Constatazioni di decesso RCP

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1 Consueto appuntamento con i dati delle RCP dell anno appena passato, il I dati riguardano l attività delle auto mediche di Bologna che servono il territorio del comune di Bologna e dei comuni limitrofi. In particolare i comuni di Casalecchio di Reno e San Lazzaro di Savena che sono adiacenti a quello di Bologna. I dati ISTAT del 2011 segnalano una popolazione residente di abitanti nei tre comuni principali della nostra zona di intervento. In realtà, stante una vasta popolazione di non residenti (studenti, extracomunitari) e intervenendo anche in comuni più lontani, anche se in modo non esclusivo (spesso infatti questi comuni sono serviti da altre auto mediche della provincia) riteniamo che il numero di abitanti sia verosimile per il nostro bacino di utenza. Esso è rimasto pressoché invariato negli ultimi anni e ciò rende ancora più confrontabili i dati di quest anno con quelli degli anni precedenti. Sottolineiamo inoltre che nel corso del 2012 non ci sono state significative variazioni nella gestione dell ACR. Gli ultimi cambiamenti degni di rilievo sono stati il coinvolgimento delle UTIC nella gestione dei pazienti affetti da IMA complicato con ACR, il protocollo ipotermia e la diffusione dei defibrillatori semiautomatici nel territorio. Del miglioramento della prognosi e della qualità di vita in paziento sottoposti a angioplastica subito dopo un evento drammatico di questo tipo abbiamo già parlato gli anni scorsi e lo faremo anche quest anno. Per quanto riguarda l ipotermia e i pazienti sottoposti a shock in luoghi pubblici con DAE siamo ancora a numeri assai esigui per cui è difficile trarne conclusioni. In particolare nessun paziente nel corso del 2012 è stato soccorso con utilizzo di DAE in luoghi pubblici. Dell ipotermia parleremo in seguito. Come sempre è doverosa la precisazione che questi dati vanno considerati utili all interno della realtà da cui nascono. Improbabile è il confronto con realtà differenti per distribuzione dell età della popolazione, caratteristiche del territorio, protocolli di intervento e tante altre variabili che non stiamo ad enumerare. Basta citare l evidente preselezione che, nel nostro sistema a doppia risposta, l equipe ALS effettua sui pazienti già sottoposti a RCP da equipe ILS o BLS qualora le circostanze rendano evidenti la futilità della continuazione della RCP, per rendersi conto della dipendenza dei dati dai protocolli utilizzati. Quindi ribadiamo la significatività del dato in relazione ai dati degli anni scorsi. In queste stesse pagine web trovate i dati raccolti in modo analogo sin dal Abbiamo tentato di adeguarci alle linee guide dell Utstein Style con qualche violazione. I nostri pazienti non sono, infatti, tutti residenti in zona e non abbiamo avuto la capacità di memorizzare tutti i tempi core, né di effettuare un follow-up che andasse oltre la dimissione. Con questi dichiarati limiti cominciamo l esposizione dei dati secondo il seguente percorso: Constatazioni di decesso RCP RCP ad eziologia non cardiaca RCP ad eziologia cardiaca Non testimoniate Testimoniate da EMS Testimoniate Laici Tutte le RCP Flow chart Utstein style RCP da bystanders Note sull età I tempi La collaborazione con l UTIC Note sull ipotermia Conclusioni glossario acronimi 1

2 Constatazioni di decesso Sono in numero di 825 quest anno. Le motivazioni Constatazioni 825 in elenco in tabella non hanno tutte lo stesso valore. Causale no RCP tempo 285 Mentre è infatti oggettiva l evidenza di paramentri di parametri di morte 339 morte (rigor mortis, traumi incompatibili con la vita) grave patologia 143 più sottoposto alla soggettività è il considerare futile la rianimazione per fattori temporali, grave deperimento trauma 58 o malattie terminali. L età media dei constatati è di 80.5 anni. Ricordiamo che Bologna è una delle città con popolazione più anzana d Italia. In 15 pazienti l ACR è intervenuto durante il trasporto ma per le condizioni di deperimento organico non si è ritenuto di procedere a RCP. In 106 pazienti di questi 825 era in atto una RCP da parte di equipe BLSD o ILSD sospesa per mancanza di indicazioni RCP Quest anno sono state 209. In extraospedaliero è assai difficile conoscere l eziologia dell evento. A parte l ovvia differenza fra eziologia traumatica e non traumatica, all interno di quest ultima l eziologia può essere solo supposta sulla base delle notizie anamnestiche o del racconto dei testimoni all evento. Qui, come per gli anni precedenti, in mancanza di attribuzione certa l eziologia è stata considerata cardiaca. Con questi criteri nel gruppo di 209 RCP effettuate sono stati isolate 51 casi di RCP ad eziologia non cardiaca. RCP ad eziologia non cardiaca A parte i 10 traumi, trovati in ACR e RCP non cardiache n.casi ROSC ricoverati dimessi dunque con assai remote possibilità di Emorragia ripresa, la pattuglia più numerosa e come Ictus al solito quella dei pazienti ad eziologia Ipossia ipossica. Solitamente pazienti con storia Overdose nota di BPCO o che hanno avuto un Trauma ACR conseguente ad ab ingestis. Dei tre altro pazienti dimessi per ACR conseguente ad ictus 2 erano giovani e sono ancora sottoposti ad un lungo percorso di riabilitazione, un terzo era un paziente assai anziano che ha avuto un episodio di ACR conseguente a crisi convulsiva con rapida ripresa del polso dopo assistenza respiratoria e CTE. Dei 5 pazienti giunti a dimissione in questo gruppo 2 hanno avuto CPC 3 e i restanti CPC 2. Si tratta del resto di pazienti le cui abilità erano già compromesse ab initio per la coesistenza di multi patologie. RCP ad eziologia cardiaca Seguendo lo stile Utstein analizziamo i restanti 158 casi secondo la presenza o meno di testimoni. Suddividiamo inoltre i testimoni in laici (bystanders), cioè comuni cittadini o, anche se personale sanitario, comunque non appartenente al sistema di Emergenza (cosiddetti laici santari) e EMS, cioè appartenenti al sistema di emergenza sanitaria. RCP ad eziologia cardiaca- nessun testimone Ovviamente l assenza di testimoni è predittiva di esito infausto. Anche dove il ritmo di presentazione è una FV si tratta di FV ad onde fini e considerando il tempo di intervento, che è comunque intorno agli 8 minuti, più il tempo non noto dall accadimento dell evento, non stupisce che in questo gruppo nessun paziente sia giunto a dimissione. ritmo asistolia FV/TV PEA n.casi ROSC ricoverati dec. in H < 24h dec.in H > 24h dimessi

3 RCP ad eziologia cardiaca - testimoni EMS All estremo opposto della condizione precedente c è ritmo asistolia FV/TV PEA questa. Si tratta di casi in cui l ACR è intervenuto n.casi durante il trattamento del paziente da parte di una ROSC equipe appartenente al sistema di emergenza. ricoverati Ovviamente c è differenza se l equipe in questione è dec. in H < 24h una equipe avanzata o basica; in ogni caso è stato dec.in H > 24h somministrato immediatamente almeno un BLS e dimessi uno shock nel casi di ritmo defibrillabile all esordio. Sia la percentuale dei ROSC (51.6%) che quella dei dimessi (32%) è, come si vedrà CPC 1 8 sensibilmente migliore di quelle dei pazienti testimoniati da laici. In particolare se CPC 2 1 il ritmo di presentazione fu defibrillabile 7 pazienti su 9 sono giunti a dimissione. CPC 3 1 Anche la qualità dell outcome è nella maggioranza dei casi eccellente. CPC 4 0 RCP ad eziologia cardiaca - testimoni laici (bystanders) Per lo stile Utstein rappresenta il core dei dati concernenti l ACR. E infatti intuitivo che la circostanza in cui un buon servizio di emergenza deve saper soprattutto ben funzionare è appunto quella in cui al pronto allertamento per l evento corrisponde una pronta risposta. Purtroppo limite invalicabile ritmo asistolia % FV/TV % PEA % Tot. % n.casi 24 21,62% 53 47,75% 34 30,63% 111 ROSC 5 20,83% 34 64,15% 9 26,47% 48 43,24% ricoverati dec. in H < 24h dec.in H > 24h CPC 5 0 dimessi 0 0,00% 17 32,08% 2 5,88% 19 17,12% nella nostra, come crediamo nella maggior parte delle situazioni, è il tempo di CPC 1 13 intervento che raramente riesce ad essere congruo con un aspettativa di buon CPC 2 5 risultato specie per quanto riguarda l evitare danni neurologici importanti che, CPC 3 1 come è noto, intervengono da subito e si fanno seri dopo appena 6 minuti CPC 4 0 dall evento. Quest anno a questa categoria appartengono 111 casi di cui 19 CPC 5 0 sono giunti alla dimissione. Buona la percentuale dei dimessi soprattutto se il ritmo era defibrillabile. Buono anche l outcome pur essendo presenti un certo numero di casi in cui non si riuscì ad evitare danni postanossici importanti. Nota: le percentuali del primo rigo riguardano la percentuale realtiva al ritmo di presentazione in colonna sul totale dei casi. In secondo rigo si tratta della percentuale di ROSC sul totale dei casi in colonna; lo stesso per i dimessi. Le ultime due colonne danno le percentuali generali Nota: CPC = Cerebral Performance Capacity Si tratta di uno score score grossolano di capacità neurologiche. I punteggi vanno da 1 (migliore capacità) a 5 e recitano così: 1: in piena efficienza cerebrale 2: Cosciente- discreta invalidità cerebrale 3: Cosciente- grave invalidità cerebrale 4: Incosciente- stato vegetativo 5: morte cerebrale Nel nostro caso il CPC è stato desunto sommariamente dla percorso intraospedaliero (trasferimento a istituti di cura estensivi, lunghi periodi di riabilitazione o nessuna di queste due condizioni). 3

4 Tutte le RCP - tabella riassuntiva Eccoci dunque alla tabella riassuntiva di tutti i casi da noi trattati. In essa sono compresi ed analizzati secondo il ritmo di presentazione anche i casi ad eziologia non cardiaca visti sopra. Buono l esito generale. In particolare, seppur per poche unità, 34 dimessi è un record nella nostra realtà. Del tutto prevedibile la miglior performance nei ritmi defibrillabili. ritmo asistolia % FV/TV % PEA % Tot. % n.casi 63 30,14% 71 33,97% 75 35,89% 209 ROSC 7 11,11% 44 61,97% 30 40,00% 81 38,76% ricoverati dec. in H < 24h dec.in H > 24h dimessi 1 1,59% 24 33,80% 9 12,00% 34 16,27% Nella tabella a fianco il CPC secondo il ritmo di presentazione. E evidente la miglior prognosi se, al momento dell intervento, il ritmo di presentazione è defibrillabile. Asistolia PEA FV/TV CPC CPC CPC CPC CPC Flow-chart Utstein Style Seguendo le indicazioni dello stile Utstein abbiamo costruito questa flow chart con qualche modifica per adeguarla ai dati in nostro possesso. Questa flow chart ci da la possibilità di chiarire alcuni aspetti di cui non abbiamo ancora parlato. Il limite fra constatazioni di decesso e RCP non è così netto come si immagina che sia. Di fatto, nel sistema a doppia risposta il primo mezzo intervenuto è tenuto da protocollo ad iniziare le manovre rianimatorie. All arrivo dell equipe ALS capita a volte di continuarle per non deludere le aspettative dei parenti o degli astanti. In assenza di reali indicazioni è ovvio un non accanimento dell equipe ALS con conseguente erogazione di una RCP di base, senza ausilio di devices avanzati per la gestione delle vie aeree o di farmaci. Questa circostanza si è verificata almeno in 19 pazienti, l anno scorso. Infatti dei 36 pazienti non sottoposti né a IOT né assistiti con TL (vedi flow-chart) 17 non ne hanno avuto semplicemente bisogno per ripristino immediato del circolo e del drive respiratorio. I restanti 19 cadono invece in quei casi di RCP circostanziale di cui si parlava sopra. Le percentuali di ROSC e dimessi varierebbero in questo modo. Attualmente sono 38.76% ROSC, 16.27% dimessi. Diventerebbero 42.63% ROSC e 17.89% dimessi se escludessimo questi casi. D altronde se includessimo i 106 casi di pazienti in cui era in corso l RCP da equipes BLSD o ILSD, poi sospesa dal medico diventerebbero 25.7% di ROSC e 10.8% di dimessi. In ogni caso percentuali di tutto rispetto. Nella flow chart sono indicate anche le volte in cui si è utilizzato il defibrillatore. Non solo quando il ritmo di presentazione era un ritmo defibrillabile ma anche quando nel corso delle manovre rianimatorie si è ottenuta una FV. Fuori della flow-chart segnaliamo l utilizzo del PM esterno in 7 pazienti. Due di questi 7 sono giunti a dimissione con CPC rispettivamente uguale a 1 e 3. La flow-chart indica anche che la maggior parte degli interventi si effettua al domicilio del paziente e che esiste un ancor piccolo gruppo di pazienti che si è avvalso di manovre rianimatorie cominciate da astanti sul posto, non necessariamente già istruiti al BLS perché in alcuni casi l RCP è stata iniziata dietro indicazioni telefoniche fornite dagli operatori di centrale. Vediamo i dati: 4

5 Arresti cardio-respiratori pazienti - anno 2012 RCP tentata 209 defibrillazionee 89 Intubazione oro-tracheale 136 Tubo laringeo 37 RCP non tentata 825 evidenti parametri di morte 339 grave deperimento o malattia terminale 143 considerata futile 285 traumi 58 Luogo dell ACR Casa 145 luogo pubblico 11 strada 29 altri posti 24 Primo ritmo monitorato defibrillabile 71 FV 66 TV 5 non defibrillabile 138 PEA 75 Asistolia 63 Arresti testimoniati 179 da laici 136 da personale EMS 43 Arresti non testimoniati 30 RCP già iniziata prima dell arrivo EMS 30 Esito ROSC 81 No ROSC 128 ricoverati 61 dimessi 34 Esito neurologico alla dimissione CPC = 1 21 CPC = 2 9 CPC = 3 4 Eziologia presunta cardiaca 158 trauma 10 respiratoria 21 altre non cardiache 20 non nota considerate cardiache 5

6 RCP da bystanders Come si vede si tratta di 30 pazienti 26 dei quali hanno avuto un ACR di presunta eziologia cardiaca. Di questi solo 24 sono stati testimoniati da laici, i restanti due non essendo stati testimoniati. In definitiva 8 di questi pazienti sono arrivati alla dimissione, tutti aventi come ritmo di presentazione una FV. La percentuale di dimessi sarebbe del 26.6% considerando tutti i pazienti e del 33.3% se consideriamo solo i cardiaci testimoniati laici. Percentuali dunque migliori delle medie dei dati generali ma in linea con le medie relative ai ritmi defibrillabili. D altronde è verosimile che l effettuare un precoce tentativo di RCP abbia contribuito a mantenere in questi pazienti un ritmo defibrillabile. Di fatto in questa esigua pattuglia i ritmi defibrillabili sono stati il 60%, percentuale assai maggiore del 34% dei dati generali. Asy PEA FV n. casi ROSC dimessi CPC1 6 CPC2 2 CPC3 solo cardiache Asy PEA FV n.casi ROSC dimessi CPC1 6 CPC2 2 CPC3 Note sull età Nelle linee guida si insiste nel considerare non determinante il fattore età. E ovvio che nel nostro lavoro si incontrano spesso dei casi limiti in cui è bene il buon senso prevalga. Certo è che più del dato numerico sono importanti le condizioni generali dei pazienti, esistendo degli anziani in ottime condizioni di salute e con aspettativa di vita ancora importante accanto a malati terminali magari più giovani in cui l accanimento terapeutico è certamente discutibile. Nel corso del 2012 abbiamo effettuato una costatazione di decesso e due RCP su media età n. casi Constatazioni 80, tutti 67, FV 66,19 71 ROSC 68,13 79 Dimessi CPC 1 61,28 21 nati pretermine. Un bimbo è attualmente vivo con esiti neurologici da valutare con la crescita. Nella tabella seguente questi casi sono stati esclusi perché avrebbero rappresentato una forte deviazione dal restante dei dati. Sono stati esclusi anche i traumi dal momento che l età è fattore casuale nella patologia traumatica. Nella colonna a sinistra il numero dei casi presi in considerazione dopo l esclusione secondo i criteri sopra detti. In conclusione nella nostra realtà l età sembra giocare un ruolo nel determinare esiti positivi. I tempi Il tempo da noi considerato è quello dall allartamento della Centrale Operativa all arrivo del primo mezzo di soccorso. Questo commento è tristemente simile a quello degli anni precedenti. Se, infatti, si è guadagnato tempo con l invio telematico dei dati di servizio, non altrettanto si riesce ad incidere sulla viabilità cittadina che anzi è in aumento. Di conseguenza i tempi sono ancora al di sopra di quanto sarebbe fisiologicamente utile. Come si vede nelle tabelle anche in ambito cittadino i tempi medi sono oltre gli 8 minuti. Significativo è che, la ove si è riusciti ad arrivare prima aumenta la propabilità di trovare il paziente in FV e con essa di ottenere un outcome positivo (tempo medio nelle FV cittadine 7:40 min). L unica soluzione che è possibile adottare, oltre a una maggiore diffusione dei mezzi di soccorso, difficile media n. casi RCP tutte 09: RCP Utstein 08: FV 08:27 71 ROSC 08:49 81 dimessi 09:40 34 CPC 1 09:11 21 Città media n.casi RCP tutte 08: RCP Utstein 08:17 97 FV 07:40 57 ROSC 08:06 69 dimessi 08:46 27 CPC 1 08:

7 da immaginare in tempi di crisi come gli odierni, è la diffusione di una cultura del soccorso e dunque della capacità degli astanti di somministrare una RCP di base che permetta, all arrivo dell equipe ALS di intervenire su un paziente almeno più probabilmente mantenuto in FV. Peraltro, allo stato attuale, forse per il ridotto campione a disposizione, gli esiti non sembrano influenzati grandemente dal tempo di intervento. La collaborazione con l UTIC Essa è ormai consolidata, in particolare Testimoni EMS Asy PEA FV nel trattamento dell IMA, e si avvale della teletrasmissione dell ECG con possibile consulto ROSC 2 3 telefonico, bypass del Pronto Soccorso e accesso dec <= 1g. 1 diretto all emodinamica. Per quanto riguarda gli ACR distinguiamo due casi. dec >= 2g. 1) ACR intervenuti in itinere durante un IMA dimessi 1 3 già accertato e dunque ACR testimoniati da EMS Testimoni laici Asy PEA FV 2) ACR ab initio in cui è stato riscontrato un 1 7 IMA al momento della ripresa del circolo. ROSC In entrambi i casi ci si avvale della stretta dec <= 1g. 0 0 collaborazione di equipe rianimatorie e dec >= 2g. 1 2 cardiologiche. Nel primo caso si è sempre raggiunta dimessi 5 la dimissione se il ritmo di presentazione era defibrillabile e sempre con CPC = 1. Nel secondo caso la si è ottenuta in 5 casi su 7, in un caso con CPC = 2, negli altri con CPC = 1. In totale si tratta di 13 pazienti. Certamente è auspicabile che la collaborazione continui e sia incrementata specie nei casi di IMA franco. Essa infatti comporta sempre un miglioramento della prognosi. Note sull ipotermia E un dato da noi raccolto ancora approssimativamente. In extraospedaliero l ipotermia viene iniziata extra H Asy PEA FV con infusione di liquidi freddi e ghiaccio ai passaggi dimessi arteriosi superficiali. E evidente che nei tempi di CPC = 1 9 trasporto medi cittadini essa rappresenta più che CPC = 2 2 altro una proposta di ipotermia da effettuare con ben diversa efficacia in Ospedale. CPC = 3 1 Il protocollo che regolamenta in intrah l accesso dei pazienti al trattamento ipotermico, che prevede che Asy PEA FV l ACR sia testimoniato, limiti di età ai 75 anni e ritmo intra H di presentazione defibrillabile, è stato disatteso dimessi spesso per includere pazienti in cui sembrava possibile un buon outcome soprattutto in relazione CPC = 1 5 a una rapida ripresa delle funzioni di circolo. Delle CPC = 2 1 due tabelle seguenti la prima riguarda i pazienti in CPC = 3 cui l ipotermia è stata iniziata in extraospedaliero. Si tratta di 23 pazienti in totale, tutti ACR testimoniati, due dei quali direttamente dall equipe ALS. In 19 casi l eziologia presunta era cardiaca. Purtroppo solo per uno dei due ospedali di afferenza della nostra realtà cittadina abbiamo il dato relativo al trattamento ipotermico in Ospedale. Si tratta di 9 pazienti come si evince dalla seconda tabella. In tutti il trattamento era stato iniziato già in extraospedaliero. In realtà per quell ospedale 7

8 di afferenza il trattamento era stato iniziato in 13 pazienti ma in 4 di questi non è stato continuato per mancanza di adeguatezza ai criteri in tre pazienti e per decesso nel restante. Dati il piccolo numero di pazienti di cui si tratta non è possibile evincere se il trattamento abbia o meno giovato ad un migliore outcome neurologico. D altronde si tratta per la maggior parte di pazienti trovati in FV che hanno comunque buona prognosi. E in corso d opera una migliore definizione dei protocolli che riguardano l ipotermia con particolare attenzione al coordinamento fra extra e intraospedaliero Conclusioni Il 2012 è stato un buon anno. Abbiamo portato a casa dei risultati per molti versi migliori degli anni scorsi. Peraltro non c è stata nessuna rivoluzione nell approccio all ACR. Forse la maggiore novità è rappresentata dal trattamento più aggressivo effettuato dagli equipaggi ILSD che hanno ora delega sia al trattamento farmacologico con Adrenalina che all uso di devices extraglottici, nel nostro caso il tubo laringeo. Rimane grande e non facilmente risolvibile il tema dei tempi di intervento. Le migliori risorse già esistenti e che vanno certamente implementate sono il precoce coinvolgimento delle UTIC, un utilizzo il più possibile estensivo dell ipotermia nei ROSC, un lavoro ancor più capillare di formazione nella RCP da parte del semplice cittadino unito ad una diffusione dei defibrillatori in luogo pubblico, il suddetto coinvolgimento delle equipes ILSD nel trattamento avanzato dell ACR. Tutte queste strategie sono già in atto e in corso di perfezionamento. Ci auguriamo quindi di poter cogliere i frutti di questo impegno negli anni a venire. glossario acronimi ACR ALS BLS(D) BPCO CPC CTE DAE ECG EMS FV IOT ILS(D) IMA ISTAT PEA PM ROSC RCP TL TV UTIC Arresto cardio-respiratorio Advanced Life Support Basic Life Support (+Defibrillation) Bronco-pneumopatia croncia ostruttiva Cerebral Performance Capacity Compressioni toraciche esterne Defibrillatore Automatico Esterno Elettrocardiogramma Emergency Medical System Fibrillazione Ventricolare Intubazione OroTracheale Intermediate Life Support (+ Defibrillation) Infarto Miocardico Acuto Istituto Nazionale Statistica Pulseless Eclectric Activity attività elettrica senza polso Pace Maker Return of spontaneous circulation rianimazione cardiopolmonare Tubo Laringeo Tachicardia Ventricolare Unità di Terapia Intensiva Coronarica 8