PROTOCOLLO SULLA GESTIONE DEGLI ANTIAGGREGANTI NEL PERIOPERATORIO REGIONE PIEMONTE- ASL 2 OSPEDALE TORINO NORD EMERGENZA SAN GIOVANNI BOSCO

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1 ASL 2-Torino P.O. San Giovanni Bosco N documento Pagina 1 di 8 PROTOCOLLO SULLA GESTIONE DEGLI ANTIAGGREGANTI NEL PERIOPERATORIO Data emissione Revisione n Data revisione REGIONE PIEMONTE- ASL 2 OSPEDALE TORINO NORD EMERGENZA SAN GIOVANNI BOSCO PROTOCOLLO SULLA GESTIONE DEGLI ANTIAGGREGANTI NEL PERIOPERATORIO ELABORAZIONE S.C. ANESTESIA E RIANIMAZIONE A VERIFICA DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA VALIDAZIONE S. S. UFFICIO QUALITA

2 PROTOCOLLO DI GESTIONE PERIOPERATORIA DEI PAZIENTI IN TERAPIA CON ANTIAGGREGANTI E sempre più frequente che giungano alla chirurgia pazienti trattati con antiaggreganti per problematiche di tipo vascolare a carico del distretto cardiaco, cerebrale o vascolare periferico. Al momento è procedura comune sospendere gli antiaggreganti nel perioperatorio per limitare le problematiche di sanguinamento. Alcune meta analisi stanno mettendo in discussione questo atteggiamento che risulta, dai dati emersi, aumentare il rischio di sindromi cardiovascolari acute in maniera significativa. Nel periodo intra e post-operatorio infatti, il rischio di sindrome coronarica acuta è aggravato dall aumentato rilascio di catecolamine endogene, dall aumentata adesività piastrinica e dalla diminuita fibrinolisi che è caratteristico delle reazioni della fase acuta (2). Uno studio (1) evidenzia che la sospensione di aspirina precede il 10,2% degli accidenti cardiovascolari Inoltre è sempre più frequente da parte dei cardiologi l utilizzo degli stent, sia convenzionali che medicati; questi dispositivi necessitano di periodi più o meno lunghi di doppia antiaggregazione e vincolano successivamente ad un utilizzo di aspirina a vita, con gravi rischi di infarto in caso di interruzione dell antiaggregante. Le problematiche della gestione degli antiaggreganti nel perioperatorio possono essere schematizzate in 3 casi: Pazienti sotto antiaggreganti in profilassi primaria: l antiaggregante non ha una funzione specifica; i rischi dell esecuzione dell intervento sotto antiaggreganti sono maggiori dei rischi cardiovascolari derivanti dalla loro sospensione. L antiaggregante va sospeso preoperatoriamente (5-7 gg per l aspirina, 7 gg per il clopidogrel, 14 gg per la ticlopidina.) Pazienti in profilassi secondaria con aspirina a basso dosaggio o ticlopidina E sconsigliabile sospendere preoperatoriamente l aspirina qualora venga usata come profilassi secondaria nei seguenti pazienti: -pazienti in cui è stato posizionato uno stent a qualsiasi distanza di tempo dallo stesso -pregresso IMA -pregressa angioplastica -pregressa CABG E inoltre sconsigliabile sospendere comunque l aspirina nei pazienti con vasculopatie periferiche e con pregressi accidenti vascolari cerebrali 2

3 Tenendo conto del diverso rischio emorragico relativo alle varie chirurgie si propone che nei pazienti in profilassi secondaria con aspirina a basso dosaggio la gestione perioperatoria degli antiaggreganti sia differenziata a seconda delle varie specialità chirurgiche e dei tipi di interventi. La tabella che segue è stata concordata con i chirurghi delle varie specialità: Neurochirurgia Urologia Chirurgia generale Ortopedia Chirurgia plastica Chirurgia vascolare Otorinolaringoiatria Sospendere sempre l antiaggregante negli interventi intracranici e sulla colonna Sospendere sempre l antiaggregante. Mantenerlo solo nella cistoscopia diagnostica e nella ureteroscopia diagnostica Sospendere l antiaggregante nelle epatectomie. Da valutare caso per caso nelle tiroidectomie. Mantenerlo negli altri interventi. Sospendere l antiaggregante negli interventi per frattura di acetabolo, frattura di bacino, reimpianti di protesi. Mantenerlo negli altri interventi Sospendere l antiaggregante solo negli interventi che prevedono ampi scollamenti Mantenere sempre l antiaggregante Valutazione collegiale caso per caso Pazienti sotto doppia antiaggregazione: la doppia antiaggregazione (acido acetilsalicilico e clopidogrel), deve essere mantenuta da quattro a sei settimane dopo l impianto di uno stent coronarico convenzionale e da sei a dodici mesi dopo l impianto di uno stent medicato. L interruzione della doppia terapia antiaggregante in questi pazienti prima dei tempi prescritti, li espone alla trombosi dello stent, in particolare se hanno dei precedenti di trombosi dello stent, se sono portatori di più stent o di stent particolarmente lunghi o posti su una biforcazione, nei pazienti trivascolari non completamente rivascolarizzati, nei diabetici o nei pazienti con una frazione di eiezione bassa. La continuazione perioperatoria della doppia antiaggregazione e in particolare del clopidogrel, espone i pazienti a complicanze di tipo emorragico. In ogni caso viene sconsigliata ogni procedura chirurgica, se non urgente, a distanza di meno di 6 settimane da un infarto e a distanza di minimo 2 settimane, meglio se 4 o 6 settimane da una angioplastica e dal posizionamento di uno stent. La gestione perioperatoria di questi pazienti impone una discussione multidisciplinare tra cardiologo, anestesista, chirurgo o endoscopista ed ematologo volta a pesare per ogni singolo paziente l aumento del rischio emorragico rispetto al rischio di trombosi dello stent. Il paziente deve essere informato delle conclusioni ed è opportuno che una relazione sia disponibile in cartella. Per la gestione di questi pazienti si può fare riferimento alle categorie della tabella n 2 3

4 L EBPM non è sostitutiva dell aspirina anche se è invalso l uso di prescriverla in caso di sospensione dell antiaggregante. L EBPM va prescritta con le finalità e le modalità d uso relative alla profilassi antitromboembolica ANESTESIA NEUROASSIALE E ANTIAGGREGANTI Le linee guida S.I.A.A.R.T.I. del 2006 e le linee guida dell ASRA. American Society of regional anaesthesia del 2002 dichiarano che è consentito praticare anestesie neuroassiali (rachianestesie, peridurali e inserzione di cateterini peridurali) in pazienti che assumono FANS, ivi inclusa l aspirina. Per quanto riguarda l uso del clopidogrel e della ticlopidina, questi farmaci vanno assolutamente sospesi 7 giorni e 14 giorni prima dell anestesia neuro assiale. Altre linee guida esprimono un atteggiamento pìù cauto per quanto riguarda l esecuzione dei blocchi neuro assiali in caso di terapia con antiaggreganti. Rimanendo comunque non chiaro l atteggiamento da tenere in caso di concomitante utilizzo, su questi pazienti, di EBPM si consiglia di posticipare in questi pazienti l utilizzo delle EBPM al postoperatorio, successivamente all esecuzione del blocco. URGENZE Nel paziente sotto doppia antiaggregazione sottoposto a chirurgia d urgenza in cui si verificassero problemi di sanguinamento non controllabile è possibile utilizzare il concentrato di piastrine. 4

5 Bibliografia 1) W. Burger, J. M. Chemnitius, G. D. Kneissl & G. Rucker. Low dose aspirin for secondary cardiovascular prevention-cardiovascular risks after its perioperative withdrawl versus bleeding risks with its continuation-review and meta-analysis. Journal of Int Med. 2005; 257: )P.G. Chassot, A. Delabays and D.R. Spahn. Perioperative antiplatelets therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction. Br Journal of Anaesthesia 99(3): (2007) 3)G.M. Howard-Alpe, J. De Bono, L. Hudsmith, W. P. Orr, P. Foex and J. W. Sear. Coronary artery stents and non-cardiac surgery. Br Journal of Anaesthesia 98(5): (2007) 4)M.N. Vincenzi, T. Meislitzer, B. Heitzinger, M. Halaj, L. A. Fleischer and H. Metzler. Coronary artery stenting and non cardiac surgery-a propective outcome study. Br Journal of Anaesthesia 96 (6): (2006) 5)P. Albaladejo, E. Marret, V. Piriou, C. M. Samama et le groupe de travail. Gestion du traitment antiplaquettaire oral chez les patients porteurs d endoprotheses coronaries. Ann Fr d An et de Rean 25 (2006) ASRA second consensus conference on neuraxial anesthesia and anticoagulation- April 25-28, 2002 S.I.A.A.R.T.I. guidelines for safety in loco regional anaesthesia Revisione esterna dr. Mario Bazzan ematologo consulente c/o Ospedale San Giovanni Bosco ASL TO2 5

6 Tabella n. 1 Modificata da P.-G. Chassot, A. Delabays and D.R. Spahn. Perioperative antiplatelets therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction. Br Journal of Anaesthesia 99(3): (2007) Pazienti in terapia con aspirina mg/die Pazienti con doppia antiaggregazione Aspirina mg/die +clopidogrel Prevenzione primaria Prevenzione secondaria per MI, ACS,stent, stroke, PAD Valutazione collegiale del singolo paziente tra chirurgo, anestesista e cardiologo Neurochirurgia e altre chirurgie ad alto rischio emorragico??????? Tutte le altre chirurgie Stop 5-7 gg prima dell intervento Intervento sotto antiaggreganti N.B.alcuni pazienti allergici all aspirina sono trattati con ticlopidina: i criteri di sospensione o di mantenimento sono gli stessi dell aspirina ma la ticlopidina deve essere sospesa 14 gg prima di un anestesia neuroassiale MI: myocardial infarction ; ACS : acute coronary sindrome; PAD :peripheral artery 6

7 Tabella n. 2 Schema per la gestione dei pazienti in terapia con antiaggreganti che devono essere sottoposti a chirurgia. RISCHIO CEREBRO- CARDIO VASCOLARE BASSO >6 mesi dopo MI. PCI,BMS,CABG, >12 mesi dopo stroke RISCHIO CEREBRO- CARDIO VASCOLARE INTERMEDIO 6-24 settimane dopo MI, PCI+BMS CABG, o stroke; >12 mesi dopo DES; stent ad alto rischio (lunghi, prossimali, multipli, overlapping, vasi piccoli, biforcazion); bassa FE, diabete RISCHIO CEREBRO- CARDIO VASCOLARE ALTO <6 settimane dopo MI,PCI,BMS,CABG; <6 mesi dopo le stesse procedure in caso di complicanze; <12 mesi dopo DES ad alto rischio; <2 settimane dopo stroke; RISCHIO EMORRAGICO BASSO trasfusioni non necessarie, ch periferica, ch plastica,ch generale, biopsie;ortopedia minore; ORL e ch generale, endoscopie, camera oculare anteriore, estrazioni dentarie RISCHIO EMORRAGICO INTERMEDIO trasfusioni frequentemente richieste; ch viscerale, ch cardiovascolare; ch ortopedica maggiore;orl, ch ricostruttiva; endoscopia urologica RISCHIO EMORRAGICO ALTO possibile sanguinamento in luogo chiuso; neurochirurgia intracranica; chirurgia della colonna; camera oculare posteriore Mantenere aspirina Mantenere aspirina Mantenere statine Sospendere aspirina (max 7gg) Mantenere aspirina, clopidogrel, se prescritto Posporre chirurgia elettiva Chirurgia indispensabile Mantenere aspirina, clopidogrel, se prescritto Posporre chirurgia elettiva, Chirurgia indispensabile Mantenere aspirina, o rimpiazzare aspirina con ibuprofene; sospendere clopidogrel Posporre chirurgia elettiva; Solo chirurgia vitale o in emergenza; Mantenere aspirina e clopidogrel Posporre chirurgia elettiva Solo chirurgia vitale o in emergenza Mantenere aspirina e clopidogrel OK solo per la chirurgia vitale o di emergenza; mantenere aspirina embricare con tirofiban/eptifibatide e eparina P.G. Chassot, A. Delabays and D.R. Spahn. Perioperative antiplatelets therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction. Br Journal of Anaesthesia 99(3): (2007) MI: myocardial infarction, CABG. Coronary artery by-pass graft, PCI percutaneous coronary intervention, DES drug-eluting stent (stent medicato), EF ejection fraction, BMS bare metal stent (stent convenzionale). 7