SORVEGLIANZA FETALE IN GRAVIDANZA

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1 SALVATORE FELIS SORVEGLIANZA FETALE IN GRAVIDANZA Presentazione a cura di Herbert Valensise EDIZIONI MINERVA MEDICA

2 In copertina: Venere con il corno di Laussel ( a.c.), Museo d'aquitania, Bordeaux, Francia Frontespizio del Tempio Khmer Angkor Wat (1100 d.c.) Siem Reap, Cambogia (fotografia per gentile concessione della Dott.ssa Francesca Simoncini) Le fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume/fascicolo di periodico dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall art. 68, commi 4 e 5, della legge 22 aprile 1941 n Le fotocopie effettuate per finalità di carattere professionale, economico o commerciale o comunque per uso diverso da quello personale possono essere effettuate a seguito di specifica autorizzazione rilasciata dal CLEARedi, Centro Licenze Le fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume/fascicolo di periodico dietro pagamento alla e Autorizzazioni per le Riproduzioni Editoriali, Corso di Porta Romana 108, MILANO, SIAE del compenso previsto dall art. 68, commi 4 e 5, della legge 22 aprile 1941 n clearedi.org e sito web Le riproduzioni effettuate per finalità di carattere professionale, economico o commerciale o comunque per uso diverso da quello personale possono essere effettuate a seguito di specifica Autorizzazione rilasciata da AIDRO, Corso di Porta Romana n. 108, Milano 20122, org e sito web www. aidro. org ISBN EDIZIONI MINERVA MEDICA S.p.A. Corso Bramante 83/ Torino Sito Internet: / I diritti di traduzione, memorizzazione elettronica, riproduzione e adattamento totale o parziale, con qualsiasi mezzo (compresi microfilm e copie fotostatiche), sono riservati per tutti i Paesi.

3 presentazione Il feto e le condizioni di benessere fetale stanno sempre di più orientando il comportamento del medico ginecologo ostetrico in gravidanza. Nel corso degli anni si è passati da un assistenza maternocentrica a un assistenza embrio- e fetocentrica, in cui essenziale per una corretta prosecuzione della gestazione sono le conoscenze sulle condizioni di vita intrauterine embrionali e fetali e sulle metodiche che consentono di rilevare i segni di benessere i segni di alterazione sospetta e i segni di alterazione certa. In quest ottica il libro scritto da Salvatore Felis e dagli autori che ha coinvolto in questa avventura appare di grande importanza: riassume infatti dal punto di vista della sorveglianza fetale i principali elementi di valutazione che devono essere parte costante del bagaglio culturale di ogni ginecologo, studente, specializzando e ostetrica. Dalla valutazione corretta della semeiotica ecografica del primo trimestre, con associate le indicazioni e le problematiche dei test di screening, alla verifica delle condizioni di salute fetale nel secondo trimestre, con l importanza necessaria data alla semeiotica fisica ed ecografica, il libro inquadra alcuni dei problemi di maggiore frequenza clinica quotidiana dando spunti importanti per la riflessione sulle modalità per seguire la gestazione e per potersi accorgere di ogni eventuale deviazione dalla norma che possa far decidere una modificazione del trattamento della gravidanza. Il libro è corredato da schemi didattici e flow chart molto utili che consentiranno anche ai non esperti di individuare correttamente lo stato delle condizioni di salute fetale migliorandone la sorveglianza e di conseguenza la qualità dell assistenza prenatale. Herbert Valensise Professore Associato presso l'università di Roma Tor Vergata, Sede Ospedale Fatebenefratelli, Isola Tiberina, Roma

4 prefazione La sorveglianza del benessere fetale in gravidanza è radicalmente cambiata nel corso degli ultimi anni. Infatti, l utilizzo sempre più diffuso delle metodiche di indagine bio-fisiche di sorveglianza delle condizioni fetali ha permesso di ottenere un miglioramento rilevante dell assistenza prenatale e degli esiti ostetrici. Il feto è ormai un paziente che può essere studiato nel suo comportamento e stato di benessere. Questo ha permesso di migliorare l assistenza prenatale cercando di praticare terapie sempre più mirate e personalizzate alle varie condizioni fetali, riducendo le pratiche ostetriche non appropriate e migliorando le condizioni di vita neonatale. Questo libro si rivolge, quindi, a tutti coloro che, medici od ostetriche, quotidianamente si dedicano all assistenza prenatale cercando di offrire loro un quadro il più possibile completo e aggiornato di quanto è scientificamente utile fare nell'ottica di una valida assistenza ostetrica per ottenere i migliori esiti neonatali. Salvatore Felis

5 AUTORe e collaboratori AUTORE Salvatore Felis U.O. di Ostetricia e Ginecologia I.R.C.C.S Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino, IST Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro, Genova collaboratori Silvana Arduino Clinica Ginecologica e Ostetrica II, Ospedale Sant Anna, Università degli Studi di Torino, Torino Chiara Benedetto SCDU Ginecologia e Ostetricia I, Città della Salute e della Scienza di Torino, Presidio Ospedaliero Sant Anna, Università degli Studi di Torino, Torino Francesca Di Giampaolo SCDU Ginecologia e Ostetricia I, Città della Salute e della Scienza di Torino, Presidio Ospedaliero Sant Anna, Università degli Studi di Torino, Torino Marilena Foppiano I.R.C.S.S. Giannina Gaslini, Genova Chiara Gaggero Dottoranda in Genetica, indirizzo Clinica e Immunologia delle Malattie dell Età Evolutiva, Università degli Studi di Genova Contrattista a progetto Laboratorio Sperimentale Tecniche Prenatali I.R.C.S.S. Giannina Gaslini, Genova Gaia Gianola U.O. di Clinica Ostetrica e Ginecologica, I.R.C.C.S Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino, IST Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro, Genova Margherita Giordano U.O. di Ginecologia e Ostetricia, ASL n 2 Savonese, Ospedale San Paolo di Savona, Savona Ilaria Maffeo U.O. di Clinica Ostetrica e Ginecologica, I.R.C.C.S Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino, IST Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro, Genova

6 X SORVEGLIANZA FETALE IN GRAVIDANZA Luca Marozio SCDU Ginecologia e Ostetricia I, Città della Salute e della Scienza di Torino, Presidio Ospedaliero Sant Anna, Università degli Studi di Torino, Torino Paola Mortola U.O. di Clinica Ostetrica e Ginecologica, I.R.C.C.S Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino, IST Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro, Genova Chiara Nadalini Dirigente medico di Ginecologia e Ostetricia, U.O. di Ostetricia e Ginecologia, Azienda Sanitaria 3 Genovese, Ospedale di villa Scassi, Genova Elena Pastine U.O. di Clinica Ostetrica e Ginecologica, I.R.C.C.S Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino, IST Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro, Genova Laura Pedretti Dirigente Medico di Ginecologia e Ostetricia, U.O. di Ginecologia e Ostetricia, Azienda Sanitaria 5 Chiavarese, Ospedale di Lavagna, Genova Francesca Simoncini U.O. di Clinica Ostetrica e Ginecologica, I.R.C.C.S Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino, IST Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro, Genova Lucia Vaccari Libero Professionista, Genova Elena Vasario Clinica Ginecologica e Ostetrica II, Ospedale Sant Anna, Università degli Studi di Torino, Torino Tullia Todros Clinica Ginecologica e Ostetrica II, Ospedale Sant Anna, Università degli Studi di Torino, Torino Antonietta Tomasi U.O. di Clinica Ostetrica e Ginecologica, I.R.C.C.S Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino, IST Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro, Genova

7 INDICE PRESENTAZIONE... V PREFAZIONE... VII AUTORe E COLLABORATORI... IX 1. SorvegLIANZA embrio-fetale NEL I TRImESTRE di gravidanza... 1 BASI DI EMBRIOLOGIA... 2 Reperti e RIFERIMENTI ecografici NORMALI... 3 VISUALIZZAZIONE DEL SACCO GESTAZIONALE... 3 VELOcIMETRIA Doppler NEL I TRIMESTRE di GRAVIDANZA... 4 IDENTIFIcAZIONE del sacco VITELLINO... 5 IDENTIFIcAZIONE dell EMBRIONE e dell ATTIVITà cardiaca... 5 DATAZIONE DELLA GRAVIDANZA... 7 Minaccia d ABORTO e REperti ecografici anomali ASSENZA del sacco GESTAZIONALE INTRAUTERINO Sacco GESTAZIONALE SENZA EMBRIONE o sacco VITELLINO Sacco GESTAZIONALE ANOMALO ALTERAZIONI del TROFOBLASTO Attività cardiaca assente FATTORI DI RISCHIO DI ABORTO PRECOCE UTILITÀ DEL DOSAGGIO DEI LIVELLI DI hcg NEL I TRIMESTRE RUOLO PREDITTIVO DEL DOppLER NEL I TRIMESTRE SULL ESITO DELLA GRAVIDANZA diagnosi PRENATALE PROCEDURE DIAGNOSTICHE PER LA DIAGNOSI PRENATALE VALORE E IMPIEGO DELL ECOGRAFIA NELLA DIAGNOSI E SCREENING DELLE ANOMALIE STRUTTURALI FETALI ESAME DEL CUORE FETALE VALORE E IMPIEGO DEI TEST DI SCREENING PER SINDROME DI DOWN SEQUENZIAMENTO DEL DNA FETALE CIRCOLANTE: UNA NUOVA PROSPETTIVA NELLA DIAGNOSI PRENATALE NON INVASIVA... 41

8 XII SORVEGLIANZA FETALE IN GRAVIDANZA 3. CRESCITA FETALE FISIOLOGIA E VALUTAZIONE ECOGRAFICA VALUTAZIONE DEL PESO FETALE ANOMALIE DELLA CRESCITA Restrizione della CRESCITA FETALE DEFINIZIONE e CLASSIFICAZIONE EZIOPATOGENESI ED EPIDEMIOLOGIA DIAGNOSI GESTIONE SorvegLIANZA FETALE IN gravidanza COmPLICATA da diabete e macrosomia FETALE FisiopATOLOGIA del METABOLISMO glucidico IN GRAVIDANZA FisiopATOLOGIA del DANNO FETALE FETO di MADRE DIABETIca: patologie e possibilità DIAGNOSTIcHE SORVEGLIANZA FETALE: BENEFIci e LIMITI SORVEGLIANZA FETALE: QUALI schemi SorvegLIANZA FETALE IN gravidanza PRETERmINE e PPROM PARTO PRETERMINE PREVENZIONE DEL PARTO PRETERMINE ROTTURA PRETERMINE PREMATURA DELLE MEMBRANE ALLOImmUNIZZAZIONE materno-fetale FISIOPATOLOGIA MANAGEMENT CLINICO monitoraggio FETALE NELLA gravidanza gemellare GRAVIDANZA GEMELLARE: DEFINIZIONE DELLA corionicità TEST DI SCREENING E DIAGNOSI PRENATALE DELLE ANOMALIE CROMOSOMICHE NELLA GRAVIDANZA GEMELLARE NT e screening BIOcHIMIco (TEST combinato, TEST INTEGRATO) MONITORAGGIO FETALE NELLA GRAVIDANZA GEMELLARE TIMING del parto NELLA GRAVIDANZA GEMELLARE

9 indice XIII 9. SorvegLIANZA FETALE NELLE gravidanze COmPLICATE da IPERTENSIONE e PREECLAmpsia classificazione e DEFINIZIONE dei DISTURBI ipertensivi IN GRAVIDANZA SorvegLIANZA FETALE NELLA gravidanza POST-termINE Complicanze FETALI MANAGEMENT REGISTRAZIONE dei MOVIMENTI FETALI VALUTAZIONE DELLA SFH BIOMETRIA FETALE VALUTAZIONE del LIQUIDO AMNIOTIco VELOcIMETRIA eco-color-doppler cardiotocografia profilo BIOFISIco INDUZIONE o ATTESA?

10 1 Sorveglianza embrio-fetale nel I trimestre di gravidanza 1 Sorveglianza embrio-fetale nel I trimestre di gravidanza 1 Il I trimestre di gravidanza rappresenta, dal punto di vista embriologico, un momento cruciale per lo sviluppo dell essere umano: una sequenza di eventi straordinari e complessi. Il primo giorno dell ultima mestruazione è un utile, tangibile, punto di riferimento temporale. L inizio del I trimestre di gravidanza coincide convenzionalmente con questa data. Assumendo che una donna abbia un ciclo normale di 28 giorni, il I trimestre inizia due settimane prima della fecondazione e si conclude 12 settimane dopo. In questo capitolo si userà esclusivamente il termine età gestazionale (EG). Sebbene l età embriologica sia scientificamente più precisa, ecografisti e ostetrici abitualmente utilizzano l EG per la datazione della gravidanza, dal momento che non esiste un riferimento visibile in grado di stabilire la data del concepimento. L ecografia transvaginale rappresenta la metodica ottimale per il monitoraggio della gravidanza durante il II trimestre. In generale, l obiettivo principale dell ecografia fetale nel I trimestre è quello di fornire precise e accurate informazioni, che saranno di fondamentale importanza per la gestione e ottimizzazione delle cure antenatali, della sorveglianza fetale in tutta la gravidanza e del parto. Le indicazioni che rendono necessario il monitoraggio ecografico sono quindi molteplici: l identificazione della localizzazione e del numero dei sacchi gestazionali; la valutazione di corialità e amnionicità in presenza di gravidanza multipla; la determinazione dell età gestazionale; la conferma del normale andamento delle fasi precoci della gravidanza o la ricerca di indicatori ecografici predittivi di fallimento; la valutazione di sintomi materni, come dolore o sanguinamento. Con il progredire della tecnologia ecografica, aumenta anche l importanza attribuita alla diagnosi precoce delle complicanze fetali. Alcuni ricercatori suggeriscono, per esempio, la possibilità di esaminare, in una popolazione a basso rischio, l anatomia fetale, cardiaca e non, durante un controllo ecografico di routine, nel periodo compreso tra l 11 e la 14 settimana. Effettivamente è stata riportata, a questa EG, un ampia gamma di anomalie congenite, a carico di sistema nervoso centrale, cuore, parete ventrale, tratto urinario e scheletro. A tutt oggi non è chiaro quale ruolo possa giocare l ecografia tridimensionale (3D), ma studi preliminari suggeriscono che abbia le potenzialità di minimizzare il tempo di scanning e costituire un eccellente metodica per la memorizzazione dei dati ecografici. Per comprendere sia i reperti normali sia quelli alterati nelle fasi precoci della gravidanza, è importante avere chiaro l andamento dello sviluppo normale e rendersi conto delle rapide e critiche modificazioni che si verificano in sequenza.

11 2 SORVEGLIANZA FETALE IN GRAVIDANZA BASI DI EMBRIOLOGIA Il I trimestre può essere suddiviso in varie fasi di sviluppo: preovulazione, periovulazione, concepimento, fase embrionale e fase fetale. L ovulazione avviene in genere al 14 giorno. Tra la 3 e la 5 settimana del ciclo (periodo del concepimento) si verifica la fecondazione, con conseguente sviluppo della morula, della blastocisti e dell embrione, dapprima bilaminare, e infine trilaminare o piano 4-7. La fecondazione si verifica per lo più entro il I giorno successivo all ovulazione (il 15 giorno nel caso di un ciclo di 28 giorni), tipicamente nell ampolla, la porzione più lunga e ampia della tuba di Falloppio. Nei due giorni successivi la cellula si sposta lungo la tuba mentre continua a dividersi ripetutamente fino a formare la morula, composta da 12 o più cellule. Quando la morula entra nella cavità uterina, al giorno del ciclo, nella massa cellulare si crea una cavità centrale. Al verificarsi di questo evento, la morula si trasforma in blastocisti e il suo tessuto si ripartisce a formare due strati importanti: lo strato cellulare più esterno, o trofoblasto, da cui si formeranno le membrane coriali e il contributo fetale alla placenta; lo strato cellulare più interno, che darà origine a embrione, amnios, cordone ombelicale e sacchi vitellini, primario e secondario. Alla fine della 3 settimana la blastocisti inizia l impianto nell endometrio decidualizzato. Nella 4 settimana la blastocisti, che ha un diametro di appena 1 mm, si impianta completamente nel tessuto endometriale. Durante questo processo, quando il tessuto trofoblastico invade l endometrio, si verifica con una certa frequenza un sanguinamento vaginale, che può essere clinicamente confuso con un ciclo mestruale atipico. La 4 settimana rappresenta un periodo di rapida proliferazione e differenziazione cellulare, che coinvolge molte strutture primitive. Il sacco vitellino primario si riduce e scompare gradualmente, mentre si forma il sacco vitellino secondario. Si forma inoltre, tra il sacco vitellino secondario e l amnios in via di sviluppo, un sottile embrione bilaminare e si stabilisce una primitiva circolazione uteroplacentare 5. Alla fine di questa settimana, il prodotto del concepimento ha raggiunto un diametro di 2-3 mm, che attualmente rappresenta il limite di identificazione ecografica. Inoltre, si positivizza il test di gravidanza, perché il tessuto trofoblastico produce una quantità dosabile di gonadotropina corionica umana (human chorionic gonadotropin, hcg). Durante l ultima settimana dello stadio del concepimento (EG di 5 settimane) non si verifica il normale flusso mestruale e la donna sospetta la gravidanza. Il prodotto del concepimento continua a ingrandirsi in seguito all espansione della cavità corionica, che ha un diametro di 5 mm. Il disco embrionale bilaminare in via di sviluppo va incontro al processo di gastrulazione, che lo trasforma in disco trilaminare, con tre strati germinali (endoderma, mesoderma ed ectoderma). Il periodo che va dalla 6 alla 10 settimana costituisce la fase embrionale, durante la quale cominciano a formarsi tutte le maggiori strutture interne ed esterne (Tab. 1-I). Sebbene la funzione degli organi rimanga minima, l apparato cardiovascolare si sviluppa rapidamente e il cuore primordiale comincia a battere all inizio della 6 settimana. L embrione cambia radicalmente aspetto, da una struttura piatta, a disco, a una struttura a C. Durante l embriogenesi, la lunghezza cranio-caudale (crown-rump lenght, CRL) aumenta rapidamente, arrivando a misurare 30 mm alla fine della 10 settimana. Le ultime 2 settimane del I trimestre (11 e 12 settimana di EG) costituiscono il periodo fetale, durante il quale continua la rapida crescita e l incessante sviluppo degli organi. Durante la fase iniziale dello sviluppo fetale, la testa è sproporzionatamente grande, costituisce circa la metà del CRL. In seguito, quando la crescita corporea accelera, si comincia a delineare una diversa proporzione, con una minore prevalenza del polo cefalico. La cavità amniotica è in continua crescita, mentre si restringe la cavità corionica, fino alla fusione dei due strati di membrane.

12 1 Sorveglianza embrio-fetale nel I trimestre di gravidanza 3 Tabella 1-I Criteri per la stima degli stadi di sviluppo nell embrione umano. GA (giorni) Lunghezza (mm) Principali caratteristiche esterne ,5-3,0 Disco embrionale piatto ,0-3,5 Embrione rettilineo o leggermente incurvato ,5-4,5 Embrione incurvato per la presenza della testa e di pieghe della coda ,0-5,0 Compaiono gli abbozzi degli arti superiori ,0-6,0 L embrione ha una forma curva a C ,0-7,0 Gli arti superiori hanno una forma a pala ,0-9,0 La mano, con le placche già formate, presenta i raggi digitali; gli arti inferiori hanno una forma a pala ,0-11,0 Le placche dei piedi sono già formate ,0-14,0 Visibili i raggi digitali nelle placche delle mani ,0-17,0 Raggi digitali chiaramente visibili nelle placche dei piedi ,0-18,0 Gli arti si estendono centralmente. Il tronco si allunga e diventa più rettilineo. Evidente erniazione dell intestino medio ,0-22,0 Arti superiori più lunghi e curvati in corrispondenza dei gomiti. Dita delle mani palmate ,0-28,0 Le mani e i piedi si avvicinano. Le dita delle mani sono libere e più lunghe. Dita dei piedi palmate. È presente una coda ispida ,0-28,0 Dita dei piedi libere e più lunghe. Più sviluppate le palpebre e le parti esterne degli occhi 70 27,0-31,0 Testa più arrotondata e con caratteristiche umane. Genitali esterni ancora indifferenziati. È presente anche un distinto rigonfiamento del cordone ombelicale, per l erniazione dell intestino. La coda è scomparsa Reperti e RIFERIMENTI ECOGRAFICI NORMALI Alla fine della 4 settimana, nonostante l impianto sia completo, anche con indagini vaginali ad alta risoluzione la blastocisti rimane non identificabile, date le sue piccole dimensioni (1 mm). Durante l ultima settimana della fase del concepimento, tuttavia, spesso l ecografia può identificare i cambiamenti che segnalano l impianto intrauterino. VISUALIZZAZIONE DEL SACCO GESTAZIONALE Il primo reperto ecografico che suggerisce la presenza di una gravidanza allo stato iniziale è l identificazione del sacco gestazionale. Utilizzando un trasduttore vaginale con frequenze di almeno 5 MHz, la soglia dimensionale minima per l identificazione del sacco è di 2-3 mm, che corrispondono al periodo tra 4 settimane e 1 giorno e 4 settimane e 3 giorni di EG 1, 2. Il sacco gestazionale appare inizialmente come una piccola raccolta liquida rotondeggiante, circondata interamente da un area iperecogena. La raccolta liquida centrale è la cavità corionica, mentre la zona iperecogena circostante è data dallo sviluppo dei villi coriali e dell adiacente tessuto deciduale. Quando il sacco si ingrandisce, la rima iperecogena può raggiungere lo spessore di 2 mm e la sua ecogenicità può superare quella miometriale 3. La determinazione delle dimensioni del sacco gestazionale si ottiene calcolando il diametro medio del sacco (DMS). Questo valore si ottiene sommando le tre dimensioni ortogonali della cavità corionica, esclusa la rima tissutale iperecogena circostante, e dividendo il risultato per 3. La posizione di un sacco gestazionale normale è nella porzione medio-alta della cavità uterina. Quando il sacco si impianta nell endometrio decidualizzato, deve trovarsi adiacente al complesso ecogenico

13 4 SORVEGLIANZA FETALE IN GRAVIDANZA lineare della cavità centrale, senza dislocazioni o deformazioni di questo punto di riferimento anatomico iperecogeno. Sulla base della fisiologia dell impianto del sacco, Yeh et al. 4 nel 1986, descrissero il segno intradeciduale. Utilizzando questo segno con approccio transaddominale, gli autori dello studio hanno riportato una sensibilità del 92%, una specificità del 100% e una accuratezza del 93% per la diagnosi precoce di una gravidanza intrauterina. Successivamente, nel tentativo di convalidare l efficacia di questo segno, sono stati pubblicati due studi, caratterizzati entrambi da un approccio vaginale. Il primo report di Laing et al. 5 ha dato risultati deludenti, con una sensibilità del 34-66%, una specificità del 55-73% e un accuratezza del 38-65%. Un successivo lavoro di Chiang et al. 6 ha avuto risultati più favorevoli, con una sensibilità del 60-80%, una specificità del % e un accuratezza dal 67-73%. Non è chiaro per quale motivo questi studi abbiano dato risultati così diversi, ma la causa potrebbe essere ricercata nei differenti criteri utilizzati per identificare con sicurezza e precisione la sottile linea ecogena, striscia uterina centrale, che rappresenta la cavità uterina nelle prime fasi di gravidanza. L identificazione precoce e certa di un sacco gestazionale intrauterino è ulteriormente complicata dalla frequente possibilità che esso cambi forma nel progredire della gravidanza, da rotonda a ellittica, o con un contorno irregolare, in conseguenza di contrazioni uterine adiacenti, miomi, sanguinamenti nella sede dell impianto o distensione della vescica materna. Considerato che il valore diagnostico del segno del sacco intradeciduale appare limitato, talvolta sacco gestazionale e sacco pseudogestazionale di una gravidanza ectopica possono avere un aspetto molto simile, nelle fasi molto precoci della gravidanza, si rende così necessario un follow-up ecografico per documentare la comparsa del sacco vitellino o dell embrione 14, 15. Il sacco, con l aumentare delle sue dimensioni, gradatamente lascia un impronta e deforma il complesso ecogeno della cavità centrale, conferendo il caratteristico aspetto ecografico definito segno del doppio sacco deciduale 7, 8. Questo segno, che è universalmente presente quando il DMS raggiunge i 10 mm o più, consiste in due linee ecogene concentriche che circondano una porzione del sacco gestazionale. La linea più vicina al sacco rappresenta l insieme corion liscio-decidua capsulare, mentre quella più periferica rappresenta la decidua parietale. La cavità uterina è il potenziale spazio tra queste due linee e spesso contiene tracce di liquido. Il segno del doppio sacco deciduale è più efficace con l ecografia transaddominale eseguita alla 5-6 settimana di EG, perché, utilizzando questo approccio, gli ecografisti possono confermare la presenza di una gravidanza intrauterina prima della visualizzazione del sacco vitellino. Tuttavia, con l avvento dell ecografia transvaginale, il segno del doppio sacco deciduale è stato relegato a un ruolo di minore importanza. Velocimetria DOPPLER NEL I TRIMESTRE di GRAVIDANZA La caratteristica forma d onda dell arteria uterina principale nel I trimestre, ottenuta a livello della giunzione uterocervicale, consiste in un flusso ad alta resistenza con una vistosa incisura protodiastolica, sebbene essa possa occasionalmente essere assente in una paziente normale. L incisura protodiastolica tipicamente scompare durante il II trimestre di gravidanza e in alcuni casi ancor prima, alla 13 settimana di gestazione. La persistenza dell incisura protodiastolica nel III trimestre di gravidanza si correla con anomalie del cordone ombelicale e della placenta 9. Segnali Doppler possono essere ottenuti anche dalle arterie spirali o dai vasi subcoriali, localizzati a livello della giunzione tra miometrio e tessuti coriondeciduali iperecogeni. In questi vasi il flusso è tipicamente pulsatile, con un andamento a bassa resistenza. Lo spazio intervilloso si trova in profondità rispetto alla vascolarizzazione subcoriale. Nel I trimestre, l indagine Doppler a questo livello rivela un

14 1 Sorveglianza embrio-fetale nel I trimestre di gravidanza 5 quadro di flusso di tipo venoso, che può essere difficile da identificare, anche in una placenta maggiormente sviluppata, per la sua velocità estremamente bassa 10. Nel corso del I trimestre decresce l impedenza vascolare, aumenta la velocità del flusso e l emodinamica uteroplacentare si modifica, passando da uno stato ad alta resistenza e basso volume a uno stato a bassa resistenza ed elevata velocità, che può persistere per l intera durata della gravidanza 11. Durante l ecografia del I trimestre, intorno ai margini del sacco gestazionale, occasionalmente si vedono vistose aree ipoecogene con evidente flusso venoso. Queste aree sono state denominate laghi venosi. A differenza del vero flusso intervilloso, che è difficile da localizzare senza una modalità Doppler sensibile, il flusso lento di questi spazi vascolari può spesso essere apprezzato anche solo con un ecografia in scala di grigi, qualora venga utilizzata una modalità ad alto guadagno. In ragione di questa sua velocità molto bassa, il flusso è difficile da documentare con il color-doppler o con il Doppler pulsatile. Se non si tenta di valutare la presenza del flusso, questi spazi possono essere erroneamente considerati ematomi subcoriali. Risulta ancora incerto se questi spazi vascolari abbiano un qualche significato all esito della gravidanza, le opinioni in proposito sono contrastanti 12, 13. Tuttavia, quando si visualizzano laghi venosi multipli, è consigliabile un follow-up ecografico a breve distanza. Identificazione DEL SACCO VITELLINO Il sacco vitellino è la prima struttura anatomica identificabile nel sacco gestazionale. Embriologicamente si tratta del sacco vitellino secondario, ma poiché il sacco vitellino primario non può essere identificato ecograficamente, l operatore indica questa struttura semplicemente come sacco vitellino. Può essere visibile in una fase precoce con un approccio transvaginale (DMS 5 mm) e quasi sempre si può osservare alla 5 settimana e mezzo di EG (DMS 8 mm) 14. Con un approccio transddominale, invece, il sacco vitellino può essere evidenziato alla 7 settimana, quando il DMS è di 20 mm 15. Dato che l identificazione del sacco vitellino conferma inequivocabilmente che si tratta di una gravidanza intrauterina, e non di uno pseudosacco associato a gravidanza ectopica, è importante garantirne la visualizzazione 16. In tal senso, risulta necessario selezionare la più alta frequenza possibile del trasduttore e le immagini più armoniche. L identificazione del sacco vitellino è importante anche per l assegnazione dell EG e per la localizzazione del disco embrionale contiguo e dell attività cardiaca precoce 17, 18, 23, 24. Il sacco vitellino ha una forma sferica, con un contorno ecogenicamente ben definito e un centro sonolucente. Il suo diametro aumenta progressivamente dalla 5 alla 10 settimana di EG, fino a un massimo di 5-6 mm, corrispondente a un CRL di mm 19, 20. Con il progredire dell EG, il sacco vitellino si separa e alla fine si stacca dall embrione, ma rimane visibile nella cavità corionica che si va restringendo. In seguito il suo diametro diminuisce e può occasionalmente assumere un contorno piuttosto irregolare 21, 28, 29. Generalmente, dalla fine circa del I trimestre non è più identificabile con l ecografia. Identificazione DELL EMBRIONE e DELL ATTIVITà CARDIACA All ecografia transvaginale, il disco embrionale si presenta inizialmente come una sottile area di ispessimento focale lungo la periferia del sacco vitellino. La maggior parte degli autori concorda nel ritenere che la soglia d identificazione dell embrione si raggiunga quando il disco misura 1-2 mm di lunghezza,

15 6 SORVEGLIANZA FETALE IN GRAVIDANZA corrispondente a un periodo variabile dalla 5 alla 6 settimana di EG e a un DMS compreso tra 5 mm e 12 mm 22, 23. Studi embriologici suggeriscono che le contrazioni cardiache abbiano inizio intorno al giorno di EG 24. Tale ipotesi ha trovato conferma in un gruppo di pazienti che hanno concepito con riproduzione assistita, nelle quali l ecografia transvaginale ha identificato l attività cardiaca embrionale al 34 giorno gestazionale, corrispondente a una lunghezza embrionale di 1,6 mm 25. L attività cardiaca deve essere ricercata di routine quando l embrione raggiunge una lunghezza pari a 4-5 mm 26, 27, 34. Questo valore corrisponde a una EG compresa tra la 6 e la 6 settimana e mezzo, quando il DMS misura dai 13 mm ai 18 mm 23, 28-30, 34. Se si utilizza un approccio transaddominale, l attività cardiaca deve essere evidente all 8 settimana di EG, quando il DMS è di 25 mm 24. Durante il I trimestre, le frequenze cardiache, che devono essere registrate usando il M-mode, variano con l EG, ma non con il sesso dell embrione 31, 39. Quando si registra un attività prima della 6 settimana, la frequenza è relativamente lenta, tipicamente compresa tra 100 e 115 battiti al minuto (bpm) 32, 33, 39. In seguito essa aumenta rapidamente e all 8 settimana è compresa tra 144 bpm e 170 bpm 34, 39. Dopo la 9 settimana di EG, la frequenza si stabilizza sui bpm 39. Esaminando un singolo embrione per un tempo variabile dai 15 ai 60 minuti, non si riscontrano quasi variazioni della frequenza cardiaca 35 ; al contrario, confrontando le frequenze cardiache embrionali a diverse EG, si notano progressivamente sempre più variazioni nella frequenza cardiaca all aumentare dell EG 36. L osservazione ecografica durante il periodo embrionale, dalla 6 alla 10 settimana, rivela fondamentali trasformazioni delle strutture anatomiche. La lunghezza cranio-caudale aumenta di circa 1 mm/ die 32, 37. Durante la 6 settimana di sviluppo, con il ripiegamento ventrale delle terminazioni craniale e caudale dell embrione, esso cambia rapidamente, passando da una forma a disco piatto a una struttura tridimensionale 8. Il cervello e la testa diventano prominenti quando il neuroporo rostrale si chiude e quello caudale si allunga e si curva in una sorta di coda. Tra la 7 e l 8 settimana, gli abbozzi degli arti evolvono in arti superiori e inferiori a forma di spatola, con sviluppo precoce delle mani e dei piedi. Alla 9 settimana le estremità protrudono centralmente, il tronco comincia ad allungarsi e raddrizzarsi e si rende evidente l erniazione dell intestino medio nel cordone ombelicale. Alla 10 settimana (CRL da 30 mm a 35 mm) l embrione presenta caratteristiche umane evidenti, con mani e piedi visibili, mentre la coda non è più presente. Nonostante l embriologia ipotizzi il ritorno dell intestino medio nell addome durante la 12 settimana di gestazione 38, le analisi ecografiche indicano invece che questo evento è completo alla fine dell 11 settimana 39, 40. Grazie all utilizzo di trasduttori a frequenza più elevata e tecnologicamente avanzati, alla possibilità di acquisizione di immagini tridimensionali multiplanari endovaginali, si ha a disposizione un nuovo metodo per lo sviluppo della sonoembriologia 41, 42. Con il miglioramento della tecnologia ecografica quadridimensionale, diviene possibile valutare il movimento e i quadri comportamentali fetali nelle fasi iniziali di gravidanza 43, 44. L obiettivo di queste osservazioni è quello di migliorare la valutazione delle normali strutture anatomiche nel I trimestre, di migliorare la valutazione di pazienti selezionate per il rischio di malformazioni embrio-fetali e di fissare più precisamente la datazione della gravidanza in base alla comparsa cronologica e sequenziale delle normali strutture anatomiche. La membrana amniotica, essendo molto sottile (0,02-0,05 mm) 45 e strettamente adesa all embrione 46, non è normalmente identificabile fino a 6-7 settimane, quando la CRL è di 7 mm 47. Raramente, tuttavia, può essere osservata come una piccola struttura membranosa contigua all embrione, sul lato opposto del sacco vitellino (segno della doppia bolla) 48. Utilizzando una sonda transvaginale e una modalità a guadagno relativamente alto, la sottile membrana amniotica diventa visibile e di forma sferica, circondando l embrione, che è ora localizzato nella cavità amniotica o sacco. Con la continua crescita del I trimestre, si rende manifesto un interessante rap-

16 1 Sorveglianza embrio-fetale nel I trimestre di gravidanza 7 porto lineare tra CRL e diametro del sacco amniotico: entrambi aumentano di 1 mm al giorno e le loro misure sono equivalenti, cioè, in una gravidanza normale, per esempio, una CRL di 12 mm corrisponde a una cavità amniotica con un diametro medio di 12 mm 49. Si deve precisare, però, che essa può non essere completamente visibile in numerosi casi normali e che tale incapacità di visualizzare l amnios non deve far predire un eventuale fallimento della gravidanza. L identificazione dell amnios e della sua cavità conferma la presenza del sacco gestazionale intrauterino. La sua dimensione e il suo aspetto aiutano a determinare se una gravidanza precoce sta progredendo in modo normale. Dato che la cavità amniotica si ingrandisce più rapidamente della cavità corionica, quest ultima struttura si oblitera quando la membrana amniotica raggiunge il corion. Tale processo di accollamento inizia alla metà del I trimestre e frequentemente non è completo fino alla settimana di EG 50. Quando inizia lo sviluppo della placenta, durante l 8 settimana di gestazione, l anello iperecogeno che circonda il sacco diventa asimmetrico, con ispessimento focale periferico della porzione più profondamente impiantata del sacco. Questo aspetto è dovuto alle modificazioni legate allo sviluppo embrionale e, in grado minore, al contributo materno alla placenta. Datazione DELLA GRAVIDANZA Gli esperti concordano sul fatto che la datazione della gravidanza debba essere eseguita nel I trimestre, quando la variazione biologica è relativamente minima. Una datazione precisa è un prerequisito importante per la successiva attendibilità del monitoraggio della crescita fetale. Con la sonda transvaginale, il sacco gestazionale può essere visualizzato a partire dalle 5 settimane gestazionali. In queste prime fasi della gravidanza, il diametro interno medio del sacco gestazionale, calcolato come media del diametro anteroposteriore, del diametro trasverso e del diametro longitudinale, il cosiddetto diametro medio del sacco (DMS), può fornire una stima dell età gestazionale in una gravidanza dal decorso regolare. La misura del DMS si stima a partire dall interfaccia tra villi coriali e liquido corionico. Pertanto, esso rappresenta una misurazione del diametro interno medio del sacco corionico, esclusa la parete del sacco. In letteratura non c è unanimità riguardo all epoca esatta in cui l ecografia possa individuare per la prima volta un sacco corionico (gestazionale): le stime variano da 3 a 5 settimane 11, 51, 57. Vi sono meno controversie riguardo alle dimensioni del sacco gestazionale alla sua prima visualizzazione (DMS di 2-3 mm) 62 e alla sua velocità di crescita, cioè 1 mm al giorno nelle prime fasi della gravidanza 52-54, 60. Le divergenze tornano a riemergere quando si studiano le stime dell età gestazionale in base ai valori del DMS. I dati embriologici e i dati raccolti più recenti stimano che il DMS sia pari a 2-3 mm a 4 settimane e 3-4 giorni 11, 55. È ragionevole supporre che un sacco gestazionale raggiunga i 5 mm a 5 settimane 56. Pertanto, finché non si raggiunge un DMS di 25 mm, l età gestazionale in giorni può essere calcolata aggiungendo 30 al DMS (cioè, DMS a 5 settimane o 35 giorni = 5 mm) 61, 63. Il DMS diviene sempre meno affidabile per predire l età gestazionale con il progredire della gravidanza. Quando diviene visualizzabile l embrione, la misurazione di scelta per la stima dell età gestazionale diviene la lunghezza cranio-caudale. L embrione in via di sviluppo può essere costantemente individuato, con trasduttori transvaginali, quando la CRL raggiunge i 5 mm ed essere identificato quando misura soltanto 2 mm. Se l embrione può essere individuato e misurato, non si utilizza più il DMS per la determinazione dell età. L embrione raggiunge una CRL di 5 mm quando il DMS è di circa 14 mm. Un DMS di 14 mm o meno

17 8 SORVEGLIANZA FETALE IN GRAVIDANZA consente di calcolare con notevole precisione l età gestazionale nelle gravidanze normali. L accuratezza delle misure del DMS diminuisce soltanto dopo questo limite. Come principio generale, le misure embrionali e fetali sono più precise di quelle del sacco gestazionale. Inoltre, la misurazione è tanto più precisa quanto più è precoce. Pertanto, un DMS tra 2 mm e 14 mm, cioè prima che l embrione sia visualizzabile, rappresenta una misurazione ecografica affidabile, in quanto sia la più precoce possibile. Nelle gravidanze normali, a partire dalla 6 settimana, di solito, si può identificare l embrione in fase precoce e anche l attività cardiaca. Tuttavia, una migliore visualizzazione dell embrione può essere ottenuta tra la 7 e la 13 settimana. Le stime migliori dell EG si ottengono misurando la CRL. Per maggiore precisione, ecograficamente non viene misurata la lunghezza cranio-caudale embriofetale in senso stretto, poiché l embrione-feto in fase precoce appare ricurvo. La misura convenzionale che si ottiene è la lunghezza massima in linea retta del feto 57. Quando si usa la CRL per definire l età gestazionale, si deve utilizzare la misura media della CRL ottenuta da diverse immagini soddisfacenti. In generale si osserva un estrema uniformità nei dati relativi alla CRL provenienti da vari centri, a partire dagli studi originari di Robinson 58 e di Robinson e Fleming 59, ed è stato dimostrato che le misurazioni effettuate con le diverse metodiche, immagine statica, real time transaddominale e real time transvaginale, non presentano differenze significative. Inoltre, i dati degli studi più recenti corrispondono strettamente a quelli dei primi studi. Gli studi meno recenti non forniscono però dati prima delle 7 settimane. In uno studio completo della CRL, Hadlock et al. 60 hanno stilato tabelle di misurazione stabilendo l età gestazionale per CRL anche di soli 2 mm e hanno esteso il range dei dati della CRL fino ai 12 cm. La maggior parte dei primi studi sulla CRL ha dimostrato che l accuratezza del metodo utilizzato per stabilire l età gestazionale era di 3-5 giorni (±2 deviazioni standard) 69, 61. Tuttavia, in uno studio di MacGregor et al. 79, è stato dimostrato che l accuratezza della tecnica si riduce nell ultima parte del I trimestre, gradualmente con il progredire della gestazione. Hadlock et al. 60 concordano nel ritenere che l accuratezza diminuisca con il finire del I trimestre. Dal momento che la popolazione dello studio di MacGregor aveva una data di concepimento nota, si riteneva che questo aumento della variabilità con l avanzare della gravidanza rappresentasse una variabilità biologica precoce delle dimensioni embrionali o fetali. Nel tentativo di rendere più semplice la segnalazione delle stime di variabilità, Hadlock et al. hanno valutato la variabilità come percentuale dell età predetta, dimostrando che tale variabilità è relativamente uniforme all 8% per le misure di CRL tra 2 mm e 12 cm. Pertanto, per una predizione dell età gestazionale con CRL di 8 settimane, l IC (intervallo di confidenza) 95% è 8 settimane ±8% = 8±0,64 settimane. Analogamente, per una stima dell età con CRL di 15 settimane, la variabilità sarebbe di 15 settimane ±8% = 15±1,2 settimane. Il periodo ottimale per determinare l età gestazionale in base alla misura della CRL è tra le 6 e le 9 settimane. Benson e Doubilet 63 raccomandano, per la stima visiva dell età gestazionale all inizio del I trimestre, di attenersi alle seguenti regole pratiche: se si osserva un sacco corionico (gestazionale) senza sacco vitellino o senza embrione, si stima l età a 5 settimane mestruali; se si visualizza un sacco corionico con un sacco vitellino ma senza embrione, si stima l età a 5,5 settimane gestazionali; se invece si visualizza un sacco corionico con un piccolo embrione (<5 mm) adiacente al sacco vitellino, si stima l età a 6 settimane mestruali. Anche se queste sono semplici valutazioni visive, la loro accuratezza è notevole. Nel I trimestre di gravidanza è possibile effettuare altre misurazioni fetali. Bovicelli et al. nel 1981 hanno valutato il BPD fetale rispetto alla CRL per la valutazione dell EG tra 7 e 13 settimane. Nel 1982 Selbing ha pubblicato uno studio simile 65. Entrambi i gruppi hanno dimostrato che il BPD del I trimestre è un fattore predittivo dell età gestazionale accurato, ma non più preciso della CRL, e che aggiunge poco o nulla alla stima dell età basata sulla CRL. Reece et al. 66 hanno ottenuto

18 1 Sorveglianza embrio-fetale nel I trimestre di gravidanza 9 risultati simili per la circonferenza addominale fetale all inizio del I trimestre di gravidanza. Più recentemente, Sladkevicius et al. 67 hanno confrontato 21 diverse formule di datazione basate sulla CRL con 3 differenti formule di datazione basate sul BPD, con misurazioni eseguite tra le 12 e le 14 settimane di età gestazionale, con ecografia addominale, in 167 gravidanze singole ottenute con fecondazione in vitro, che quindi avevano un età gestazionale sicuramente nota. I loro risultati hanno dimostrato che dalle formule basate sulla CRL si ricavava una stima dell EG molto accurata ed, inoltre, che le formule basate sul BPD, anch esse abbastanza accurate, erano associate a minori errori di misurazione casuale rispetto alle formule basate sulla CRL. Questo ha portato gli autori a concludere che il BPD, ai fini della datazione, è superiore rispetto alla CRL tra le 12 e le 14 settimane. In questo studio non sono state misurate circonferenza addominale, circonferenza cranica o lunghezza femorale, per cui non è possibile trarne alcuna conclusione rispetto alla CRL. In pratica, l uso di sonde vaginali ad alta risoluzione consente di ottenere immagini più che accettabili per misurazione della circonferenza cranica, BPD, CA e lunghezza femorale dalle 10 settimane in poi. Tuttavia, dal momento che queste misure addizionali non necessariamente sono più precise della lunghezza della CRL nel predire l età tra le 10 e le 13 settimane e il loro utilizzo in associazione alla CRL non migliora la stima dell EG, è difficile giustificarne l uso. Inoltre, sono tecnicamente di più difficile esecuzione rispetto alla misurazione della CRL e, almeno finora, il loro utilizzo di routine non sembra necessario nel I trimestre. La transizione tra I e II trimestre (13-14 settimane), con il rapido sviluppo fetale e i cambiamenti di posizione in flessione/estensione che ostacolano un accurata determinazione della CRL, è il momento più opportuno per il passaggio dalla misurazione della CRL a quella del BPD, della circonferenza cranica, della circonferenza addominale e della lunghezza femorale. In sintesi, l accuratezza delle misure fetali del I trimestre nella datazione della gravidanza è ben documentata; in questo periodo la variabilità delle dimensioni biologiche è scarsissima, a differenza di quanto avviene nel III trimestre di gravidanza, in cui l espressione genetica individuale delle dimensioni fetali può dar luogo a una popolazione molto eterogenea. È inoltre assodato che, una volta che l età gestazionale è stata determinata, confermata da un DMS molto precoce (2-14 mm) oppure dalla CRL embrionale/fetale nel I trimestre di gravidanza, la datazione della gravidanza è stabilita e non deve mai essere cambiata sulla base di misurazioni biometriche eseguite più tardi. In realtà, lo stesso si può dire della stima ecografica dell età gestazionale in qualsiasi momento della gravidanza. Una misurazione precoce ne sostituisce una più tardiva e le stime ecografiche dell EG prima delle 20 settimane di gestazione sono altamente affidabili per la datazione della gravidanza. In quasi tutti i casi, le stime ecografiche dell età prima delle 20 settimane di gestazione, tranne che nel concepimento assistito, rappresentano l informazione più accurata per stabilire l età gestazionale. Un problema importante è lo stabilire il momento ottimale per eseguire il controllo ecografico quando le date sono incerte. Si è già chiarito che prima viene eseguita la misurazione, più precisa è la stima. Purtroppo una stima di età a 7 settimane sarà accurata, ma fornirà poche altre informazioni utili su feto, placenta, volume del liquido amniotico e cervice. Un alternativa è di attendere il II trimestre prima di eseguire l ecografia per stabilire la datazione (da 15 a 18 settimane). Quando la datazione è dubbia, la stima delle dimensioni uterine è importante per pianificare il momento corretto per l esame ecografico nelle prime fasi del II trimestre. Se si sceglie questa seconda opzione, l accuratezza della datazione ne risentirà. Tuttavia, l accuratezza tra le 15 e le 18 settimane è ancora buona e adeguata per tutti gli scopi clinici. Il vantaggio dell attesa è la possibilità che offre di ottenere molte informazioni addizionali sulla salute del feto. Se la datazione di una gravidanza risulta davvero incerta da un punto di vista clinico, si consiglia di eseguire l ecografia quanto prima perché la stima dell età gestazionale sia il più precisa possibile. Questa informazione può rivelarsi essenziale per il trattamento a lungo termine della gravidanza.

19 10 SORVEGLIANZA FETALE IN GRAVIDANZA Minaccia d ABORTO e REPERTI ECOGRAFICI ANOMALI Circa il 15% delle gravidanze clinicamente riconosciute si risolve in un aborto spontaneo e la percentuale di aborti è 2-3 volte più elevata nelle fasi molto precoci della gravidanza, spesso non clinicamente riconosciuta 68, 69. Sono molto comuni uno spotting vaginale o un franco sanguinamento, presenti in circa il 25% delle pazienti durante le prime settimane di gravidanza 79. Il sanguinamento, spesso temporaneo e autolimitantesi, è probabilmente dovuto all impianto del prodotto del concepimento nell endometrio decidualizzato. In queste pazienti di solito si riscontra un reperto ecografico normale. In presenza di dolore severo, contrazioni uterine e dilatazione della cervice, l indagine ecografica non è in genere indicata, ma può essere utilizzata selettivamente per determinare un eventuale ritenzione del prodotto del concepimento. Se, in una paziente con sanguinamento vaginale, la cervice è conservata e chiusa, la diagnosi è di minaccia d aborto. Questa dicitura si usa nel I trimestre quando, clinicamente, si ritiene che la paziente abbia un embrione/feto vitale. La minaccia d aborto comprende un ampia varietà di condizioni, definite in base allo stadio di sviluppo e all aspetto ecografico del prodotto del concepimento 70. Di queste gravidanze il 50% sfocia in un aborto, mentre l altro 50% ha esito normale 79. Di fronte a chiari segni di embrione/feto non vitale, si deve utilizzare la dicitura morte dell embrione/del feto, mentre si parla di uovo cieco per indicare una gravidanza anomala con un sacco gestazionale senza un embrione visibile al suo interno. Altre entità che possono manifestarsi clinicamente come minaccia d aborto sono rappresentate dalla gravidanza ectopica e dalla malattia trofoblastica gestazionale. I reperti ecografici in pazienti con minaccia d aborto sono spesso decisivi e fondamentali perché, nella maggior parte dei casi, non solo permettono di formulare la diagnosi precisa, ma possono anche essere utilizzati per indirizzare la terapia. Occasionalmente, per una corretta interpretazione delle immagini ecografiche, si rende necessario anche conoscere il livello dell hcg sierica. Assenza DEL SACCO GESTAZIONALE INTRAUTERINO Se l utero appare normale all esame ecografico o gli echi endometriali sono evidenti e il sacco non è visibile, la diagnosi differenziale comprende l assenza di gravidanza, una gravidanza intrauterina vera in fase precoce (normale o anomala) o una gravidanza ectopica. Supponendo un test di gravidanza positivo, la maggior parte degli esiti è sfavorevole. Questo perché la maggior parte delle pazienti con minaccia d aborto si presenta dopo la 6 settimana di EG, quando l indagine ecografica di norma rivela la presenza intrauterina del prodotto del concepimento 80. Quando l endometrio è in modo anormale inspessito o irregolarmente ecogenico, la diagnosi differenziale riguarda una raccolta ematica intrauterina, una ritenzione del prodotto del concepimento dopo aborto spontaneo incompleto, una reazione deciduale associata a gravidanza ectopica o modificazioni deciduali dovute a una gravidanza intrauterina in fase precoce ma non ancora visibile. L anamnesi della paziente, insieme al livello delle hcg, che supera un certo valore specifico assunto come discrimine, esclude una gravidanza normale in fase precoce. In assenza di sanguinamento abbondante aumentano le probabilità di una gravidanza ectopica. Se si verifica un notevole sanguinamento vaginale, è probabile che si tratti di prodotto del concepimento ritenuto o di una raccolta ematica intrauterina, sebbene non sia del tutto esclusa una gravidanza ectopica. In questa circostanza, si può fare ricorso alla valutazione Doppler, alla ricerca del tessuto ritenuto. Quando il tessuto è presente, le possibili opzioni terapeutiche comprendono l intervento chi-

20 1 Sorveglianza embrio-fetale nel I trimestre di gravidanza 11 rurgico, il trattamento medico o un atteggiamento di attesa. Molti studi suggeriscono che si possa utilizzare l ecografia per predire quali pazienti possano essere sottoposte a un trattamento d attesa. Due studi suggeriscono che l atteggiamento di attesa abbia esiti migliori quando l ecografia rivela un aborto incompleto, cioè un prodotto ritenuto, anziché un sacco gestazionale intatto, con o senza embrione visibile 71, 72. Se l indagine ecografica non rivela un sacco intrauterino e il livello di hcg è inferiore al cut off per l identificazione del sacco, le considerazioni diagnostiche comprendono: una gravidanza in fase precoce (normale o anomala) o una gravidanza ectopica. In questi casi lo stato clinico della paziente deve indirizzare all esecuzione di test (hcg sierico o ecografia o entrambi) o all intervento. Sacco GESTAZIONALE SENZA EMBRIONE o SACCO VITELLINO Quando l indagine ecografica rivela un sacco senza embrione o sacco vitellino, la diagnosi differenziale comprende: una gravidanza intrauterina normale in fase precoce, una gravidanza intrauterina anomala o un sacco pseudogestazionale in una paziente con gravidanza ectopica. In teoria, è possibile distinguere un sacco intrauterino da un sacco pseudogestazionale, perché il primo è localizzato nella decidua, mentre il secondo si trova all interno della cavità uterina 13. In pratica, però, tale distinzione risulta spesso difficile. Si deve quindi eseguire un ulteriore esame ecografico per documentare l evoluzione dell aspetto del sacco vitellino o dell embrione 14, 15. Sacco GESTAZIONALE ANOMALO Per differenziare un sacco gestazionale intrauterino normale da uno anomalo si possono utilizzare le sue dimensioni. Con un approccio transaddominale, i criteri dimensionali discriminatori che suggeriscono un sacco anomalo comprendono: la mancata identificazione di un sacco vitellino quando il DMS è 20 mm e la mancata identificazione di un embrione con attività cardiaca quando il DMS è 25 mm 12, 17. I criteri discriminatori con sonda transvaginale, generalmente accettati per determinare anomalie del sacco, comprendono: la mancata identificazione di un sacco vitellino quando il DMS è 8 mm e la mancata identificazione dell attività cardiaca quando il DMS supera i 16 mm 23, 73. È importante capire che questi criteri discriminatori devono essere utilizzati come linee guida, e che sono state riportate varie eccezioni 74. È necessaria molta cautela se non si identificano certi reperti al momento giusto, se i risultati dell indagine ecografica sono equivoci, se l esame è tecnicamente difficile o se l ecografista è inesperto: in questi casi si deve eseguire un altra ecografia, per non correre il rischio di interrompere una gravidanza intrauterina normale. Le espressioni uovo cieco e gravidanza anembrionica implicano che l arresto dello sviluppo si sia verificato prima della formazione dell embrione, o prima che esso sia identificabile con la normale apparecchiatura ecografica. In una serie di aborti consecutivi verificatisi al I trimestre, Byrne et al. 75 hanno scoperto che lo sviluppo dell embrione non si era verificato in oltre il 60% dei casi. Nonostante uno stato anembrionico, spesso il tessuto trofoblastico continua a funzionare, dando luogo alla crescita continua del sacco gestazionale, anche se a una velocità inferiore. Mentre in una gestazione normale il DMS cresce di 1,13 mm/die, la velocità di crescita di un sacco anomalo è di soli 0,7 mm/die 70. Sulla base di queste osservazioni, una crescita anomala del sacco può risultare sicuramente diagnostica quando non raggiunga almeno gli 0,6 mm/die.

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