FOCUS CELIACHIA LA CELIACHIA: DALLA DIAGNOSI ALLE COMPLICANZE

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1 FOCUS CELIACHIA LA CELIACHIA: DALLA DIAGNOSI ALLE COMPLICANZE Dott.ssa Giovanna Petazzi Struttura Complessa di Medicina Interna Azienda Ospedaliera della Valtellina e della Valchiavenna

2 MALATTIA CELIACA La malattia celiaca (sprue celiaca-enteropatia da glutine) è una patologia immuno-mediata, scatenata dall ingestione di glutine e caratterizzata da atrofia dei villi intestinali, ipertrofia delle cripte ed infiltrato infiammatorio della mucosa del tenue, con conseguente malassorbimento

3 EPIDEMIOLOGIA Presente in tutto il mondo prevalenza dal 0,6% al 1% Prevalenza in Italia 0,6% ( celiaci attuali in Italia, nuove diagnosi/anno) M/F 1:2,5 >> CASI DIAGNOSTICATI/CASI ATTESI 1:7

4 CELIAC ICEBERG..MA L ICEBERG STA EMERGENDO Diffusione dei test anticorpali e maggior consapevolezza della classe medica nei confronti di questa malattia ( in Medicina Generale* è raddoppiato il numero di diagnosi di celiachia: 1 caso diagnosticato ogni 310 assistiti *database SIMG Health and Search

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6 PREDISPOSIZIONE GENETICA Presenza obbligatoria di specifici aplotipi dell HLA classe II L aplotipo HLA-DQ2 (DQA1*0501/DQB1*0201) nel 90% pz MC% L aplotipo HLA-DQ8 (DQA1*0301/DQB1*0302) nel 5% pz MC Il rimanente 5% pz MC almeno 1 dei 2 geni DQ2 HLA DQ2-DQ8 30% della popolazione sana DQ2 e DQ8 sono necessari ma non sufficienti allo sviluppo della MC

7 PREDISPOSIZIONE GENETICA Il rischio di celiachia un familiare di I grado: 10% Rischio di celiachia in HLA DQ2 o DQ8: 2% Familiarità I grado + HLA DQ2-DQ8: 20%

8 STORIA NATURALE-PRESENTAZIONE CLINICA

9 PRESENTAZIONE CLINICA CLASSICA Diarrea > 3 settimane, notturna, steatorrea Meteorismo Dolori addominali Calo ponderale Sintomi/segni di carenze vitaminiche ed oligoelementi (crampi, dolori ossei/muscolari, tetania, edemi declivi) Fattore scatenante (parto, stress, viaggio)

10 SINTOMI E SEGNI ASPECIFICI Dispesia (30-40% celiaci) Sintomi IBS-like Anemia sideropenica non rispondente a tp orale Anemia macrocitica per carenza folati e vit B12 Ipertransaminasemia Osteoporosi (giovane età, iperparatoroidismo secondario) Infertilità problemi ostetrico-ginecologici Stomatiti ricorrenti Ansia/ depressione

11 PATOLOGIE ASSOCIATE ALLA CELIACHIA Malattia Prevalenza Diabete insulino-dipendente 8% Distiroidismi autoimmuni 6-8% Deficit di IgA 2-5% Dermatite erpetiforme 2-3% Nefropatia mesangiale a IgA? Dermatite atopica? Sindrome di Sjogren? Cirrosi biliare primitiva? Epilessia (con e senza calcificazioni cerebrali)? Sindrome di Down? Sarcoidosi?

12 Screening anticorpale DIAGNOSI Endoscopia >> BIOPSIE INTESTINALI (orientate) Serra S. J Clin Pathol 2006;59:

13 DIAGNOSI SIEROLOGICA sensibilità specificità Anticorpi anti-endomisio >95% >98% (immunofluorescenza indiretta) Anticorpi anti-transglutaminasi t. >95% >96% (ELISA) Anticorpi anti-gliadina (ELISA) 73% 83% (immunofluorescenza indiretta- ELISA) >>nonostante inferiore specificità antitg sono la prima scelta rispetto EMA per,riproducibilità,disponibilità di substrato

14 QUALI ANTICORPI RICHIEDERE? Anti-t TG IgA ( + IgA totali) EMA IgA test di conferma in caso di positività anti ttg AGA IgA bambini < 2 anni Anti-t TG IgG nei casi di deficit IgA Se FORTE sospetto clinico ma anticorpi negativi fare biopsia intestinale perchè 3% dei pazienti celiaci ha sierologia completamente negativa! Il test genetico per escludere diagnosi nei casi dubbi

15 L'ISTOLOGIA E' IL GOLD STANDARD

16 ENDOSCOPIA EGDS riduzione delle pliche mucosali aspetto a mosaico scalloping indentatura delle pliche mucosali

17 ENDOSCOPIA Duodeno normale Malattia celiaca

18 BIOPSIA DEL PICCOLO INTESTINO atrofia villare (aspetto e rapporto altezza villi/cripte nv 3:1) iperplasia delle cripte (aspetto iperplstico-rigenerativo) linfocitosi intraepiteliale (vn 25 linfociti /100 cellule epiteliali) Mucosa normale Malattia celiaca

19 CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA DELLE LESIONI MARSH MN, Gastroenterology )Tipo 1 o infiltrativa: incremento infiltrato linfociti intraepiteliali (>25/100 cellule epiteliali) 2) Tipo 2 o iperplastica: incremento linfociti i. + iperplasia delle cripte ghiandolari 3) Tipo 3 o distruttiva: incremento linfociti intraepiteliali+ iperplasia dele cripte +atrofia dei villi

20 CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA DELLE LESIONI MARSH modificata Oberuber, J. Gastr. Hep Ulteriore suddivisione delle lesioni distruttive o tipo 3: 1)IIIA atrofia di grado lieve 1)IIIB atrofia di grado moderato 1)IIIc atrofia di grado severo

21 AUMENTATO INFILTRATO LINFOCITARIO INTRAEPITELIALE Farmaci Infezioni (virali, giardia lamblia, Helicobacter pylori) Disregolazione autoimmune Deficit IgA Malattia di Crohn

22 ALTRE CAUSE DI MUCOSA PIATTA Enteropatia autoimmune Sprue tropicale Giardiasi Enteropatia in HIV Savracrescita batterica Malattia di Crohn Gastroenterite eosinofila Enteropatia da proteine della soia Immunodeficienza primitiva GVHD Danno da chemio e radioterapia Malnutrizione proteicoenergetica

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24 ESAMI ALLA DIAGNOSI >> visita generale, esami bioumorali per valutare stato nutrizionale/malassorbimenti selettivi (emocromo, stato del ferro, folati e B12, indici metabolici, oligoelementi) ed escludere malattie associate (TSH, anti TPO e anti TG) >> eseguire MOC?

25 TRATTAMENTO: DIETA AGLUTINATA Cibi SENZA GLUTINE: latte e derivati, frutta e verdure fresche, frutta secca, carne in genere, uova, pesce, legumi, mais, riso, grano saraceno. Cibi CON GLUTINE: pane, pasta, prodotti da forno contenenti frumento, segale e orzo, birra GLUTINE celato nei farmaci, emulsionanti, conservanti per alimenti >>prontuario degli alimenti curato dall Associazione Italiana Celiachia (AIC) e richiedibile iscrivendosi online al sito

26 TRATTAMENTO: DIETA AGLUTINATA (guardando le etichette ) - Sostanze pericolose - Frumento, orzo, segale, farine di frumento, di orzo e di segale - Amido, amido di frumento, amido di cereali non specificati - Malto (d orzo) - Sostanze non pericolose - Farina ed amido di riso, di mais, di soia, di patate, di castagne, di miglio, di grano saraceno - Maltosio, maltitolo, maltodestrine - Glutammato e additivi vari - Semi di guar, carrube, carragenani

27 DIETA AGLUTINATA

28 DIETA AGLUTINATA Prima della dieta glutine priva Dopo dieta glutine priva

29 TIMING E MODALITA CONTROLLI Primo controllo a 6 mesi dalla diagnosi Successivamante ogni 1-2 anni >> visita generale, intervista dietetica, esami bioumorali (emocromo, stato del ferro, folatemia, profilo anticorpale, TSH, anti TPO e anti TG, indici metabolici, oligoelementi) >>se incremento ponderale indici metabolici e transaminasi

30 TIMING E MODALITA CONTROLLI La ripetizione della biopsia duodenale ad un anno dalla diagnosi non è più obbligatoria (se miglioramento clinico e negativizzazione anticorpi) La MOC va ripetuta, se patologica alla diagnosi, ogni mesi

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32 GRAZIE PER L ATTENZIONE!