ALLERGIE RESPIRATORIE ED AMBIENTE

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1 Scuola Elementare e Media di Levico Terme ALLERGIE RESPIRATORIE ED AMBIENTE Incontro con insegnanti e genitori Dr. C. Fanelli Pediatra Levico Terme 13 gennaio 2016

2 La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente un assenza di malattia o infermità. Costituzione dell OMS, Ginevra, 1946

3 TERMINOLOGIA ESSENZIALE - ALLERGIA Allergia. L'allergia è una reazione di ipersensibilità iniziata da meccanismi immunologici. L'allergia può essere celluloo anticorpo-mediata. Nella maggioranza dei casi, gli anticorpi responsabili della reazione allergica sono di tipo IgE. Nei casi in cui agisce tale meccanismo, si parlerà quindi di Allergia IgE-mediata.

4 TERMINOLOGIA ESSENZIALE -ATOPIA Atopia. L'atopia è una predisposizione famigliare e/o personale (genetica) a sviluppare sensibilizzazioni e produrre anticorpi IgE specifici per sostanze ubiquitari (pollini, muffe, acari, alimenti). E uno stato che predispone a sviluppare malattie atopiche Ig-E mediate come asma, rinocongiuntivite o eczema.

5 TERMINOLOGIA ESSENZIALE - ALLERGENI Allergeni. Gli allergeni sono antigeni che causano reazioni allergiche. La maggioranza degli allergeni che reagiscono con IgE ed IgG sono proteine. Essi derivano da fonti diverse quali pollini, spore fungine, derivati epidermici animali, acari della polvere, farmaci ed alimenti.

6 SVILUPPO PROGRESSIVO DELLA PATOLOGIA

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8 ESPOSIZIONE ALLERGENICA

9 Fonti Allergeniche Feci Pelo Saliva Urine Pollini

10 GENERALITA SULLE ALLERGIE ALLERGIA - PREVALENZA 30% dei bambini sono allergici!!! 6-8 % allergia alimentare % dermatite atopica 7-10 % asma % rinite congiuntivite Nord-Italia 27 % Sud Italia 18% adattato da Eingenmann, Allergy 2005

11 Per «marcia allergica» si intende il progressivo sviluppo di diverse manifestazioni allergiche nei primi anni di vita, in relazione al patrimonio genetico individuale e come risposta ai diversi fattori ambientali favorenti o protettivi. In generale, i segni di dermatite atopica (DA) precedono lo sviluppo di asma e rinite allergica, e quindi la dermatite atopica costituisce la prima tappa della marcia allergica. In altri pazienti la rinite allergica precede l asma e questa malattia agisce come punto di partenza dell atopia.

12 Fattori ambientali ed aumento delle allergie Stile di vita occidentale Riduzione allattamento al seno Riduzione delle infezioni (teoria igienica) Utilizzo precoce degli antibiotici Aumento del carico allergeni nelle moderne abitazioni Inquinamento indoor ed outdoor

13 Le malattie allergiche interessano diverse discipline specialistiche 1. Rinite 2. Congiuntivite 3. Asma bronchiale 4. Manifestazioni gastroenteriche 5. Manifestazioni dermatologiche 6. Anafilassi sistemica

14 ALLERGENI AMBIENTALI - ACARI

15 Fattori fondamentali condizionanti la sensibilizzazione nel bambino predisposto ACARI 100 acari/gr. di polvere è la concentrazione a rischio per l insorgenza di sintomi FUMO PASSIVO Secondo uno studio italiano l allergia agli acari facilita l insorgenza di altre allergie

16 Misure di controllo ambientale Temperatura ed umidità Coprimaterassi e copricuscini Lavaggio degli effetti letterecci Acaricidi Altitudine

17 ALLERGENI AMBIENTALI EPITELIO DI GATTO L allergene del gatto cresce sul pelo e si disperde nell ambiente Dimensioni piccole tali da rimanere sospese a lungo nell aria Per le piccole dimensioni, se inalate, possono raggiungere le vie aeree più periferiche La persistenza delle particelle nell ambiente (tappeti, materassi) può persistere anche dopo mesi e anni dall allontanamento dell animale Il % degli allergici al gatto non possiede il gatto in casa

18 ALLERGENI AMBIENTALI I POLLINI Pollinazione invernale Cipresso (gennaio febbraio) Pollinazione primo-primaverile Nocciolo, Betulla (febbraio- aprile) Pollinazione primaverile GRAMINACEAE Olivo Parietaria Pollinazione estiva COMPOSITE

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21 POLLINOSI MAGGIORI - GRAMINACEE Erba mazzolina Dactylis glomerulata Logliarello Lolium perenne Gramigna dei prati Poa pratensis Cynodon D. è l unica graminacee che non crossa con le altre perché il polline presenta allergeni diversi. Per tale motivo il Cynodon deve essere testato separatamente Erba canina Cynodon Dactylon

22 POLLINOSI MAGGIORI Olivo Parietaria

23 ALLERGENI AMBIENTALI POLLINOSI MINORI Cipresso Nocciolo Carpino Betulla

24 ALLERGENI AMBIENTALI COMPOSITE Ambrosia Artemisia È presente solitamente nelle aree urbane con suolo nudo e con disturbi antropici come, ad esempio, i cigli stradali, le zone industriali abbandonate, le superfici verdi trascurate, gli incolti. La riproduzione di ambrosia sembra correlata con le concentrazioni di CO 2

25 ALLERGENI AMBIENTALI LE MUFFE Alternaria Cladosporium Penicillium Aspergillus

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28 ALLERGIE I sintomi che parlano

29 Le linee guida ARIA Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma raccomandano In tutti i pazienti con rinite allergica deve essere ricercata la presenza di asma bronchiale In tutti i pazienti con asma bronchiale va ricercata la presenza di rinite allergica Una corretta strategia terapeutica deve combinare il trattamento delle alte e basse vie aeree in termini di efficacia e sicurezza

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31 Asma Bronchiale : definizione L asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da: Episodi ricorrenti di dispnea, respiro abbaiante, tosse e senso di costrizione toracica Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) Iperreattività bronchiale Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree.

32 EPIDEMIOLOGIA - IMPATTO SOCIALE DELL ASMA 10% della popolazione pediatrica nei Paesi industrializzati 78 milioni di bambini 0 14 anni affetti da asma 15 milioni di giorni in buona salute persi ogni anno ammissioni in ospedale In Italia prevalenza 9% (6-7 anni) e 10% (13-14 anni) studio SIDRIA 24 2/3 bambini/adolescenti affetti da asma presenti in ogni classe Costi diretti: 1-2% spesa sanitaria italiana complessiva Costi indiretti: 50% dei costi complessivi.

33 EPIDEMIOLOGIA - IMPATTO SOCIALE DELL ASMA Lo Studio SIDRIA-2 ha stimato che il 15,5% e il 18,0% delle malattie respiratorie dell infanzia (bambini e adolescenti, rispettivamente) sono potenzialmente riducibili rimuovendo i tre principali fattori causali: l esposizione a fumo passivo, le muffe delle abitazioni, l esposizione a inquinanti ambientali da traffico

34 Asma Bronchiale : fattori di rischio Fattori individuali Fattori ambientali Predisposizione genetica Atopia Iperresponsitività delle vie aeree Sesso Razza/etnia Obesità Allergeni Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Sensibilizzanti professionali Infezioni vie respiratorie Fattori socio- economici Dimensioni nucleo familiare Abitudini alimentari e farmaci Stile di vita prevalente

35 ASMA BRONCHIALE ETIOPATOGENESI: Asma Allergico Allergen binding B IgE Mast cell Allergeni inalatori e alimentari in soggetti atopici possono determinare l attacco asmatico Histamine Leucotrieni Prostaglandine Contrazione del muscolo liscio

36 Asma Bronchiale : fisiopatologia

37 Asma Bronchiale : fisiopatologia Malattia eterogenea anche per i meccanismi fisiopatologici Infiammazione delle vie aeree Disfunzione del muscolo liscio Rimodellamento strutturale Interazione vie aeree - parenchima

38 Asma Bronchiale : evoluzione dinamica Broncoostruzione Infiammazione delle vie aeree Rimodellamento delle vie aeree Sintomi di breve durata Esacerbazioni Iperreattività bronchiale Ostruzione fissa delle vie aeree

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40 Asma Bronchiale : fisiopatologia

41 ASMA BRONCHIALE DIAGNOSI: Test cutanei Skin Prick Test Consistono nell applicazione di una goccia di estratto allergenico su pelle integra (in genere sull avambraccio) seguita da una puntura degli strati superficiali della cute con lancetta sterile. Sono in grado di identificare La sensibilizzazione agli allergeni Il grado di positività della sensibilizzazione Applicazione test cutanei Risultati (10-15 dopo)

42 ASMA BRONCHIALE DIAGNOSI: Spirometria La spirometria è cruciale per identificare l ostruzione al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia e l andamento della malattia La sola auscultazione toracica è poco sensibile e poco specifica nell identificare la ostruzione al flusso aereo, e non consente di valutare la gravità dell ostruzione La spirometria è un buon predittore della prognosi e in particolare della remissione di asma a distanza di anni

43 Asma Bronchiale : I Farmaci Sintomatici - si adoperano in corso di asma acuto e servono a dare beneficio immediato al bambino Beta 2 agonisti a breve durata d azione (salbutamolo, terbutalina) Anticolinergici (ipraproprium bromuro) Steroidi per via sistemica (orale, endovena) Preventivi - Si adoperano per cercare di prevenire l insorgenza dei sintomi asmatici Steroidi per via inalatoria (beclometasone, fluticasone, budesonide) Beta 2 agonisti a lunga durata d azione (salmeterolo, formoterolo) Antileucotrienici (montelukast)

44 Asma Bronchiale : Classificazione di gravità prima dell inizio del trattamento

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46 Asma Bronchiale : Modalità terapeutiche Nella cura dell asma la via inalatoria di somministrazione è assolutamente da privilegiare e perseguire con tenacia Solo in caso di ripetuta resistenza del bambino a questa modalità si deve ricorrere ad altre vie di somministrazione (ad esempio, la via orale)

47 Asma Bronchiale. Modalità terapeutiche: La via inalatoria Sono disponibili diversi dispositivi per far inalare i farmaci al bambino asmatico: Spray dosato con distanziatore Dispensatore di polvere secca Nebulizzatore «il classico «aerosol»

48 Asma Bronchiale. Modalità terapeutiche: La via inalatoria

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51 Asma Bronchiale. Modalità terapeutiche: La via inalatoria

52 Asma Bronchiale : Modalità terapeutiche Nella cura dell asma la via inalatoria di somministrazione è assolutamente da privilegiare e perseguire con tenacia Solo in caso di ripetuta resistenza del bambino a questa modalità si deve ricorrere ad altre vie di somministrazione (ad esempio, la via orale)

53 Asma Bronchiale. La gestione a lungo termine. Principi generali Ogni 3 mesi è bene rivalutare la situazione e verificare se è possibile ridurre l entità del trattamento Gli steroidi sono i più efficaci farmaci di controllo e sono raccomandati ad ogni livello di gravità dell asma persistente Sono efficaci nel ridurre la frequenza e la severità degli episodi scuti Se somministrati per via inalatoria non sono associati ad effetti collaterali di rilievo, anche se usati per anni

54 Asma Bronchiale : Qualità della vita nel bambino Disturbi del sonno Assenze scolastiche Limitazione delle attività sportive e sociali Forte impatto emozionale Costi sociali Impatto sulla famiglia e sulla vita familiare

55 Allergia alla puntura di imenotteri Per allergia al veleno di imenotteri si intende una reazione esagerata alla loro puntura. E dovuta a una sensibilizzazione allergica verso alcune componenti del veleno iniettato dall insetto ed è importante riuscire a distinguere una reazione normale da una allergica APE VESPA CALABRONE

56 IMMUNOTERAPIA SPECIFICA

57 L ADERENZA ALLA TERAPIA L aderenza alla terapia consiste nell accettazione e nel rispetto da parte del paziente della terapia prescritta dal medico, terapia che però è stata discussa, studiata e personalizzata sulla base delle necessità del malato. E un accettazione in termini di progetto terapeutico, e la motivazione del paziente è relativa alle raccomandazioni del medico. Quando un paziente non è aderente alla terapia, tutti gli attori coinvolti ne escono sconfitti

58 Fattori associati alla mancata aderenza al trattamento dell asma Uso di Farmaci Difficoltà associate all uso di inalatori Piani terapeutici complicati Paura o presenza di effetti collaterali Costo Paziente/Medico Incomprensione/carenza di informazioni Sottovalutazione del livello di gravità Paura effetti collaterali Atteggiamento nei confronti dello stato di malattia Fattori culturali stile di vita Comunicazioni carenti

59 Quali sono i motivi che portano a una scarsa aderenza alla terapia o ad una interruzione del trattamento? In linea generale si possono individuare delle macro-categorie: Problemi di comunicazione/empatia Il paziente non è stato sufficientemente informato circa la sua malattia e il percorso terapeutico che lo attende: le motivazioni possono essere le più disparate (poco tempo a disposizione del medico, uso di termini troppo specifici per informare il paziente, scarsa chiarezza, scarsa empatia medico/paziente ). Percezione di inefficacia della terapia Nel caso del vaccino antiallergico, per esempio, i benefici non sono immediati ma spesso richiedono mesi prima che il paziente si senta meglio. Se il paziente non viene adeguatamente informato e motivato, sarà portato ad abbandonare la terapia ritenendola non efficace. Paura di effetti collaterali E sufficiente una prima esperienza negativa con il farmaco e il paziente, se non opportunamente informato, può alzare gli scudi e rifiutarsi di proseguire l assunzione del vaccino antiallergico. Costo elevato dei farmaci In molti casi i farmaci sono a carico del paziente perché non rimborsati dal Sistema Sanitario Nazionale (SSN). In un periodo di crisi come questo non tutte le famiglie possono permettersi farmaci dal costo elevato e spesso, per esempio, modificano la posologia per incrementare la durata della confezione. Stile di vita Con uno stile di vita sempre più frenetico dimenticarsi di assumere il farmaco è all ordine del giorno. Nel momento in cui il farmaco non viene assunto secondo la posologia prescritta dal medico, perde di efficacia. Ovviamente il medico non può forzare il paziente ad essere aderente alla terapia, entrando nella sua testa o recandosi a casa sua ogni giorno, ma può sicuramente contribuire alla causa cercando di migliorare la comunicazione ai suoi pazienti in fase di visita. D altro canto anche le aziende farmaceutiche dovrebbero facilitare l aderenza alla terapia, mettendo a disposizione degli strumenti che facilitino il paziente nel proprio percorso terapeutico così che non si senta abbandonato a se stesso.

60 EDUCAZIONE TERAPEUTICA ALLEANZA TERAPUTICA L Educazione Terapeutica è un processo che consiste nell aiutare il paziente e la sua famiglia a comprendere la malattia ed il trattamento, a collaborare alle cure, a farsi carico del proprio stato di salute ed a conservare e migliorare la propria qualità di vita". L OMS, raccomanda di rinforzare l uso della ET inserendola in tutti i programmi di gestione delle malattie croniche. L Educazione Terapeutica si basa sulla realizzazione di una Alleanza Terapeutica tra l equipe curante ed il paziente/famiglia. Consta di alcune fasi: Diagnosi Educativa Contratto Terapeutico Intervento della ET Valutazione

61 un aiutino? La vitamina D I probiotici Acidi Grassi Essenziali omega - 3

62 EPIGENETICA e FATTORI AMBIENTALI Secondo la nuova frontiera della genetica il destino scritto sul DNA di ciascun individuo non è più ineluttabile, ma può essere influenzato da stili di vita più o meno corretti. E le modifiche possono essere trasmesse alle generazioni successive. La tendenza attuale dei genetisti è quella di considerare che con un corretto stile di vita, in particolare ad esempio con l'adozione di una alimentazione ricca di antiossidanti e con la pratica di una buona attività fisica, si possa contribuire a spegnere o, comunque, a ritardare l'attivazione di geni che provocano insorgenza di tumori (modulazione genica). Così come mantenere un buon allenamento delle capacità cognitive e della memoria contribuirebbe a potenziare la generazione di nuove sinapsi, contrastando l'insorgenza di demenze senili.

63 Le modificazioni epigenetiche possono essere influenzate, soprattutto nel periodo prenatale, dall esposizione a «fattori ambientali», in particolare il fumo di sigaretta e l'inquinamento atmosferico, noti fattori di rischio per l asma e le allergie. EPIGENETICA e FATTORI AMBIENTALI Shuk-Mei Ho. Environmental epigenetics of asthma: An update. JACI 2010;126: Prescott S et al. Asthma and pregnancy: emerging evidence of epigenetic interactions in utero. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2009

64 COSA PORTARE A CASA Le allergie sono in aumento La terapia delle malattie allergiche si basa su evidenze scientifiche Le gestione delle malattie allergiche deve coinvolgere direttamente e contemporaneamente il paziente, la sua famiglia, il medico, il sistema sanitario Uno stile di vita sano ed un ambiente salubre sono condizioni necessarie per ridimensionare il peso delle allergie sul singolo paziente e sui costi sociali

65 GRAZIE PER L ATTENZIONE

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