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1 Seconda Università di Napoli Facoltà di Medicina e Chirurgia UOC di Chirurgia Plastica Direttore: prof. Francesco D Andrea Piazza Miraglia Napoli Telefono /5011/5243 Fax TRATTAMENTO DELLE STRIAE DISTENSAE CON ENERGIA ADATTIVA FRAZIONATA RF ABBINATA A RADIOFREQUENZA CAPACITIVA MONOPOLARE PROF. FRANCESCO D ANDREA Prof. Ordinario di Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica Seconda Università di Napoli Direttore Scuola di Specializzazione in Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica Seconda Università di Napoli, SUN Direttore Master di II livello in Medicina Estetica, SUN Coordinatore Dottorato di Ricerca in Chirurgia Sperimentale Ricostruttiva, SUN Tesoriere della Società Italiana di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica SICPRE ABSTRACT Si è proceduto ad uno studio per il trattamento delle Striae Distensae a diversa localizzazione, su 35 pazienti di varie età e sesso. Il dispositivo utilizzato per la sperimentazione è SPARK-QUANTUM Di seguito riportiamo i dati tecnici. Modello : SPARK-QUANTUM Tensione di ingresso : 85/260 Vac Potenza massima erogata : 120 Watt +/- 5 Watt Potenza assorbita : 320 VA Frequenze portanti di emissione: 500KHZ, 1 MHZ, 4MHZ Tecnologie presenti: Radiofrequenza Frazionata-Radiofreq.Capacitiva Monopolare- Radiofreq.Resistiva monopolare-radiofreq.resistiva Bipolare Modo di emissione : continua e pulsata Classificazione : Classe IIA Per il trattamento delle Striae è stata utilizzata la Radiofrequenza Frazionata ( Energia Adattiva Frazionata) abbinata alla Radiofrequenza Capacitiva Monopolare I risultati hanno evidenziato che il trattamento è efficace e sicuro e che i risultati sono sovrapponibili a quelli ottenuti con il laser frazionale. INTRODUZIONE OMISSIS EPIDEMIOLOGIA. OMISSIS CLINICA OMISSIS EZIO-PATOGENESI

2 Anche se molto resta ancora da chiarire, si può affermare che le s.d. sono lesioni dovute ad un danno del tessuto connettivo dermico che si associa, all inizio, a fenomeni di tipo infiammatorio ed evolve poi in senso cicatriziale. Questo danno è secondario alla possibile concomitanza di fattori genetici, meccanici (la distensione cutanea), e biochimico-ormonali (un aumentata attività corticosurrenalica). In altre parole si può dire che le s.d. rappresentano una alterazione cutanea causata dall azione di sollecitazioni meccaniche di tipo distensivo (stiramento rapido) su cute con una ridotta capacità di resistenza a causa di fattori costituzionali e/o ormonali. Ciò che sottende alla comparsa delle s.d. è una modificazione quali-quantitativa del collagene dermico, che, verosimilmente, consiste in un alterato assetto molecolare delle fibre collagene dovuto ad una riduzione dei legami covalenti crociati delle catene peptidiche che le costituiscono. Va infine ricordato che la presenza di s.d. è possibile anche nei quadri di importante dimagrimento, non solo dovuto a malattie debilitanti, infezioni acute o croniche, denutrizione, ma anche all anoressia nervosa di tipo restrittivo e alle diete drastiche: in queste condizioni, verosimilmente, il fattore ezio-patogenetico principale, che sottende ad una deficiente sintesi del connettivo, è rappresentato da una aumentata secrezione steroidea. Di attualità l attenzione sul possibile ruolo patogenetico di fattori dietetici, in relazione al dato già riportato di una spiccata tendenza all aumento delle s.d. negli adolescenti: si chiamano in causa carenze subcliniche (ad esempio l acido ascorbico e il rame risulterebbero fattori importanti nella formazione dei legami crociati del collagene), errori dietetici aspecifici (una dieta squilibrata ), ma mancano, in sostanza, studi attendibili in proposito. Per le s.d. si trovano proposti numerosi trattamenti: prodotti per uso topico (vari antiossidanti, come le vitamine E o C, acido glicolico, centella asiatica, aloe, estratti di cipolla, olii essenziali, ecc ). Tra queste numerose proposte quella dell utilizzo della vitamina A acida o tretinoina (ad esempio in crema allo 0,1%, 1 volta al dì per 6 mesi) si presenta con un razionale più interessante, dal momento che la sua azione di stimolo sui fibroblasti e sulla riparazione cutanea è da tempo nota ed esistono in proposito alcuni studi clinici affidabili, con risultati prevalentemente positivi. Vengono proposti, oltre ai prodotti per uso locale, anche svariati tentativi di riempimento della atrofia dermica (utilizzando per via iniettiva collagene, acido ialuronico, vitamina C, betaglucano), di dermoabrasione e soprattutto di peeling chimici. Vengono utilizzati peeling superficiali (acido glicolico), di media profondità (acido tricloracetico) e più sostanze associate ( ac.glicolico e resorcina). Numerosi invece in letteratura gli studi sull utilizzo di vari tipi di Laser, in particolare del Dye-laser pulsato (585 nm), con risultati significativi, ma solo nella fase precoce delle striae rubrae e con molti limiti pratici; ancora più difficile l utilizzo di laser ablativi, come il CO2 e l Erbium, potenzialmente capaci di indurre una retrazione dermica. L'unico trattamento approvato per questa patologia dall'fda è quello effettuato con il laser Frazionato Non Ablativo. In letteratura, vari studi dimostrano l efficacia delle onde elettromagnetiche nel trattamento delle striae; recenti lavori illustrano l utilità terapeutica della radiofrequenza frazionata. DISPOSITIVO MEDICO UTILIZZATO PER LO STUDIO: SPARK-QUANTUM (ELECTRA SPA FLY MEDICAL SRL) Il dispositivo utilizzato per il nostro studio è una piattaforma di ultima generazione dotata di: RF monopolare non ablativa a tre frequenze 500 Khz, 1 Mhz, 4 Mhz che lavora in modalità Capacitiva e Resistiva con elettrodi di diversa grandezza; RF FRAZIONATA Capacitiva a 4 MHZ.

3 Il meccanismo di azione della Radiofrequenza Frazionata consiste nella produzione di archi elettrici sul bordo del manipolo, costituito da un materiale rivestito da uno strato isolante che, a contatto con la cute, forma microscintille di ozono. L azione termica determina due effetti sfruttati in terapia: 1) vaporizzazione selettiva dello strato corneo, dello spessore di frazioni di mm, dovuta all effetto dell ozono prodotto dalle scariche, con azione ablativa; 2) una serie di microfori, a diverse profondità, in base alla potenza utilizzata, che interessano uno spessore maggiore, la cui riparazione, partendo dal tessuto sano interposto, produce compattamento del tessuto trattato. Di seguito vetrini realizzati con tessuto prelevato, in sede di intervento di Addominoplastica a paziente a cui è stato effettuato trattamento di RF frazionata con diverse potenze. I vetrini sono stati valutati dal Professore Vincenzo Esposito, professore ordinario facoltà di medicina e chirurgia, direttore del dipartimento di anatomia umana presso Seconda Università di Napoli. Sfaldamento dello strato corneo con microfori superficiali Vaporizzazione strato corneo fino al resurfacing Microforo profondo Microforo intermedio SCOPO DEL LAVORO Obiettivo dello studio è valutare l efficacia della radiofrequenza frazionata (RFF) abbinata alla radiofrequenza capacitiva monopolare, generate dal dispositivo Spark - Quantum nel trattamento delle smagliature, esaminandone la riduzione della larghezza, della profondità e delle increspature, sia al termine del ciclo di trattamenti (tabella 2), sia a breve periodo (a 3 mesi dal termine del ciclo di trattamenti, tabella 3), che nel medio (a 12 mesi, tabella 4).

4 E' stato fatto anche uno studio parallelo di comparazione dei risultati ottenibili sullo stesso paziente con il laser frazionato Mixto Sx Lasering da noi utilizzato da tempo. MATERIALE E METODO In questo studio sono stati trattati 35 soggetti: 10 maschi e 25 femmine di età compresa tra i 16 e i 40 anni, nel periodo da marzo 2012 a giugno 2013 selezionando pazienti con striae: essenziali, - patologiche, - iatrogene. Di questi, n.5 pazienti presentavano un numero rilevante di striae gravidiche nella regione addominale. Su queste pazienti è stata effettuata l'analisi comparativa. L'addome è stato diviso in due aree prendendo l'ombelico come linea di separazione. Le smagliature presenti nella parte destra sono state trattate con laser frazionale MIXTO Sx LASERING, quelle nella parte sinistra con radiofrequenza frazionata SPARK - QUANTUM Per il laser il protocollo è stato il seguente: - crema anestetica (lidocaina 25%) in occlusione per 60 minuti prima del trattamento. - n 4 sedute a cadenza mensile - impiego di crema antibiotica per 1 settimana dopo ogni trattamento -parametri: Spot 30 micrometri, Index 6, Potenza 10 watt, Densità 20% Per la RF Frazionata abbinata a RF Capacitiva, sia dei 5 pazienti dell'analisi comparativa, sia di tutti gli altri pazienti, i trattamenti prevedevano un ciclo di n.12 sedute a cadenza settimanale della durata di 30/40 minuti per 3 mesi per ciascun paziente, utilizzando il seguente protocollo: Pulizia con acqua della zona da trattare. Nessun prodotto, neppure di scorrimento deve essere presente sulla pelle ben asciutta. Applicazione piastra di ritorno in zona opposta a quella del trattamento. Impostazione dispositivo: Frazionata Capacitiva Striae Atrofiche A Inserimento dell elettrodo monouso nell apposito manipolo, assicurandosi che l avvitamento sia completo ed il rivestimento esterno sia integro. Protocollo a due fasi sequenziali con i seguenti parametri: FASE1) Frequenza portante 4 Mhz, Modulante compresa fra e Hz, Duty Cycle 12-25%, Potenza 40-60% durata 5 minuti, sfiorando leggermente la cute in corrispondenza delle lesioni con movimenti lineari. FASE 2) Frequenza Portante 4 Mhz, Modulante compresa fra 200 e 300 Hz, Duty Cycle 10-18%, Potenza 30-55% durata 10 minuti, sfiorando leggermente la cute in corrispondenza delle lesioni con movimenti lineari. Impostazione dispositivo: Radiofrequenza Capacitiva Striae Atrofiche B Inserire elettrodo capacitivo diametro 40 Frequenza 1 Mh Effettuare movimenti continui e lineari Potenza utilizzata 50-85% Durata 20 minuti Sono stati adottati i seguenti criteri di esclusione: gravidanza, la presenza di pacemaker o di placche metalliche permanenti site in prossimità dell'area da trattare, l'epilessia, la presenza di aritmie cardiache, l'assunzione di farmaci anticoagulanti e la presenza di infezioni a livello cutaneo.

5 Per tutti i pazienti sono state effettuate valutazioni oggettive e soggettive. La valutazione cutanea oggettiva è stata eseguita all inizio del trattamento e a fine ciclo, con esame fotografico (NIKON D300 digital Camera), dermatoscopico (Dermatoscopio HEINE Delta 20) ed elastometrico (Cutometer MPA 580). La valutazione soggettiva dei risultati è stata eseguita dal paziente attraverso un questionario di autovalutazione e dal medico attraverso la Global Aesthetic Improvement Scale () che attribuisce ad un valore numerico crescente il miglioramento estetico soggettivo rispetto alla condizione basale (tabella 1). La valutazione soggettiva è stata fatta all inizio del trattamento, a fine ciclo, a 3 mesi dalla fine del ciclo di trattamenti e a 12 mesi. Tabella 1: Punteggi Valutazione Descrizione o 3 Molto migliorata Ottimo risultato estetico nel soggetto 2 Significativo miglioramento Significativo miglioramento estetico rispetto alla condizione iniziale ma non completamente ottimale per il paziente. 1 Lieve miglioramento Evidente miglioramento estetico rispetto alla condizione iniziale. 0 Nessun miglioramento La condizione rimane sostanzialmente invariata rispetto a quella iniziale. -1 Lieve peggioramento La condizione è lievemente peggiore rispetto a quella iniziale. -2 Significativo peggioramento Significativo peggioramento estetico rispetto alla condizione basale. -3 Molto peggiorata Notevole peggioramento rispetto alla condizione basale. ANALISI DEI RISULTATI Le valutazioni cliniche e strumentali hanno dimostrato i seguenti risultati su tutti i pazienti trattati con RF Frazionata + RF Capacitiva: Riduzione della profondità e della larghezza delle smagliature Superficie più liscia Attenuazione della differenza cromatica tra cute sana e cute smagliata Aumentata elasticità della pelle Confort del trattamento Soddisfazione per il trattamento Non sono stati usati anestetici. Durante il trattamento i pazienti avvertivano un leggero pizzicore con la Frazionata e un calore gradevole con la Radiofrequenza Capacitiva. In quasi tutti i casi si è evidenziato un modesto eritema che è regredito poche ore dopo il trattamento. Quattro pazienti, hanno avuto formazione di microcroste per 4-5 giorni a risoluzione spontanea e senza esiti cicatriziali. Le valutazioni cliniche e strumentali dei pazienti che hanno avuto il trattamento con il laser frazionale hanno ugualmente dimostrato: Riduzione della profondità e della larghezza delle smagliature Superficie più liscia Attenuazione della differenza cromatica tra cute sana e cute smagliata

6 Aumentata elasticità della pelle Soddisfazione per il trattamento E stato tuttavia necessario Applicare anestetico topico (lidocaina 25%) in occlusione 60 minuti prima del trattamento Applicare crema antibiotica con bendaggio per 1 settimana dopo il trattamento, Non esporsi al sole per 1 mese dal termine del ciclo di trattamenti. In tutti i casi si è evidenziato al termine di ogni trattamento un evidente eritema con microlesioni, ed un edema di discreta entità che sono regrediti dopo 5-6 giorni. Nella valutazione del trattamento RFF del medico al termine del ciclo di trattamenti si evidenzia: nel 77,1% dei pazienti (27/35) un risultato variabile dal significativo miglioramento all ottimo risultato estetico ( 2-3); nel 20% (7/35) un lieve miglioramento estetico ( 1); nel 2,9% (1/35) nessun miglioramento estetico ( 0). Dal questionario di autovalutazione eseguito dai pazienti si ottiene: nel 74% dei pazienti (26/35) un risultato variabile dal significativo miglioramento all ottimo risultato estetico ( 2-3); nel 20% (7/35) un lieve miglioramento estetico ( 1); nel 6% (2/35) nessun miglioramento ( 0), tabella 2. Tabella 2: risultati a fine trattamento A Paziente Numero di sedute medico paziente

7 Nella valutazione del medico 3 mesi dopo il termine del ciclo di 12 trattamenti si evidenzia: nel 88,6% dei pazienti (31/35) un risultato variabile dal significativo miglioramento all ottimo risultato estetico ( 2-3); nel 11,4% (4/35) un lieve miglioramento estetico ( 1). Dal questionario di autovalutazione eseguito dai pazienti si ottiene: nel 88,6% dei pazienti (31/35) un risultato variabile dal significativo miglioramento all ottimo risultato estetico ( 2-3); nel 11,4% (4/35) un lieve miglioramento estetico ( 1); nessun 0, tabella 3. Tabella 3: risultati ad 3 mese dal termine del ciclo B Paziente Numero di sedute medico paziente

8 Nella valutazione del medico 12 mesi dopo il ciclo di trattamenti si evidenzia: nel 94,3% dei pazienti (33/35) un risultato variabile dal significativo miglioramento all ottimo risultato estetico ( 2-3); nel 5,7% (2/35) un lieve miglioramento estetico ( 1). Dal questionario di autovalutazione eseguito dai pazienti si ottiene: nel 94,3% dei pazienti (33/35) un risultato variabile dal significativo miglioramento all ottimo risultato estetico ( 2-3); nel 5,7% (2/35) un lieve miglioramento estetico ( 1); nessun 0, tabella 4. Tabella 4: risultati a 12 mesi dopo il termine del ciclo di trattamenti C Paziente Numero di sedute medico paziente

9 , ,6 94, , , ,7 Gais 0 Gais 1 Gais 2-3 Gais A dr fine trattamento Gais A pz fine trattamento Gais B dr. dopo 3 mesi Ggais C dr. dopo 12 mesi -I miglioramenti sono stati osservati sia all ispezione visiva che alla palpazione. -I risultati più significativi sono stati osservati nelle pazienti affette da smagliature di recente insorgenza. In tali pazienti si è osservato un notevole miglioramento sia a carico del colorito che del grado di atrofia. -Miglioramento più contenuto si è osservato nelle pazienti con smagliature più vecchie. -Ventisette su trentacinque pazienti presentavano alla fine del trattamento un quadro dermatoscopico quasi sovrapponibile a quello della cute normale, miglioramento della trama cutanea ed aumento dell elasticità (valutata con elastometro modello cutometer MPA 580). -Il trattamento ha indotto una significativa diminuzione del rossore delle smagliature di recente formazione che sono risultate quindi meno evidenti; -Il colore delle smagliature albae si è uniformato al colorito della cute sana circostante. -Le striae risultano riempite come evidenziato dalle fotografie (figura 1).

10 Prima del trattamento RFF A fine ciclo RFF Dopo 3 mesi dall'ultimo trattamento RFF Dopo 12 mesi dall'ultimo trattamento RFF Figura 1: RFF+RF Capac. - risultati per SD albae mammella sx presenti da 5 anni pz 38 aa. Prima, alla fine, a 3 e a 12 mesi Prima del trattamento (T0) Dopo 3 mesi da fine trattamento Fig.2 : esame istologico prima e al termine del trattamento : è evidente un aumento del collagene, dell elastina e della neoangiogenesi.

11 Prima del trattamento (T0) Dopo 3 mesi da fine trattamento Fig.3 : esame istologico prima e al termine del trattamento : è evidente un aumento del collagene, dell elastina e della neoangiogenesi. Tabella 5: risultati comparativi Laser frazionale e RF Frazionata+ RF Capacitiva a sei mesi dal termine del ciclo di trattamenti. Paziente Numero di sedute RFF+RFC Numero di sedute Laser paziente RFF+RFC medico RFF+RFC paziente Laser medico Laser CONSIDERAZIONI Dall'osservazione dei risultati ottenuti nello studio effettuato, si evince che il trattamento risulta efficace in modo statisticamente significativo, nel breve e medio periodo. Dopo il trattamento, è stato osservata una significativa riduzione di tutte le caratteristiche cliniche delle striae (larghezza, profondità e increspatura). L efficacia di questa metodologia appare ancor più significativa valutando il risultato a 6 e 12 mesi, visto che non solo il risultato ottenuto si è mantenuto, ma risulta incrementato. Tale risultato è dovuto alla risposta biologica tardiva dell organismo, allo stimolo termico della radiofrequenza capacitiva monopolare, rappresentata dalla proliferazione dei fibroblasti, dalla sintesi di collagene e di elastina, dalla neoangiogenesi e conseguente ossigenazione tissutale. Con la RF Frazionata abbinata a RF Capacitiva si riscontrano risultati sovrapponibili a quelli del Laser Frazionale nel trattamento delle striae distensae, sono necessari un numero di trattamenti maggiore rispetto al laser (in questo caso tripli) ma in un tempo totale inferiore e con una compliance per il paziente nell immediato post trattamento decisamente più soft.

12 La RF Frazionata abbinata a RF Capacitiva si propone dunque come alternativa efficace al Laser frazionale ma con meno effetti collaterali. CONCLUSIONI L utilizzo del dispositivo SPARK - QUANTUM per il trattamento delle Striae, sotto sorveglianza medica, secondo i protocolli elaborati, si è dimostrato efficace e sicuro. I lievi effetti collaterali sopra descritti (modesto eritema e rara formazione di crosta a risoluzione spontanea) sono da considerarsi accettabili rispetto al reale beneficio ottenuto. Professor Francesco D Andrea

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