LE TUMEFAZIONI INGUINOSCROTALI NEL BAMBINO

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1 LE TUMEFAZIONI INGUINOSCROTALI NEL BAMBINO Approccio e gestione Gian Battista Parigi Cattedra di Chirurgia Pediatrica - Dipartimento di Scienze Pediatriche Università degli Studi e I.R.C.C.S. Policlinico S.Matteo - PAVIA

2 Approccio diagnostico Anamnesi Esame obbiettivo non dolente dolente testicolo

3 Approccio diagnostico Tumefazione inguinoscrotale Anamnesi Esame obbiettivo non dolente dolente testicolo inguine e/o scroto

4 Approccio diagnostico Tumefazione inguinoscrotale Anamnesi Esame obbiettivo non dolente dolente testicolo inguine e/o scroto

5 Approccio diagnostico Tumefazione inguinoscrotale Anamnesi Esame obbiettivo non dolente dolente testicolo inguine e/o scroto

6 Approccio diagnostico Tumefazione inguinoscrotale Anamnesi Esame obbiettivo non dolente dolente testicolo inguine e/o scroto

7 Tumefazione inguinoscrotale non dolente Qual'è la struttura anatomica coinvolta? testicolo inguine e/o scroto palpazione transilluminazione * tumefazione (teso)elastica * non dolente Patologia non acuta dotto p.v. * * *

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9 Tumefazione inguinoscrotale non dolente Qual'è la struttura anatomica coinvolta? testicolo inguine e/o scroto palpazione transilluminazione * tumefazione (teso)elastica * non dolente Patologia non acuta dotto p.v. * riducibile con gorgoglio * polo superiore non apprezzabile ernia inguinale / inguinoscrotale * *

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11 Ernia inguinale : epidemiologia 1-4% popolazione 0,8-2 % ricoveri ospedalieri Rapporto m : f da 4:1 a 10:1 dx 60 % - bilaterale 15 %

12 Ernia inguinale sx nella bambina

13 Ernia inguinale bilaterale ed ernia ombelicale in prematuro

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16 Algoritmo terapeutico L'ernia è riducibile? SI intervento in elezione prematuro: > 60 settimane EG < 1 anno: appena possibile > 1 anno : dilazionabile riuscita attesa riduzione edema per ore intervento urg.differita NO ricovero urgente riduzione per taxis SI non riuscita taxis in narcosi - riuscita? NO Intervento urgente

17 Algoritmo terapeutico L'ernia è riducibile? SI intervento in elezione prematuro: > 60 settimane EG < 1 anno: appena possibile > 1 anno : dilazionabile riuscita attesa riduzione edema per ore intervento urg.differita NO ricovero urgente riduzione per taxis SI non riuscita taxis in narcosi - riuscita? NO Intervento urgente

18 Algoritmo terapeutico L'ernia è riducibile? SI intervento in elezione prematuro: > 60 settimane EG < 1 anno: appena possibile > 1 anno : dilazionabile riuscita attesa riduzione edema per ore intervento urg.differita NO ricovero urgente riduzione per taxis SI non riuscita taxis in narcosi - riuscita? NO Intervento urgente

19 Algoritmo terapeutico L'ernia è riducibile? SI intervento in elezione prematuro: > 60 settimane EG < 1 anno: appena possibile > 1 anno : dilazionabile riuscita attesa riduzione edema per ore intervento urg.differita NO ricovero urgente riduzione per taxis SI non riuscita taxis in narcosi - riuscita? NO Intervento urgente

20 Algoritmo terapeutico L'ernia è riducibile? SI intervento in elezione prematuro: > 60 settimane EG < 1 anno: appena possibile > 1 anno : dilazionabile riuscita attesa riduzione edema per ore intervento urg.differita NO ricovero urgente riduzione per taxis SI non riuscita taxis in narcosi - riuscita? NO Intervento urgente

21 Tumefazione inguinoscrotale non dolente Qual'è la struttura anatomica coinvolta? testicolo inguine e/o scroto palpazione transilluminazione * tumefazione (teso)elastica * non dolente Patologia non acuta dotto p.v. * riducibile con gorgoglio * polo superiore non apprezzabile ernia inguinale / inguinoscrotale * non riducibile * polo superiore apprezzabile * volume spontaneamente variabile idrocele * * *

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27 Tumefazione inguinoscrotale non dolente Qual'è la struttura anatomica coinvolta? testicolo inguine e/o scroto palpazione transilluminazione * tumefazione (teso)elastica * non dolente Patologia non acuta dotto p.v. * riducibile con gorgoglio * polo superiore non apprezzabile ernia inguinale / inguinoscrotale * non riducibile * polo superiore apprezzabile * volume spontaneamente variabile idrocele * tumefazione sferoidale * entrambi i poli ben apprezzabili * mobile entro il canale inguinale cisti del funicolo spermatico

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29 Algoritmo terapeutico Idrocele e cisti del funicolo Qual'è l'età del bambino? < 2 anni > 2 anni controlli ogni 6 mesi sino a 2 anni persistenza oltre i 2 anni? intervento in elezione NO SI guarigione spontanea

30 Algoritmo terapeutico Idrocele e cisti del funicolo Qual'è l'età del bambino? < 2 anni > 2 anni controlli ogni 6 mesi sino a 2 anni persistenza oltre i 2 anni? intervento in elezione NO SI guarigione spontanea

31 Algoritmo terapeutico Idrocele e cisti del funicolo Qual'è l'età del bambino? < 2 anni > 2 anni controlli ogni 6 mesi sino a 2 anni persistenza oltre i 2 anni? intervento in elezione NO SI guarigione spontanea

32 Tumefazione inguinoscrotale non dolente Qual'è la struttura anatomica coinvolta? testicolo inguine e/o scroto palpazione transilluminazione * tumefazione (teso)elastica * non dolente Patologia non acuta dotto p.v. * riducibile con gorgoglio * polo superiore non apprezzabile ernia inguinale / inguinoscrotale * non riducibile * polo superiore apprezzabile * volume spontaneamente variabile idrocele * tumefazione sferoidale * entrambi i poli ben apprezzabili * mobile entro il canale inguinale * gavoccioli varicosi * localizzazione a sinistra * scomparsa in clinostasi cisti del funicolo spermatico varicocele

33 Varicocele Ostacolo al deflusso venoso attraverso: La vena spermatica interna ( renale cava) La vena spermatica esterna ( epigastrica iliaca)

34 Tipi di varicocele I tipo II tipo III tipo

35 Tipi di varicocele I tipo II tipo III tipo

36 Tipi di varicocele I tipo II tipo III tipo

37 Gradi del varicocele Grado Reperto obiettivo Varicocele subclinico, non apprezzabile all'esame obiettivo, scoperto casualmente all'ecografia Dilatazione del plesso pampiniforme apprezzabile alla palpazione solo dopo manovra di Valsalva Dilatazione apprezzabile alla palpazione anche senza manovra di Valsalva Dilatazione così importante da essere già evidente alla sola ispezione con il paziente in stazione eretta

38 Algoritmo terapeutico stadiazione clinica 0-1 grado 2 grado 3 grado asintomatico sintomatico e/o bilaterale vigile attesa sospensorio? vasoprotettori? ecocolordoppler reflusso significativo?. intervento Controlli ogni 6-12 mesi NO SI volume testicolare < 20% alterata consistenza testicolo > FSH basale e dopo GnRH NO SI

39 Algoritmo terapeutico stadiazione clinica 0-1 grado 2 grado 3 grado asintomatico sintomatico e/o bilaterale vigile attesa sospensorio? vasoprotettori? ecocolordoppler reflusso significativo?. intervento Controlli ogni 6-12 mesi NO SI volume testicolare < 20% alterata consistenza testicolo > FSH basale e dopo GnRH NO SI

40 Algoritmo terapeutico stadiazione clinica 0-1 grado 2 grado 3 grado asintomatico sintomatico e/o bilaterale vigile attesa sospensorio? vasoprotettori? ecocolordoppler reflusso significativo?. intervento Controlli ogni 6-12 mesi NO SI volume testicolare < 20% alterata consistenza testicolo > FSH basale e dopo GnRH NO SI

41 Algoritmo terapeutico stadiazione clinica 0-1 grado 2 grado 3 grado asintomatico sintomatico e/o bilaterale vigile attesa sospensorio? vasoprotettori? ecocolordoppler reflusso significativo?. intervento Controlli ogni 6-12 mesi NO SI volume testicolare < 20% alterata consistenza testicolo > FSH basale e dopo GnRH NO SI

42 Algoritmo terapeutico stadiazione clinica 0-1 grado 2 grado 3 grado asintomatico sintomatico e/o bilaterale vigile attesa sospensorio? vasoprotettori? ecocolordoppler reflusso significativo?. intervento Controlli ogni 6-12 mesi NO SI volume testicolare < 20% alterata consistenza testicolo > FSH basale e dopo GnRH NO SI

43 Interventi per varicocele Intervento chirurgico Convenzionale Laparoscopico Microchirurgico Scleroterapia

44 Approccio diagnostico Tumefazione inguinoscrotale Anamnesi Esame obbiettivo non dolente dolente testicolo inguine e/o scroto

45 Tumefazione inguinoscrotale non dolente Qual'è la struttura anatomica coinvolta? ecografia markers testicolo palpazione transilluminazione inguine e/o scroto * esordio subdolo * gonade aumentata di volume * non dolente * tumefazione (teso)elastica * non dolente tumore del testicolo Patologia non acuta dotto p.v. * * * riducibile con gorgoglio * polo superiore non apprezzabile ernia inguinale / inguinoscrotale * non riducibile * polo superiore apprezzabile * volume spontaneamente variabile idrocele * tumefazione sferoidale * entrambi i poli ben apprezzabili * mobile entro il canale inguinale * gavoccioli varicosi * localizzazione a sinistra * scomparsa in clinostasi cisti del funicolo spermatico varicocele

46 Ogni tumefazione testicolare non dolente deve essere considerata tumore maligno fino a prova contraria

47 Tumore testicolo Sintomatologia decorso subdolo e del tutto asintomatico aumento di volume della gonade infarto o torsione da aumento di volume sintomatologia endocrinologica (pubertà precoce, ginecomastia, ecc.)

48 Tumore testicolo Ispezione: origine della tumefazione differenze nel volume delle gonadi coinvolgimento diretto della cute scrotale Palpazione origine testicolare o paratesticolare rapporti con cute e strutture circostanti dolenzia, consistenza, caratteristiche Linfonodi inguinali solo se infiltrazione scrotale Linfonodi satelliti (retroperitoneali) esplorabili solo ecograficamente

49 Tumore testicolo Dati di laboratorio markers neoplastici LDH α-fetoproteina β-hcg LH, FSH e testosterone Dati di immagine ecografia TC e/o RMN (fegato e linfonodi retroperitoneali

50 Ecografia testicolare

51 Ca embrionale del testicolo

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53 Teratoma testicolare maturo Tumorectomia per via inguinale previo clampaggio dei vasi ed esame istologico estemporaneo

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57 Biopsia testicolare a minima

58 Tumefazione inguinoscrotale non dolente Qual'è la struttura anatomica coinvolta? ecografia markers testicolo palpazione transilluminazione inguine e/o scroto * esordio subdolo * gonade aumentata di volume * non dolente * tumefazione (teso)elastica * non dolente tumore del testicolo Patologia non acuta dotto p.v. * tumefazione sferoidale * separata dalla gonade cisti dell'epididimo * riducibile con gorgoglio * polo superiore non apprezzabile ernia inguinale / inguinoscrotale * non riducibile * polo superiore apprezzabile * volume spontaneamente variabile idrocele * tumefazione sferoidale * entrambi i poli ben apprezzabili * mobile entro il canale inguinale * gavoccioli varicosi * localizzazione a sinistra * scomparsa in clinostasi cisti del funicolo spermatico varicocele

59 Cisti epididimo o spermatocele Tumefazione sferoidale del diametro di pochi mm, non dolente, mobile, "pinzettabile" a livello dell'epididimo, a superficie liscia Da non confondere col rabdomiosarcoma paratesticolare, solitamente di dimensioni maggiori e di superficie più irregolare.

60 Approccio diagnostico Tumefazione inguinoscrotale Anamnesi Esame obbiettivo non dolente dolente testicolo inguine e/o scroto

61 Approccio diagnostico Tumefazione inguinoscrotale Anamnesi Esame obbiettivo non dolente dolente testicolo inguine e/o scroto

62 Tumefazione scrotale dolente Patologia a carico dell apparato genitale maschile grave e potenzialmente letale quoad functionem se non trattata d urgenza con intervento chirurgico SCROTO ACUTO

63 Torsione del testicolo Torsione delle appendici testicolari Orchiepididimite acuta Edema idiopatico dello scroto

64 Diagnostica differenziale nello scroto acuto (da libro) Obbiettività clinica Transilluminazione Ecografia Ecografia colordoppler Scintigrafia scrotale

65 Diagnostica differenziale nello scroto acuto (nella pratica) Obbiettività clinica Transilluminazione Ecografia Ecografia colordoppler Scintigrafia scrotale

66 Tumefazione inguinoscrotale dolente Qual'è la struttura anatomica maggiormente coinvolta? testicolo inguine e/o scroto transilluminazione ecocolordoppler scintigrafia * esordio improvviso * paziente gravemente sofferente * dolore intenso generalizzato torsione del funicolo spermatico

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68 Torsione del testicolo Esordio improvviso Paziente gravemente sofferente Dolore particolarmente intenso Scroto edematoso ed arrossato Palpazione molto dolorosa Riflesso cremasterico assente

69 Tumefazione inguinoscrotale dolente Qual'è la struttura anatomica maggiormente coinvolta? testicolo inguine e/o scroto transilluminazione ecocolordoppler scintigrafia * esordio improvviso * paziente gravemente sofferente * dolore intenso generalizzato torsione del funicolo spermatico * esordio graduale * dolore intenso ma localizzato * scroto modicamente edematoso torsione delle appendici testicolari

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71 Torsione dell idatide Esordio più graduale Paziente modicamente sofferente Dolore intenso ma localizzato Scroto modicamente edematoso Palpazione localmente dolorosa Blue dot sign

72 Blue dot sign

73 Idrocele reattivo in torsione di idatide

74 Immagine ecografica di idatide torta

75 Tumefazione inguinoscrotale dolente Qual'è la struttura anatomica maggiormente coinvolta? testicolo inguine e/o scroto transilluminazione ecocolordoppler scintigrafia * esordio improvviso * paziente gravemente sofferente * dolore intenso generalizzato torsione del funicolo spermatico * esordio graduale * dolore intenso ma localizzato * scroto modicamente edematoso torsione delle appendici testicolari * esordio lento * dolore non molto intenso * scroto particolarmente edematoso orchiepididimite

76 Orchiepididimite Esordio lento Paziente modicamente sofferente Dolore non molto intenso Scroto particolarmente edematoso Palpazione abbastanza dolorosa

77 Algoritmo terapeutico E' possibile escludere con certezza la torsione del funicolo? SI NO intervento urgente orchiepididimite torsione idatide trauma asportazione idatide antibiotici sintomi < 24 h sintomi lievi 2 episodio intervento in urgenza differita terapia conservativa derotazione testicolo cistografia minzionale ecografia vie urinarie orchiectomia sintomi > 24 h sintomi gravi analgesici antibiotici esplorazione chirurgica

78 Algoritmo terapeutico E' possibile escludere con certezza la torsione del funicolo? SI NO intervento urgente orchiepididimite torsione idatide trauma asportazione idatide antibiotici sintomi < 24 h sintomi lievi 2 episodio intervento in urgenza differita terapia conservativa derotazione testicolo cistografia minzionale ecografia vie urinarie orchiectomia sintomi > 24 h sintomi gravi analgesici antibiotici esplorazione chirurgica

79 Algoritmo terapeutico E' possibile escludere con certezza la torsione del funicolo? SI NO intervento urgente orchiepididimite torsione idatide trauma asportazione idatide antibiotici sintomi < 24 h sintomi lievi 2 episodio intervento in urgenza differita terapia conservativa derotazione testicolo cistografia minzionale ecografia vie urinarie orchiectomia sintomi > 24 h sintomi gravi analgesici antibiotici esplorazione chirurgica

80 Algoritmo terapeutico E' possibile escludere con certezza la torsione del funicolo? SI NO intervento urgente orchiepididimite torsione idatide trauma asportazione idatide antibiotici sintomi < 24 h sintomi lievi 2 episodio intervento in urgenza differita terapia conservativa derotazione testicolo cistografia minzionale ecografia vie urinarie orchiectomia sintomi > 24 h sintomi gravi analgesici antibiotici esplorazione chirurgica

81 Algoritmo terapeutico E' possibile escludere con certezza la torsione del funicolo? SI NO intervento urgente orchiepididimite torsione idatide trauma asportazione idatide antibiotici sintomi < 24 h sintomi lievi 2 episodio intervento in urgenza differita terapia conservativa derotazione testicolo cistografia minzionale ecografia vie urinarie orchiectomia sintomi > 24 h sintomi gravi analgesici antibiotici esplorazione chirurgica

82 Algoritmo terapeutico E' possibile escludere con certezza la torsione del funicolo? SI NO intervento urgente orchiepididimite torsione idatide trauma asportazione idatide antibiotici sintomi < 24 h sintomi lievi 2 episodio intervento in urgenza differita terapia conservativa derotazione testicolo cistografia minzionale ecografia vie urinarie orchiectomia sintomi > 24 h sintomi gravi analgesici antibiotici esplorazione chirurgica

83 Algoritmo terapeutico E' possibile escludere con certezza la torsione del funicolo? SI NO intervento urgente orchiepididimite torsione idatide trauma asportazione idatide antibiotici sintomi < 24 h sintomi lievi 2 episodio intervento in urgenza differita terapia conservativa derotazione testicolo cistografia minzionale ecografia vie urinarie orchiectomia sintomi > 24 h sintomi gravi analgesici antibiotici esplorazione chirurgica

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85 Algoritmo terapeutico E' possibile escludere con certezza la torsione del funicolo? SI NO intervento urgente orchiepididimite torsione idatide trauma asportazione idatide antibiotici sintomi < 24 h sintomi lievi 2 episodio intervento in urgenza differita terapia conservativa derotazione testicolo cistografia minzionale ecografia vie urinarie orchiectomia sintomi > 24 h sintomi gravi analgesici antibiotici esplorazione chirurgica

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87 Algoritmo terapeutico E' possibile escludere con certezza la torsione del funicolo? SI NO intervento urgente orchiepididimite torsione idatide trauma asportazione idatide antibiotici sintomi < 24 h sintomi lievi 2 episodio intervento in urgenza differita terapia conservativa derotazione testicolo cistografia minzionale ecografia vie urinarie orchiectomia sintomi > 24 h sintomi gravi analgesici antibiotici esplorazione chirurgica

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89 Orchiopatia simpatica

90 Approccio diagnostico Tumefazione inguinoscrotale Anamnesi Esame obbiettivo non dolente dolente testicolo inguine e/o scroto

91 Tumefazione inguinoscrotale dolente Qual'è la struttura anatomica maggiormente coinvolta? transilluminazione ecocolordoppler scintigrafia testicolo inguine e/o scroto * tumefazione irriducibile * nausea e vomito * condizioni generali compromesse * esordio improvviso * paziente gravemente sofferente * dolore intenso generalizzato ernia inguinale strozzata torsione del funicolo spermatico * esordio graduale * dolore intenso ma localizzato * scroto modicamente edematoso torsione delle appendici testicolari * esordio lento * dolore non molto intenso * scroto particolarmente edematoso orchiepididimite

92 Ernia inguinale strozzata

93 Fattori di rischio di strozzamento erniario 1000 ernie inguinali congenite 83 strozzate 38 alla diagnosi 917 non strozzate 45 dopo la diagnosi da 2 a 205 giorni, media 44

94 Variabili Risultati ernia non strozzata ernia strozzata età paziente ,16 età madre n.s. gravidanza n.s. minaccia aborto 0 1 n.s. peso ,06 % maschi 87,4 95,6 n.s. % femmine 12,6 4,4 % lato destro 65,8 82,2 0,005 % lato sinistro 34,2 17,8

95 Conclusioni Fattori di rischio che un ernia inguinale vada incontro a strangolamento > 4 volte lato destro vs sinistro < 2 % per ogni mese di età alla diagnosi < 3 % per ogni 100 g di peso alla nascita

96 Algoritmo terapeutico L'ernia è riducibile? SI intervento in elezione prematuro: > 60 settimane EG < 1 anno: appena possibile > 1 anno : dilazionabile riuscita attesa riduzione edema per ore intervento urg.differita NO ricovero urgente riduzione per taxis SI non riuscita taxis in narcosi - riuscita? NO Intervento urgente

97 Riduzione per taxis

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106 Algoritmo terapeutico L'ernia è riducibile? SI intervento in elezione prematuro: > 60 settimane EG < 1 anno: appena possibile > 1 anno : dilazionabile riuscita attesa riduzione edema per ore intervento urg.differita NO ricovero urgente riduzione per taxis SI non riuscita taxis in narcosi - riuscita? NO Intervento urgente

107 Algoritmo terapeutico L'ernia è riducibile? SI intervento in elezione prematuro: > 60 settimane EG < 1 anno: appena possibile > 1 anno : dilazionabile riuscita attesa riduzione edema per ore intervento urg.differita NO ricovero urgente riduzione per taxis SI non riuscita taxis in narcosi - riuscita? NO Intervento urgente

108 Tumefazione inguinoscrotale dolente Qual'è la struttura anatomica maggiormente coinvolta? transilluminazione ecocolordoppler scintigrafia testicolo inguine e/o scroto * tumefazione irriducibile * nausea e vomito * condizioni generali compromesse * esordio improvviso * paziente gravemente sofferente * dolore intenso generalizzato torsione del funicolo spermatico * anamnesi + per trauma ernia inguinale strozzata ematocele * esordio graduale * dolore intenso ma localizzato * scroto modicamente edematoso torsione delle appendici testicolari * esordio lento * dolore non molto intenso * scroto particolarmente edematoso orchiepididimite

109 Tumefazione inguinoscrotale dolente Qual'è la struttura anatomica maggiormente coinvolta? transilluminazione ecocolordoppler scintigrafia testicolo inguine e/o scroto * tumefazione irriducibile * nausea e vomito * condizioni generali compromesse * esordio improvviso * paziente gravemente sofferente * dolore intenso generalizzato torsione del funicolo spermatico * anamnesi + per trauma ernia inguinale strozzata ematocele * esordio graduale * dolore intenso ma localizzato * scroto modicamente edematoso torsione delle appendici testicolari * edema scrotale intenso * dolore modesto edema idiopatico scroto * esordio lento * dolore non molto intenso * scroto particolarmente edematoso orchiepididimite

110 Edema idiopatico dello scroto

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