Acrocefalosindattilia di tipo Apert: contributo dell ecografia transfontanellare. Acrocephalosyndactyly, Apert type, in a newborn: Cerebral sonography

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1 Acrocefalosindattilia di tipo Apert: contributo dell ecografia transfontanellare Acrocephalosyndactyly, Apert type, in a newborn: Cerebral sonography C. Poggiani¹, C. Zambelloni, A. Auriemma*¹, A. Colombo* U.O. di Pediatria e Neonatologia con Terapia Intensiva, Istituti Ospitalieri di Cremona * U.O. di Patologia Neonatale con Terapia Intensiva, Ospedali Riuniti di Bergamo ¹ Scuola Avanzata di Ecografia in Pediatria e Neonatologia, Ospedali Riuniti di Bergamo Indirizzo per corrispondenza: Carlo Poggiani Via Giorgio e Guido Paglia, Bergamo Tel. e Fax Ospedale address: c.poggiani.aioc@e-cremona.it carlopogg@yahoo.com Sommario Vengono descritti il caso clinico e le caratteristiche ecografiche cerebrali di un gemello (in gravidanza con gemello premorto) affetto da Acrocefalosindattilia, Tipo Apert, quadro malformativo complesso e raro con implicazioni genetiche, appartenente al gruppo delle Disostosi cranio-facciali. La diagnosi si basa principalmente sull esame clinico e sulle indagini per imaging. Poiché infatti la sindrome di Apert è accompagnata da diverse anomalie del Sistema Nervoso Centrale, è necessario e utile prevedere una indagine ecografica transfontanellare in epoca neonatale. Parole chiave: Sindrome di Apert; Acrocefalosindattilia; Ecografia; Morfologia cerebrale Abstract We describe the clinical case report and cerebral ultrasonographic findings in a male newborn (born in a twin pregnancy with one foetus dead in utero) affected by a rare example of acrocephalosyndactyly, Apert type. In this syndrome most cases are sporadic, however some cases are reported as parent-to-child transmission (autosomal dominant). Diagnosis is based on physical examination together to imaging support. Given that Apert syndrome can give rise to numerous CNS abnormalities, echoencephalography should be used to further characterize this malformation in the neonatal period. Key words: Apert s syndrome; Acrocephalosyndactyly; Ultrasound; Intracranial morphology 1

2 Introduzione Il primo caso di Sindrome di Apert venne segnalato dall Autore che le ha dato il nome esattamente cento anni fa sul Bollettino della Società Medica di Parigi [1]. Si tratta di un raro disordine genetico (15.5: di nati) [2] caratterizzato da molteplici malformazioni. Viene anche definita come acrocefalosindattilia di tipo I (ACS1 OMIM ) e, per quanto molti casi siano sporadici, in alcuni casi è stata descritto un disordine ereditario a trasmissione autosomica dominante correlata all età paterna avanzata. Le basi molecolari della sindrome sono conosciute. Clinicamente la sindrome si presenta con brachicefalia o turricefalia, ipoplasia del massiccio facciale, esoftalmo, ipertelorismo, distopia cantale, ipoplasia delle cavità aeree superiori e dell etmoide, palatoschisi, sindattilia cutanea e/o ossea delle mani e dei piedi. Le anomalie cerebrali descritte sono rappresentate da: agenesia del corpo calloso (CC), idrocefalo evolutivo e non, anomalie dell ippocampo. La maggior parte dei casi si accompagna a ritardo mentale [2,3]. Scopo del lavoro è la presentazione delle peculiarità ecografiche delle strutture cerebrali. La diagnosi della sindrome è possibile anche in epoca prenatale soprattutto se l indagine viene effettuata con apparecchiature che forniscono immagini tridimensionali, tuttavia limitate sono le segnalazioni delle caratteristiche US ottenute per via transfontanellare [4]. Caso Clinico A.V., nato da parto per le vie naturali presso altro presidio ospedaliero alla 40 W di gestazione, con peso di 4300 g, da madre di 32 aa, padre di 29 aa. Gravidanza gemellare con gemello deceduto in utero. Un aborto in precedenza. Indice di APGAR alla nascita 9 al 1 min ed 8 al 5 min. Evidenza di note polimalformative: turricefalia, fronte e bozze frontali prominenti, fontanella anteriore ampia, facies piatta, ipertelorismo con rime palpebrali antimongoliche e occhi prominenti, micrognazia, palato ogivale e palatoschisi, sindattilia cutanea di mani e piedi con alluci grossolani (Fig. 1), ipotonia alle estremità. Ecografia transfontanellare: sistema ventricolare presente in tutte le sue componenti. Le strutture mediane sono molto allungate in senso cranio-caudale con ventricoli laterali lievemente ampliati e squadrati nelle scansioni coronali anteriori. Corpo calloso presente nelle porzioni anteriore e mediane, mentre la parte posteriore appare poco sviluppata con accenno a circonvoluzioni a raggiera (Fig. 2,3). Piccola cisti del plesso anteriore destro. L indagine 2D è stata completata con quella Color Doppler sulle arterie cerebrali maggiori (cerebrale anteriore, cerebrale media, carotide interna) per valutare eventuali segni di ipertensione endocranica. Lo studio qualiquantitativo della curva di flusso è risultato caratterizzato da un tracciato con flusso anterogrado nella fase sisto-diastolica e un Indice di Resistenza di 0,70 (normale) sulla cerebrale anteriore. RX scheletro: disostosi del cranio facciale (cranio a torre con sinostosi multiple delle suture, segni di ipertensione endocranica e ipoplasia del massiccio facciale). Nei piedi si rileva brachimetacarpia con 1 metatarso di dimensioni superiori alla norma, bifido, come deformato è il 1 raggio dove è presente solo un elemento osseo grosso e tozzo. Nelle mani non sembrano rilevabili fusioni degli elementi ossei, in presenza tuttavia di brachifalangia. La TC encefalo con ricostruzioni 3D-VR conferma la brachicefalia e turricefalia per precoce sinostosi bilaterale della sutura coronaria e parzialmente della lambdoidea. Ampliate appaiono la sutura sagittale e metopica (Fig. 4). Le cavità orbitarie presentano dimensioni inferiori alla norma con elevazione del tetto e della parete laterale, per dislocazione anteriore e frontalizzazione della grande ala sfenoidale. Ne consegue proposi bilaterale ed ipertelorismo. Parziale stenosi dei canali ottici bilateralmente. Indagine RM dell encefalo senza MDC, completata da studio Angio RM per le strutture venose: conferma dimorfismo cranio encefalico con riduzione del diametro antero-posteriore del cranio e del diametro interparietale. Vengono segnalate: - lieve ipoplasia cerebellare con apparente ipertrofia della lamina quadrigemina, - allungamento dei nervi ottici e del peduncolo ipofisario secondario a deformazione della base cranica (riduzione dell angolo formato tra piano etmoido-sfenoidale e superficie posteriore del clivus), - ipoplasia del CC con assenza dello splenio della porzione posteriore, - dismorfismo dei seni durali con aspetto ipertrofico verticalizzato del seno retto, - impronte 2

3 digitiformi sul tavolato interno della teca cranica, particolarmente a livello parieto-occipitale bilaterale. Non alterazioni focali di segnale a carico del parenchima cerebrale. L elettroencefalogramma rileva anomalie di organizzazione a carattere aspecifico. Il bambino è stato preso in carico da un centro di Chirurgia Pediatrica e plastica ricostruttiva che all età di mesi sei ha effettuato craniotomia con successivo rimodellamento delle ossa craniche e delle orbite, per prevenire segni di ipertensione endocranica. La correzione della sindattilia e della schisi palatale è stata posposta all anno di età. Attualmente V.A. ha 11 mesi, le acquisizioni motorie sono presenti, sorride ed è partecipe agli avvenimenti; la famiglia, che all inizio era molto scossa per questa nascita in assenza di diagnosi prenatale, lo ha pienamente accettato. Fig. 1. Sindattilia completa del piede destro, alluce grosso. Fig. 2. Ecografia transfontanellare. Scansione coronale anteriore: strutture encefaliche allungate in senso cranio-caudale e ventricoli laterali squadrati e lievemente ampliati. Fig. 3. Scansione sagittale mediana: agenesia parziale del Corpo Calloso nelle porzioni posteriori con C del Corpo Calloso ravvicinata, andamento a raggera delle circonvoluzioni cerebrali. 3

4 Fig. 4. TC cerebrale tridimensionale (VR). Deformità del cranio per sinostosi precoce della sutura coronaria e, parzialmente della lambdoidea. Sutura sagittale e metopica ampliate. Discussione Negli ultimi tempi, soprattutto per merito delle apparecchiature tridimensionali, sono stati segnalati in numero crescente casi di diagnostica ecografica prenatale di Sindrome di Apert, in genere nel terzo trimestre di gravidanza, anche se la letteratura anglosassone riferisce di anomalie della forma del cranio riconducibili alla Apert descritte fin dalla 19a settimana di gestazione. Le segnalazioni attengono in particolar modo la particolare conformazione del capo per chiusura precoce delle suture coronali bilateralmente (con brachicefalia) o monolateralmente (con plagiocefalia) e le anomalie cerebrali maggiori (idrocefalo, agenesia/disgenesia CC), nonché la sindattilia [5-8]. Il rilievo di una mano a guantone di box risulta essere possibile fin dalla 14 a settimana di gestazione secondo Filkins, specie nei casi con mutazione P253R, in cui la sindattilia è molto evidente. Per quanto attiene più specificatamente le anomalie cerebrali, il riscontro prenatale o quantomeno il sospetto di agenesia del corpo calloso dovrebbe focalizzare l attenzione sulla ricerca di altre anomalie che non sono sempre strutturali ma talora semplicemente di forma : ci riferiamo sia alla squadratura del sistema dei ventricoli laterali dovuta in parte alla deformità del cranio e in parte all anomala formazione del CC, sia alla forma semplicemente molto allungata delle strutture riconoscibili nelle scansioni sagittali mediane oppure all accorciamento su un piano coronale della distanza tra le ossa craniche con conseguente compressione delle strutture cerebrali. Nel nostro caso l ecografia transfontanellare 2D e lo studio Color Doppler hanno escluso la presenza di una ventricolomegalia ipertensiva e segni di ipertensione cranica permettendo al chirurgo di fissare un timing ideale al complesso intervento di craniotomia e rimodellamento osseo. Le anomalie ecografiche descritte, a nostro parere, possono essere riconoscibili sia in epoca fetale che neonatale anche con la semplice indagine bidimensionale, come dimostrato dalle nostre immagini. Appare però indispensabile ottenere in tempi brevi dopo la nascita sia lo studio RM dell encefalo che lo studio TC-3D del cranio allo scopo di completare le informazioni e fungere contemporaneamente da confronto con le stesse indagini effettuate in tempi successivi. 4

5 References [1] Apert ME. De l acrocephalosyndactylie. Bull Mem Soc Med Hop Paris 1906;23: [2] Taybi H, Lachman RS. Apert Syndrome: In: Taybi H, Lachman R S, eds. Radiology of Syndromes, Metabolic Disorders, and Skeletal Dysplasias, Fourth edition. Mosby-Year Book, St. Louis, Missouri, 1996: [3] Maggio C, Pitarresi N, Cataldo F. Acrocephalia and syndactyly in a newborn. Ital J Pediatr 2005;31: [4] Tilley DH, Bluth EI, Goldsmith JP, Kenney III AJ. Echoencephalographic Findings of Apert Syndrome. J La State Med Soc 2001;153: [5] Esser T, Rogalla P, Bamberg C, Kalache KD. Application of the three-dimensional maximum mode in prenatal diagnosis of Apert syndrome. Am J Obstet Gynecol 2005;193: [6] Miller C, Losken HW, Towbin R, et al. Ultrasound diagnosis of craniosynostosis. Cleft Palate Craniofac J 2002;39: [7] Benacerraf BR, Spiro R, Mitchell A. Using three-dimensional ultrasound to detect Craniosynostosis in a fetus with Pfeiffer Syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16: [8] Filkins K, Russo JF, Camous M et al. Prenatal ultrasonographic and molecular diagnosis of Apert Syndrome. Prenat Diagn 1997;17: