratore all interno dell organigramma aziendale. Indirizzo, CAP, Comune, Provincia, Telefono, Cellulare, Dati relativi alla residenza del lavoratore. Data di assunzione, Data di fine rapporto, Attualmente in forza Dati relativi alla situazione lavorativa. Un lavoratore è considerato in forza ad una certa data se sono verificate due condizioni: Non è indicata una data di assunzione, oppure è indicata ed è anteriore alla data corrente; Non è indicata una data di fine rapporto, oppure è indicata ed è posteriore alla data corrente. In mancanza delle date di inizio e fine rapporto, si prende in considerazione la spunta sulla casella Attualmente in forza. 4

5 Titolo di studio Selezionare il titolo di studio dall elenco. Se il titolo di studio non è nell elenco, cliccare su Titolo di studio: appare un elenco dei titoli di studio inseriti; inserendo il nome del titolo di studio sulla casella Aggiungi e cliccando il pulsante Inserisci, il nuovo titolo di studio viene aggiunto e può essere selezionato. Cliccando di nuovo su Titolo di studio, l elenco si richiude. Esperienze professionali Questo campo consente di inserire un breve curriculum, che viene inserito nella scheda del dipendente. Rapporto di lavoro interno Selezionare questa voce se si tratta di un lavoratore dipendente o parasubordinato; lasciarla deselezionata se si tratta di un collaboratore esterno. Qualifica Selezionare la qualifica (inquadramento contrattuale) del lavoratore, oppure scrivere una parte del nome. Scrivendo il nome di una qualifica non presente nell elenco, verrà aggiunta una nuova qualifica. Cliccando su Qualifica si apre la maschera Qualifiche, dalla quale si possono inserire i dati delle qualifiche. Tipo di rapporto Selezionare dall elenco il tipo di rapporto di lavoro Modifica dei dati di un lavoratore Per modificare i dati di un lavoratore, selezionarlo nella casella Seleziona il lavoratore. Scrivendo una parte del nome o del cognome, vengono mostrati solo i lavoratori che contengono il testo digitato. Cliccando su un elemento, verrà selezionato e se ne potranno modificare i dati, se di dispone dell autorizzazione. I dati che si possono modificare sono gli stessi indicati nel paragrafo precedente. In più, compare la sezione File allegati, che consente di allegare dei file alla scheda del lavoratore. Mansioni svolte Dalla maschera Lavoratori è possibile visualizzare e gestire le mansioni svolte dal lavoratore. La tabella mostra le mansioni svolte dal lavoratore, con relative date di inizio e fine, e l eventuale indicazione del luogo di lavoro. Nel caso di limitazioni allo svolgimento della mansione, determinate ad esempio. Si può aggiungere una mansione compilando i campi che compaiono dopo la tabella e premendo Salva. Mansione, Luogo e attività escluse sono collegati a cascata: selezionando una mansione, compaiono i luoghi in cui si svolge la mansione, e le attività previste per la mansione (con la possibilità di selezionare quelle escluse). Corsi di formazione Direttamente dalla maschera Lavoratori è anche possibile inserire e visualizzare i corsi di formazione effettuati. Nella tabella compaiono sia gli eventi formativi a cui ha partecipato il lavoratore, sia l eventuale formazione pregressa, per la quale non viene memorizzato un evento formativo ma solo la tipologia di corso e la data. 5

6 L inserimento di un nuovo corso si effettua premendo Inserisci nuovo evento formativo pregresso. È sufficiente specificare il tipo di corso, la data, i crediti e le altre informazioni, e premere Inserisci. Funzioni Tramite la maschera Funzioni vengono creati i ruoli che andranno ad essere ricoperti dal personale interno. Inserimento di una nuova funzione Per inserire una nuova funzione, premere il pulsante Nuova Funzione. Compilare i campi seguenti; nessuno dei campi è obbligatorio, ma si consiglia di inserire almeno il nome della funzione e la sigla. Al termine dell inserimento premere Salva le modifiche. Attenzione: non verrà salvato alcun dato finché non si preme Salva le modifiche. Se la compilazione della maschera richiede molto tempo, è possibile premere più volte il pulsante Salva le modifiche; ogni volta verranno salvati sul database i dati man mano inseriti. Alcuni campi come responsabili e alleati non saranno inseribili fino a che non sarà salvato per la prima volta la funzione. Tipo Funzione Esistono due tipi di funzione e può essere selezionata solamente una delle due possibilità. Titolo di studio richiesto Questi due elenchi possono essere utilizzati per selezionare il titolo di studio e/o le specializzazioni richieste per svolgere quella determinata funzione. Se un titolo o una specializzazione non è nell elenco, cliccare su Titolo di studio richiesto o su Abilitazioni/specializzazioni richieste: appare un elenco dei nomi già inseriti; inserendo il nuovo nome sulla casella Aggiungi e cliccando il pulsante Inserisci, il nuovo titolo o specializzazione viene aggiunto e può essere selezionato. Cliccando di nuovo su Titolo di studio richiesto o su Abilitazioni/specializzazioni richieste, l elenco si richiude. Responsabile Dentro questa tabella saranno elencati tutti i lavoratori che hanno svolto il ruolo di responsabile di quella determinata funzione. Inserisci nuovo responsabile Per poter inserire un nuovo responsabile bisogna cliccare su Inserisci nuovo responsabile. Selezionare successivamente, dalla prima lista che si presenterà, il lvoratore che si vuole indicare come responsabile. Nella seconda lista denominata Da: Cliccare sull immagine del calendario affianco alla casella di testo e selezionare la data prescelta, che verrà poi automaticamente inserita nella casella e che indicherà il giorno in cui è stato nominato responsabile. In fine nella casella A: inserire, con le stesse modalità, la data in cui è stato rimosso da tale incarico. L unico campo obbligatorio è la scelta del nome del responsabile. Al termine dell inserimento, se si vuole confermare premere su Inserisci altrimenti per annullare l inserimento premere su Annulla. Inquadramento contrattuale previsto Questo elenco può essere utilizzato per selezionare l inquadramento contrattuale previsto dalla funzione. Se un inquadramento non è presente nella lista, cliccare su Inquadramento contrattuale previsto: appare un elenco di nomi già inseriti; inserendo il nuovo nome sulla casella Aggiungi e cliccando il pulsante Inserisci; il nuovo inquadramento viene aggiunto e può essere selezionato. Cliccando di nuovo su Inquadramento contrattuale previsto, l elenco si chiude. 6

7 Elimina Cancella in maniera definitiva la funzione attualmente selezionata. Turni In questa pagina verranno gestiti i turni lavorativi. Con la possibilità di crearli modificarli e cancellarli. Inserimento dei turni Per poter inserire un nuovo turno bisognerà premere sulla scritta Inserisci nuovo turno, successivamente inserire nella casella Nome, il nome del turno, e nelle caselle di Ora inizio e Ora fine, l intervallo del turno. Per inserire i due orari cliccare sull immagine dell orologio e selezionare uno dei possibili orari, che verranno poi automaticamente trascritti all interno delle rispettive caselle di testo. Al termine dell inserimento cliccare su Inserisci per confermare l inserimento del nuovo turno oppure su Annulla per cancellare le modifiche. Cancellazione turno Per cancellare un turno dalla tabella, cliccare sulla croce rossa a lato del turno da eliminare e, dopo aver confermato l eliminazione, verrà ricaricata la tabella con il turno cancellato dalla lista. Modifica del turno Per modificare un turno cliccare su Modifica a fianco del turno da modificare, si presenterà la stessa scena dell inserimento con l unica differenza che i campi saranno già caricati. Reparti Questa maschera consente di inserire le informazioni a proposito dei reparti della clinica. Inserimento di un nuovo reparto Per inserire una nuova funzione, premere il pulsante Nuovo reparto. Compilare i campi seguenti; nessuno dei campi è obbligatorio, ma si consiglia di inserire almeno il nome del reparto. Al termine dell inserimento premere Salva le modifiche. Attenzione: non verrà salvato alcun dato finché non si preme Salva le modifiche. Se la compilazione della maschera richiede molto tempo, è possibile premere più volte il pulsante Salva le modifiche; ogni volta verranno salvati sul database i dati man mano inseriti. Alcuni campi come la tabella dei posti letto non saranno inseribili fino a che non sarà salvato per la prima volta il reparto. Centro di costo / Responsabile reparto Questi due elenchi possono essere utilizzati per selezionare il centro di costo e il responsabile del reparto da associare al reparto attuale. Se un centro di costo o un responsabile non sono presenti nelle liste, cliccando sopra le scritte Centro di costo e Responsabile reparto si apriranno le relative pagine dalla quale si potranno andare ad inserire le relative informazioni. Posti letto Nella tabella sottostante è possibile inserire il numero dei posti letto presente in quel reparto, la categoria assistenziale di quei determinati posti letto, se sono destinati o meno ad ambo i sessi e se sono attualmente liberi. Tutto ciò inserendo i dati nelle relative caselle e premendo sul pulsante Salva posto letto, il nuovo inserimento verrà visualizzato direttamente sotto forma di nuova riga della tabella. 7

8 Report Cliccando sul tasto report e successivamente su visualizza elenco si aprirà la finestra che contiene l elenco di tutte i reparti presenti nell organizzazione con la possibilità di selezionare uno o più righe, cliccando nella casella in fondo alla riga e premendo il pulsante Elimina a fondo pagina. Genera dati per CdG Il pulsante Genera dati per CdG crea un nuovo CdG (Contro di Gestione) per il reparto selezionato. Aggiorna dati per CdG Il pulsante Aggiorna dati per CdG aggiornata il CdG (Controllo di Gestione) già esistente per il reparto selezionato. Elimina Il pulsante Elimina cancella definitivamente, dopo aver dato conferma, il reparto selezionato. Pazienti Questa maschera consente di inserire le informazioni anagrafiche sui pazienti della clinica. Inserimento di un nuovo paziente Per inserire un nuovo paziente, premere il pulsante Nuovo paziente. Compilare i campi seguenti; nessuno dei campi è obbligatorio, ma si consiglia di inserire almeno il nome del paziente. Al termine dell inserimento premere Salva le modifiche. Attenzione: non verrà salvato alcun dato finché non si preme Salva le modifiche. Se la compilazione della maschera richiede molto tempo, è possibile premere più volte il pulsante Salva le modifiche; ogni volta verranno salvati sul database i dati man mano inseriti. Genere Selezionare cliccando su una delle due caselle. Data di nascita Data di nascita del paziente. Cliccare sull immagine del calendario affianco alla casella di testo e selezionare la data scorrendo il calendario, che verrà poi automaticamente inserita nella casella. Stato, Regione, ASL e Comune Queste 4 liste hanno un funzionamento particolare, se scegli uno Stato che non è quello Italiano le altre tre liste verranno automaticamente bloccate. Se invece lo stato selezionato è lo stato Italiano si avrà la possibilità di compilare anche la regione, l ASL e il comune. Alla selezione della regione si apriranno automaticamente le liste dei comuni e delle ASL sottostanti quella determinata regione. Non è possibile attuare il procedimento inverso. Nel caso in cui si voglia cambiare la regione verranno automaticamente resettate, nel caso in cui fossero state selezionate, il comune e l ASL. Prontuario Gestione dei farmaci presenti in azienda Importa farmaci aziendali Questa sezione serve ad importare nuovi farmaci nella lista di quelli aziendali. 8

9 Principio attivo Selezionare il principio attivo per ricercare i farmaci che lo possiedono. Farmaci Selezionare il farmaco da importare. Salva come farmaci aziendali Per aggiungere dei farmaci alla lista dei farmaci aziendali bisogna selezionare la casella a destra del nome de farmaco e in fine premere sul pulsante Salva come farmaci aziendali. È Possibile selezionare più farmaci alla volta, sempre se presenti nella stessa tabella, se si deve cambiare filtro salvare prima. Visualizza farmaci aziendali Questa sezione serve a visualizzare tutti i farmaci attualmente nella lista dei farmaci aziendali. Principio attivo Selezionare il principio attivo per ricercare i farmaci che lo possiedono. Farmaci Selezionare il farmaco da importare. Visualizza i farmaci importati Cliccando su questo pulsante verranno visualizzati i farmaci presenti nella lista dei farmaci aziendali, filtrando i risultati per Principi attivi e/o Farmaci. Svuota filtri Cliccando su questo pulsante verranno azzerati i valori selezionati dentro Principi attivi e Farmaci, e gli eventuali risultati precedenti. Dati cartella infermieristica Tramite la maschera Dati cartella infermieristica è possibile gestire e creare le schede di utilità infermieristica, scale di valutazione ed inserimento nuove diagnosi infermieristiche applicabili alla persona assistita. Schede cartella La maschera Schede cartella consente di gestire le schede configurabili della cartella infermieristica. Le schede configurabili appariranno (all utente) in cartella infermieristica subito dopo la prima scheda, che riporta i dati anagrafici, e saranno seguite dalle altre schede previste dal software. Le schede cartella configurabili possono essere utilizzate per raccogliere qualsiasi informazione relativa al ricovero. Ogni scheda ha un codice, un nome ed i reparti in cui viene utilizzata. Il codice è utilizzato solo ai fini dell ordinamento. Il nome della scheda è quello che comparirà nella cartella infermieristica. Infine, per ciascuna scheda è possibile selezionare in quali reparti può essere utilizzata; nelle altre unità la scheda non sarà visibile. Per creare una nuova scheda cliccare su Crea nuova scheda ed inserire i dati richiesti dal sistema, cliccare su Inserisci se si vuole confermare la nuova scheda oppure su Annulla se l inserimento non è corretto. 9

10 Per effettuare delle modifiche cliccare su Modifica. Per cancellare una scheda cartella cliccare sul pulsante di cancellazione. Una volta creata una nuova scheda cartella possiamo personalizzarla aggiungendo dei campi o degli item da valutare o da rilevare. Cliccare sulla scheda Campi e selezionare dal menu a tendina Schede e modelli la nuova scheda creata. A questo punto possiamo aggiungere dei campi, come vedremo nel dettaglio nel successivo esempio relativo all accertamento infermieristico. Il sistema permette di caricare i campi con un altro metodo: scaricando il modello predefinito in Excel presente nella scheda Campi. Una volta completato è possibile caricarlo dalla stessa pagina secondo le indicazioni riportate nel capitolo Funzionalità trasversali: come importare i dati mediante foglio di Excel. È possibile scaricare i campi già inseriti cliccando su Esporta file Excel dei campi. Modelli funzionali La scheda consente di configurare i modelli funzionali utilizzati per l accertamento infermieristico. I modelli funzionali appariranno in cartella infermieristica, nella scheda Modelli funzionali; ciascun modello sarà rappresentato a sua volta da una scheda. I modelli funzionali appariranno in cartella infermieristica, nella scheda Modelli funzionali; ciascun modello sarà rappresentato a sua volta da una scheda. Nell immagine che segue viene mostrato un esempio di come appaiono all interno della scheda Modelli funzionali della cartella infermieristica; l esempio riporta i modelli funzionali M. Gordon: 10

11 Ogni modello funzionale ha un codice, un nome ed uno o più reparti in cui viene utilizzata. Il codice è utilizzato solo ai fini dell ordinamento. Il nome del modello funzionale è quello che compare come nome della scheda; per esempio, Modello di percezione e di gestione della salute. Per ciascun modello funzionale è possibile selezionare in quali reparti è utilizzato; negli altri reparti il modello funzionale non sarà visibile. Nella tabella dei modelli funzionali, ciascuna riga, riferita ad un modello, può essere espansa per mostrare una tabella delle diagnosi correlate. Le diagnosi riportate in questa tabella appariranno a fianco del modello funzionale, in modo che sia possibile selezionare le diagnosi nel momento stesso in cui si compila il modello funzionale. Nell immagine di esempio mostrata sopra, vediamo come a fianco della scheda compaiono due diagnosi che possono essere selezionate. Campi La scheda Campi consente di gestire i campi che compaiono nelle schede cartella configurabili e nei modelli funzionali. La prima riga permette di selezionare una delle schede cartella o dei modelli funzionali; la tabella che segue permette di gestire i campi che ne fanno parte. Ciascun campo ha un codice, un nome, un tipo e un contenuto. Il codice è utilizzato per stabilire l ordinamento dei campi; il nome del campo è quello che sarà riportato in cartella clinica. Il tipo del campo permette di stabilire la modalità con la quale viene compilato il campo; il contenuto ha invece uno scopo diverso a seconda della tipologia del campo; per i possibili valori vedi la tabella a pagina Errore. Il segnalibro non è definito.. Scale di valutazione Le scale di valutazione sono l insieme dei questionari necessari alla valutazione complessiva dell assistito. Il sistema contiene un insieme di scale di valutazione pronte per l utilizzo. E possibile inserirne altre o modificare quelle esistenti. Per visualizzare le scale di valutazione caricate sul sistema cliccare sulla scheda Scale di valutazione. 11

12 Il sistema visualizza tutte le scale presenti ed utilizzabili. Per inserire una nuova scala cliccare su inserisci nuova scala di valutazione: A questo punto si inseriscono i dati relativi alla scala di valutazione. Il passaggio successivo è l inserimento degli item (il testo che corrisponde alla domanda che la scala pone per valutare quella specifica funzione esempio: condizioni, stato mentale ecc. e le risposte relative) con i relativi punteggi. Il sistema permette di selezionare se la somministrazione è obbligatoria, la frequenza e i reparti. Cliccare su Valutazioni, poi su aggiungi nuovo elemento, inserire eventuale categoria, codice e testo e poi cliccare su inserisci se si vuole confermare l inserimento oppure su annulla se l inserimento non è corretto. 12

13 Il passo successivo è l inserimento delle risposte, e dei valori corrispondenti: cliccare su aggiungi nuova riposta ed inserire codice, risposta e valore. Il processo si chiude cliccando su inserisci per confermare o su annulla se l inserimento non è corretto. Le fasi sopraindicate vanno ripetute per ogni Item che compone la scala di valutazione. Il sistema permette di caricare le scale di valutazione con un altro metodo: scaricando il modello predefinito in Excel presente nella pagina Valutazioni. Una volta completato è possibile caricarlo dalla stessa pagina secondo le indicazioni riportate nel capitolo: Funzionalità trasversali come importare i dati mediante foglio di Excel. E presente anche un link da dove è possibile scaricare le scale di valutazione già inserite nel sistema. Per eseguire delle modifiche cliccare su Modifica. Per cancellare degli Item o delle risposte cliccare sul pulsante di cancellazione. Scale di Likert Le scale di Likert sono utilizzate nelle valutazioni degli indicatori dei NOC (Nursing Outcomes Classification) che corrispondono ai risultati infermieristici. Con questa valutazione s individua se l obiettivo è stato raggiunto, e a che punto del processo assistenziale ci troviamo, se ci sono stati dei miglioramenti oppure assenza di progressi. Per aggiungere una nuova scala cliccare su Scale di Likert e poi su Aggiungi nuova scala. 13

14 Dopo aggiungere il testo della scala e le risposte. Una volta concluso l inserimento cliccare su inserisci per confermare o su annulla se l inserimento è errato. Per eseguire delle modifiche cliccare su Modifica. Per cancellare una scala cliccare sul pulsante di cancellazione. Misurazioni Attraverso la scheda Misurazioni è possibile inserire nuovi parametri vitali da misurare, es. pressione venosa centrale. Il sistema riporta i parametri vitali più frequentemente utilizzati. Per inserire un nuovo parametro cliccare Misurazioni, successivamente su inserisci nuova misura. Il processo termina cliccando su inserisci per confermare o su annulla se il dato inserito è errato. ICA Indice di complessità assistenziale. L indice di complessità assistenziale è una scala che permette di valutare il peso assistenziale della persona assistita. Cliccando sul link è possibile variare gli item e le valutazioni. Tuttavia contenendo una scala validata, prima di modificarne i contenuti è preferibile prendere contatto gli amministratori di sistema. 14

15 Diagnosi Le diagnosi infermieristiche rappresentano un giudizio clinico riguardante le risposte della persona, della famiglia o della comunità a problemi di salute/processi vitali attuali o potenziali. Da qui è possibile inserire l insieme delle diagnosi Infermieristiche associabili al paziente. Per l inserimento di una nuova diagnosi cliccare sulla scritta Aggiungi nuova diagnosi, introdurre codice della diagnosi, titolo, dominio, classe, tipologia (reale, rischio e promozione della salute) e il reparto/i. Per salvare le modifiche o i nuovi inserimenti cliccare su Inserisci altrimenti Annulla. 1) 2) Una volta inserita la diagnosi si procede con l inserimento di caratteristiche definenti e fattori correlati. Cliccare sulla freccia nera posta a sinistra della maschera delle diagnosi infermieristiche. Inserire fattori correlati e caratteristiche definenti associate alle diagnosi. 15

16 Per salvare le modifiche o i nuovi inserimenti cliccare su Inserisci altrimenti su Annulla per non confermare. Il sistema permette di caricare le diagnosi Infermieristiche con un'altra modalità: scaricando il modello predefinito in Excel presente nella pagina Diagnosi. Una volta completato è possibile caricarlo dalla stessa pagina secondo le indicazioni riportate nel capitolo: Funzionalità trasversali come importare i dati mediante foglio di Excel. È presente anche un link da dove è possibile scaricare le diagnosi Infermieristiche già inserite nel sistema. Per effettuare delle modifiche cliccare su Modifica. Per cancellare una diagnosi infermieristica cliccare sul pulsante di cancellazione. NOC (Nursing outcome classification) I NOC sono i risultati infermieristici associabili alle diagnosi infermiestische. Aperta la pagina che corrisponde ai NOC clicco su Aggiungi nuovo risultato e completo tutti i campi che richiede il sistema. 16

17 Completati i campi e associate le diagnosi cliccare su Inserisci per confermare o su annulla per non confermare. Una volta inserito il NOC si procede con l inserimento degli indicatori per valutare l esito del processo assistenziale. Cliccare sulla freccia nera posta a sinistra della maschera dei NOC. Cliccare su aggiungi nuovo indicatore e inserire i dati richiesti dal sistema, associando la scala corrispondente. Il processo termina cliccando su inserisci per confermare o su annulla per non procedere all inserimento dei nuovi dati. Per effettuare delle modifiche cliccare su Modifica. Per cancellare un NOC cliccare sul pulsante di cancellazione. NIC (Nursing Intervention Classification) I NIC corrispondono agli interventi infermieristici. 17

18 Aperta la pagina che corrisponde ai NIC clicco su Aggiungi nuova prestazione intervento e completo tutti i campi che richiede il sistema. Il processo termina cliccando su inserisci per confermare o su annulla per non procedere all inserimento dei nuovi dati. Il sistema permette di inserire il tempo minimo o massimo per ogni intervento, utile per stabilire il calcolo dell Indice di complessità assistenziale collegato ai NIC e quindi il fabbisogno di personale. Una volta inserito il NIC si procede con l inserimento delle attività associale all Intervento infermieristico. Cliccare sulla freccia nera posta a sinistra della maschera dei NIC. Cliccare su nuova attività e inserire i dati richiesti dal sistema. Il processo termina cliccando su inserisci per confermare o su annulla per non procedere all inserimento dei nuovi dati. Per effettuare delle modifiche cliccare su Modifica. Per cancellare un NIC cliccare sul pulsante di cancellazione. 18

19 Testi suggeriti I testi suggeriti sono delle descrizione relative agli interventi infermieristici per descrivere il processo in maniera standard e omogenea. Cliccare sul menù a tendina Campo e selezionare interventi infermieristici per visualizzare i testi suggeriti. Inserisci un nuovo suggerimento Per inserire un suggerimento cliccare sulla scritta Inserisci nuovo suggerimento, compilare il campo Testo e al termine dell inserimento premere su Inserisci per confermare l inserimento o Annulla per annullarlo. Il sistema permette di caricare i testi suggeriti con un altro metodo: scaricando il modello predefinito in Excel presente nella pagina testi suggeriti. Una volta completato è possibile caricarlo dalla stessa pagina secondo le indicazioni riportate nel capitolo: Funzionalità trasversali come importare i dati mediante foglio di Excel. E presente anche un link da dove è possibile scaricare i testi suggeriti già inseriti nel sistema. Per effettuare delle modifiche cliccare su Modifica. Per cancellare dei testi suggeriti cliccare sul pulsante di cancellazione. Problemi Obiettivi Modalità d intervento. 19

20 Allegati La sezione Allegati viene utilizzata per inserire file utili alla cartella infermieristica. Sezione Indica a quale sezione appartiene un determinato file caricato o da caricare, cliccare sulla casella di testo per modificare la selezione della sezione. Verranno automaticamente caricati i file legati a quella sezione. Inserire un nuovo allegato Per inserire un nuovo file, selezionare per prima cosa la sezione corretta dall elenco Sezione dopo di che premere sul pulsante Seleziona che aprirà una finestrella dalla quale indicare il proprio file all interno del computer, scegliendo la directory corretta. Al termine di ciò premere sul pulsante Upload per inserire definitivamente l allegato nella sezione corrente. 20

21 Degenti Ricoveri In questa pagina si possono visualizzare tutti i ricoveri della clinica utilizzando dei filtri, solo il reparto e il posto letto sono obbligatori. Reparto Cliccare sulla casella di testo e selezionare il reparto della quale si vogliono visualizzare i ricoveri. Categoria assistenziale Cliccare sulla casella di testo e selezionare la categoria assistenziale. Posto letto Il posto letto si carica una volta selezionato un reparto, selezionarne poi uno per vederne i ricoveri. Terapie somministrazioni Cliccando sulla scritta Terapie somministrazioni verrà scaricato il file delle somministrazioni di quel relativo paziente. Cartella clinica Cliccando sulla scritta Cartella clinica verrà scaricato il file della cartella clinica di quel relativo paziente. Cartella infermieristica Cliccando sulla scritta Cartella infermieristica verrà scaricato il file della cartella infermieristica di quel relativo paziente. Modifica Per modificare una riga dei ricoveri premere su Modifica, si aprirà cosi la lista di tutti i campi della riga modificabili. Al termine della compilazione cliccare su Salva per salvare le modifiche e o Annulla per annullarle. Paziente Selezionare il paziente dalla lista. Data accettazione Per selezionare la data cliccare sul pulsante a forma di calendario per scegliere la data e successivamente sul pulsante a forma di orologio per scegliere l ora. Diagnosi d ingresso Inserire testualmente la diagnosi d ingresso del paziente. Data dimissione prevista Per selezionare la data cliccare sul pulsante a forma di calendario per scegliere la data e successivamente sul pulsante a forma di orologio per scegliere l ora. 21

22 Data dimissione Per selezionare la data cliccare sul pulsante a forma di calendario per scegliere la data e successivamente sul pulsante a forma di orologio per scegliere l ora. Allegati Per inserire un allegato premere sul tasto Seleziona, si aprirà una finestra di ricerca del file da allegare ed una volta selezionato premere su Upload per inserirlo nella lista degli allegati. Cartelle infermieristiche Dal menù Degenti cliccare su. Reparto Cliccare sulla casella di testo e selezionare il reparto per poter filtrare i posti letto e i pazienti. Posto letto Nome paziente Cliccare sulla casella di testo e selezionare il posto letto con il relativo paziente per caricare la cartella infermieristica. Anagrafica La prima scheda che compare riporta i dati anagrafici della persona assistita, inseriti in fase di accettazione (i dati anagrafici vengono inseriti solo una volta). 22

23 Osservazioni all ingresso In questa maschera bisogna inserire i dati riguardanti le condizioni di base all ingresso. Il paziente arriva: E possibile selezionare una sola delle scelte sottostanti. Disorientamento Selezionare premendo sulla casella una delle possibilità. Udito Selezionare lo stato uditivo del paziente premendo sulla casella una delle possibilità. Vista Selezionare lo stato visivo del paziente premendo sulla casella una delle possibilità. Respiro Selezionare lo stato respiratorio del paziente premendo sulla casella una delle possibilità. Modelli funzionali Con la maschera modelli funzionali si compila l accertamento Infermieristico secondo il modello teorico di Marjory Gordon. Consiste nella raccolta e classificazione dei dati e conduce alla fase successiva che è la 23

24 formulazione della diagnosi. Cliccare sulla scheda Modelli funzionali e successivamente sul modello funzionale da compilare. Inserire tutti i dati utilizzando i campi a tendina, i campi di testo, o le caselle a scelta multipla o singola. A destra e possibile selezionare la diagnosi infermieristica che corrisponde a problemi disfunzionali individuati durante la compilazione della scheda. La diagnosi sarà riportata nella pagina della pianificazione assistenziale. Compilata la scheda, è possibile eseguire un salvataggio provvisorio o definitivo. Il salvataggio provvisorio è utile quando non si è sicuri dei dati raccolti, quando mancano delle informazioni o quando la persona è giunta sola e non è in grado di riferire notizie utili alla rilevazione dei dati necessari. Pianificazione assistenziale In questa pagina è possibile scegliere le diagnosi infermieristiche associare caratteristiche definenti e fattori correlati, con i relativi risultati, interventi, attività e valutazioni sugli indicatori, corrispondente alla persona assistita. Saranno riportate le diagnosi selezionate durante la compilazione dei modelli funzionali oppure inserite direttamente dalla pagina pianificazione assistenziale ex novo. Cliccare su pianificazione assistenziale e se la diagnosi è stata selezionata durante la compilazione dei modelli funzionali cliccare su completa diagnosi. 24

25 Inserire caratteristiche definenti, fattori correlati e priorità per completare la diagnosi. Selezionare i NOC, gli indicatori e poi cliccare su inserisci altrimenti il sistema non permette di inserire i NIC e le relative attività. 25

26 Cliccare su aggiungi interventi NIC selezionare gli interventi e le attività correlate. Cliccare inserisci e terminato l inserimento dei dati cliccare su salva per terminare il processo o annulla se l inserimento non è corretto. E possibile inserire la diagnosi infermieristica direttamente dalla maschera pianificazione assistenziale. Cliccare su aggiungi nuova diagnosi, selezionare diagnosi, caratteristiche definenti, fattori correlati e priorità. L inserimento degli altri dati (NOC e indicatori, NIC e attività) è identico a quella presentata in precedenza. Il processo si chiude cliccando su salva con la quale si conferma l inserimento dei dati, o annulla se i dati non sono corretti. Valutazione Indicatori NOC Per eseguire la valutazione sugli indicatori selezionati per ogni NOC cliccare sulla freccetta nera corrispondente alla Diagnosi cui è associato il NOC. 26

27 A questo punto si visualizza la maschera delle valutazioni, cliccare inserisci nuova valutazione, indicare data di valutazione, selezionare l indicatore da valutare e scegliere l Item della scala di likert che corrisponde all esito ottenuto. Per terminare l operazione cliccare su inserisci per confermare o su annulla se i dati sono impropri. Programma assistenziale ICA (Indice di complessità assistenziale) Questa sezione permette di calcolare l Indice di complessità assistenziale. La misurazione, attraverso indicatori dell assistenza basati su criteri oggettivi, riproducibili e verificabili consente di: valutare la complessità di ogni singolo malato e l evoluzione delle sue condizioni nel tempo; determinare le risorse, il tempo e le competenze necessarie per assistere. Con questo strumento andiamo a pesare da un punto di vista assistenziale la persona. Clicchiamo sul link ICA e poi su Nuovo ed inseriamo la data di valutazione. Dal campo a tendina Valutazione possiamo visualizzare le precedenti rilevazioni. 27

28 A questo punto dobbiamo selezionare gli indicatori che rappresentano lo stato del paziente per ogni sezione analizzata (respiro, alimentazione, ecc,). Una volta completata la tabella cliccare su Calcola il punteggio e poi su Salva. Il sistema calcola punteggio e in relazione a questo classifica il paziente per complessità assistenziale: 1 Criticità/Gravità molto lieve punteggio Criticità/Gravità lieve punteggio Criticità/Gravità moderata punteggio Criticità/Gravità elevata punteggio

29 5 Criticità/Gravità molto elevata punteggio Interventi infermieristici Questa sezione corrisponde al diario infermieristico, dove si rileva il decorso assistenziale. Il sistema permette di utilizzare delle frasi predefinite oppure di scrivere il diario ex novo. Nel diario infermieristico sono riportate automaticamente le attività infermieristiche scelte sui NIC, con possibilità di confermare o anullare. Cliccare su interventi infermieristici. Aggiungi nuovo intervento Per aggiungere un nuovo intervento cliccare su Aggiungi nuovo intervento e al termine della compilazione dei campi premendo su Inserisci si salverà l intervento altrimenti su Annulla per eliminarlo. Data Il campo verrà precompilato con la data e l ora attuale. Per selezionare un altra data cliccare sul pulsante a forma di calendario per scegliere la data e in seguito sul pulsante a forma di orologio per scegliere l ora. Turno Il campo è compilato automaticamente. E possibile modificare il turno. Intervento Cliccare sulla casella di testo e selezionare uno degli interventi disponibili, modificarne uno esistente o inserire un intervento nuovo. E possibile evidenziare gli interventi. 29

30 Una volta inserito avviene il salvataggio e non è più possibile modificare quanto scritto. Se si è commesso un errore è possibile cancellare con l apposito tasto di cancellazione, la frase cancellata compare nel diario con una barra trasversale come a norma di legge. E possibile compilare il diario infermieristico direttamente per tutti i degenti senza passare dalla cartella infermieristica con la possibilità di evidenziare gli eventi più importanti. Dalla pagina cartelle infermieristiche cliccare su degenti. Selezionare reparto, turno e data. A questo punto si visualizza il diario infermieristico di tutti i pazienti. Dalla stessa pagina si compila di diario infermieristico per tutti degenti. 30

31 Diario medico: Cliccando sul link è possibile visualizzare il diario medico senza poterlo modificare. Misurazioni In questa maschera vengono inseriti i parametri vitali. Aggiungi nuova misurazione Per aggiungere delle nuove misurazioni cliccare su Aggiungi nuova misurazione. Dopo aver compilato i campi cliccare su Inserisci per confermare la creazione altrimenti su Annulla per annullarla. Data Per selezionare un altra data cliccare sul pulsante a forma di calendario per scegliere la data e successivamente sul pulsante a forma di orologio per scegliere l ora. 31

32 E possibile cancellare i parametri vitali attraverso il pulsante di cancellazione, una volta cancellati i parametri vitali già inseriti rimangono comunque visualizzati in cartella con una riga di cancellazione come prescritto dalle norme vigenti. Prescrizioni Da questa scheda è possibile visualizzare le prescrizioni terapeutiche di farmaci per ogni assistito. Somministrazioni Da questa scheda è possibile eseguire la somministrazione dei farmaci prescritti e visualizzare le somministrazioni precedenti, direttamente dalla cartella Infermieristica per ogni paziente. La somministrazione sarà effettuata secondo le stesse modalità riportate nel capitolo del foglio unico di terapia informatizzato. 32

33 Indicare la fascia oraria o lasciare il campo bianco per visualizzare tutti gli orari e selezionare il tipo di azione effettuata (se somministrato, non somministrato ecc.). È possibile inserire delle note del somministratore. Compilati tutti i campi salvo le somministrazioni. Il sistema dà la possibilità di impostare automaticamente le azioni dell Infermiere qualora si somministrino tutti i farmaci cliccando su Imposta tipo somministrato. Per salvare cliccare su Salva somministrazioni. Nella parte inferiore della pagina si visualizzano tutte le somministrazione effettuate in ordine cronologico. 33

34 È possibile cancellare le somministrazioni attraverso il pulsante di cancellazione, una volta cancellati ile somministrazioni già inserite rimangono comunque visualizzate in cartella con una riga di cancellazione come prescritto dalle norme vigenti. E possibile scaricare tutte le somministrazioni in formato Word cliccando sul link presente in fondo alla pagine Somministrazioni. Pasti Da questa scheda è possibile visualizzare la dieta prescritta dal medico o personalizzarla. Esami di laboratorio In questa sezione si possono visualizzare gli esami ematici prescritti dal medico, inserire gli eventuali esami ematici di routine al ricovero o nuove prescrizione del medico. I referti saranno visualizzati o scaricati da questa maschera. Per inserire gli esami di laboratorio cliccare su Aggiungi nuova richiesta di esami. 34

35 Allegati Per inserire un allegato premere sul tasto Seleziona, si aprirà una finestra di ricerca del file da allegare ed una volta selezionato premere su Upload per inserirlo nella lista degli allegati. Consulenze In questa sezione si andranno ad inserire le eventuali richieste di consulenze. Per inserire una nuova consulenza cliccare su Aggiungi nuova consulenza Allegati Per inserire un allegato premere sul tasto Seleziona, si aprirà una finestra di ricerca del file da allegare ed una volta selezionato premere su Upload per inserirlo nella lista degli allegati. Referti strumentali In questa sezione si andranno ad inserire eventuali richieste di esami strumentali. Allegati Per inserire un allegato premere sul tasto Seleziona, si aprirà una finestra di ricerca del file da allegare ed una volta selezionato premere su Upload per inserirlo nella lista degli allegati. 35

36 PTRI Cartella Clinica Da questa sezione è possibile visualizzare tutta la cartella clinica compilata sino al momento della visualizzazione. E possibile esportarla in diversi formati. Cliccare su Cartella clinica e poi sul pulsante di esportazione. 1) 2) Sotto sono indicati i pulsanti per muovere le pagine avanti o indietro e il pulsante per esportare la cartella in diversi formati. Ricoveri precedenti In questa sezione è possibile visualizzare la cartelle relativi ai ricoveri precedenti. 36

37 Scheda infermieristica di dimissione In questa sezione si compilano i dati che si riferiscono alla scheda di dimissione Infermieristica del paziente. La scheda è personalizzabile. Rapporti con la famiglia Indicare una sola delle possibilità e se necessario indicare il familiare di riferimento. Mobilizzazione Indicare una sola delle possibilità e se necessario indicare gli ausili utilizzati. Eliminazione urinaria Indicare una sola delle possibilità e se necessario indicare quali presidi utilizzare. Eliminazione intestinale Indicare una sola delle possibilità e se necessario indicare quali presidi utilizzare. Alimentazione Indicare una sola delle possibilità e se necessario indicare il tipo di dieta. Sonno Indicare una sola delle possibilità Cura di sé Indicare una sola delle possibilità Irritabilità e ostilità Indicare una sola delle possibilità Stato di malinconia e tristezza Indicare una sola delle possibilità Socializzazione Indicare una sola delle possibilità Indicare una sola delle possibilità Esiti processo assistenziale Indicare una sola delle possibilità 37

38 Diagnosi infermieristiche principali Selezionare una o più risposte. Riepilogo valutazioni Il sistema riporta anche gli esiti delle scale di valutazione Salva Per confermare la scheda Infermieristica di dimissione cliccare su salva in fondo alla pagina. Produrre la scheda Infermieristica di dimissione Per produrre la scheda di dimissione compilata cliccare su report, sulla parte superiore della pagina e poi su scheda infermieristica di dimissione La scheda Infermieristica di dimissione può essere esportata in diversi formati (PDF ecc.) per stamparla o salvare in file per la consegna alla persona assistita al momento della dimissione. Con l esportazione termina il processo. 38

39 Programmi terapeutici e farmacologici Reparto Selezionando un reparto si filtrerà in automatico la lista dei posti letto - pazienti disponibili in base al reparto scelto. Posto letto Selezionando un posto letto o il suo paziente verranno caricate le informazioni riguardanti quest ultimi. Funzione, nome utente e password Per poter modificare i programmi terapeutici sarà necessario essere il responsabile di una determinata funzione. In tal caso selezionare la propria funzione e inserire il proprio nome utente e password, in fine premere il pulsante Autentica. Nuova prescrizione Per inserire una nuova prescrizione premere sul pulsante Nuova Prescrizione, tutti i campi presenti si resetteranno e si svuoteranno per permettere un nuovo inserimento. Al termine della compilazione cliccare sul pulsante Salva le modifiche per creare la prescrizione. Modifica Per modificare i dati di una prescrizione cliccare sul testo Modifica. I dati correnti si caricheranno automaticamente nei campi sottostanti alla tabella, al termine delle modifiche cliccare su Salva le modifiche. 39

40 Data della prescrizione La data della prescrizione verrà automaticamente valorizzata con la data attuale, ciò non toglie che potrà essere modificata semplicemente cliccando sul bottone a forma di calendario e selezionare la data corretta. Tipo farmaco Selezionare una delle due possibilità, non si possono selezionare entrambe. Farmaco Per scegliere un farmaco cliccare sulla casella di testo e selezionarne uno dalla lista, se il farmaco non è presente nella lista cliccare sulla scritta Farmaco per poterne aggiungere altri. Una volta salvati si potranno andare a selezionare. Data inizio trattamento Per selezionare la data cliccare sul pulsante a forma di calendario e successivamente sul pulsante a forma di orologio per scegliere l ora. Data fine trattamento Per selezionare la data cliccare sul pulsante a forma di calendario e successivamente sul pulsante a forma di orologio per scegliere l ora. Somministrazioni Da questa pagina si possono visualizzare i farmaci da somministrare e decidere se sono stati o meno somministrati ad uno o più pazienti. Funzione, nome utente e password Per poter modificare le somministrazioni sarà necessario essere il responsabile di una determinata funzione. In tal caso selezionare la propria funzione e inserire il proprio nome utente e password, in fine premere il pulsante Autentica. Reparto Selezionare il reparto della quale si vogliono visualizzare i posti letto e pazienti. Posto letto paziente Selezionare il posto letto e paziente di cui si vuole visualizzare le somministrazioni. In data Inserire una data per filtrare la ricerca delle somministrazioni Fasce orarie Inserire una fascia oraria per filtrare la ricerca delle somministrazioni. Imposta tipo a somministrato Premendo questo pulsante si confermerà l avvenuta somministrazione dei farmaci. 40