CONFRONTO FRA LA TECNICA CONVENZIONALE E DI KENNETH REED PER IL BLOCCO EL NERVO ALVEOLARE INFERIORE

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1 10 ANESTEZIA ÎN STOMATOLOGIE CONFRONTO FRA LA TECNICA CONVENZIONALE E DI KENNETH REED PER IL BLOCCO EL NERVO ALVEOLARE INFERIORE Prof. Dr. Marino Daniela, Prof. Dr. Marino Elena, Prof. Dr. Gastone Zanette*, Prof. Dr. Manani Giovanni*, Prof. Dr. Facco Enrico* Liberi professionisti Odontoiatri, Napoli, Italia *Cattedra di Anestesiologia nel Corso di Laurea in Odontoiatria, Università di Padova, Italia RIASSUNTO Gli autori hanno valutato l efficacia di due tecniche di blocco del nervo alveolare inferiore in due gruppi di pazienti randomizzati di 25 pazienti ciascuno sottoposti ad intervento di estrazione del terzo molare inferiore. La tecnica convenzionale era stata confrontata vs la tecnica di Kenneth Reed che prevede come bersaglio lo spazio pterigomandibolare, alla base del processo condiloideo in un punto superiore alla lingula di 10 mm circa. Nei due gruppi erano stati utilizzati tubofiale contenenti mepivacaina 2% con epinefrina 1: ed aghi 25G lunghi 35 mm. Il blocco tronculare di K. Reed ha determinato una maggior rapidità di insorgenza di formicolio al labbro omolaterale (media 3,5±1,2 min) ed una più rapida abolizione della sensibilità della polpa del primo molare omolaterale alla stimolazione mediante pulp tester (media: 4,3 min). La penetrazione dell ago avviene 10 mm circa superiormente rispetto al punto di penetrazione dell ago nella tecnica convenzionale. Gli autori ritengono che il blocco di Kenneth Reed, per la sua facile esecuzione e per il bersaglio diverso possa rappresentare una valida alternativa in caso di fallimento per cause diverse del blocco convenzionale del nervo alveolare inferiore. Parole chiave: blocco del nervo alveolare inferiore, blocco convenzionale, blocco di Kenneth Reed. INTRODUZIONE Molti autori e professionisti odontoiatri confermano che il blocco del nervo alveolare inferiore non è sempre associato ad una anestesia efficace ed attribuiscono tale anomalia a modificazioni anatomiche (1). Altre cause sono state riportate in letteratura fra le quali alcune patologie associate (trisma ed infezioni), cause psicologiche (paura, ansietà) e la scarsa conoscenza della tecnica (2). Yücel e Hutchinson (3) e Bremer (4) riferiscono percentuali di fallimento con la tecnica convenzionale del blocco alveolare inferiore comprese fra il 5 ed il 15%. Per ovviare a questi inconvenienti sono state proposti molti provvedimenti alternativi fra i quali la ripetizione del blocco o l esecuzione di tecniche diverse fra le quali il blocco di Akinosi-Vazirani (5,6), l iniezione intrapulpare, intraligamentosa ed intraossea (7). Allo scopo di ridurre l incidenza dei fallimenti molti ricercatori sono stati indotti ad identificare molteplici approcci al nervo alveolare inferiore alcuni dei quali di facile esecuzione, come il blocco di Mariuzzi et al. (8) ed il blocco di Takasugi et al. (9), altri di più complessa realizzazione come il blocco di Gaum e Moon (10). Fra questi, è stato descritto da Kenneth Reed (11) (K. Reed) un approccio apparentemente molto simile al blocco convenzionale del nervo alveolare inferiore il quale prevede che il bersaglio sia la superficie mediale del collo del condilo. In questa ricerca abbiamo voluto confrontare la tecnica convenzionale del blocco del nervo alveolare inferiore descritta da Malamed (12) con la tecnica di K. Reed (11) in particolare per valutare l efficacia analgesica e la rapidità di insorgenza del blocco, come tecnica alternativa cui ricorrere in caso di fallimento del blocco del nervo alveolare inferiore secondo la tecnica convenzionale. MATERIALI E METODI I pazienti La ricerca è stata effettuata su 50 pazienti suddivisi mediante randomizzazione preordinata in due gruppi di 25 pazienti ciascuno, ove il primo 136 REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE VOL. LIV, NR. 2-3, AN 2008

2 REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE VOL. LIV, NR. 2-3, AN gruppo era stato trattato con la tecnica convenzionale (12) ed il secondo gruppo con la tecnica di K. Reed (11). Tutti i pazienti erano stati sottoposti ad intervento di estrazione del terzo molare inferiore. Di ogni paziente erano noti l età, il sesso, il peso, l altezza, l ASA, il tipo di intervento e la durata dell intervento. Il tipo di inclusione era stato valutato, in accordo con Forbes (13), secondo la seguente classificazione: dente espulso; dente incluso nei tessuti molli; dente parzialmente incluso nel tessuto osseo e dente totalmente incluso nel tessuto osseo. L ansia preoperatoria era stata valutata mediante analogo visivo (Visual Analogie Scale a 10 cm = VAS). I pazienti con VAS=8 erano stati trattati con clordemetildiazepam (EN ) 2 mg per os 15 minuti prima dell inizio dell intervento, in accordo con procedura descritte in precedenza (14). Le tecniche Il primo gruppo era stato trattato con la tecnica convenzionale del blocco del nervo alveolare inferiore. I punti di repere di tale tecnica sono rappresentati dal rafe pterigomandibolare, dall incisura coronoide e dal piano occlusale dei denti molari inferiori. L esecuzione del blocco consiste nella identificazione del punto di incontro fra l incrocio delle seguenti due linee immaginarie: la linea orizzontale passante per la bisettrice dell unghia che poggia sull incisura coronoide, mantenendo il pollice parallelo al piano occlusale dei denti molari inferiori e la linea verticale passante fra il terzo posteriore ed i due terzi anteriori della distanza fra incisura coronide, evidenziata dall unghia del pollice che preme su di essa, ed il rafe pterigomandibolare. Il punto di inserimento dell ago giace all incrocio di tali due linee mentre la siringa rimane posizionata 10 mm circa sopra il piano occlusale dei molari inferiori giacendo sui premolari controlatarali (Fig. 1). Figura 1 Punto di penetrazione dell ago nella tecnica convenzionale del blocco del nervo alveolare inferiore. Il secondo gruppo era stato trattato con il blocco di K. Reed. I punti di repere intraorali di tale blocco sono uguali a quelli per il blocco del nervo alveolare inferiore. La differenza consiste nell altezza della siringa la quale deve essere posizionata 20 mm sopra il piano occlusale dei denti molari omolaterali, giacendo sui denti premolari controlaterali. Il paziente deve rimanere in posizione supina con la bocca totalmente aperta. Il punto di inserimento dell ago si trova all incrocio fra le seguenti linee: a) immaginando una prima linea che attraversa l incisura coronoide ed il processo condiloideo, rimanendo parallela al piano occlusale dei denti molari inferiori e passante sulla bisettrice dell unghia del dito che poggia sull incisura coronoide, l operatore identifica una seconda linea parallela alla precedente, giacente 10 mm sopra la prima linea appena descritta; b) l operatore immagina una seconda linea verticale alla seconda linea descritta passante fra il terzo posteriore ed i due terzi anteriori della distanza fra incisura coronoide ed il rafe pterigomandibolare (Fig 2). Il punto di inserimento dell ago giace all incrocio fra la linea giacente 10 mm superiormente alla prima linea e quella verticale ad essa (Fig. 2). L area bersaglio è lo spazio pterigomandibolare a livello del processo condiloideo ove il nervo alveolare inferiore si insinua fra il ramo della mandibola ed il muscolo pterigoideo interno, in un punto approssimativamente superiore alla lingula di circa 10 mm ed intermedio fra il condilo ed il foro mandibolare. Mantenendo il pollice (o l indice) sull incisura coronoide si eseguono le seguenti operazioni: a) dopo aver deterso (Fig. 3) ed applicato un anestetico topico (crema EMLA) (Fig. 4) sul punto di penetrazione dell ago, si introduce la siringa giacente sopra i premolari controlaterali, 20 mm sopra il piano occlusale dei denti molari mandibolari (Fig. 5); b) si penetra lentamente nei tessuti fino ad incontrare l osso della superficie interna del ramo. Si deposita lungo il percorso qualche goccia di anestetico locale; c) l ago contrae rapporto con l osso distalmente in un punto corrispondente al 60% della lunghezza medio-distale del ramo; d) si ritira l ago di 1 mm, si aspira e si iniettano 1,8 ml di soluzione di anestetico locale rigorosamente in secondi; e) si estrae lentamente l ago, lo si getta nell unità di raccolta e si attendono 5-7 minuti prima di iniziare l intervento.

3 138 REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE VOL. LIV, NR. 2-3, AN 2008 Per entrambi i blocchi tronculari, l iniezione di anestetico locale era stata effettuata impiegando siringhe autoaspiranti, tubofiale da 1,8 ml contenenti mepivacaina al 3% ed aghi 25G lunghi 35 mm. L operatore destrimane si pone in posizione 8 verso il paziente per il blocco di destra ed in posizione 11 nella direzione del paziente, per il blocco di sinistra. Figura 2 Punto di penetrazione dell ago nella tecnica di K. Reed per il blocco del nervo alveolare inferiore Figura 3 Detersione della mucosa nel punto di penetrazione dell ago Figura 4 Applicazione di un anestetico topico (crema EMLA) nel punto di penetrazione dell ago Figura 5 Penetrazione dell ago nella depressione mucosa pterigomandibolare nel blocco di K. Reed La procedura Dopo aver indicato momento 0 la fine della iniezione erano stati valutati in entrambi i gruppi i tempi della comparsa di formicolio sul labbro omolaterale. Dal momento 0 era stata valutata inoltre la sensibilità del primo molare omolaterale alla corrente erogata dal pulp tester ogni minuto primo, utilizzando un apparecchio Digest modello D626D (Parchell) la cui intensità massima di corrente continua erogata corrispondeva a 64 ma. Il momento in cui la massima intensità di corrente erogata non veniva percepita dal paziente il blocco nervoso veniva considerato totalmente riuscito. Qualora il paziente avesse continuato a percepire la corrente erogata dal pulp tester oltre i 10 minuti dal momento 0 il blocco veniva considerato incompleto. In questo caso era prevista una infiltrazione aggiuntiva paraperiostea vestibolarmente e lingualmente in corrispondenza dell apice del dente. In tutti i pazienti era stato eseguito il blocco del nervo buccinatore. I pazienti sottoposti ad anestesia paraperiostea dovevano attendere ulteriori cinque minuti prima di iniziare l intervento. Al momento dell inizio dell intervento veniva valutata la riuscita del blocco ricorrendo alla classificazione di Dobbs e De Vier 15 attraverso la quale venivano previsti i seguenti gradi di sensibilità: grado A = analgesia completamente efficace; grado B = persistenza di qualche sensibilità, ma l analgesia non richiede rinforzi; grado C = analgesia insufficiente che richiede rinforzi. In quest ultimo caso il rinforzo veniva eseguito ricorrendo ad una iniezione intraligamentosa con siringa Citoject utilizzando una soluzione di mepivacaina 2% con epinefrina 1: Alla fine dell intervento era stato chiesto ad ogni paziente di esprimere il giudizio sull intensità del dolore accusato intraoperatoriamente mediante VAS a 10 cm. Le indagini statistiche Il confronto fra i risultati ottenuti nei due gruppi è stato effettuato ricorrendo all analisi della

4 REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE VOL. LIV, NR. 2-3, AN varianza o, quando necessario, al controllo delle omogeneità delle proporzioni mediante il χ 2 corretto secondo Yates ed all analisi della regressione lineare fra il tempo e l intensità della corrente applicata sul primo molare omolaterale. Le regressioni lineari sono state valutate anche attraverso il controllo dei coefficienti di regressione lineare mediante analisi della varianza. In tutti i casi è stato scelto il livello di probabilità p<0,05. Tabella 2 Caratteristiche dell intervento e dell anestesia nei pazienti trattati con le due diverse tecniche di blocco del nervo alveolare inferiore. Medie ± DS. *p<0,05 RISULTATI Nessuna differenza è stata osservata fra le caratteristiche fisiche ed antropologiche e la complessità dell intervento nei due gruppi di pazienti (tabella 1). In sei pazienti del primo gruppo ed in quattro del secondo è stato somministrato un ansiolitico per via orale avendo tali pazienti accusato livelli di ansietà superiori a VAS = 8 cm. L incidenza di tale trattamento non è risultato differire all interno dei due gruppi. Nessuna differenza è stata rilevata inoltre fra la durata dell intervento, l intensità del dolore da puntura e quello intraoperatorio rilevato nei due gruppi di pazienti. Tabella 1 Caratteristiche fisiche ed antropologiche dei pazienti trattati con le due diverse tecniche di blocco del nervo alveolare inferiore. Medie ± DS p<0,01) (Fig. 6) abbia dimostrato non esservi alcuna differenza statisticamente significativa fra i due parametri (t=0,07; n.s.). Nei pazienti sottoposti a blocco di K. Reed è stata osservata una anticipazione della comparsa di parestesie al labbro inferiore mediamente di un minuto circa. Tale differenza è risultata statisticamente significativa (F=4,7; p<0,05). La sensibilità della polpa del primo molare durante stimolazione elettrica con pulp tester studiata mediante regressione lineare ha rivelato una tendenza ad una maggior rapidità di insorgenza dell anestesia dopo blocco di K. Reed (per y=64 ma, tempo medio = 4,3 min) rispetto al blocco convenzionale (per y=64 ma, tempo medio = 5,4 minuti), benchè il confronto fra il coefficiente di regressione lineare della retta di regressione dopo blocco di K. Reed (a=-3,1; bx=15,4x; r=0,737; p<0,01) e quello della retta di regressione dopo blocco convenzionale (a=5,3; bx=10,8x; r=0,749; Figura 6 Regressioni lineari della stimolazione della polpa del primo molare mediante pulp tester in funzione del tempo dopo blocco di K. Reed e blocco convenzionale del nervo alveolare inferiore. DISCUSSIONE Questo studio ha dimostrato che la tecnica di blocco del nervo alveolare inferiore secondo K. Reed non diversifica sostanzialmente dalla tecnica convenzionale le quali rivelano entrambe una capacità diffusiva dell anestetico locale quasi sovrapponibile malgrado le aree bersaglio siano diverse. Entrambe le tecniche assicurano inoltre una incidenza di analgesia completa intraoperatoria

5 140 REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE VOL. LIV, NR. 2-3, AN 2008 similare. Infatti dopo blocco di K. Reed la percentuale di pazienti che non accusarono alcun dolore intraoperatorio corrispose al 68%, rispetto al 48% dei pazienti trattati con la tecnica convenzionale. Gow-Gates e Watson (17) riferiscono una incidenza di analgesia completa intraoperatoria (Grado A) nell 82,4% dei casi con il blocco convenzionale del nervo alveolare inferiore, mentre Todorovic et al. (17) osservarono una incidenza di successi pari al 96,6% dei casi ed in uno studio di Takasugi et al. (18), che utilizzava una tecnica di blocco del nervo alveolare inferiore consistente nella deposizione dell anestetico locale anteriormente al foro mandibolare, è stata rilevata una incidenza di successi pari al 64%. Montagnese et al (19) riferiscono infine che dopo blocco convenzionale del nervo alveolare inferiore, la percentuale di pazienti che riportava assenza di risposta alla stimolazione elettrica corrispondeva al 38% circa. La disparità di successi riferiti dalla letteratura sembra essere dovuta alle diverse abilità degli operatori: gli autori che riferiscono percentuali di successi molto elevate riscontrano infatti una elevata incidenza di aspirazioni positive, indicativa di una facile identificazione del bersaglio sede di convergenza dei vasi e del nervo alveolare inferiore (17). L efficacia del blocco di K. Reed rilevata in questo studio (68%) è risultata inferiore a quella osservata in un nostro precedente studio (76,6%) (20). La maggior efficacia del blocco di K. Reed in quest ultima ricerca è probabilmente attribuibile alla maggior esperienza dell operatore. Gli insuccessi del blocco del nervo alveolare inferiore sono dovuti a causa anatomiche, fisiologiche e da tecnica inadeguata. Quest ultima è la causa più frequente di fallimenti del blocco del nervo alveolare inferiore 2 benché esistono altre cause di fallimento fra cui una apertura della bocca inadeguata, il mancato rispetto del tempo di induzione del blocco ed infine il posizionamento scorretto dell ago. Per ovviare agli insuccessi del blocco del nervo alveolare inferiore mediante tecnica convenzionale si dovrebbe ricorrere a soluzioni diverse fra cui la ripetizione del blocco che è tuttavia causa di dolore e di trisma postoperatorio o, più opportunamente, l odontoiatra dovrebbe mirare ad eseguire tecniche alternative che egli deve conoscere e saper applicare in caso di necessità. La tecnica di K. Reed descritta in questa ricerca è semplice ed efficace quando l operatore acquisisca sufficiente manualità. Essa richiede la cognizione di uno spazio pterigomandibolare nel quale l anestetico locale deve essere iniettato, della sua anatomia (21) e di alcuni semplici punti di repere. La corretta esecuzione del blocco comporta la distribuzione dell anestetico locale nello spazio pterigomandibolare fra l aspetto mediale del ramo della mandibola ed i muscoli pterigoideo interno ed esterno partendo cranialmente dalla base del processo condiloideo, per scendere inferiormente fino alla regione sottomandibolare, distribuendosi agevolmente intorno al nervo alveolare inferiore ed assicurandone il blocco (20) in tempi molto simili a quelli del blocco convenzionale. Per concludere, la decisione del dentista di selezionare le tecniche di blocco tronculare del nervo alveolare inferiore è basata su fattori che includono principalmente l abilità nel determinare la tecnica in funzione dei punti di repere. Tuttavia, la possibilità di fallimenti da cause diverse ha indotto molteplici autori ad identificare tecniche che rappresentano opzioni privilegiate per prevenire gli insuccessi. Fra queste tecniche, il blocco del nervo alveolare inferiore secondo K. Reed, per la facile identificazione dei punti di repere e la semplicità di esecuzione dovuta all agevole raggiungimento del bersaglio da parte dell ago, rappresenta una valida alternativa in caso di fallimento del blocco tronculare secondo la tecnica convenzionale specialmente quando sia attribuibile ad una esecuzione non corretta, dalla quale si discosta principalmente per una maggiore tendenza ad evocare i primi segni di anestesia e per la maggior rapidità di insorgenza dell anestesia della polpa nel primo molare omolaterale. BIBLIOGRAFIA 1. Desantis JL, Liebow C Four common mandibular nerve anomalies that lead to local anesthesia failures. JADA 1996; 127: Madan GA, Madan SG, Madan AD Failure of inferior alveolare nerve block. Exploring the alternatives. JADA 2002; 133: Yücel E, Hutchison IL A comparative evaluation of the conventional and closed-mouth technique for inferior alveolar nerve block. Australian Dent J 1995; 40: Bremer G Measurement of special significance in connection with anesthesia of the inferior alveolar nerve. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1952; 5: Akinosi JO A new approach to the mandibular nerve block. Br J Oral Surg 1977; 15: Vazirani SJ Closed mouth mandibular nerve block: a new technique. Dent Dig 1960; 66:

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