La gestione delle lesioni cutanee

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1 Università degli Studi di Pisa Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Infermieristica La gestione delle lesioni cutanee Pisa, 2011 F U di rancesco ccelli Infermiere in Terapia Intensiva Neurochirurgica Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana

2 DEFINIZIONI PREVENZIONE TRATTAMENTO

3 DEFINIZIONI

4 DEFINIZIONE Lesione tessutale ad evoluzione necrotica che interessa la cute, gli strati sottocutanei, fino a raggiungere, nei casi più gravi, la muscolatura e le ossa.

5 CAUSE Essa e la conseguenza diretta di una elevata e/o prolungata compressione, o di forze di taglio o di stiramento, causanti uno stress meccanico ai tessuti e l angolatura dei vasi sanguigni. 32 mmhg

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7 ... ma non solo...

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12 EPIDEMIOLOGIA Prevalenza: 0,5% della popolazione mondiale 10% della popolazione ospedaliera Reparti di rianimazione (26,6%) Reparti di neurochirurgia (13%) Reparti di geriatria (11%) 2,4 23% della popolazione ricoverata in RSA 8,7 20% tra i soggetti curati a domicilio Distribuzione: Pazienti giovani con patologie neurologiche Popolazione anziana (70%)

13 EZIOPATOGENESI Fattori estrinseci compressione cutanea prolungata la frizione la macerazione la trazione il piano d appoggio non adeguato. Fattori intrinseci alterato controllo vasomotorio la riduzione della sensibilità cutanea l atrofia delle masse muscolari la flaccidità muscolare le scadenti condizioni generali stato di iponutrizione infezioni batteriche disturbi psichici.

14 Cute nell anziano Appiattimento giunzione dermo-epidermica Diminuita adesione tra epidermide e derma Ridotto turn-over cheratinociti Decremento numerico melanociti Decremento numerico Cellule Langerhans Perdita omeostasi proliferativa epidermica Maggior fragilità Maggior difficoltà di guarigione delle ferite

15 Incontinenza uro-fecale Azione chimico-fisica delle feci Alterazione del ph cutaneo Azione proteolitica degli enzimi fecali Sudorazione profusa Azione irritante Macerazione Produzione di ureasi dai batteri fecali Scissione dell urea in ammoniaca + H2O Irritazione Irritazione cutanea cutanea ph urinario verso l alcalinità

16 COMPLICANZE LOCALI Infezione della piaga da parte di flora batterica mista Emorragie Presenza di tessuto necrotico fino alla gangrena Drenaggio purulento Cellulite della cute circostante Febbre Leucocitosi Osteite, Osteo-periostite, Osteomielite GENERALI Sepsi, in genere dovuta ad anaerobi o a Gramnegativi

17 Pericolo infezione Escherichia Coli Clostridium difficile Segni: Peggioramento della lesione Aumento dell essudazione Secrezione purulenta Intenso e non usuale cattivo odore Aumento del dolore Cambiamento del tessuto di granulazione e perilesionale

18 Stadiazione Stadio 1: eritema della cute sana che non scompare alla digitopressione: il segnale preannuncia l'ulcerazione della pelle. La discromia cutanea, il calore, l'edema e l'indurimento possono essere utilizzati come parametri di valutazione, in particolare in soggetti di carnagione più scura.

19 Stadio 2: lesione cutanea a spessore parziale che interessa l'epidermide, il derma o entrambi. L'ulcera è superficiale e si manifesta clinicamente come un'abrasione, una vescica o una leggera cavità.

20 Stadio 3: lesione cutanea a spessore totale con degenerazione o necrosi del tessuto sottocutaneo, che si può estendere anche in profondità, ma senza coinvolgere la fascia muscolare. L'ulcera si presenta clinicamente come una profonda cavità che può essere o non essere sottominata.

21 Stadio 4: degenerazione massiva, necrosi tessutale o danno muscolare, osseo o delle strutture di supporto (es. tendine, capsula articolare). La presenza di aree cavitarie e sottominate è associabile alle ulcere pressorie di stadio 4.

22 GAME OVER?!?!?!

23 Guida ai livelli di prova e al grado delle raccomandazioni Livello delle prove I Prove ottenute da più studi controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati II Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato III Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi IV Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso controllo o loro metanalisi V Prove ottenute da studi di casistica senza gruppo di controllo VI Prove basate sull'opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti o basata su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile delle linee guida Forza delle raccomandazioni A L'esecuzione della procedura diagnostica o terapeutica è fortemente raccomandata (indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II) B Si nutrono dubbi sul fatto che la procedura o l'intervento debba sempre essere raccomandato, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata C Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l'intervento D L'esecuzione della procedura o intervento non è raccomandata E Si sconsiglia fortemente l'esecuzione della procedura o intervento

24 Cosa vediamo quasi quotidianamente...

25 Modalità operative Pianificazione metodiche validità in di (EBN, base a riconosciuta Linee guida internazionali AHCPR) Prevenzione (attiva e passiva) Valutazione all'ingresso e quotidiana dello stato della cute Registrazione

26 PREVENZIONE

27 PREVENZIONE vs TRATTAMENTO Trattamento Prevenzione

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30 Prevenzione Valutazione del rischio Utilizzo di superfici di appoggio adatte Mobilizzazione attiva e passiva Uso di prodotti per la protezione della cute Utilizzo di dispositivi contenitivi

31 Valutare il rischio All'ingresso in reparto, ripetuta a intervalli settimanali e alla variazione delle condizioni generali del paziente (VI A) Ispezione quotidiana della cute (III A) Riportare clinica in le osservazioni (IIIA) cartella eventuali

32 Scheda di Valutazione del rischio all'ingresso in reparto

33 Scheda di Dimissione / Trasferimento

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35 Scala di Braden (II A) Percezione Sensoriale Umidità Cutanea Attività Fisica Mobilità Nutrizione > di 20 = basso rischio = medio rischio = alto rischio < a 10 = altissimo rischio Frizionamento e scivolamento

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38 Scala di Braden Pediatrica

39 MOBILIZZAZIONE Attiva (III A) Passiva

40 Materassi antidecubito Fluidizzati Il paziente galleggia in un a vasca di microsfere ("sabbia") rese fluide da un elevato flusso d' aria a temperatura ed umidità controllata * Massima efficacia terapeutica e preventiva * Per pazienti con lesioni di alto grado o ad altissimo rischio * Ideali per problemi di umidità cutanea * Altamente tecnologici e specialistici, pensati per cura intensiva * Non adatti a pazienti con fratture non stabilizzate A Cessione di Aria Continua Il paziente giace su sacche d'aria, che si conformano al suo corpo riducendo la pressione di contatto e rilasciano aria per prevenire la macerazione * Altissima efficacia terapeutica e preventiva * Per pazienti con lesioni di alto grado o altissimo rischio * Per l' uso ospedaliero e anche per uso domiciliare A Terapia Dinamica Il paziente giace su sacche d' aria che si gonfiano e sgonfiano ciclicamente, così da dare sollievo periodico dalla pressione ad ogni parte del corpo. corpo * Alta efficacia terapeutica e altissima efficacia preventiva * Prodotti per tutti i fattori di rischio * Pensati per l' uso ospedaliero e ideali anche per uso domiciliare * Non adatti a pazienti con fratture non stabilizzate A Terapia Statica Il paziente giace su un supporto di consistenza tale da consentire di distribuire il peso uniformemente. * Buona efficacia preventiva * Adatti a pazienti a basso/medio rischio * Economici, consigliati per uso domiciliare

41 ALTRI DISPOSITIVI Talloniere Sollevacoperte Cuscini ad aria

42 ma attenzione

43 Gestione dell'incontinenza Ispezione della cute, soprattutto in sede perineale (IV A) Documentare in cartella (III A) Utilizzo di agenti topici che agiscano da barriera (II A) Posizionare presidi per il controllo dell'incontinenza (VI A) Detersione della cute (IV A) Utilzzare medicazioni impermeabili all'acqua (III A)

44 Utilizzo di dispositivi contenitivi Ottima alternativa a: pannoloni, traverse, sacche fecali (causa di macerazione, dermatiti e lesioni cutanee) sonde rettali (causa di necrosi rettale, perforazioni o danni allo sfintere)

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46 92 % Critical evaluation of a flexible fecal incontinence management system Padmanabhan A, Stern M, Wishin J, Mangino M, Richey K, DeSane M, FlexiSeal Clinical Trial Investigators Group. American Journal of Critical Care 2007 Jul; 16 (4):

47 Cura quotidiana Detersione almeno una volta al giorno, con acqua tiepida Lavare la cute con prodotti (saponi o soluzioni di pulizia) a ph neutro (5.5) Usare prodotti emollienti ed idratanti, che mantengano la cute ben asciutta (II A) Non usare prodotti che possono determinare reazioni allergiche

48 ASSOLUTAMENTE DA EVITARE Lavaggi troppo frequenti e ingiustificati con acqua troppo calda (VI A) Massaggio sulla cute e sulle prominenze ossee (IV D) Per la pulizia della cute non utilizzare prodotti a base alcolica, saponi o creme troppo grasse Uso di ciambelle Uso di disinfettanti colorati Medicazioni adesive su cute fragile e secca Pomate fibrinolitiche sulla cute sana

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51 Protezione della cute Pomate a base di ossido di zinco Spray al silicone Gocce di gliceridi iperossidanti di acidi grassi essenziali di palmitico Crema base, con composti lipidici derivati dall omento animale Film trasparenti Film barriera spray Maggiore comfort Facile applicazione e rimozione No dolore né danno

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54 NUTRIZIONE Lo stato nutrizionale di un paziente incide sul suo rischio di comparsa di piaghe. Il 70% dei pazienti con piaghe e il 55% dei soggetti a rischio presentano una condizione di malnutrizione. E' importante effettuare una valutazione del rischio nutrizionale (IV A) e approntare l'eventuale trattamento.

55 APPORTO CALORICO IN CORSO DI ULCERE DA PRESSIONE Stadio Fabbisogno calorico (kcal/kg/die) Fabbisogno proteico (g/kg/die) I II III-IV ,2 1,5 1,5-2

56 TRATTAMENTO

57 GUARIGIONE oppure MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA' DI VITA

58 DOLORE Valutare il livello di dolore Registrare in cartella Scegliere la medicazione giusta (V A)

59 Trattamento Detersione Debridement Medicazione Cute perilesionale

60 Detersione Finalità Strumenti Fisiologica (sostanza isotonica, non impedisce il processo di riparazione tessutale, non è nociva per i tessuti, non causa reazioni allergiche né altera la normale flora microbica cutanea) Ringer Lattato (+ Sali di Potassio + trofismo cutaneo) Prodotti atti alla pulizia della cute (saponi, liquidi di pulizia) Idroterapia a vortice (II A) Utilizzo di: Soluzioni a Temperatura ambiente e Pressione di irrigazione (4-15 psi) (III A)

61 Medicazione Tipo di lesione Tipo di medicazione T = I = M= E = Tessuto necrotico Infezione Macerazione Epidermide

62 T Debridement (I A) Chirurgico Enzimatico Autolitico Biologico Wet to dry

63 Autolitico Chirurgico Enzimatico Meccanico Rapidità Selettività Tissutale Dolore Con essudato Con infezione Costo

64 I Infezione * Proteggere l'ulcera da fonti di contaminazione (III A) * Se maleodorante e purulenta procedere ad una pulizia più frequente (III A) * Non sono utili antisettici locali; se usati procedere alla detersione (III A) * Inutile effettuare esami colturali superficiali (III C)

65 M Abbondante essudato Macerazione

66 La medicazione ideale Garantire l ambiente umido (I A) Controllo dell'essudato Meno traumatica possibile Meno dolorosa possibile (V A) Protettiva ed assorbente Conformabile al distretto anatomico Cura della zona perilesionale

67 Medicazioni Gruppi Sottoclassi Garze Cotone, TNT, vaselinate, ipertoniche, medicate, siliconate, a bassa aderenza, antisettiche Antisettici Derivati dell argento, derivati dello iodio, derivati del cloro, mercuriali, alcol, antibiotici topici, ammoni quaternari, permanganato di potassio, coloranti vitali Proteolitici Collagenasi, proteasi, papaina Adsorbenti Alginati, idrofibra, siliconi a celle aperte Favorenti la granulazione Collagene, acido jaluronico in fibra secca, alginati, idrofibra, siliconi a celle aperte

68 Gruppi Sottoclassi Medicazioni interattive Cellulosa ossidata rigenerata (ORC) Medicazioni occlusive Idrocolloidi, idrogel su supporto e schiume in poliuretano, idrocolloidi high Medicazioni semipermeabili Film breathability, lamine di cellulosa Idrogel Fluidi, su supporto, colloidali all'argento Biomedicazioni Derivati placentari, cute eterologa, growth factors, larve di Lucilia sericata Derivati cutanei Cute artificiale, cute glicerolata, colture cellulari autologhe, tecniche chirurgiche Medicazioni strumentali Vacuum assisted closure therapy (VAC), terapie fisiche

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72 TRATTAMENTO LOCALE Tipologia della lesione Necrotica Scopo del trattamento Rimozione della necrosi Detersa profonda: con Favorire un fondo di colore rosso granulazionei vivo Tipologia del prodotto Idrogeli, enzimi litici, medicazioni detergenti processi di Alginati, schiume in poliuretano, medicazioni con acido jaluronico Detersa, superficiale: i processi coinvolge solamente il Favorire piano dermo-epidermico, riepitelizzazione di colore roseo di poliuretano, film di Schiume trasparenti, idrocolloidi, medicazioni con acido jaluronico Scarsamente secernente Ripristinare umido Essudante Mantenere l ambiente umido, Alginati, schiume in poliuretano, evitando la macerazione della idrocolloidi, CMC sodica cute perilesionale Molto essudante Evitare la macerazione e la Alginati, schiume in poliuretano, potenziale sovrapposizione gel in poliuretano batterica Infetta Controllare l infezione, Alginati, poliacrilati, medicazioni a l essudato e neutralizzare il base di argento con o senza cattivo odore carbone, medicazioni antisettiche il microambiente Idrogeli, schiume in poliuretano, idrocolloidi

73 ALTRE TERAPIE VAC Terapia iperbarica Terapia chirurgica Laserterapia Elettroterapia Ultrasuonoterapia Magnetoterapia Massoterapia Terapia con raggi ultravioletti ed infrarossi

74 E Cute perilesionale Valutazione Detersione Protezione

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77 Grazie