REGIONE MARCHE GIUNTA REGIONALE

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1 2 Oggetto: Accordo con le organizzazioni sindacali sulle residenze sociali e adozione degli atti relativi alla riqualificazione delle residenze socio sanitarie per anziani non autosufficienti. Cap Bilancio di previsione ,00 euro LA VISTO il documento istruttorio riportato in calce alla presente deliberazione predisposto dal servizio Politiche sociali ed integrazione socio sanitaria congiuntamente al Servizio assistenza territoriale ed integrazione socio sanitaria dal quale si rileva la necessità di adottare il presente atto; RITENUTO, per i motivi riportati nel predetto documento istruttorio e che vengono condivisi, di deliberare in merito; VISTO il parere favorevole, di cui all articolo 16, comma 1, della legge regionale 15 ottobre 2001, n. 20, in ordine alla regolarità tecnica e sotto il profilo di legittimità, del dirigente del servizio politiche sociali ed integrazione socio sanitaria e del Dirigente del Servizio assistenza territoriale ed integrazione socio sanitaria; VISTA la proposta del direttore del dipartimento Servizi alla persona e alla comunità VISTO l articolo 25 dello statuto della regione; Con la votazione, resa in forma palese, riportata a pagina 1; D E L I B E R A 1. Di prendere atto del documento applicazione del protocollo d intesa della Giunta regionale con le organizzazioni sindacali Cgil, Cisl e Uil e relative federazioni dei pensionati sulla non autosufficienza, sottoscritto dalle parti in data , contenuto nell allegato A, che costituisce parte integrante del presente atto deliberativo; 2. di adottare i criteri tariffari relativi alla compartecipazione alberghiera e ai criteri di esenzione dalla compartecipazione alberghiera in RSA e alla componente sanitaria e alberghiera delle RP (allegato B ); lo schema di convenzione da sottoscrivere con gli enti gestori (allegato C ); il Percorso di concertazione (allegato D ) allegati al presente atto quale parte integrante e sostanziale; 3. di incaricare il Servizio Politiche sociali ed integrazione socio sanitaria e il Servizio assistenza territoriale ed integrazione socio sanitaria a predisporre, con atto congiunto, la ripartizione dei posti letto in RSA e RP suddivisi per area vasta, la ripartizione per area vasta dei posti letto in strutture residenziali e la relativa ipotesi di allocazione delle risorse aggiuntive; 4. di stabilire che l onere complessivo di ,00 di euro derivante dall esecuzione degli atti sopra indicati fa carico al capitolo del bilancio di previsione 2005 e di procedere con successivi

2 3 decreti, ad impegnare, liquidare ed erogare la somma sopraindicata rinviando ad ulteriori specifici accordi l indicazione della spesa per l anno 2006; IL SEGRETARIO DELLA GIUNTA dott. Bruno Brandoni IL PRESIDENTE DELLA GIUNTA dott. Vito D Ambrosio Per verifica e controfirma IL DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO SERVIZI ALLA PERSONA E ALLA COMUNITA Dott. Giuseppe Zuccatelli

3 4 DOCUMENTO ISTRUTTORIO NORMATIVA DI RIFERIMENTO - L. 328/00 legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali - L.R. 20 Disciplina in materia di autorizzazione alla realizzazione e all'esercizio, accreditamento istituzionale e accordi contrattuali delle strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e private. - L.R. 20/02: disciplina in materia di autorizzazione e accreditamento delle strutture e dei servizi sociali a ciclo residenziale e semiresidenziale ; - Regolamento regionale n. 1 del Disciplina in materia di autorizzazione delle strutture e dei servizi sociali a ciclo residenziale e semiresidenziale ; - Accordo del sui Livelli Essenziali di Assistenza; - Dpcm del Atto di riordino e coordinamento in materia di prestazioni socio-sanitarie; - DPR Piano sanitario nazionale Legge 662/96, art. 1, commi 34 e 34bis concernenti obiettivi prioritari e di rilievo nazionale - L.R. 36/95 concernente la realizzazione di Residenze Sanitarie Assistite - L.R. 13/03: Riorganizzazione del Servizio Sanitario Regionale ; - zione amministrativa n. 97 del Piano sanitario regionale 2003/2006 Un alleanza per la salute ;; - DGR n del : Approvazione atto di indirizzo concernente: Sistema dei servizi per gli anziani della Regione Marche: sviluppo programmatico e organizzativo ; - DGR n del : Protocollo d intesa regionale sulla non autosufficienza MOTIVAZIONI E SVILUPPO DEL PERCORSO Le normative di riferimento Il processo di riqualificazione complessiva delle residenze protette per anziani che è alla base del presente atto deliberativo che interviene su importanti indicazioni operative che dovranno essere applicate dalle Zone territoriali in accordo con gli altri livelli locali di programmazione come gli ambiti territoriali sociali e i Distretti sanitari, rientra in un più ampio processo avviato dalla Regione Marche che tocca da una parte tutto il comparto delle politiche per anziani, e quindi non solo quello residenziale, e dall altra tutto il settore delle residenze socio-sanitarie, e non solo quelle per anziani. Le politiche per gli anziani Sul versante delle politiche per gli anziani la Regione Marche ha individuato un percorso complessivo di qualificazione del settore nel recente atto di indirizzo concernente: Sistema dei servizi per gli anziani della Regione Marche: sviluppo programmatico e organizzativo. Il Piano di lavoro indicato in quel documento riporta gli stessi presupposti operativi e metodologici avviati in sede di implementazione del piano sociale regionale e di stesura del piano sanitario regionale un alleanza per la salute. Partendo infatti dalle dinamiche di crescita della non autosufficienza nei prossimi decenni si impone la necessità di creare un sistema di interventi in grado di prevenire, rallentare, contrastare, accompagnare i fenomeni di progressivo decadimento fisico e mentale delle persone anziane e quindi il rischio di non autosufficienza. Il piano indica: - nel metodo della integrazione socio-sanitaria la modalità operativa più opportuna individuando in tal senso anche una cabina di regìa del piano stesso sia a livello regionale che a livello territoriale locale; - nell accompagnamento della storia naturale dell età anziana l impostazione complessiva degli interventi Infine individua alcune priorità di trasformazione del sistema che sintetizza in: - un modello organizzativo basato sui bisogni: la centralità dei percorsi di cura e di assistenza; - l accesso unico al sistema dei servizi; - la struttura dei percorsi assistenziali (fase acuta, post acuta, non acuta o cronica) - il rafforzamento e la riqualificazione del sistema dei servizi con riferimento al sistema residenziale (applicazione della legge 20/00 e 20/02, al sistema semi residenziale, all assistenza domiciliare, ad altre forme di intervento come l assegno servizi Sulla base di queste indicazioni il piano individua, attraverso schede obiettivi-azioni-tempi-risorse-indicatori, il percorso concreto che articola in obiettivi di promozione della salute e prevenzione della non autosufficienza, obiettivi di accessibilità ai servizi, obiettivi di percorsi e continuità assistenziale riguardanti le unità valutative distrettuali, il sistema residenziale, il sistema semiresidenziale, il sistema delle cure domiciliari, obiettivi infine riguardanti il percorso assistenziale demenza.

4 5 Un piano complessivo quindi la cui applicazione fa riferimento ad ulteriori normative specifiche che ad esempio riguardano il progetto anziani come risorsa, il progetto alzheimer, il progetto assegno servizi e, come in questo caso, la normativa sulle residenze sociali e socio-sanitarie. Gli interventi di riqualificazione delle residenze Richiamato quindi l atto di programmazione complessivo sugli anziani, entro il quel rientra lo specifico della residenzialità, e rilevato che le indicazioni riportate sul presente atto richiedono un inquadramento complessivo all interno del processo di riforma delle politiche sociali e sanitarie del nostro territorio regionale che individuano nell ambito territoriale e nel distretto sanitario i luoghi privilegiati di programmazione, si tratta ora di raccordare questo processo con quello avviato con la normativa specifica sulla riqualificazione delle residenze e cioè la lr 20/00 e la lr 20/02. Entrambe le normative fanno riferimento a leggi nazionali che intervengono sulla materia sanitaria che, nel caso specifico delle residenze sociali e socio-sanitarie, riguardano la l legge 328/00 che, agli articoli 8 e 11 affida alle Regioni il compito di definire i criteri per le autorizzazioni e l accreditamento. In applicazione della lr 20/02, che interviene nello specifico del presente atto, è stato approvato il Regolamento regionale n. 1 del Disciplina in materia di autorizzazione delle strutture e dei servizi sociali a ciclo residenziale e semiresidenziale in attuazione dell art. 9 mentre sono in fase di elaborazione i requisiti, le procedure e le modalità per l accreditamento. L art. 13 prevede inoltre, a completamento della cornice normativa di riferimento l approvazione da parte della Giunta dei criteri per la definizione delle tariffe da corrispondere ai soggetti con cui sono instaurati rapporti di convenzione. Sulla base di questo riferimento normativo si è provveduto alla stesura degli atti in approvazione. Su indicazione della Giunta si è ritenuto di individuare il percorso anziani come priorità pur avviando, in termini di procedure e di finanziamenti strutturali, tutto il processo che riguarda complessivamente le strutture con funzione abitativa, le strutture con funzione tutelare, le strutture con funzione protetta per i minori, per gli anziani, per i disabili e per le persone con problematiche psico-sociali L accordo con le organizzazioni sindacali Nel percorso di applicazione del processo di riqualificazione delle residenze è stato definita come priorità dalla Giunta regionale lo specifico degli anziani data l urgenza di intervenire in particolare sul fenomeno della non autosufficienza e sulla riqualificazione delle residenze sociali che ospitano la gran pare degli anziani non autosufficienti ance a seguito delle indicazioni riportate sul Piano sanitario regionale Un alleanza per la salute che individua il settore anziani tra le aree di criticità per la salute evidenziando la drammaticità della demenza quale forma di cronicità invalidante il cui carico ricade esclusivamente sulla famiglia. A tale proposito è stato avviato un confronto con le organizzazioni sindacali regionali di Cgil, Cisl e Uil che si è concretizzato in un protocollo d intesa regionale sulla non autosufficienza controfirmato da Presidente della Giunta in data 5 novembre 2004 e recepito con atto deliberativo (DGR n del ). In tale protocollo è stata individuata la priorità della non autosufficienza con particolare riferimento agli anziani e ai soggetti disabili ed è stato individuato un percorso concreto da seguire riguardante: - l attivazione e la messa a regime entro l anno 2005 dei posti letto dei presidi socio-assistenziali previsti dal piano sanitario nelle modalità riportate su una scheda allegata al protocollo stesso con relativo impegno finanziario necessario per il potenziamento dell assistenza sanitaria nelle modalità riportate dal regolamento di autorizzazione in termini di gradualità e di progressione concordata tra le parti; - aggiornamento sui dati relativi al rapporto tra i bisogni espressi (o latenti) e il livello dell offerta pubblica e privata esistente) - rimodulazione dell atto di fabbisogno per area vasta in maniera più aderente alle caratteristiche territoriali di quanto riportatori sul piano sanitario un alleanza per la salute (tabella 5 di 105); - realizzazione e implementazione di accessi unici alla rete dei servizi sociali e sanitari; - attivazione di percorsi di dimissione protetta; - definizione linee guida su compartecipazione dei cittadini alla spesa dei servizi sociali - realizzazione della estensione e qualificazione dell ADI; - riordino dei criteri del sistema tariffario nei servizi residenziali; - impegno a risorse aggiuntive vincolate per le cure domiciliari; - interventi per l emersione e la qualificazione del lavoro di assistenza ad anziani e disabili. A fronte di questi impegni attuativi del processo complessivo di riqualificazione del sistema così come previsto dagli atti regionali di riferimento è proseguito il confronto sui termini attuativi delle varie fasi del processo che si è concluso con la

5 6 controfirma di un accordo applicativo del protocollo stesso nel quale sono stati individuati i criteri per la stesura degli atti necessari alla implementazione del processo di riqualificazione sanitaria delle residenze e delle RSA con riferimento a: - definizione atto di fabbisogno dei posto letto in RP e in RSA; - definizione dei criteri tariffari relativi alla componente sanitaria delle RP per anziani; - retta alberghiera in RSA e in RP - periodo di esenzione da compartecipazione in RSA e in RP - linee guida per la stipula delle convenzioni Gli atti in approvazione Alla luce del riferimento normativo complessivo all interno del quale si situano gli specifici atti normativi si procede, con la presente deliberazione, all approvazione di alcuni dei più importanti atti elencati e illustrati di seguito rinviando, a successivi provvedimenti del Dipartimento e dei servizi competenti, la definizione della ripartizione dei posti letto in RSA e RP suddivisi per area vasta e la ripartizione per area vasta dei posti letto in strutture residenziali e relativa ipotesi di allocazione delle risorse aggiuntive tenendo conto che con l.r. n. 29 del (legge finanziaria 2005) sono state apportate (art. 32) alcune modifiche strettamente connesse al processo di qui trattasi al Piano sanitario un alleanza per la salute e al regolamento n. 1/2004; in particolare: - la ripartizione per Provincia di cui alla tabella 5 del paragrafo del Piano sanitario regionale 2003/2006, fermo restando il totale dei posti letto ivi previsti, è da considerare indicativa e può essere modificata dalla Giunta regionale per adeguarla al fabbisogno effettivo rilevato mediante gli strumenti valutativi individuati dal Piano medesimo; - il termine di presentazione delle domande per la concessione della autorizzazione di cui all art. 5 comma 1, del regolamento regionale n. 1/04, è prorogato al il termine per l adeguamento ai requisiti minimi organizzativi delle residenze protette per anziani di cui ai nn. 29, 30, 34 e 35 dell allegato A al regolamento regionale n. 1/04 è elevato a due anni decorrenti dalla data di entrata in vigore della legge 20/02. Gli atti di cui si propone l approvazione sono quindi i seguenti: - allegato A : Applicazione del protocollo d intesa della Giunta regionale con le organizzazioni sindacali Cgil, Cisl e Uil e relative federazioni dei pensionati sulla non autosufficienza Recepimento da parte della Giunta regionale dell ulteriore accordo applicativo del protocollo siglato in data nelle modalità soprariportate e che costituisce criterio di elaborazione dei documenti; - Allegato B : Criteri tariffari. In applicazione della normativa sui LEA di cui al Decreto Ministeriale viene definito: o il valore medio regionale di riferimento per la componente alberghiera in RSA indicato in 33 Euro al giorno. Tale indicazione prevede una fase di transizione che per il 2005 è indicata con la definizione di un intervallo di variazione tra un minimo e un massimo che non superi +/- il 25%; o Periodi e relativi criteri di esenzione dalla compartecipazione alberghiera in RSA; o il costo della componente sanitaria delle RP a carico della Regione (SSR) in riferimento ai contenuti dell assistenza e al relativo minutaggio previsto; o il valore medio regionale di riferimento per la componente alberghiera in RP indicato in 33 Euro. Tale indicazione prevede una fase di transizione sia rispetto alle strutture (trattandosi di case di riposo che potranno richiedere l autorizzazione a RP) sia rispetto al valore economico, per cui per il 2005 è indicata in un intervallo di variazione tra un minimo e un massimo che non superi il +/- 25%; - Allegato C : Schema di convenzione da sottoscrivere con gli enti per il rinnovo Si tratta dello schema-tipo di convenzione che si dovrà utilizzare per stipulare, nel corso dell anno 2005, le convenzioni in atto con gli enti gestori nel rispetto delle nuove condizioni di assistenza previste nelle modalità riportate nei documenti precedenti. A completamento del presente materiale il Dipartimento Servizi alla Persona e alla Comunità predisporrà ulteriori indicazioni utili per la gestione della documentazione clinica, infermieristica e assistenziale. - Allegato D : Definizione del percorso di concertazione territoriale. Il Responsabile del procedimento dott. Giovanni Santarelli

6 7 ATTESTAZIONE DELLA COPERTURA FINANZIARIA Si attesta la copertura finanziaria di Euro ,00 recata dallo stanziamento sul capitolo del Bilancio IL RESPONSABILE DELLA P.O. DI SPESA AREA SANITA Anna Elisa Tonucci PARERE DEL DIRIGENTE DEL SERVIZIO POLITICHE SOCIALI ED INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA E DEL DIRIGENTE DEL SERVIZIO ASSISTENZA TERRITORIALE ED INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA I sottoscritti, considerata la motivazione espressa nell atto, esprimono parere favorevole in ordine alla regolarità tecnica e sotto il profilo di legittimità della presente deliberazione. IL DIRIGENTE DEL SERVIZIO dott. Paolo Mannucci IL DIRIGENTE DEL SERVIZIO dott. Claudio Maffei PROPOSTA DEL DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO SERVIZI ALLA PERSONA E ALLA COMUNITA Il sottoscritto, esaminato il documento istruttorio e visti i pareri dei dirigenti dei servizi Politiche sociali ed integrazione socio sanitaria e assistenza territoriale ed integrazione socio sanitaria in ordine alla regolarità tecnica e sotto il profilo di legittimità, propone alla giunta regionale l adozione della presente deliberazione. IL DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO Dott. Giuseppe Zuccatelli La presente deliberazione si compone di n. pagine, di cui n. pagine di allegati che formano parte integrante della stessa. IL SEGRETARIO DELLA GIUNTA dott. Bruno Brandoni

7 8 Allegato A APPLICAZIONE DEL PROTOCOLLO D INTESA DELLA CON LE ORGANIZZAZIONI SINDACALI CGIL, CISL, UIL E RELATIVE FEDERAZIONI DEI PENSIONATI SULLA NON AUTOSUFFICIENZA. Verbale della riunione del 3\2\2005 Con la stipula del protocollo regionale d intesa sulla non autosufficienza avvenuta in data sono state definite alcune priorità d azione da parte della giunta regionale in materia di sostegno alla non autosufficienza nei cittadini marchigiani con particolare, ma non esclusivo, riferimento all età anziana. Il protocollo, recepito con delibera di Giunta n del , ribadisce che: - La condizione di non autosufficienza, sia di anziani che di disabili, è una priorità delle politiche della Regione Marche; - Occorre superare alcune criticità relative alla mancata corrispondenza tra bisogni e livello dell offerta e all accentuata diversificazione del livello di spesa a carico dell utenza per sostenere il costo delle prestazioni in assenza di regola di equo accesso; - In attesa della rivalutazione del fabbisogno dei posti letto per RSA e RP sulla base dell analisi da parte dell Agenzia Regionale Sanitaria riferita all appropriatezza dei regimi assistenziali erogati agli utenti, gli obiettivi da raggiungere riguardano la messa a regime entro il 2005 del numero di posti letto di RSA e RP quantificati in 333 p.l. ex Nar a 100 minuti, p.l. RP a 50 minuti, incremento accessi ADI in Cdr, 1000 p.l. in RSA per un impegno finanziario complessivo aggiuntivo di 10 milioni di euro; la rimodulazione dell atto di fabbisogno per area vasta rispetto a quello riportato sul piano sanitario; erogazione delle prestazioni assistenziali sanitarie nelle RP in base al regolamento per le autorizzazioni; applicazione complessiva della lr. e definizione degli standard assistenziali in RSA; realizzazione accessi unici alla rete dei servizi; attuazione di percorsi di dimissioni protette e funzioni di presa in carico; linee guida regionali sull ISEE; realizzazione, estensione e qualificazione dell ADI, riordino dei criteri del sistema tariffario (rette RSA e RP); risorse aggiuntive per le cure domiciliari; interventi per l emersione del lavoro nero nei servizi alla persona svolta da assistenti familiari/badanti. - I percorsi riportati richiedono un confronto continuo tra le parti che si impegnano anche ad intervenire sull ipotesi di riforma delle Ipab, sull applicazione delle linee guida per l elaborazione dei piani triennali di ambito sociale e sui contenuti complessivi del Piano anziani. La controfirma dell accordo ha avviato una serie di confronti sia a livello tecnico che a livello politico finalizzati ad intervenire sulla concretizzazione delle indicazioni riportate sul protocollo che si sono tenuti il 18 novembre, il 6 dicembre, il 20 dicembre 2004, il 13 gennaio e il 18 gennaio A tali incontri sono intervenute le organizzazioni sindacali confederali di Cgil, Cisl e Uil e le rispettive organizzazioni dei pensionati assieme agli assessori regionali alla Sanità e alle politiche sociali, ai dirigenti dei servizi interessati, ai funzionari di riferimento, ai tecnici del Dipartimento servizi alla persona e alla comunità e dell Agenzia regionale sanitaria. Gli argomenti inseriti all ordine del giorno dei vari incontri sono stati i seguenti: - Considerazioni sul testo del Piano "Sistema dei servizi degli anziani della Regione Marche: sviluppo programmatico e organizzativo - prevenire, contrastare, ridurre e accompagnare la non autosufficienza ; - definizione dell'atto di fabbisogno per l'articolazione dei posti letto nelle residenze protette per anziani e nelle RSA - definizione dei criteri tariffari relativi alla componente sanitaria delle residenze protette per anziani - retta alberghiera in RSA e in RP con periodo di esenzione - definizione di linee guida per la compartecipazione al costo dei servizi da parte dei cittadini - confronto sul manuale di accreditamento delle strutture sociali a ciclo residenziale e semi residenziale ai sensi della lr 20/02 - esposizione dati definitivi ricerca dell'ars su assistenza domiciliare integrata sui quali dovrà svilupparsi un adeguato confronto sui livelli di spesa e di funzionamento effettivo del servizio. Le indicazioni emerse dagli incontri alla data del 3 febbraio 2005 sono così sintetizzabili: 1. Piano "Sistema dei servizi degli anziani della Regione Marche: sviluppo programmatico e organizzativo - prevenire, contrastare, ridurre e accompagnare la non autosufficienza ; Si è convenuto di condividere il testo così come presentato dal Servizio, modificandolo in alcune parti riportate sulle schede obiettivi-azioni-tempi-risorse- indicatori laddove si individuavano tra le varie azioni anche interventi di assistenza notturna ospedaliera. Il testo è stato approvato in Giunta il 14

8 9 dicembre 04 con DGR n Definizione dell atto di fabbisogno posti letto in RP e in RSA Tale atto non è solo previsto dal protocollo con i Sindacati, ma anche dalla lr 20/02 che affida alla Giunta il compito di determinare il fabbisogno delle strutture protette per anziani e disabili (art. 13, comma 6) dal Piano sanitario Un alleanza per la salute che riporta, a 105, la tabella complessiva di posti letto per lungodegenza post acuzie, riabilitazione e residenziali e dal Piano Sistema dei servizi per gli anziani della Regione Marche anziani: sviluppo programmatico e organizzativo Si è ritenuto da parte dei tecnici del dipartimento e dell ARS di proporre una modifica al riparto dei PL fatta dal piano sanitario per area vasta utilizzando come criterio di ripartizione non solo la presenza di popolazione anziana > 64 anni (definendo un peso statistico del 66%), ma anche la distribuzione dei posti letto e degli ospiti non autosufficienti (definendo un peso statistico del 34%). La proposta presentata è stata accolta positivamente dalle organizzazioni sindacali e approvata chiedendo però di indicare con esattezza i percorsi di concertazione locale dei posti letto da parte dei comitati dei sindaci, dei Direttori di Zona e dei Coordinatori di ambito e di definire una tempistica certa in modo da non correre il rischio di un mancato utilizzo dei finanziamenti regionali messi a disposizione per integrare l assistenza sanitaria nelle RP. Si decide quindi di: 1. approvare la proposta di atto di fabbisogno e la relativa ipotesi di allocazione budget per aree vaste nelle modalità presentate dalla Regione che modifica la tabella riportata sul piano sanitario; 2. di procedere da parte della Giunta alla modifica della tabella di 105 del piano sanitario nelle modalità concordate entro tempi brevi 3. di inserire nell atto di fabbisogno l indicazione dei tempi di realizzazione e delle modalità di concertazione territoriale per l individuazione delle residenze a cui affidare i posti letto all interno delle singole Zone considerato l obbligo di rispettare le indicazioni numeriche date dal Dipartimento per area vasta 3. Definizione dei criteri tariffari relativi alla componente sanitaria delle residenze protette per anziani Si è concordato che la componente sanitaria a carico del SSR della retta giornaliera nelle residenze protette sia calcolata sulla base dei minuti di assistenza infermieristica e OSS previsti, pari a: i) 33 nelle residenze protette che offrono 100 minuti di assistenza giornaliera (di cui 20 minuti di assistenza infermieristica e 80 minuti di assistenza OSS) per ospite non autosufficiente; ii) 16 nelle strutture che nel periodo transitorio offrono 50 minuti di assistenza giornaliera (di cui 10 infermieristica e 40 di operatori socio-sanitari) per ospite non autosufficiente; iii) 40 nei nuclei demenze che offrono 120 minuti di assistenza (di cui 20 minuti di assistenza infermieristica e 100 minuti di assistenza OSS) per ospite. Particolare attenzione verrà riservata affinché l applicazione di quanto sopra non possa comunque dar luogo ad una eventuale diminuzione dell assistenza sanitaria per ospite rispetto alla situazione data. 4. Retta alberghiera in RSA e in RP Vengono sottoposte all attenzione tre possibili opzioni nel caso di RSA: 1. Lasciare alle singole RSA/Zone la determinazione della retta alberghiera 2. Indicare un valore di riferimento regionale a cui RSA/Zone tendano progressivamente ad allinearsi 3. Definire retta alberghiera valida a partire dal per l intera ASUR Vengono altresì sottoposte all attenzione tre possibili opzioni anche nel caso delle RP: 1. lasciare alle singole RP la determinazione della retta alberghiera; 2. indicare un valore di riferimento regionale a cui RP tendano progressivamente ad allinearsi; 3. definire la retta alberghiera valida a partire dall per l intera regione. Si ritiene di dover ragionare sull ipotesi 2 per entrambi i casi ferma restando però la necessità di definire con chiarezza, in sede di stesura di un piano complessivo di intervento sulle residenze socio-sanitarie da parte del direttore di zona, un processo progressivo di raggiungimento della quota di 33 euro pro die pro capite per entrambe le tipologie di strutture con possibilità di prevedere intervalli di minima e di massima già dal 2005 da ridurre nel corso di tre anni ( ). Particolare attenzione verrà riservata affinché nel processo di attuazione di quanto sopra riportato non si verifichino casi di ingiustificato aumento delle rette alberghiere.

9 10 5. Periodo di esenzione da compartecipazione in RSA Materiale presentato: Tabelle su periodo di esenzione dalla compartecipazione della spesa in RSA; A fronte della proposta avanzata dal Dipartimento di definire in 30 giorni il periodo unico di esenzione (sia provenendo da dimissione protetta che da domicilio) tenuto conto della sostenibilità economica, del potenziamento della post acuzie e dell assistenza nelle Cdr future RP, le OOSS propongono di introdurre elementi di flessibilità in ordine alla definizione dell esenzione. In particolare si è proposto di collegare il periodo di esenzione alla disponibilità di posti letto di lungodegenza all interno della Zona territoriale. Si tratta di inserire l offerta di RSA all interno di un percorso di continuità assistenziale che può coinvolgere reparti ospedalieri, lungodegenze,, RSA, RP e servizi di cura domiciliare in una programmazione individualizzata dei percorsi dei singoli soggetti sulla base di specifici bisogni. In sede di confronto è emersa quindi la seguente ipotesi: a. definizione di un periodo base di esenzione da compartecipazione di 45 giorni per tutti coloro che provengono da domicilio o da ospedale b. deroga dei 45 giorni nei seguenti casi: b.1 pagamento dal 31 giorno in caso di provenienza da lungodegenza b.2 pagamento dal 61 giorno in caso di provenienza da una Zona territoriale senza disponibilità di p.l. di lungodegenza. 6. Linee guida per la stipula delle convenzioni (o ipotesi di bozza di schema) A questo proposito si avanzano le seguenti indicazioni vincolanti per la stipula delle nuove convenzioni (o di rinnovo delle stesse anche nel caso di scadenza lontana) da dare ai direttori di Zona oltre che ai Coordinatori di ambito e ai rispettivi comitati dei Sindaci. In ogni convenzione quindi occorrerà: - definire modalità chiare per permettere al cittadino/utente la conoscenza da della composizione della retta complessiva che lo stesso sarà chiamato a pagare; - Distinguere in maniera chiara la quota sanitaria dalla quota alberghiera (scorporo) in modo che il cittadino sappia qual è l importo sanitario finanziato dalla regione corrispondente al tipo di assistenza sanitaria che dovrà ricevere in base ai regolamenti e qual è l importo preciso a suo carico per la componente alberghiera; - Indicare la composizione della quota sanitaria specificando il livello medio di assistenza affidata all infermiere e il livello medio di assistenza affidato all OSS; - Indicare la composizione della stessa quota alberghiera nella Carta dei servizi (da redigere in conformità ai contenuti descritti nel r.r 1\2004 e da allegare alla convenzione quale parte integrante) in modo da sapere se nella stessa sono compresi eventuali servizi aggiuntivi; - prevedere una indicazione circa le modalità operative più opportune con cui si intende adeguare la qualità del servizio nella prospettiva del raggiungimento dei 33 euro di retta nel corso degli anni successivi; - Definire un rapporto più stretto con gli enti gestori finalizzato a ricevere dagli stessi informazioni precise e stabili sul proprio bilancio, sulle risorse umane impiegate e sulla composizione delle rette, allegando alla convenzione tra ente gestore e ASUR lo schema standardizzato di rilevazione dei costi. Si tratta di avere infatti un quadro informativo preciso e aggiornato sulla situazione delle residenze e sull utilizzo dei finanziamenti, rafforzando una funzione di monitoraggio e verifica, che dovrà essere curato dell Osservatorio politiche sociali. Queste indicazioni devono far parte di una linea guida regionale nella quale prevedere che i direttori di zona, assieme ai Coordinatori di ambito offrano un quadro complessivo di intervento su tutte le residenze socio-sanitarie della Zona elaborando un piano complessivo da trasmettere in Regione che preveda inoltre: - L indicazione delle modalità per raggiungere l adeguamento dei criteri tariffari indicati dalla Regione per tutte le residenze presenti sul territorio della Zona; - Il rispetto di una tempistica regionale, da definire nell atto di fabbisogno, per la stipula delle nuove convenzioni e la conseguente certezza di applicazione dei minimi di assistenza previsti in modo da utilizzare nel corso del 2005 i finanziamenti regionali messi a disposizione; - La definizione delle modalità di controllo del processo attraverso l individuazione di procedure di monitoraggio (previste per altro dagli stessi regolamenti attuativi della lr 20/02); - La definizione delle procedure di concertazione istituzionale e di comunità per l individuazione sul

10 11 proprio territorio delle residenze da inserire nell atto di fabbisogno nel rispetto della tabella regionale allegata al protocollo stipulato con le organizzazioni sindacali che prevede la riqualificazione dei 333 ex NAR (già individuati quindi) e dei PL in RP (da individuare in sede locale); procedure da indicare nell atto di fabbisogno. 7. Risorse umane Il processo avviato è qualificante anche per i riflessi positivi sul fronte dei livelli occupazionali, in quanto il potenziamento dei livelli di assistenza richiederà un conseguente ampliamento delle risorse umane. Qualora il percorso avviato rendesse necessari processi di mobilità, oggi non preventivabili, si attiverà un tavolo per la gestione di tali dinamiche. I lavoratori interessati da eventuali processi di mobilità godranno di precedenza nei percorsi di ricollocazione. CGIL CISL UIL SPICGIL FNPCISL UILP UIL ASSESSORE ALLA SANITA ASSESSORE ALLE POLITICHE SOCIALI

11 12 1. RSA 1. CRITERI TARIFFARI Compartecipazione alberghiera in RSA Il valore medio regionale di riferimento della compartecipazione (retta) alberghiera nelle RSA è pari a 33. Le rette alberghiere delle RSA saranno progressivamente allineate a tale valore, tenuto conto dei costi di gestione e delle specificità locali, e non potranno eccedere l intervallo di minimo e massimo 33 +/-25% nell anno Il valore medio regionale di riferimento e l intervallo di minimo e massimo saranno periodicamente aggiornati sulla base degli indici di inflazione ISTAT e dei risultati dell analisi dei costi presso le strutture erogatrici Criteri di esenzione dalla compartecipazione alberghiera in RSA I primi 45 giorni di permanenza presso le RSA sono esenti dalla compartecipazione alberghiera. Deroghe: 1) pagamento dal 31 giorno in caso di provenienza da lungodegenza; 2) pagamento dal 61 giorno in caso di provenienza da una Zona territoriale senza disponibilità di posti letto di lungodegenza. 2. Residenze Protette Componente a carico SSR L assistenza sanitaria a favore degli ospiti delle residenze protette consiste in Assistenza medico-generica Assistenza medico-specialistica Assistenza riabilitativa Continuità assistenziale Assistenza ospedaliera Assistenza farmaceutica, esclusi i farmaci in fascia C Presidi e ausili sanitari contemplati nel nomenclatore tariffario (cateteri, pannoloni, presidi per colestomia ecc.) Trasporto sanitario nei casi previsti Assistenza infermieristica Assistenza tutelare (OSS) Le diverse tipologie di assistenza possono essere fornite in forma diretta (con personale dipendente o convenzionato SSR ) o in forma indiretta (con personale dipendente o convenzionato della residenza protetta) Nel caso in cui l assistenza infermieristica e tutelare (OSS) sia erogata in forma indiretta, la componente a carico del SSR della retta giornaliera nelle residenze protette è calcolata sulla base dei minuti di assistenza infermieristica e OSS previsti, pari a: i) 33 nelle residenze protette che offrono 100 minuti di assistenza giornaliera (di cui 20 minuti di assistenza infermieristica e 80 minuti di assistenza OSS) per ospite non autosufficiente;

12 13 ii) 16 nelle strutture che nel periodo transitorio offrono 50 minuti di assistenza giornaliera (di cui 10 infermieristica e 40 di operatori socio-sanitari) per ospite non autosufficiente; ii) 40 nei nuclei demenze che offrono 120 minuti di assistenza (di cui 20 minuti di assistenza infermieristica e 100 minuti di assistenza OSS) per ospite Qualora le convenzioni in vigore al 1/1/2005 tra strutture residenziali e Zone territoriali prevedano un livello assistenziale maggiore giustificato dalla tipologia di utenza, la componente a carico del SSR sarà determinata in proporzione ai valori sopra riportati Componente a carico dell utente Il valore medio regionale di riferimento della componente alberghiera a carico dell utente (o del comune) nelle residenze protette è pari a 33. In attesa di attivare idonei strumenti di rilevazione e analisi dei costi di produzione, si definisce un intervallo di minimo e massimo per l anno 2005, pari a 33 +/- 25%, entro il quale la residenza protetta determinerà la retta alberghiera a carico dell utente (o del comune) sulla base dei propri costi di gestione e delle specificità locali. I costi di gestione dovranno essere documentati e allegati alla convenzione stipulata con la Zona Territoriale ASUR. La retta alberghiera dovrà essere riportata nella Carta Servizi della Residenza Protetta con la chiara indicazione dei servizi inclusi nella retta e quelli considerati extra per i quali sono previsti pagamenti aggiuntivi. L intervallo di minimo e massimo sarà periodicamente aggiornato sulla base degli indici di inflazione ISTAT e dei risultati dell analisi dei costi presso le strutture erogatrici.

13 MODELLO DI CONVENZIONE In applicazione del Piano Sanitario Regionale 2003/2006 Un alleanza per la salute (D.A. n. 97 del ) e dell atto di indirizzo concernente Sistema dei servizi per gli anziani della Regione Marche: sviluppo programmatico e organizzativo (DGR n del ), nelle more dell applicazione nella sua completezza dei regolamenti di cui alla Legge Regionale 20/02, TRA 7.E La Zona Territoriale dell ASUR n di.. rappresentata da. in qualità di LA STRUTTURA DENOMINATA (E/O COMUNE). CON SEDE IN.. RAPPRESENTATA DA. IN QUALITÀ DI SI CONVIENE E SI STIPULA QUANTO SEGUE ART. 1 Area di intervento La presente convenzione disciplina il rapporto tra la Struttura.. e la Zona Territoriale per la gestione delle attività assistenziali sanitarie, tutelari, alberghiere a favore degli anziani non autosufficienti ospiti della struttura medesima. ART. 2 Oggetto L offerta assistenziale è rivolta a pazienti non autosufficienti, non assistibili a domicilio, che necessitano di un basso livello di tutela sanitaria (medica, infermieristica, riabilitativa) e le cui problematiche sono sostanzialmente di ordine socio-assistenziale. ART. 3 Obiettivo dell assistenza

14 15 L assistenza deve garantire la conservazione dello stato di equilibrio del soggetto e prevenire l aggravamento dello stato di salute e il decadimento psico funzionale, tramite l elaborazione di progetti individualizzati, il rispetto del patrimonio culturale, politico e religioso, l osservanza dei ritmi e delle abitudini dell anziano, compatibilmente con le esigenze della comunità in cui è inserito, la personalizzazione degli ambienti, la cura dell aspetto fisico, l inserimento nella comunità locale o la continuità dei rapporti con questa, quanto e quando possibile. ART. 4 Soggetti destinatari del servizio L assistenza offerta presso la Struttura Protetta è rivolta a soggetti: - Di norma con età maggiore di 65 anni - non autosufficienti - affetti da forme di demenza - soli o privi di un valido supporto familiare o sociale, o con supporto familiare necessitante di sollievo - con esiti di patologie fisiche, psichiche, sensoriali o miste, - stabilizzati per cui non necessitano di prestazioni sanitarie complesse. ART. 5 Posti letto e capacità ricettiva. La Struttura può ospitare fino a n ospiti anziani non autosufficienti 1. Sono istituiti n nuclei fino ad un massimo di 30 posti letto per ciascuno e per ognuno deve essere garantita una adeguata organizzazione degli spazi e delle prestazioni. La composizione del nucleo tiene conto della tipologia degli ospiti e del relativo carico assistenziale nonché delle misure idonee a garantire la convivenza e la sicurezza degli ospiti La struttura inoltre garantisce la disponibilità di almeno il 5% di posti letto, per ogni nucleo, riservati a ricoveri temporanei, della durata massima nell anno di giorni, con funzione di sollievo alla famiglia 2. ART. 6 Modalità di accesso alla struttura 1 La capacità ricettiva della Struttura esclusivamente dedicata o di nuova istituzione, è di norma pari a 80 posti residenziali. Le strutture già operanti con capacità ricettiva superiore, in ogni caso non possono superare il limite di 120 posti. (regolamento regionale ai sensi all art. 9 della L.R. 20 del 2002: Disciplina in materia di autorizzazione e accreditamento delle strutture e dei servizi sociali a ciclo residenziale e semiresidenziale ) 2 Durata massima 60 giorni in un anno.

15 16 L accesso alla struttura avviene a seguito di richiesta dell anziano interessato, o dietro segnalazione di familiari al Medico di Medicina Generale che rivolge istanza alla Segreteria organizzativa delle Cure Domiciliari del Distretto. Il Medico di Medicina Generale con tale istanza richiede formalmente l attivazione dell Unità Valutativa Distrettuale, tramite modulo predisposto, alla Segreteria Organizzativa delle Cure Domiciliari del Distretto. L Unità Valutativa Distrettuale valuta l ammissione del richiedente nella Struttura. ART. 7 Criteri per l ammissione dei pazienti Dalla definizione dell Art. 2 conseguono i requisiti generali dei pazienti assistibili in regime di ricovero presso le Struttura: 1 - Ridotta autosufficienza: misurabile con le apposite scale di valutazione ADL, IADL, e la scheda di valutazione sociale (allegati 1, 2, 3 dell allegato A della legge 606/2000). 2 - Complessità assistenziale del paziente: intesa come necessità di assistenza da parte di un equipe multiprofessionale per interventi assistenziali multidisciplinari sanitari e sociali non attuabili a domicilio. 3 - Presenza di problematiche di ordine socio-ambientali dell assistito Situazione dell anziano caratterizzata: - dall essere solo o privo di un valido supporto familiare o sociale, - da supporto familiare necessitante di sollievo, - dalla mancanza di idonea situazione abitativa, - dalla presenza di barriere architettoniche che ne impediscano le attività quotidiane e non diversamente risolvibili. 4 - Basso livello di tutela sanitaria (medica, infermieristica, riabilitativa): assenza di necessità di interventi altamente specialistici o di tecnologie complesse che impongono il ricovero ospedaliero o di prestazioni sanitarie più complesse che prevedono l inserimento in strutture residenziali a più elevato livello assistenziale. ART. 8 Unità Valutativa Distrettuale (UVD) COMPONENTI L UVD è costituita da: - Medico del distretto (coordinatore/responsabile dell UVD). - Medico di Medicina Generale curante dell assistito (Responsabile clinico del paziente ). - Infermiere Professionale. - Assistente Sociale referente del caso dei Servizi Sociali del Comune di residenza dell assistito. - Altre figure professionali, sanitarie e sociali, specialiste del settore: medici specialisti, terapisti della riabilitazione, medico ospedaliero, geriatra, psicologo, che la integrano a seguito di specifiche necessità del caso clinico.

16 17 COMPITI Spettano all UVD i seguenti compiti: - Valutazione del grado di autosufficienza dell assistito - Valutazione Multi Dimensionale dei bisogni assistenziali del paziente e del nucleo familiare - Elaborazione del piano assistenziale individuale personalizzato (P.A.I.), che specifica gli obiettivi assistenziali, la tipologia degli interventi, la durata della degenza, la tipologia dell ammissione (D.P.O., ordinaria, di sollievo ), lo scadenzario delle verifiche. - Ammissione e dimissione dalla Struttura Protetta Il grado di autosufficienza e i bisogni assistenziali sono definiti attraverso l utilizzo delle scale di valutazione multidimensionali individuate dalla Regione Marche 3 negli allegati 1 e 2 dell allegato A della DGR 606/2000). ART. 9 Modello organizzativo L erogazione delle prestazioni nella Struttura avviene in forma diretta e indiretta 4 : Assistenza medico-generica Assistenza medico-specialistica Assistenza riabilitativa Continuità assistenziale Assistenza ospedaliera Assistenza farmaceutica, esclusi i farmaci in fascia C Presidi e ausili sanitari. Trasporto sanitario nei casi previsti Assistenza infermieristica Assistenza tutelare (OSS ADB/ADEST etc.) in forma Diretta Indiretta L assistenza fornita in forma indiretta avviene tramite rimborso della quota sanitaria fissata dall art. 18 alla Struttura che fornisce il personale. La Struttura si avvale delle seguenti professionalità: Responsabile,afferente all area sociale o infermieristica sulla base della complessità prevalente della struttura 3 Allegati 1 e 2 dell allegato A della DGR 606/ La ripartizione è indicativa e può essere modificata in base alle esigenze locali, per esempio l assistenza infermieristica potrebbe essere fornita in forma diretta.

17 18 Coordinatore, afferente all area infermieristica. Infermieri Terapisti della riabilitazione (in alternativa possono essere operatori del SRRF della Zona) OSS (ADEST / ADB / OTA / OSA residuali) Amministrativi Ausiliari operatori addetti alle pulizie dei locali, alla lavanderia, alla stireria, al guardaroba, alla ristorazione, alla portineria. (alcune di queste attività possono essere affidate esternalizzate, previo accordo con la Zona Territoriale ASUR) ART. 10 Responsabili delle attività Alla Zona Territoriale spetta, nella persona del Direttore del Distretto, la responsabilità delle prestazioni sanitarie erogate in forma diretta. Alla Struttura spetta, nella persona del titolare della struttura, la responsabilità delle prestazioni socio-assistenziali ed organizzative Pianificazione delle attività ART. 11 Il Coordinatore, di cui all Art.9, è responsabile della organizzazione della struttura e si fa carico di tutte le necessità inerenti il suo buon funzionamento, sia sotto l aspetto assistenziale che amministrativo. Elabora un programma delle attività giornaliere degli ospiti, che viene concordato con il Direttore del Distretto. E responsabile dell organizzazione dei turni e delle attività assistenziali e di supporto. Si fa carico: - del monitoraggio e della documentazione delle attività - della rilevazione delle presenze degli ospiti e del personale, - della registrazione dei pagamenti delle rette - della trasmissione mensile delle fatture relative a tali pagamenti, nonché dell elenco nominativo degli ospiti presenti, nel relativo mese, alla Zona ASUR, - della rilevazione e trasmissione dei dati richiesti dalla ASUR, - della rilevazione dei dati necessari al sistema Rug e del relativo invio nei tempi concordati - della registrazione e trasmissione di tutte le attività del personale, da cui derivi un onere economico alla Zona ASUR. Vigila sul buon andamento delle attività svolte dagli operatori e sulla compilazione corretta e completa della documentazione clinica e assistenziale. Attiva forme di collaborazione con associazioni di volontariato per attività di supporto, socializzazione e interazione con il territorio. ART. 12 Il ruolo del Medico di Medicina Generale

18 19 Il Medico di Medicina Generale ha la responsabilità clinica del proprio paziente e si prende cura della continuità terapeutica. L accesso del Medico di Medicina Generale avviene secondo quanto programmato nell UVD nel piano terapeutico assistenziale individuale. Il Medico di Medicina Generale è tenuto inoltre ad assicurare visite ed interventi anche in situazioni non programmate, come in caso di urgenza, con le stesse modalità previste a domicilio dal vigente CCN per la Medicina Generale e relativi Accordi Integrativi Regionali. Nei casi in cui non sia possibile ricorrere al Medico di Medicina Generale, per le urgenze/emergenze il caposala, o l infermiere professionale in servizio, attiva il Servizio di Continuità Assistenziale e/o il 118. ART. 13 Lavoro in èquipe Il modello operativo è improntato al lavoro d èquipe, avente come indirizzo unificante la condivisione progettuale, la globalità dell intervento, e la verifica dei risultati. Gli operatori effettueranno riunioni periodiche di programmazione e verifica con cadenza settimanale. ART. 14 Registrazione delle attività Per ogni ospite deve essere aperta, al momento dell ingresso, a cura del Medico di Medicina Generale curante dell assistito, una cartella clinica, la cui predisposizione è concordata con il Direttore del Distretto. In particolare tale documentazione deve contenere: - i dati personali: - i dati anamnestici; - eventuali caratteristiche e/o specificità; - il progetto assistenziale (multiprofessionale e multidisciplinare); - il diario assistenziale (comprendente anche le attività erogate, la sigla dei professionisti che hanno erogato la prestazione, i risultati raggiunti, etc.); - spazi per consulenze, note, osservazioni, etc.. Inoltre tutti i professionisti sono tenuti alla puntuale e completa registrazione sulla cartella clinica di tutte le attività sanitarie e prestazioni erogate, comprese eventuali comportamenti o reazioni dell Ospite. L ente gestore utilizza all uopo la modulistica che verrà predisposta dalla Regione Marche. Opzionale

19 20 Le stesse attività sanitarie e socio-assistenziali debbono essere registrate su supporto informatico, per permettere alla Zona Territoriale una acquisizione ed elaborazione dei dati in tempo reale. Altresì debbono essere registrate, su supporto informatico, tutte le attività del personale da cui derivi un onere economico alla Zona ASUR. ART. 15 Carta dei servizi La Struttura adotta la Carta dei servizi, concordando con il Direttore del Distretto le parti che hanno attinenza con le attività sanitarie, con esplicito riferimento a : - finalità e caratteristiche della struttura - modalità di ammissione, gestione delle liste di attesa, fruizione del servizio e dimissione degli ospiti - ammontare e modalità di corresponsione della retta - prestazioni e servizi forniti agli ospiti con la chiara indicazione di ciò che è compreso nella retta mensile, ciò che è garantito dal SSN e ciò che è considerato extra - durata del periodo di conservazione del posto in caso di assenza prolungata e relativi oneri - regole della vita comunitaria - criteri di organizzazione delle attività ricreative - rapporti con la comunità locale e i servizi territoriali - modalità di accesso dei familiari, delle associazioni di volontariato e delle organizzazioni di tutela degli enti. - Funzionamento dell organismo di rappresentanza degli ospiti e dei familiari - Piano di aggiornamento e formazione del personale. ART. 16 Modalità di accesso dei familiari e delle associazioni di volontariato. Saranno favorite le visite dei familiari ed amici, nel rispetto degli orari di riposo degli ospiti e della organizzazione del lavoro degli operatori. A tale scopo saranno concordati tra il Coordinatore della Struttura e il Direttore del Distretto, sentite le esigenze degli ospiti, gli orari di visita e ne sarà dato il dovuto risalto mediante affissione di tali orari nei punti accessibili al pubblico e nella Carta dei servizi Premesso che l apporto ed il coinvolgimento delle associazioni di volontariato costituiscono una risorsa per la struttura e per gli ospiti, verrà concordato un piano di attività da svolgere con e per gli

20 21 ospiti, che permetta una collaborazione proficua ai fini di un miglioramento delle condizioni psico fisiche degli stessi. ART. 17 Standard assistenziali La Struttura deve garantire ai propri ospiti i seguenti standard minimi assistenziali (assistenza infermieristica e OSS): Infermiere Professionale: 20 minuti (oppure: 10 minuti) al giorno per paziente e pronta disponibilità nelle fasce orarie in cui non vi sia presenza infermieristica. Operatore socio-sanitario (con possibile presenza di AEDT e ADB, nonché di OTA/OSA residuali): presenza nelle 24 ore e 80 minuti (oppure: 40 minuti) al giorno per paziente, che aumentano a 100 minuti per gli ospiti affetti da demenza. ART. 18 Tariffa giornaliera 5 - componente sanitaria a carico SSR La Zona ASUR corrisponderà, salvo il caso in cui la stessa fornisca in forma diretta l assistenza infermieristica ed OSS (v. articolo 9 e 17) sulla base delle effettive presenze giornaliere, la seguente tariffa giornaliera per l assistenza infermieristica e degli operatori socio-sanitari per ciascun ospite: Degenza ordinaria ospite non autosufficiente: 33 (oppure: 16 ) Degenza ordinaria ospite non autosufficiente affetto da demenza: 40 Il pagamento avverrà entro 90 giorni, a seguito di rendicondazione, da parte della Struttura Residenziale, delle effettive giornate di degenza degli ospiti. La rendicondazione dovrà essere presentata entro il 10 giorno del mese successivo a quello oggetto del pagamento. In allegato 1 è riportato lo schema di budget, da utilizzare in fase revisionale e a consuntivo, a stima del preventivo. Lo stesso schema sarà compilato al 31 dicembre a consuntivo dell assistenza erogata. Il pagamento è subordinato alla compilazione degli allegati 1 e 2 e all assolvimento di quanto previsto all art. 22. ART. 19 Retta giornaliera 5 Salvo il caso in cui la Zona Territoriale fornisca in forma diretta l assistenza infermieristica ed OSS (v. articolo 9 e 17)