IL RUOLO DEGLI OPPIOIDI NELLA TERAPIA FARMACOLOGICA DEL DOLORE NEUROPATICO

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1 IL RUOLO DEGLI OPPIOIDI NELLA TERAPIA FARMACOLOGICA DEL DOLORE NEUROPATICO Stefano Tamburin Università di Verona, Dipartimento di Scienze Neurologiche e della Visione, Sezione di Neurologia Riabilitativa U.O. Neurologia, Clinica Pederzoli, Peschiera del Garda (VR)

2

3 Terapia del Dolore Neuropatico: possibili siti d azione dei farmaci Inibizione canali Na + Inibizione canali Ca ++ Riduzione trasmissione glutamatergica Potenziamento trasmissione GABAergica Potenziamento sistemi inibitori discendenti

4 Modulatori della sensibilizzazione periferica SNP Modulatori della sensibilità periferica Na + CBZ OXC PHT TPM LTG Lidocaina Mexiletina TCAs Midollo Spinale J Pain Symp Manag 2003; 25 (Suppl5 ): S18-S30

5 Modulatori della sensibilizzazione centrale Sensibilizzazione centrale Midollo Spinale Ca ++ GBP/PGB, LVT, OXC, LTG NMDA GABA Ketamina Destrometorfano Memantina Oppioidi CBZ/OXC GBP/PGB LTG TGB VPA J Pain Symp Manag 2003; 25 (Suppl5 ): S18-S30

6 Modulatori delle vie inibitorie discendenti Vie discendenti inibitorie Noradrenalina Serotonina Oppioidi endogeni Cervello TCAs SSRIs SNRIs Tramadolo Oppioidi Midollo Spinale J Pain Symp Manag 2003; 25 (Suppl5 ): S18-S30

7 Tecniche antalgiche e livelli d azione Talamo TECNICHE E FARMACI AD AZIONE SINAPTICA (oppioidi) NEURONE DI SECONDO ORDINE NEURONE DI TERZO ORDINE TECNICHE E FARMACI AD AZIONE SULLA CONDUZIONE Anestetici, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione (SCS) ENCEFALO TECNICHE E FARMACI AD AZIONE CENTRALE Analgesici azione centrale (oppioidi) Antidepressivi, Neurolettici Anticonvulsivanti Elettrostimolazione (D.B.S.) FARMACI E TECNICHE AD AZIONE LOCALE Anestetici topici Antiinfiammatori non steroidei Elettrostimolazione (T.E.N.S.) MIDOLLO NEURONE DI PRIMO ORDINE RECETTORE

8 Antidepressivi: meccanismo d azione Effetto sui sistemi discendenti (5HT, NA) Riduzione di ansia e depressione Proprietà anestetiche locali (TCA)

9 Antidepressivi più recenti SNaRI Inibitori del reuptake di serotonina e noradrenalina Venlafaxina Duloxetina NaSSA Antidepressivi noradrenergici e serotoninergici specifici Mirtazapina NaRI Inibitori del reuptake di noradrenalina Reboxetina

10 Antiepilettici: meccanismo d azione Canali Na + Canali Ca ++ Recettori GABA Metabolismo GABA Recettori glutammato (NMDA) Fenitoina Carbamazepina Lamotrigina Valproato Etosuccimide Gabapentin Pregabalin Barbiturici Benzodiazepine Gabapentin Pregabalin Vigabatrin Valproato Felbamato Topiramato Carbamazepina

11 Oppioidi: meccanismo d azione Azione su recettori mu, delta, kappa spinali con riduzione Ca++ pres ed aumento K posts (vie inibitorie discendenti) Azione sovraspinale sul dolore (tronco e sistema limbico) TRAMADOLO Oppioide Inibizione reuptake NA-5HT

12 Dinorfine RECETTORI OPPIOIDI Encefaline µ1 µ2 κ δ σ Analgesia Sopraspinale Euforia Bradicardia Depressione respiratoria Analgesia Spinale Sedazione Miosi Analgesia spinale Disforia Allucinazioni β-endorfine

13 15603 ASA + clopidogrel vs ASA cabergoline 419 vs levodopa ximelagatran 7329 vs warfarine duloxetine 237 vs placebo 1252 perindopril vs placebo 66 cannabis vs placebo Necessità di meta-analisi

14 Gabapentin - Pregabalina Wiffen et al., 2006 In particolare: Neuropatia diabetica Nevralgia posterpetica

15 Carbamazepina ed Oxcarbazepina Authors' conclusions Wiffen et al., 2006 There is evidence to show that CBZ is effective but trials are small

16 Antidepressivi Antidepressants (TCA, SNRI) are effective for the treatment of NP The best evidence for amitriptyline Only limited data for the effectiveness of SSRIs

17 Opioid agonists Intermediate-term studies -> significant efficacy of opioids Eisenberger et al., 2005 Adverse events of opioids common but not life-threatening Further RCTs to establish long-term efficacy, safety and effects on QoL

18 Tramadol for neuropathic pain Hollingshead et al., 2006

19 Positive trials of oxycodone in diabetic PN and PHN (Gimbel et al., 2003; Watson et al., 1998, 2003) Positive trial of methadone in mixed types of NP (Morley et al., 2003) Positive trial of morphine in PHN (Raja et al., 2002)

20 Short and intermediate-term studies: opioids can reduce dynamic mechanical allodynia and perhaps cold allodynia in peripheral NP These findings are clinically relevant Finnerup et al., 2006

21 Raccomandazioni EBM Linee guida una recente revisione sistematica Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH, Pain 2005 le conclusioni di una task force EFNS Attal N, Cruccu G, Haanpaa M, Hansson P, Jensen TS, McQuay H, Nurmikko T, Sampaio C, Sindrup S, Wiffen P un libro Cochrane su EBN Cruccu G, Attal N, Taylor R

22 NNT Number Needed to Treat Responders = VAS reduction at least 50% Max 30-40% Finnerup et al. 2005

23 NNH Number Needed to Harm Finnerup et al. 2005

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25 Canadian Pain Society guidelines 1st TCA Gabapentin or Pregabalin 3rd 2nd SNRI Topical Lidocaine* Tramadol or CR Opioid Analgesic Add additional agents sequentially if partial but inadequate pain relief Fourth Line Agents * 5% gel or cream - useful for focal neuropathy such as postherpetic neuralgia. Lidocaine patch not available in Canada. e.g. Cannabinoids, methadone, lamotrigine, topiramate, valproic acid. Do not add SNRI to TCA SNRI: serotonin/noradrenaline reuptake inhibitor; TCA: tricyclic antidepressant; CR: controlled-release J. Pain Res. Manage. 12:13-21, 2007

26 Linee Guida EFNS sul trattamento farmacologico del dolore neuropatico Affidabilità dell Evidenza Radice del campione x Qualità (Jadad s 2-5) Guadagno Effettivo guadagno netto con il preparato attivo (% responders meno % dropouts) meno guadagno netto con il placebo (% responders meno % dropouts) Cruccu et al., 2006

27 Affidabilità dell evidenza nel dolore neuropatico Pregabalin/GBP opioids SNRI TCA lamotrigine lidocaine valproate AED-SCB topiramate capsaicin mexiletine NMDA-ant NS NS NS NS

28 Diagrammi di Affidabilità/Efficacia Low Reliability High efficacy BEST Effective Gain WORST High Reliability Low efficacy Reliability

29 Peripheral Neuropathic Pain Effective Gain Preg/GBP SNRI TCA Opioids Valproate AED-SCB Lamotrigine Capsaicin Mexiletine NMDA Topiramate Reliability

30

31 Central Pain Effective Gain Pregabalin Amitriptyline Cannabis Valproate CBZ Lamotrigine Reliability 100

32 Condizioni meno studiate, più resistenti Post-surgical pain 2 positive / 2 negative Phantom limb 2 positive / 4 negative HIV-neuropathy 1 positive / 8 negative Brachial plexus-avulsion 1 negative Post-stroke 2 positive / 2 negative Spinal Cord Injury 2 positive / 3 negative Number and outcome of RCTs: positive / negative

33 Condizioni meno studiate, più resistenti 30 Effective Gain Preg/GBP SNRI TCA Opioids Valproate AED-SCB Lamotrigine Capsaicin Mexiletine NMDA Topiramate Reliability

34 or better

35 Qualità di Vita, Umore, Sonno GBP/Pregabalin 8 duloxetine 1 cannabis 2 opioids lidocaine Positive Negative

36 Controindicazioni-Sicurezza CBZ Rash cutaneo ed anemia aplastica. Enzimi epatici ed emocromo devono essere controllati almeno 3 volte all anno. LTG Reazioni allergiche potenzialmente gravi fino al 10% dei pazienti. Per minimizzarli occorre titolazione lentissima (25 mg ogni 2 settimane), che comporta settimane per raggiungere i dosaggi analgesici ( mg/die). TCA Le tipiche controindicazioni sono glaucoma ed ipertrofia prostatica. La possibile associazione tra triciclici e morte cardiaca improvvisa è stata documentata solo con dosaggi elevati fino a 300 mg/die (Ray et al. 2004). Si raccomanda cautela nei pazienti anziani con fattori di rischio CV

37 Farmaci ad alta evidenza Pregabalina/GBP Periferico e Centrale TCA Periferico e Centrale Oppioidi Periferico Cannabinoidi Centrale SNRI Periferico AED-SCB Nevralgia trigemino Farmaci inefficaci o con insufficiente evidenza Fentanyl cerotto Nessun trial ufficiale Topiramato Inefficace nel Periferico SSRI Inefficaci nel Periferico Antagonisti NMDA Inefficaci nel Periferico Mexiletina Inefficace in tutto Capsaicina Insufficiente evidenza

38 Politerapia Epilessia: 30% Ipertensione: 40% Malattia di Parkinson: 80-90% Dolore:??? Farmacocinetica vs Farmacodinamica

39

40

41 Possibili associazioni nel dolore neuropatico Antiepilettici (CBZ, GBP, PGB, LTG) Antidepressivi (TCA, SNRI) Oppioidi e tramadolo Anestetici e terapie locali Altre terapie da Romanò, 2006; modificato

42 Dolore Misto NOCICETTIVO NEUROPATICO MISTO Radiculopatie Sindromi compressive di nervi Dolore oncologico Neuropatie ischemiche Complex Regional Pain Syndrome

43 da Romanò, 2006; modificato Possibili associazioni nel dolore misto Antiepilettici (CBZ, GBP, PGB, LTG) Antidepressivi (TCA, SNRI) Oppioidi e tramadolo Anestetici Altre terapie e terapie locali FANS, COX-2 Cortisonici Miorilassanti

44 Dinorfine RECETTORI OPPIOIDI Encefaline µ1 µ2 κ δ σ Analgesia Sopraspinale Euforia Bradicardia Depressione respiratoria Analgesia Spinale Sedazione Miosi Analgesia spinale Disforia Allucinazioni β-endorfine

45 Activity of Opioid Agonists, Agonist-Antagonists, and Antagonists at Opioid Receptors Agent Receptor Type Mu Kappa Sigma Morphine Oxycodone Methadone Buprenorphine Fentanyl/sulfentanyl Idromorphone Pentazocine Naloxone Ag Ag Ag pag Ag Ag Ant Ant Ag Ag Ag Unknown - - Ag Ant Ag Ant Ag = Agonist, Ant = Antagonist, pag = Partial Agonist

46 Short-acting Agents Codeine Hydromorphone Morphine Oxycodone Tramadol Long-acting Agents Methadone Morphine CR Oxycodone CR Fentanyl transdermal Moderate opioids Codeine Tramadol Strong opioids Hydromorphone Morphine Oxycodone Methadone Fentanyl

47 Problems with chronic use of opioids Tolerance Physical dependence Pseudoaddiction Addiction

48 Tolerance A physiologic state resulting from regular use of a drug in which an increased dosage is needed to produce the same effect or a reduced effect is observed with a constant dose Occurs to both analgesic and adverse effects Hyperalgesia: diminished drug effect over time due to ongoing drug exposure, i.e.: takes higher dose to get relief Does NOT imply or cause addiction

49 Production of anti-opioids (CCK) Mu receptor desensitization NMDA receptor activation

50 Physical Dependence Physiologic changes expected to occur with ongoing exposure to opioids (similar changes occur with other medications, e.g.: beta blockers, anti-depressants, etc.) Signs/symptoms of opioid withdrawal: tachycardia, nausea, vomiting, diarrhea, rhinorrhea, lacrimation, yawning, anxiety Avoid withdrawal syndrome by tapering dose by 50% every 2-3 days Does NOT imply or cause addiction

51 Pseudoaddiction Describes aberrant behaviors occurring as a result of under-treated pain: clock-watching aggressive complaining requesting specific drugs unsanctioned dose escalation Behaviors resolve when effectively treated May inappropriately stigmatize patients

52 Addiction Psychological dependence on a drug Fundamental features include: Loss of control over use Preoccupation with obtaining opioids despite adequate pain control (craving) Continued use despite adverse consequences Behaviors more likely to be related to addiction: Prescription forgery Stealing or borrowing drugs Multiple episodes of prescription loss Concurrent abuse of related illicit drugs Selling prescription drugs

53 The neurobiology of opiate addiction Coinvolge sistema DA-ergico mesolimbico, nucleo accumbens ed altre aree limbiche Fenomeno complesso meno studiato rispetto alla dipendenza da psicostimolanti, plurifattoriale Predisposizione genetica Fattori socio-ambientali Profilo psicologico e patologie psichiatriche Periodo della vita in cui viene somministrato il farmaco (soprattutto adolescenza)

54 Abuso/dipendenza solo in una piccola percentuale di pazienti La percentuale può essere ulteriormente ridotta con un attenta anamnesi volta ad identificare precedenti o intercorrenti problemi di alcolismo o abuso/dipendenza da farmaci.

55 Effetti collaterali degli oppioidi Stipsi: mediato da recettori mu a livello enterico Ritenzione urinaria Nausea e vomito: mediato da recettori tronco Prurito, flushing: mediato da recettori tronco con rilascio istamina Depressione respiratoria, aritmia: mediato da recettori tronco (mu) Sedazione: effetto sovraspinale (kappa) Confusione, allucinazioni: effetti sovraspinali (sigma) Ipogonadismo e calo libido: effetto ipotalamico Effetti di tipo neuropsicologico: segnalati in pazienti oncologici Effetto immunosoppressivo: descritto, soprattutto per morfina e fentanly ma anche dolore non trattato agisce da immunosoppressore

56 Strategie per ridurre gli effetti collaterali La tolleranza agli effetti collaterali è più precoce che per l effetto analgesico Il profilo degli effetti collaterali è variabile per i singoli farmaci Aumentare con piccoli incrementi il dosaggio Ruotare gli oppioidi Valutare l eventuale sospensione del farmaco (drug holiday)

57 Scala equianalgesica degli oppioidi mcg/ora mcg/ora specialtycenters/hop.cfm?facilityid=27

58 TRAMADOLO Emivita: 5-6 ore Metabolismo epatico, eliminazione renale Effetto tetto per dosi giornaliere di mg Interagisce con CBZ che ne aumenta il metabolismo CODEINA Buona disponibilità per os Metabolismo epatico: 10% demetilata a morfina Dosi abituali: mg per os ogni 4-6 ore Effetto tetto per dosi giornaliere di 360 mg In vendita in formulazioni combinate con altri analgesici

59 MORFINA Metabolismo epatico, conversione a morfina-6-glicuronide Eliminazione renale Molecola idrofila: supera lentamente BEE Dose iniziale: 5-10 mg ogni 4 ore; dose nel DN: mg/die Non presenta effetto tetto Interazione con BDZ, TCA e ranitidina METADONE Agonista mu, kappa ed antagonista NMDA Buona disponibilità per os, lunga emivita plasmatica Metabolismo epatico, eliminazione renale e biliare Molecola lipofila: supera facilmente BEE Dose iniziale: 5 mg per os ogni 8 ore, dose nel DN: mg/die Non presenta effetto tetto

60 OSSICODONE Agonista mu, kappa Metabolismo epatico, eliminazione renale Buona disponibilità per os con emivita di 2-3 ore Esiste in formulazione a rilascio prolungato Effetto analgesico dura 5-6 ore Dose iniziale: 10 mg ogni 12 ore; dose nel DN: mg/die Non presenta effetto tetto IDROMORFONE Buona disponibilità per os Metabolismo epatico Esiste in formulazione a rilascio prolungato

61 FENTANYL Agonista mu, metabolismo epatico Elevata rapidità d azione (30 ev) ma breve durata (30-60 ) Alta lipofilia: supera velocemente BEE Formulazione transmucosale (lollipop) e cerotto transdermico Monitorare la fase di induzione (possibile sottodosaggio nelle prime 24 ore o sovradosaggio nelle ore successive) Dose iniziale: cerotto 25 mcg/ora; dose nel DN: mg/ora BUPRENORFINA Agonista parziale mu, kappa Metabolismo ed escrezione epatica Formulazione transmucosale (lollipop) e cerotto transdermico con problematiche analoghe al fentanyl Effetto tetto per dosi > 4 mg/die

62 Recommendations for using opioids in chronic non- cancer pain La terapia con oppioidi va presa in considerazione nel DN se altre terapie sono inadeguate dopo un ragionevole periodo di tempo Utilizzare oppioidi in politerapia nel DN, soprattutto se oppioidi forti Scopo della terapia è la riduzione del dolore ed il miglioramento della qualità della vita e dello stato funzionale Valutare dolore (VAS), QoL, stato funzionale prima e dopo la terapia (eventuale diario tenuto dal paziente) Bilanciare miglioramento di queste variabili ed eventuali effetti collaterali Kalso, European Journal of Pain, 2003

63 Recommendations for using opioids in chronic non- cancer pain Chi prescrive il farmaco deve essere informato sullo status psicosociale del paziente e sul rischio di dipendenza Kalso, European Journal of Pain, 2003

64 Recommendations for using opioids in chronic non- cancer pain L utilizzo di formulazioni a rilascio prolungato ad orari regolari è preferibile Evitare farmaci a breve durata d azione (indicati per trattare breakthrough pain ) Evitare cerotti transdermici perchè l assorbimento può essere irregolare con rischio di sotto- o sovra-dosaggio Kalso, European Journal of Pain, 2003

65 Recommendations for using opioids in chronic non- cancer pain Monitorare il trattamento Efficacia su dolore, QoL, stato funzionale (diario autocompilato dal paziente) Effetti collaterali Utilizzo di altri farmaci Individualizzare obiettivi del trattamento Il trattamento con oppioidi non va considerato una terapia da continuare per tutta la vita Kalso, European Journal of Pain, 2003

66 Recommendations for using opioids in chronic non- cancer pain Chiarire al paziente obiettivi ed effetti collaterali della terapia Alcuni Autori consigliano un contratto per sottolineare l importanza del coinvolgimento del paziente Kalso, European Journal of Pain, 2003

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