La malattia tubercolare: aspetti clinici

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1 La malattia tubercolare: aspetti clinici Maurizio Ferrarese Centro Regionale di Riferimento per la Tubercolosi A.O. Niguarda - Villa Marelli Milano Varese, 9 Novembre 2011 Attualità sulla diagnostica dell infezione tubercolare A.O. ospedale di Circolo e Fondazione Macchi CRITERI DIAGNOSTICI

2 Febbricola serotina Astenia e calo ponderale Sudorazioni notturne Tosse, emoftoe CHIEDERE SEMPRE: Immigrazione recente da paesi ad alta endemia APR positiva per tubercolosi (recidiva?) Eventuali contatti con casi di TBC, anche in passato HIV farmaci biologici inibitori del TNF alfa immunodepressione MALATTIA SISTEMICA: ricercare eventuali localizzazioni extrapolmonari Linfonodale Ossea Tratto genito urinario Intestinale cutanea ( )

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5 Pleurite tubercolare Essudato - Giallo citrino Proteine maggiori di 3 gr/l LDH maggiore di 500 IU/L ph minore di 7.40 Glucosio minore di 100 mg/dl Linfociti /mm3 BK su liquido pleurico: sensibilità del 10-35%

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9 Perù POLMONITE BILATERALE? Calo ponderale 15 kg Anticorpi antigliadina! Quantiferon + Inviata per profilassi con isoniazide

10 Polmonite da Citomegalovirus! Rumena BK-Ampl+colt+ Trattenuta per 3 sett in reparto perchéil BK era neg Polmonite batterica Rumena Febbricola da mesi Ripetuti accessi a vari PS Terapie aspecifiche inclusi chinolonici Ritardo 5 mesi

11 Polmonite morbillosa Medico italiano 29 aa Emoftoe durante morbillo Successivi microepisodi scambiati per tosse nervosa e fragilità capillare Ritardo 15 mesi Polmonite stafilococcica Perù33 aa Diretto - Ampl+ Baby sitter Successivo volo aereo di 20 ore Ritardo di 4 mesi

12 La conferma diagnostica di malattia tubercolare èsempre e solo microbiologica ESAME DIRETTO O MICROSCOPICO (BK+ / BK-) AMPLIFICAZIONE (PCR) ESAME COLTURALE + TEST DI SENSIBILITA AI FARMCI DI PRIMA LINEA (ABG) ESAME MICROSCOPICO DIRETTO BK+/BK-

13 AMPLIFICAZIONE PCR Teoricamente tale metodica èin grado di evidenziare DNA o RNA di un solo micobatterio nel campione preso in esame (?) Permette di identificare in poche ore il il micobatterio (Genexpert) E standardizzata solo per materiale polmonare (?) Specifica per M. tubercolosis complex Non utilizzabile per il monitoraggio della terapia Si affianca ma non sostituisce le tecniche di microscopia e coltura. ESAME COLTURALE Èl unico metodo che assicura la diagnosi di certezza della malattia tubercolare GOLD STANDARD Valido per valutare il follow up e accertare la guarigione del paziente (richiede batteri vitali) E nettamente piu sensibile dell esame diretto e della amlificazione: bastano 10 batteri per cc di campione Permette l isolamento del ceppo: antibiogramma, valutazione di infezioni miste, identificazione definitiva a livello di specie. Risultato disponibile minimo dopo 2-8 settimane.

14 Accuratezza diagnostica test classici per TB Sensibilità Specificita Tempi Esame diretto % 95 % 1 H/test 3 gg x 3 campioni Colturale % % 2-8 sett PCR 95 % 100 % 3 ore Granulomi con necrosi caseosa (?) DD con sarcoidosi e altre malattie granulomatose Possibile eseguire PCR SENSIBILITA < 50%!!!

15 RACCOLTA DEI CAMPIONI TB POLMONARE Attenzione: l induzione dell espettorato e la broncoscopia possono facilitare l emissione nell ambiente di particelle infettanti. Vanno effettuati in sale dedicate.

16 RACCOLTA DEI CAMPIONI SEDI EXTRAPOLMONARI ESAME DIRETTO PCR AGOBIOPSIA O BIOPSIA CHIRURGICA IMPORTANTE INVIARE PARTE DEL MATERIALE IN LABORATORIO DI MICROBIOLOGIA (in un barattolo sterile in poca fisiologica) per es. diretto, colturale e amplificazione. ANATOMIA PATOLOGICA TEST MANTOUX E QUANTIFERON NON DISTINGUONO TB ATTIVA E LATENTE NEGATIVI NEL 20% DELLE TUBERCOLOSI ATTIVE

17 OBIETTIVO TERAPIA

18 SCHEMI TERAPEUTICI: Tubercolosi polmonare di primo accertamento non recidivata

19 Un follow-up radiologico a fine terapia non è necessario Istruire il paziente a recarsi dal medico se ricomparsa dei sintomi MA A giudizio del medico èpossibile effettuare un esame radiologico a distanza di 6 mesi dalla fine del trattamento. In caso di interruzione valutare: carica bacillifera momento in cui è avvenuta l interruzione durata della interruzione

20 REAZIONE PARADOSSA PEGGIORAMENTO DEL QUADRO RX (DI SOLITO A CARICO DEI LINFONODI) DOPO L INIZIO DELLA TERAPIA IN ASSENZA DI RESISTENZE O DI NON COMPLIANCE E UNA IPER-RISPOSTA IMMUNOLOGICA AMPLIFICATA PROPRIO DAI FARMACI DOPO 6 MESI DI TP TEMPO 0

21 DOPO 6 MESI DI TP TEMPO 0 TEMPO 0 DOPO 6 MESI RISOLUZIONE

22 La diagnosi ed il trattamento della tubercolosi possono essere ottenuti, per la maggior parte dei pz. in regime ambulatoriale. Requisiti: -Somministrazione corretta dei farmaci; -Assunzione di un numero minimo di dosi di farmaco necessario per la guarigione dalla malattia tubercolare; -DOT Criteri di ospedalizzazione Il rischio di trasmissione della TB ècorrelato all esposizione prolungata con un caso non diagnosticato e non trattato Al momento della diagnosi tutti i contatti sono virtualmente contagiati.

23 Criteri di ospedalizzazione Il trattamento appropriato di un pz. con esame diretto POSITIVO rende il caso NON contagioso già nei primi giorni di terapia. Riduzione della contagiosità: - Trattamento - Strategia per assicurare la compliance alla cura. Criteri di ospedalizzazione -Forme severe di tubercolosi: TB del sistema nervoso centrale Meningite tubercolare -Pericardite tubercolare -Tubercolosi disseminata o miliare -Instabilità emodinamica -Emottisi severa

24 Criteri di ospedalizzazione -Debilitazione severa con perdita di peso -tosse severa -iperpiressia -inabilità a provvedere a se stessi -AIDS avanzato -Comorbidità che richiedono il trattamento in ospedale Un pz. clinicamente e mentalmente stabile che incontra i seguenti criterinon dovrebbe essere ricoverato in ospedale: 1) Ha una residenza stabile ed un indirizzo ( patente o Carta d Identità); il personale ospedaliero deve verificare che il pz. risieda all indirizzo fornito. 2) Non risiede in comunitàcome il carcere, casa di riposo, dormitorio pubblico, pensione.

25 Un pz. clinicamente e mentalmente stabile che incontra i seguenti criterinon dovrebbe essere ricoverato in ospedale: 3) Non ha contatti significativi con individui immunodepressi. 4) Non è alcolista o tossicodipendente 5) E in grado di muoversi autonomamente, di saper provvedere a se stesso, non deve aver bisogno di assistenza al domicilio (assistenza infermieristica domiciliare o servizi del comune per la preparazione dei pasti o per le pulizie domestiche) Un pz. clinicamente e mentalmente stabile che incontra i seguenti criterinon dovrebbe essere ricoverato in ospedale: 6) E in grado di osservare le regole di comportamento -coprirsi la bocca con la mano quando tossisce -mantenere il semisolamento domiciliare per il tempo necessario a non essere piùcontagioso, come da accordi presi con il medico -non utilizzare i mezzi pubblici se non assolutamente necessario - indossare la mascherina nei luoghi pubblici

26 Un pz. clinicamente e mentalmente stabile che incontra i seguenti criterinon dovrebbe essere ricoverato in ospedale: 7) E in grado e vuole essere seguito in regime ambulatoriale: -presentarsi agli appuntamenti, -eseguire i test necessari, -comprendere le istruzioni da eseguire. Un pz. clinicamente e mentalmente stabile che incontra i seguenti criterinon dovrebbe essere ricoverato in ospedale: 8) Se si èin grado di organizzare in tempi rapidi, nel caso che al domicilio siano presenti bimbi con etàinferiore a 5 anni, i provvedimenti necessari a diagnosticare l Infezione Tubercolare Latente e a somministrare la profilassi antitubercolare nel periodo finestra. Se un individuo non soddisfa tutti i criteri riportati l ospedalizzazionepuò costituire un ragionevole approccio iniziale.

27 Criteri di dimissione Un pz. non dovrebbe essere dimesso se non sono stati presi accordi con il locale Centro di Riferimento per la TB o con lo staff dell ambulatorio divisionale per la presa in carico. Criteri di dimissione Pz. con es. espettorato diretto positivo, inclusi quelli sintomatici (non sospetti per TB MDR) e che sono in condizioni cliniche sufficientemente buone per essere mandati al domicilio, possono essere dimessi se incontrano i seguenti criteri:

28 Criteri di dimissione 1) Pz. trattato con un regime farmacologico appropriato per il ceppo micobatterico con ABG noto o probabilmente sensibile ai farmaci di linea. 2) Pz. che ha mostrato un miglioramento clinico -miglioramento della febbre -risoluzione più o meno completa della tosse 3) Gli èstato somministrato un regime terapeutico adeguato e lo ha ben tollerato 4) Il pz. èd accordo a sostenere un regime di semisolamento domiciliare Criteri di dimissione -Gli 8 criteri utilizzati per decidere di non ricoverare il pz. affetto da tubercolosi sono soddisfatti. Al pz. ed ai suoi familiari dovrebbero essere consegnate delle istruzioni scritte da seguire per ridurre il rischio di trasmissione della TB

29 Criteri di dimissione per pz. con tubercolosi MDR confermata o sospetta -Tre esami consecutivi diretti dell espettorato negativi raccolti in ore con almeno un campione raccolta al primo mattino -Che sia in corso un trattamento antitubercolare appropriato al ceppo MDR conosciuto o sospetto e che sia ben tollerato - Che vi sia stato un miglioramento clinico Criteri di dimissione per pz. con tubercolosi MDR confermata o sospetta -Che il pz. sia disposto ad assumere i farmaci prescritti e che si rechi al Centro di Riferimento per la Tubercolosi -Che sia disposto a vivere al domicilio in semisolamento fino a che non sia piùcontagioso -Che gli 8 criteri utilizzati per decidere di non ricoverare il pz. affetto da tubercolosi siano soddisfatti.

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