Semeiotica tradizionale: i punti fermi dell assistenza. Patrizia Vergani Università Milano Bicocca, Monza, Italia

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1 Semeiotica tradizionale: i punti fermi dell assistenza Patrizia Vergani Università Milano Bicocca, Monza, Italia

2 Semeiotica tradizionale nel II stadio del travaglio di parto a) Ci si arriva dalla semeiotica che abbiamo applicato nel I stadio del travaglio b) Può avvalersi di esami strumentali

3 Il punto di partenza: nostra assistenza ed esito

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5 Durante il secondo stadio spesso l ostetrico si scontra con il dilemma della reale necessità di accelerare la nascita. Il parto operativo presenta maggior morbosità materna e neonatale, sono raccomandate strategie che ne riducano l incidenza. Evidenze scientifiche dimostrano che un diminuito ricorso al parto operativo avviene in presenza di: assistenza one to one libertà per la donna di movimento durante il travaglio e utilizzo di differenti posture uso sistematico del partogramma con rispetto dei tempi amnioressi ritardata protocollo per l infusione di ossitocina lettura standardizzata del tracciato cardiotocografico indicazioni per l analgesia accurata diagnosi di posizione e stazione della parte presentata

6 Accurata diagnosi di posizione e stazione della parte presentata Semeiotica fisica e strumentale a confronto

7 Diagnosi di posizione Semeiotica fisica Presentazione cefalica La diagnosi di posizione può essere fatta: per via addominale per via vaginale

8 Valutazione addominale Le manovre di Leopold Livello fondo - dimensioni Situazione - posizione dorso Parte presentata - impegno Grado di discesa

9 Valutazione vaginale La determinazione della posizione richiede la percezione di suture e fontanelle Non sempre facile ma: Lo scheletro è più soffice anteriormente Forma delle fontanelle Se percepita fontanella anteriore estremo cefalico deflesso

10 Valutazione vaginale Diagnosi di posizione Presentazione di vertice Indice di presentazione: piccola fontanella. Diametro di impegno: occipito-bregmatico (9.5 cm) Presentazione di bregma Occipite e fronte sono sullo stesso piano. Indice di presentazione: grande fontanella. Diametro di impegno: occipito-frontale (11 cm) Presentazione di fronte Indice di presentazione: radice del naso. Diametro di impegno: occipito-mentoniero (13.5 cm) Quattro posizioni possibili: naso destro posteriore, naso sinistro posteriore, naso destro anteriore, naso sinistro anteriore. Presentazione di faccia Indice di presentazione: mento Diametro di impegno: sottomento-bregmatico (9.5 cm) Quattro posizioni possibili: MDP, MDP, MDA, MSA

11 Accuratezza Esame digitale vs US

12 Occipito anteriore Occipito posteriore

13 Diagnosi di posizione: clinica VS ecografia (France) Dupuis O. et al. Fetal head position during the second stage of labor: comparison of digital vaginal examination and transabdominal ultrasonographic examination. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Dec 1;123(2): Epub 2005 May % dei casi: concordanza tra eco transaddominale e VO. 20% dei casi: ecografia e VO differiscono significativamente (>45 ). Tale tasso sale al 50% in caso considerando solo posizioni OP e OT EG, parità, peso alla nascita, stazione pp < 0, esperienza dell esaminatore: non influiscono significativamente sull accuratezza dell esame Caput succedaneaum tende a diminuire l accuratezza della VO (p=0.09) Solo il tipo di posizione influenza i risultati in modo significativo: tasso di errore > nella posizioni OP e OT (p=0.001) Nel 6.4% dei casi VO non in grado di riconoscere posizione fetale Eco transaddominale: utile supporto per corretto riconoscimento di posizioni OP aiuto per la decisione se effettuare o meno episiotomia paramediana Contribuisce ad aumentare tasso di successo e sicurezza del Parto Operativo

14 Diagnosi di posizione: clinica VS ecografia (USA) Sherer D, et al. Intrapartum fetal head position II: comparison between transvaginal digital examination and transabdominal ultrasound assessment during the second stage of labor. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:264 8 Nel 35% dei casi: concordanza assoluta tra ecografia e VO. Accuratezza VO sale al 61% se si accetta una variabilità di posizione ± 45. Concordanza tra i 2 metodi > nel II stadio piuttosto che nel I stadio (35% vs 24%, 61% vs 47% accettando variabilità ± 45 ) Nell 8.9% dei casi: VO differisce da eco di 180 (OAS OPD)

15 Diagnosi di posizione a Monza

16 Parti operativi (VO) Monza 2012

17 Casistica Monza 2012 Discordanza tra posizione all applicazione VO e al parto 125 casi: 20 casi mancanza di diagnosi di posizione 105 casi: 11 casi discordanti (10.5%) Occipito anteriore 4 casi: 1 OIDA OISA 3 OISA OIDA Occipito posteriore 7 casi: 2 OISP OISA 4 OIDP OIDA 1 OIDT OIST

18 Diagnosi di stazione impegno Semeiotica fisica Presentazione cefalica La diagnosi di impegno può essere fatta: per via addominale per via vaginale

19 Valutazione addominale QUINTI DI TESTA PALPABILI

20 TESTA IMPEGNATA non più di 1/5 di testa è palpabile TESTA NON IMPEGNATA Più della metà della testa è palpabile sopra la sinfisi pubica.

21 Valutazione vaginale Dilatazione cervicale Distensione del SUI Livello della parte presentata diagnosi di impegno Posizione della testa/atteggiamento Caput/Moulding Valutazione adeguatezza pelvi

22 Valutazione vaginale Livello della parte presentata Diagnosi di impegno Livello della parte presentata in relazione a: Spine ischiatiche (distanza della parte presentata sopra o sotto le spine ischiatiche viene espressa in cm)

23 Valutazione vaginale Livello della parte presentata Diagnosi di impegno Divisione in gruppi degli 11 livelli (ACOG): - Parte presentata alta: -5-1 NON IMPEGNATA - Parte presentata media: Parte presentata bassa: IMPEGNATA - Parte presentata outlet: +4 +5

24 Valutazione vaginale Livello della parte presentata Diagnosi di impegno Palpazione della faccia interna della sinfisi pubica Scuola italiana Cilindro di discesa èlo spazio che c è tra l ingresso pelvico e il piano delle spine. Triangolo di disimpegno èil ginocchio del canale da parto, dove l estremo cefalico deve evolvere ruotando, cioè portando il sincipite dall obliquo sotto l arcata pubica.

25 Valutazione vaginale Livello della parte presentata Diagnosi di impegno Palpazione della faccia interna della sinfisi pubica Scuola italiana Punti cruciali sono 1 impegno 2 discesa al piano delle spine, 3 rotazione di 1/8 o di 3/8 di circonferenza che porta il sincipite dall obliquo sotto l arcata pubica. Tra gli elementi semeiologici fondamentali per effettuare la diagnosi di impegno e progressione: la faccia interna della sinfisi pubica non èpiù percorribile perché occupata dall estremo cefalico

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27 ANGOLO di PROGRESSIONE

28 Concordanza tra visita ostetrica ed ecografia transperineale riguardo al livello della parte presentata

29 Errore nella diagnosi di impegno 1. Bregma 2. Tumore da Parto 3. Asinclitismo 4. Vertice in occipito posteriore

30 1. Bregma: errore nella diagnosi di impegno! La volta cranica all esplorazione vaginale sembra aver già occupato lo spazio del canale al di sotto delle spine ischiatiche ma l indice di presentazione non ha ancora raggiunto le spine Tale percezione può essere acuita dalla presenza più frequente di tumore da parto

31 2. Tumore da parto: errore nella diagnosi di impegno!

32 2. Tumore da parto: errore nella diagnosi di impegno! Importanza della valutazione combinata addominale e vaginale Con un tumore da parto significativo i tessuti molli della testa fetale possono essere palpabili al di sotto delle spine,mentre la parte scheletrica non ha raggiunto le spine Inoltre un importante modellamento allunga lo scheletro fetale, aumentando la distanza tra indice della PP ed il diametro biparietale

33 3. Asinclitismo: errore nella diagnosi di impegno! Flessione laterale del cranio rispetto al piano dello stretto superiore Un leggero grado di asinclitismo si osserva abbastanza spesso all inizio del parto anche in assenza di viziature pelviche

34 3. Asinclitismo: errore nella dg di impegno! Sensazione che i parietali siano più bassi dell indice della parte presentata Considerare sempre l indice della presentazione Presenza più frequente del tumore da parto Cercare entrambe le spine ischiatiche (l altro parietale non è alle spine)

35 4. Occipito posteriori: errore nella diagnosi di impegno! Percezione di premito della donna anche se la PP non è impegnata (abnorme sollecitazione pavimento pelvico ma non modificazione del perineo) Presenza più frequente di tumore da parto (fattore che confonde ulteriormente)

36 Valutazione vaginale Elementi ossei Valutazione della pelvi Promontorio Spine ischiatiche Spine ischiatiche Sinfisi pubica

37 Ginecoide Posizione favorevole:ot, OA,OP estremo cefalico in atteggiamento di max flessione Morfologie bacino e impegno Androide Posizione favorevole: OT-OP sovrapposizione dei parietali (moulding) Piatto Posizione favorevole: OT asinclitismo anteriore / posteriore Grado lieve di deflessione dell estremo cefalico Antropoide Posizione favorevole: OP-OA Asinclitismo sagittale

38 La semeiotica strumentale è promettente e si dimostra migliore Youssef 2013, Kalache 2009, Gilboa 2013, Ghi 2012

39 Sarebbe dimostrato che. La curva di apprendimento della valutazione ecografica della posizione e progressione fetale è più breve rispetto a quella della diagnosi clinica Rozemberg P. Ultrasound Obstet Gynecol 2008

40 Ultrasound is the future diagnostic tool in active labor? The dreams of the future are better than the history of the past Eggebø TM. Ultrasound Ob Gyn 2013

41 Prerequisiti per il parto operativo vaginale (SOGC 2004; RANZOG 2002) 1. Dilatazione completa 2. Impegno della parte presentata (1/5 o 0/5 palpabili) 3. Membrane rotte 4. Contrazioni 5. Vescica vuota 6. Posizione fetale nota 7. Analgesia

42 Quali sono le condizioni essenziali per un parto operativo vaginale sicuro? Attenta valutazione della situazione clinica Esperienza nella procedura scelta Chiara comunicazione con la madre e con il personale medico ed ostetrico

43 Station Level Fetal distress outlet 0/5 Yes or no low 0/5 Yes or no Mid pelvis 1/5 no Moulding Slight to severe Slight to severe moderate Method of delivery Vex Vex Vex Mid pelvis 1/5 yes Mid pelvis 1/5 no Mid pelvis 1/5 yes Upper pelvis -1 2/5 Yes or no moderate severe severe Slight to severe Trial of Vex Trial of Vex Cesarean section Cesarean section

44 Ventosa ostetrica - Diagnosi di posizione per una corretta applicazione (semeiotica tradizionale) LOCALIZZAZIONE DEL PUNTO DI FLESSIONE Metodo Dr Vacca Identificare la fontanella posteriore Muovere il dito in direzione anteriore di circa 3 cm lungo la sutura sagittale

45 Identificazione punto di flessione

46 Identificazione punto di flessione

47 Valutazione di distanza del punto di flessione da forchetta posteriore

48 MISURAZIONE DELLE DISTANZE (semeiotica tradizionale) Calcolare la distanza tra il punto di flessione (punta del dito medio) e la forchetta (punto dove il dito/mano tocca la forchetta posteriore) La distanza tra la punta del dito medio e articolazione interfalangea prossimale è5 6 cm Quella tra Punta dito medio e articolazione metacarpo falangea è cm

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50 DISLOCAZIONE LATERALE (semeiotica tradizionale) Valutare il grado di lateralizzazione del punto di flessione rispetto all asse del bacino Posizionare la punta dell indice della mano destra al di sotto della sinfisi pubica come riferimento della linea mediana Osservare la distanza tra la punta del dito e l estensione stimata della dislocazione laterale del punto di flessione

51 Casistica Monza 2012 Totale parti = 2923 (3003 nati): PS = 2209 (75.5%) TC = 592 (20.3 %) PO = 122 (4.2 %) + 3 fallimenti VO (3/125 = 2.4%) 20.3 % 4.2 % 75.5% 125 VO: 122 gravidanze singole 2 gravidanze gemellari (1 grav gemellare ha richiesto VO su entrambi i gemelli)

52 Casistica Monza 2012

53 Casistica Monza 2012 Uso analgesia: 60 (49.2%) Episiotomia: 102 (83.6 %), (incidenza del 25%) Lacerazioni III grado : 3 (2.5%), 2 con episiotomia Lacerazioni IV grado: 0 (0%) ph arterioso: 7.17 ± 0.58 BE: 6.4 ±2.4 1 neonato ha necessitato di rianimazione ph 7 e/o BE 12: 4/122 (3.3%)

54 Tasso di asfissia intrapartum è costante dal 1994 al 2004 (0.4%) e progressiva riduzione fino all attuale 0.2%

55 Casistica Monza % Alto Medio Scavo 34% 43% 22% Basso Medio Scavo Piano perineale Non noto

56 Casistica Monza 2012 DISTACCO : 12/125 casi (9.6%) 9/12 in presenza di concordanza di diagnosi di posizione 1/12 in presenza di discordanza di diagnosi di posizione 2/12 in applicazioni descritte come rotazionali TAGLIO CESAREO: 3/12 distacchi (25%) e 3/125 VO (2.4%)

57 TC in travaglio per fallimento VO: 3 Casistica Monza : G1 a 38 sg. Travaglio indotto (AMX, OX). Indicazione VO: arresto progressione PP. Applicazione VO: BREGMA, parte alta medio scavo Eseguite 3 trazioni su 3 contrazioni, distacco della ventosa 2 volte Posizione al parto BREGMA Neonato di peso 3415 g 2: G1 a 41,3 sg. Travaglio spontaneo. Indicazione VO: arresto progressione PP. Applicazione VO: Occipite Anteriore, parte alta medio scavo Eseguite 2 trazioni, distacco della ventosa 1 volta Posizione al parto Occipite Anteriore Neonato di peso 3480 g 3: G2P0 (1AS) a 41,1 sg. Travaglio indotto (PG, OX). Indicazione VO: arresto progressione PP, malposizione fetale. Applicazione VO: OIDT, parte bassa medio scavo Eseguite 2 trazioni, distacco della ventosa 1 volta Posizione al parto OIST Neonato di peso 3070 g

58 Concludendo. L ecografia intrapartum dovrebbe essere accolta come uno strumento complementare in ostetricia. Non dovrebbe pregiudicare le competenze della semeiotica tradizionale che il personale ostetrico deve possedere. Al contrario queste competenze vanno integrate con la semeiotica strumentale per migliorare la pratica clinica. Opinion Ultrasound is the future diagnostic tool in active labor Eggebø TM. Ultrasound Obstet Gynecol 2013