La chirurgia plastica nel trattamento dell obesità

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1 CAPITOLO 28 La chirurgia plastica nel trattamento dell obesità Nicolò Scuderi, Andrea Figus Introduzione La chirurgia bariatrica rappresenta oggi l unica terapia efficace per ottenere una perdita di peso massiva con significativo miglioramento delle comorbidità associate all obesità. Accanto all aumento del numero degli interventi chirurgici bariatrici cresce parallelamente la richiesta, da parte dei pazienti ex obesi, per un trattamento dell eccesso cutaneo derivante dalla massiva riduzione di peso 1. Tale necessità non è dettata da sole ragioni estetiche, ma anche da ragioni funzionali quali le ricorrenti infezioni batteriche e fungine a livello delle duplicature cutanee, le difficoltà nei movimenti e le problematiche psicologiche nella vita di relazione. Da un punto di vista fisiologico, psicologico ed estetico, i pazienti postbariatrici rappresentano una quota di popolazione sostanziale e crescente che sempre di più interessa la comunità medica in generale e il chirurgo plastico in particolare. Il rimodellamento del profilo corporeo nei pazienti postbariatrici è dunque una sub-specialità della chirurgia plastica relativamente recente che nelle ultime due decadi ha trovato una sua precisa collocazione, raggruppando tutta una serie di procedure chirurgiche in continua evoluzione che possono essere definite nel loro insieme come chirurgia bariplastica 2. Inoltre, la chirurgia plastica assume un ruolo importante anche nel paziente obeso che, per patologie croniche metaboliche, ossee o vascolari, non è candidato o rifiuta gli interventi classici di tipo restrittivo o da malassorbimento e richiede un trattamento degli inestetismi del profilo corporeo. Grazie all evoluzione delle tecniche chirurgiche escissionali e non, la moderna chirurgia plastica è in grado di offrire, nell ambito di un approccio multidisciplinare, un soddisfacente risultato che può consentire di evitare, in pazienti selezionati, le complicanze metaboliche che derivano dai classici interventi bariatrici. Valutazione del paziente bariatrico Si possono identificare tre livelli di valutazione del paziente che deve sottoporsi a intervento di bariplastica 2 : lo stato di salute generale; lo stato psicologico; lo stato morfofunzionale dei distretti corporei. 211

2 Chirurgia bariatrica 212 La chirurgia bariplastica dev essere eseguita su pazienti accuratamente selezionati per la presenza di patologie associate all obesità, come diabete, malattie coronariche, sindrome di Pickwick, osteoartrite, ipertensione ecc., che aumentano il rischio operatorio. Si devono inoltre considerare importanti fattori di rischio esogeni quali il fumo o l assunzione di alcol e droghe. Il tasso di morte di questi pazienti, infatti, si aggira tra lo 0.1% e l 1%, con un elevata incidenza di complicanze, come deiscenze delle ferite, infezioni, necrosi cutanee, seromi e linfedemi 1. Il paziente ex obeso presenta una serie peculiare di condizioni fisiopatologiche che devono essere prese in considerazione ed eventualmente corrette. Alterazioni nutrizionali con deficit di calcio, albumina, vitamina B 12 e anemia fanno parte di un quadro clinico tipico che può influenzare negativamente il processo di guarigione delle ferite 1. È importante valutare la stabilità del peso corporeo per ottenere un risultato soddisfacente e duraturo nel tempo. Gli aspetti psicologici devono anch essi essere indagati attentamente. Il paziente obeso o ex obeso presenta spesso disturbi dismorfofobici e di alimentazione 1 e, dunque, un anamnesi accurata volta all identificazione di precedenti disturbi psicologici e psichiatrici sarà di notevole aiuto nella selezione dei pazienti. Terapie farmacologiche o di supporto sono indicate prima di un intervento di bariplastica. Sebbene siano descritti importanti benefici psicologici per i soggetti che si sottopongono a chirurgia bariatrica 3, il chirurgo plastico deve necessariamente valutare le motivazioni e le aspettative del paziente di fronte a una chirurgia di rimodellamento corporeo così invasiva, in maniera da non generare false illusioni 1. La valutazione morfofunzionale dei distretti corporei è fondamentale per la buona riuscita della procedura chirurgica, che spesso dev essere suddivisa in più step. I pazienti di norma si suddividono in tre categorie, a seconda del BMI (Body Mass Index, indice di massa corporea = kg/m 2 ). Minore obesità (classe I): BMI > 30, media obesità (classe II): BMI > 35, grande obesità (classe III): BMI > Densitometria, impedenzometria e plicometria saranno di supporto per la diagnosi e il trattamento. Fattori di riferimento per l indicazione chirurgica sono ancora l habitus corporeo, il pattern di deposizione dell eccesso adiposo e la qualità della cute. L importanza della pianificazione di uno staging chirurgico è fondamentale per evitare, in questi pazienti a rischio, lunghe sedute operatorie con aumentati rischi di ipotermia, anemia, tromboembolismo e ischemia periferica. Tecniche chirurgiche Il trattamento chirurgico (body contouring) dei pazienti obesi e di quelli ex obesi si basa su tre tipi di tecniche chirurgiche: tecniche non escissionali (liposuzione) (Fig. 1); tecniche escissionali (dermolipectomie, mastoplastiche) (Fig. 2); tecniche miste (escissionali e non, combinate). La liposuzione tradizionale, un tempo considerata una procedura prettamente estetica e non indicata per il paziente obeso, è stata recentemente riconsiderata, soprattutto nella sua variante di lipo-

3 La chirurgia plastica nel trattamento dell obesità Fig. 1 Paziente di 48 anni, con BMI > 40. Aspetto preoperatorio e postoperatorio a sei mesi, dopo perdita di peso di 7 kg in seguito a intervento di liposcultura ultrasonica (totale lipoaspirato = 13 l, 2.6 l di infranatante) scultura ultrasonica (UAL), sia come coadiuvante sia come alternativa alla tradizionale chirurgia escissionale 4. La UAL, sfruttando l effetto degli ultrasuoni, permette l emulsificazione del tessuto adiposo limitando il danno alle strutture vascolari che circondano i lobuli di grasso, riducendo le perdite ematiche e lo stress metabolico e offrendo la possibilità di rimuovere grandi quantità di volume di lipoaspirato 5,6. Oggigiorno, infatti, si fa riferimento a una liposuzione terapeutica con effetti positivi sul profilo metabolico e sulla sensibilità all insulina nei pazienti obesi trattati con rimozione di ampi volumi di lipoaspirato (sono descritte regressioni del diabete mellito di tipo 2) 7. Tale tecnica, oltre a rimuovere selettivamente gli adipociti, determina un danno a quelli residui che, a distanza di mesi, vanno incontro ad atrofia (ipoplasia sequenziale). Recenti studi hanno evidenziato che la sottrazione di un importante percentuale di tessuto adiposo è in grado di stimolare la produzione di leptina, ormone secreto dagli adipociti con azione centrale ipotalamica inibitoria sul centro della fame e stimolatoria sul catabolismo che, mediante un meccanismo di feedback, agisce determinando una riduzione del peso corporeo 8. È fondamentale, in questi casi, una corretta valutazione dello staging chirurgico che offre la possibilità di liposuzioni seriate che permettono di migliorare eventuali imperfezioni in stadi successivi, consentendo una valutazione dinamica del problema e riducendo i rischi operatori e anestesiologici di un lungo e unico atto operatorio. 213

4 Chirurgia bariatrica Fig. 2 Paziente di 36 anni sottoposta 2 anni prima a intervento chirurgico bariatrico di tipo restrittivo. Aspetto preoperatorio e postoperatorio a 6 mesi, dopo escissione di 1800 g di tessuto adiposo e cutaneo in seguito a intervento di addominoplastica 214 Con l avvento della UAL si è potuto passare alle cosiddette megalipoplastiche, che consentono grandi sottrazioni di tessuto adiposo riducendo i rischi perioperatori 9. Grazie ai primi studi clinici si sono immediatamente intraviste le alte potenzialità di questa metodica nel trattamento dell obesità, e oggi la tecnica è in crescente espansione. Le tecniche escissionali si sono sviluppate a partire dalle prime dermolipectomie addominali del e, nel tempo, si sono evolute fino a interessare i diversi distretti corporei, come le braccia (brachioplastiche) e le cosce (cruroplastiche o lifting delle cosce). Il perfezionamento delle dermolipectomie ha permesso l escissione di maggiori quantità di eccesso adiposo e/o cutaneo con incisioni ridotte e sempre meno visibili. Le addominoplastiche consentono di ottenere una cicatrice addominale a livello pubico che segue le linee dello slip; le brachioplastiche esitano in una cicatrice lineare senza tensione nella porzione mediale del braccio; le cruroplastiche consentono un lifting delle cosce con cicatrice residua semicircolare che giace nella porzione interna delle cosce, o circolare, a livello della radice della coscia, che trova indicazione nei casi più gravi di flaccidità cutanea e lipodistrofia. Le mastoplastiche riduttive e le mastopessi, associate o meno all impianto di protesi mammarie, permettono, tramite cicatrici a T invertita, verticale o semplicemente periareolare, il ripristino dell aspetto naturale della regione mammaria sia nell uomo sia nella donna. La combinazione di tecniche escissionali o miste (la liposuzione associata a dermolipectomia dà cicatrici ridotte e maggiore selettività nelle escissioni) permette di correggere più regioni anatomiche simultaneamente, o aree difficili da trattare con una singola metodica. Conclusioni Il trattamento multidisciplinare del paziente obeso coinvolge il medico internista, il chirurgo generale, il dietologo, lo psichiatra o psicoterapeuta e il chirurgo plastico. La valutazione dell opportunità di effettuare interventi di chiurugia plastica nel paziente obeso o ex obeso scaturirà da un processo decisionale a più livelli, considerando le caratteristiche del

5 La chirurgia plastica nel trattamento dell obesità singolo paziente. La chirurgia bariplastica è oggi sicura ed efficace se effettuata in pazienti selezionati e svolge un ruolo fondamentale nel recupero dell integrità morfofunzionale e psicologica del paziente obeso ed ex obeso. Bibliografia 1. Kenkel JM. Body contouring surgery after massive weight loss. Plast Reconstr Surg 2006; 117(Suppl): 1S-86S. 2. Scuderi N, Alfano C, Mezzana P. Obesità e chirurgia plastica. Ann Ital Chir 2005; 76: Maddi SR, Khoshaba DM, Persico M, et al. Reduction in psychopathology following bariatric surgery for morbid obesity. Obes Surg 2001; 11: Ersek RA, Philips C, Schade K. Obesity can be treated by suction lipoplasty when combined with other procedures. Aesthetic Plast Surg 1991; 15: Scuderi N. Nuove prospettive nella liposuzione: la lipoemulsificazione. Giorn Chir Plast Ricostr Estet 1987; 1,2: Adamo C, Mazzocchi M, Rossi A, et al. Ultrasonic liposculturing: extrapolations from the analysis of in vivo sonicated adipose tissue. Plast Reconstr Surg 1997; 100: Gonzalez-Ortiz M, Robles-Cervantes JA, Cardenas-Camarena L, et al. The effects of surgically removing subcutaneous fat on the metabolic profile and insulin sensitivity in obese women after large-volume liposuction treatment. Horm Metab Res 2002; 34: Giugliano G, Nicoletti G, Grella G, et al. Effect of liposuction on insulin resistance and vascular inflammatory markers in obese women. Br J Plast Surg 2004; 57: Alegria Peren P, Barba-Gomez J, Guerriero Santos J. Total corporal contouring with megaliposuction (120 consecutive cases). Aesthetic Plast Surg 1999; 23: Grazer FM. The trunk. In McCarthy (ed.). Principles of plastic sand reconstructive surgery, vol. 6. Saunders, Philadelphia, 1990, pp

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