26/05/2016. Le infezioni di maggior riscontro in gravidanza GENERALITA

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1 GENERALITA Le infezioni di maggior riscontro in gravidanza Le infezioni in gravidanza sono un problema clinico frequente. E importante stabilire: DATAZIONE dell evento infettivo (nel I trimestre maggior incidenza di aborto e malformazioni; nei trimestri successivi maggior incidenza di rottura prematura delle membrane, travaglio di parto pretermine, corionamnionite e malformazioni). Dott. Massimiliano ODAGLIA GENERALITA GENERALITA Si può stimare l epoca in cui è avvenuta l infezione mediante la ricerca di ANTICORPI MATERNI IgM sono le prime che si sviluppano (infezione recente) IgG si sviluppano più tardi (infezione pregressa) Un test aggiuntivo è dato dalla avidity/test di avidità delle IgG ( che valuta con quanta affinità si lega l anticorpo al suo antigene) Alta AVIDITY: infezione passata (cioè il sistema immunitario si è «allenato» a riconoscere il suo antigene e quindi l affinità di legame è più alta); Bassa AVIDITY: infezione recente (Indici di avidità bassa indicano presenza nel siero di IgG a bassa avidità e sono da ascrivere ad infezioni di tipo primario in fase acuta o recente); GENERALITA MODALITA DI TRASMISSIONE Bisogna considerare che: Lo stato gravidico determina trascurabili modificazioni del livello di immunoglobuline circolanti e dell immunità cellulo-mediata; Il feto e il neonato hanno una capacità di risposta immunitaria minore rispetto all adulto; Il feto inizia a sintetizzare Ig dalla 9 settimana; La protezione immunitaria del feto/neonato si realizza anche tramite il passaggio di Ig attraverso la placenta e nel latte materno; Via transplacentare (per via ematica in corso di gravidanza con effetti che sono clinicamente tanto più gravi quanto più precoce è l epoca di trasmissione, in particolare se avviene in epoca embrionale); Via ascendente (raggiungono il feto dalla vagina per rottura o alterazioni delle membrane fetali); Infezione perinatale (avviene durante il passaggio del nascituro all interno del canale del parto e può essere provocata dall ingestione o inalazione di agenti patogeni presenti nel canale del parto o dall introduzione transcutanea o transmucosa di sangue); 1

2 MODALITA DI TRASMISSIONE EFFETTI SUL FETO (1) Dipendono da: Stadio di sviluppo del feto Predisposizione genetica del feto Stato immunitario e nutrizionale materno L infezione del feto non è sinonimo di malattia fetale.. Cioè solo in una minoranza dei casi il microorganismo (virus, batterio o parassita) riesce ad attraversare la placenta ed a infettare il feto. EFFETTI SUL FETO (2) TOXOPLASMOSI Aborto/morte intrauterina Anomalie congenite IUGR Prematurità Danno d organo evidenziabile alla nascita o a distanza di tempo Malattia acuta e/o morte in epoca neonatale Antropozoonosi causata dal protozoo Toxoplasma gondii; Parassita intracellulare obbligato; Infetta 1/3 1/4 della popolazione mondiale; Ciclo vitale con 3 stadi potenzialmente infettivi per l uomo; Si trasmette al feto solo nella fase parassitemica, che caratterizza solo la prima infezione. TOXOPLASMOSI TOXOPLASMOSI Esistono 3 principali forme evolutive: Tachizoita (forma vegetativa) rapida moltiplicazione presente nelle prime fasi dell infezione (malattia acuta presente nell uomo); Cisti (contenenti bradizoiti) siti in sede extracellulare in tutti gli organi, ma soprattutto nel tessuto nervoso, muscolare, striato, miocardico, retina; Oocisti (contenenti sporozoiti) formati nell intestino del gatto in virtù del ciclo entero epiteliale del parassita; rappresentano l elemento biologico terminale del ciclo sessuato. Vengono eliminate con le feci e rappresentano la riserva del protozoo. Sono presenti solo nell ospite definitivo. 2

3 Epidemiologia Norme igienico alimentari per la gestante recettiva alla toxoplasmosi Orale Ingestione di Oocisti: ambiente, giardinaggio (senza guanti), lettiera gatti, contatto stretto con gatti, terreno, prodotti commestibili (verdure, ortaggi), acqua; Ingestione di Cisti: carne infetta: ingestione,manipolazione (8% bovina; 20% suina; 20% ovina); Ingestione di Tachizoiti: latte (specie di capra), sangue, altri liquidi organici; Non orale Interumano: trapianto d organo (cisti, tachizoiti), transplacentare (tachizoiti), trasfusione di sangue (tachizoiti); Inoculazione: incidenti di laboratorio (tachizoiti), maneggiamento di carne (cute non integra), prodotti di concepimento (cisti, tachizoiti, oocisti). Cuocere sempre molto bene le carni prima del consumo; Evitare il consumo di carni crude o poco cotte, salumi crudi, frutti mare crudi, latte non pastorizzato, uova crude; Lavare accuratamente frutta e verdure prima del consumo; Lavare sempre le mani prima di mangiare e dopo aver toccato carni crude, frutta e verdure Non lavate, terra o altri materiali potenzialmente contaminati con le feci del gatto; Pulire accuratamente le superfici della cucina e gli utensili venuti a contatto con carni crude, frutta e verdure non lavate; Usare sempre guanti di gomma in tutte le attività che possono comportare il contatto con materiali potenzialmente contaminati con le feci del gatto (giardinaggio, orticoltura, pulizia lettiera del gatto, ecc.); Evitare il contatto con il gatto e soprattutto con le sue feci; in caso di presenza di un gatto in casa adottare le seguenti precauzioni: alimentare l animale con cibi cotti o in scatola evitando che esca di casa, affidare ad altri la pulizia della sua cassetta, facendo sostituire frequentemente (meglio se quotidianamente) la lettiera e igienizzando il contenitore per almeno 5 con acqua bollente; Evitare viaggi al di fuori dell Europa e del Nord America Eliminare dalla propria abitazione veicoli animali (mosche, scarafaggi, ecc.) Evitare l ingestione di acqua di fiumi o laghi Clinica materna Manifestazioni cliniche neonatali Nessun sintomo: circa 90% Se sintomatico: 10% Linfoadenite cervicale (70 80%), ascellare (50 60%), occipitale (30 50%), sopraclaveare (30 40%), inguinale (20 30%), epitrocleare (10 20%), mediastinica (0.5 2%), mesenterica (1.7 3%); Talora febbre, astenia, cefalea, artralgie, rush maculo papulose; Complicanze : corioretinite, meningoencefalite. Forme diffuse: disseminazione pluriviscerale; in genere esitano in aborto o morte endouterina Forme a localizzazione neuro-oculare: tetrade di Sabin (idrocefalo, corioretinite, calcificazioni endocraniche, convulsioni) Forme silenti: si manifestano a 6-12 mesi di vita, soprattutto come corioretinite Forme tardive: manifestazioni oculari o sordità Tra le sequele a lungo termine è frequente il ritardo mentale Diagnosi dell infezione da Toxoplasma gondii pregravidanza Diagnosi della toxoplasmosi in gravidanza Negativo IgG IgM- Screening sierologico IgG IgM+ IgG+ IgM+ Positivo IgG+ IgM- Screening Sierologico positivo ASSENZA DI IMMUNITA In gravidanza: Profilassi Igienico alimentare Follow up sierologico mensile sieroconversione INFEZIONE ACUTA Attendere 6 8 mesi Prima di un eventuale gravidanza IgG Avidity BASSA IgG avidity ALTA PREGRESSA IMMUNITA Conservare i referti Non ripetere i test IgG+ IgM- Controllo sierologico a un mese IMMUNITA PREGRESSA Conservare i referti per ulteriori gravidanze non ripetere il controllo 3

4 Diagnosi della toxoplasmosi in gravidanza Screening Sierologico Positivo IgG IgM+ Diagnosi della toxoplasmosi in gravidanza Screening Sierologico Positivo IgG+IgM+ Controllo sierologico dopo una due settimane Terapia con spiramicina Terapia con spiramicina IgG/IgM Neg IgG/IgM Pos Avidità delle IgG Non alta Avidità delle IgG Alta (entro 18 sett) ASSENZA D IMMUNITA INFEZIONE ACUTA NON SI PUO ESCLUDERE L INFEZIONE NEI 4 MESI ANTECEDENTI INFEZIONE ANTECEDENTE 4 MESI LA DATA DEL PRELIEVO Prevenzione primaria della Toxoplasmosi Prevenzione secondaria della Toxoplasmosi Necessità di un informazione chiara e completa da dare alla paziente sui fattori di rischio in gravidanza. Una recente Review sistematica ha evidenziato che tra le donne gravide: il 90% conosce i rischi legati al consumo di carne cruda ed insaccati il 80% è consapevole dei rischi nel maneggiare la lettiera del gatto il 90% lava correttamente ortaggi e frutta cruda ma. solo il 50% lava le proprie mani dopo aver toccato carne cruda solo il 25% lava le proprie mani dopo esposizioni a rischio Dal 1992, ovvero da quando è stato introdotto lo screening mensile (toxo test), la diagnostica prenatale si è dimostrata efficace sia nel prevenire la trasmissione verticale (59.4% vs 46.6% alla 26a settimana di gravidanza), che nel trattare i feti infetti e avviare precocemente la profilassi terziaria. Prevenzione terziaria della Toxoplasmosi Terapia toxoplasmosi: Premesse Punto chiave: l efficacia di una terapia prenatale della toxoplasmosi rimane non provata, sebbene SPIRAMICINA, PIRIMETAMINA e SULFADIAZINA siano ben tollerate e non teratogene, il loro utilizzo viene raccomandato sulla base dell esperienza clinica più che sull evidenza scientifica. Mancano studi controllati sull efficacia della terapia Ricerche degli ultimi 30 anni hanno però definito alcune linee guida suggerendo: - Spiramicina come farmaco di I scelta in caso di sospetta o accertata toxoplasmosi in gravidanza; - Pirimetamina/Sulfadiazina in caso di infezione conclamata ed amniocentesi positiva+ecografia patologica; L efficacia di tale schema è dimostrata da: - Riduzione placentite - Riduzione trasmissione materno/fetale - Riduzione gravità sequele fetali 4

5 Terapia toxoplasmosi Terapia toxoplasmosi In assenza di terapia: il rischio di infezione fetale è strettamente correlata al periodo della gravidanza in cui si verifica l infezione materna: 1 trimestre: 15 25% 2 trimestre: 30% 3 trimestre: 65% Ultime settimane: 90% Matsui D. Fetal Drug Therapy 1994 La gravità del danno embrionale è invece inversamente correlata all epoca gestazionale. Sotto terapia con spiramicina: % di rischio di trasmissione materno fetale Couvreur J. Presse Med 1999 Settimana di gravidanza al momento dell infezione 2% % % % % Dopo 30 Il rischio di trasmissione materno-fetale si riduce di circa il 50%. Gestione clinica della Toxoplasmosi Terapia INFEZIONE ACUTA Sintomatica Dopo la 24a sett. PIRIMETAMINA + SULFADIAZINA 50 mg/die + 3 g/die (cicli di 3 4 sett.) alternata a SPIRAMICINA (cicli di 2 sett.) + Ac. Folinico CONTROLLI ECOGRAFICI SPIRAMICINA cpr UI: 1 cpr x 3/die CONTROLLI ECOGRAFICI DIAGNOSI PRENATALE PCR su LA > 18a sett. a 4 6 sett. dalla sieroconversione Asintomatica PCR negativa SPIRAMICINA FINO AL PARTO PCR positiva PIRIMETAMINA + SULFADIAZINA 50 mg/die + 3 g/die CONTROLLI ECOGRAFICI + Ac. Folinico CONTROLLI ECOGRAFICI (eventuale RM) Nell infezione sospetta: SPIRAMICINA (attiva su toxoplasma in vivo e vitro, elevate e persistenti concentrazioni tissutali, ottima concentrazione placentare, diffonde nel latte materno). Negli ultimi 2 mesi passa la barriera placentare Alla nascita è dosabile nel sangue cordone Farmaco sicuro in gravidanza: non ha effetti teratogeni Non è epatotossico Utile nella prevenzione della trasmissione transplacentare Effetti collaterali: nausea, vomito, diarrea, gastralgia, reazioni cutanee da ipersensibilità. ALLA NASCITA: esami clinici, sierologici e strumentali ALLA NASCITA: esami clinici, sierologici e strumentali TERAPIA Terapia Terapia Nell infezione accertata: (+ riscontro del DNA nel liquido amniotico): spiramicina + 1 associazione: PIRIMETAMINA: ha una lunga emivita (60 ore) e buona diffusione tessutale penetrando la barriera emato encefalica, emato retinica e placentare, teratogeno nel 1 trimestre, depressione reversibile sul midollo osseo; SULFAMIDICI: Ottima distribuzione tissutale compreso occhio ed encefalo, barriera placentare, latte, emivita: ore; CLINDAMICINA: antibiotico glicopeptidico con buona diffusione tissutale, supera bene la barriera placentare, con diffusione del sangue e nei tessuti fetali, meno efficiente rispetto a pirimetamina/sulfadiazina ottima concentrazione nella coroide, utilizzata nella corioretinite e in associazione con la pirimetamina nelle encefaliti da toxoplasma in pazienti AIDS. La terapia con Pirimetamina e Sulfadiazina va comunque interrotta anche in caso di documentata infezione fetale nelle ultime 2 settimane prima della fine prevista della gravidanza sostituendola con la Spiramicina per prevenire eventuali effetti tossici del sulfamidico sul neonato. 5

6 Effetti collaterali e precauzioni d uso dei sulfamidici Effetti collaterali e precauzioni d uso della pirimetamina Controindicazioni Effetti collaterali Precauzioni Allergia ai sulfamidici Alterazioni della funzionalità epatica e renale Porfìria Gravidanza a termine Allattamento Asma Discrasie ematiche Deficit di G6PD SNC: cefalea, depressione mentale, convulsioni, allucinazioni CUTANEI: eritema multiforme (S. di Stevens Johnson), eruzioni cutanee generalizzate, necrolisi epidermica tossica, GASTROINTESTINALI: nausea, vomito, diarrea, dolori addominali, anoressia, stomatite URINARI: necrosi tubulare con oliguria ed anuria, cristalluria, ematuria EMATOLOGICI: agranulocitosi, anemia plastica, anemia megaloblastica, trombocitopenia, leucopenia, anemia emolitica EPATICI: ittero LOCALI: irritazione, ematomi ALTRI: reazioni da ipersensibilità, febbre da farmaci, malattia da siero, anafilassi, sovrinfezioni batteriche e fungine Evitare l uso contemporaneo di acidificanti urinari Non usare durante l allattamento Garantire un adeguata idratazione: almeno 2 litri di acqua al giorno Controindicazioni Effetti collaterali Precauzioni Anemia megaloblastica Deficit di G6PD Primo trimestre di gravidanza Concomitante uso di sulfadossina in pazienti con porfìria Alterazioni della funzionalità epatica e renale Severe allergie Asma bronchiale SNC: agitazione, convulsioni, atassia, tremori CUTANEI: rash, eritema multiforme (S. di Stevens Johnson), necrolisi epidermica tossica GASTROINTESTINALI: anoressia, vomito, diarrea, glossite atrofica, crampi addominali, gusto sgradevole in bocca EMATOLOGICI: agranulocitosi, anemia plastica, anemia megaloblastica, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia Ridurre la dose iniziale nei pazienti con pregresse convulsioni Associare acido folinico Eseguire settimanalmente emocromo completo con conteggio piastrine Virus a RNA del gruppo dei Togavirus Può essere trasmesso al feto solo quando in gravidanza viene contratta la prima infezione; La trasmissione transplacentare avviene nella fase di viremia (da 7 giorni prima a 4 giorni dopo la comparsa dell eruzione); La probabilità di trasmissione è massima nelle prime 10 settimane e dopo la 37 settimana; La probabilità che il feto sviluppi un infezione sintomatica è tanto maggiore quanto più è bassa l età gestazionale; Le manifestazioni cliniche sono tanto più gravi quanto più è bassa l età gestazionale. SINDROME DELLA CONGENITA: complesso della manifestazioni lesive del virus sul prodotto del concepimento (presenti alla nascita): Cataratta, glaucoma Sordità Malformazioni del cuore e dei grandi vasi (persistenza del dotto di Botallo, stenosi della polmonare) Ritardo psicomotorio, microcefalia L infezione può anche causare: Aborto Morte fetale tardiva IUGR Manifestazioni tardive (anche nella seconda decade di vita): glaucoma, diabete mellito di tipo 1, disfunzioni tiroidee, ipoacusia e lieve ritardo mentale Quali sono gli esami per la conferma di laboratorio: Sieroconversione (Rubeo test) IgM specifiche, confermate da altri test o da sintomi clinici Incremento significativo delle IgG specifiche Isolamento virale Genoma virale identificato tramite RT- PCR(reverse transcriptase polymerase chain reaction) Diagnosi prenatale 6

7 Sieroconversione: comparsa ex novo di anticorpi IgM o IgG virus-specifici; Rubeo test viene proposto in gravidanza iniziale Nota: ci deve essere un precedente test negativo! Positività IgM: deve essere associata a sintomi clinici compatibili e/o di a un test positivo per IgG specifiche a bassa avidità. Incremento IgG: Aumento di almeno 4 volte rispetto ai livelli iniziali. Il primo campione prelevato entro 7-10 giorni dalla comparsa dell esantema o subito dopo il contatto con un soggetto infetto (fase acuta); Il secondo almeno 2 settimane dopo (fase convalescente) per dimostrare l incremento, i due campioni devono essere esaminati nel corso della stessa seduta analitica. Isolamento virale: da campione biologico (sangue, urine, tampone faringeo, saliva), raccolto entro 4 giorni dalla comparsa dall esantema. Nota: i 4 giorni dall esantema rappresentano il periodo ottimale, ma il virus della rosolia può essere isolato da una settimana prima fino a 2 settimane dopo la comparsa dell esantema. PCR: test positivo per RNA virale mediante la metodica di RT-PCR, su un campione biologico raccolto come sopra. Terapia: Somministrazione di immunoglobuline alla madre; Vaccinazione delle donne non immuni (vaccino a virus vivi attenuati, sconsigliato in gravidanza); Efficacia del vaccino Morbillo-Parotite- Rosolia (MPR): L efficacia di una dose è del % Una seconda dose incrementa il titolo anticorpale Il vaccino non è efficace nella profilassi post-esposizione E necessario sviluppare strategie specifiche ed attività vaccinali mirate per aumentare le coperture nelle popolazioni suscettibili: bambini donne in età fertile suscettibili (puerpere e donne che hanno effettuato IVG) personale ad elevato rischio professionale (operatori sanitari e scolastici) donne appartenenti a gruppi particolari (immigrati o nomadi) Virus a DNA del gruppo degli Herpes virus L infezione transplacentare è più frequente e può dare conseguenze più gravi quando si tratta della prima infezione per la madre A differenza di altre forme infettive la trasmissione al feto può avvenire anche nelle forme secondarie (riattivazioni e reinfezioni) 7

8 Modalità di trasmissione materno-fetale: Via transplacentare Via ascendente, anche a membrane integre Contatto diretto con le secrezioni cervicovaginali al momento del parto (infezione connatale) Le manifestazioni più gravi si hanno quando l infezione fetale avviene nel 1 o 2 trimestre: IUGR Microcefalia Calcificazioni endocraniche Ventricolomegalia Infezione asintomatica Conseguenze tardive: sordità, ritardo mentale, handicap motorio Il 10-15% dei bambini asintomatici alla nascita presenta manifestazioni tardive Le linee guida sulla gravidanza fisiologica pubblicate nel novembre 2010 e revisionate a settembre 2011 non prevedono l offerta dello screening sierologico per CMV a tutte le donne in gravidanza, ma solo a quelle in condizioni di rischio, cioè alle donne che sviluppano una malattia simil influenzale durante la gravidanza, alle lavoratrici sieronegative che hanno in custodia dei bambini, alle donne in gravidanza che hanno un bambino in asilo nido o dopo il rilevamento dei segni ecografici indicativi di infezione da CMV. Tuttavia, esiste di fatto uno screening spontaneo e disomogeneo nelle varie realtà regionali che comporta la necessità di impostare un corretto iter procedurale per la gestione delle gravidanze complicate dall infezione da CMV. Il percorso diagnostico dell infezione congenita da Citomegalovirus: 1. Diagnosi di infezione materna 2. Diagnosi di infezione fetale 3. Diagnosi di infezione nel neonato Il percorso diagnostico dell infezione congenita da Citomegalovirus: 1. Diagnosi infezione materna Diagnosi di infezione primaria: ricerca di anticorpi specifici, con 2 prelievi a tempi distanziati per rilevare la sieroconversione. Diagnosi sierologica di infezione da CMV in gravidanza Gruppi Periodo Cosa significa? Che cosa deve essere fatto IgG IgM - IgG + IgM - IgG IgM + IgG + IgM + Poco prima della gravidanza o durante la gravidanza 16 settimane di gestazione Prima o durante la gravidanza 16 settimane di gestazione Soggetto non immune. Rischio elevato di acquisire l infezione in gravidanza Soggetto con infezione pregressa. Fase acuta di infezione primaria?? o Risultato-IgM falso positivo?? Infezione in atto o recente? Prevenzione primaria: norme igienico-sanitarie Non sono indicati Ulteriori accertamenti. E consigliato ripetere il controllo sierologico nello stesso laboratorio a distanza di giorni. Diagnostica avanzata, Avidità IgG e altro. 8

9 Iter diagnostico avanzato: IgG avidity Ricerca del DNA virale, tramite PCR, su sangue e urina della madre In caso di positività, amniocentesi per la ricerca del DNA virale nel liquido amniotico (dalla 20 settimana) Il percorso diagnostico dell infezione congenita da Citomegalovirus: 2. Diagnosi fetale Ricerca di DNA del virus nel liquido amniotico o nel sangue cordale. Diagnosi prenatale a settimane di gestazione. Il liquido amniotico è il tessuto più idoneo per la diagnosi fetale di infezione congenita da CMV Amniocentesi: settimane di gestazione Virus a lenta replicazione, occorrono circa 6-9 settimane dopo l infezione materna affinché il virus infetti la placenta fino fino ad arrivare al sangue fetale e tramite il sangue invadere e replicarsi produttivamente negli organo bersaglio. Sede elettiva di replicazione è il rene e il virus viene così eliminato con la diuresi fetale nel LA. Solo dopo la 20a settimana di gestazione il feto produce quantità sufficienti di urina tali da permettere di ritrovare il virus nel LA. Il percorso diagnostico dell infezione congenita da Citomegalovirus: 3. Diagnosi nel neonato Isolamento virale e PCR Real Time su urine e saliva entro le prime 2 settimane di vita. Dopo si sovrappongono le infezioni peri e post-natali da CMV. Nota informativa sulle misure igienico-sanitarie per la prevenzione del l infezione primaria da Citomegalovirus umano nella gestante. Per limitare il rischio di infezione da CMV in gravidanza è consigliabile da parte della gestante sieronegativa (ovvero priva di anticorpi virus-specifici) mettere in pratica alcune misure preventive particolarmente nei confronti di bambini piccoli (principale fonte di contagio), specialmente se frequentano l asilo nido o la scuola materna. Esse sono le seguenti: Non condividere con il bambino stoviglie (es. tazze, piatti, bicchieri, posate), cibo ( es. non assaggiare la sua pappa con lo stesso cucchiaio), biancheria (es. asciugamani, tovaglioli), strumenti per l igiene (es. spazzolino da denti); Non portare alla bocca succhiotti o ciò che il bimbo possa aver messo in bocca; Non baciare il bambino sulla bocca o sulle guance; Lavarsi accuratamente le mani con acqua e sapone dopo un contatto diretto con qualunque materiale organico (es. pulito il naso e la bocca del bambino, cambio del pannolino, maneggiato la biancheria sporca e i giocattoli); Lavare frequentemente giocattoli e superfici varie (es. seggiolone, passeggino, box) con acqua e sapone. I bambini che contraggono un infezione perinatale o postnatale da CMV eliminano il virus per parecchi mesi sia con la saliva che con le urine. Da ciò consegue che la trasmissione da bambino a bambino o da bambino ad adulto può avvenire con relativa facilità in tutte quelle occasioni in cui si verificano contatti stretti e prolungati con secrezioni infette (asili nido, scuole materne o in famiglia). Terapia: In fase di studio un vaccino con efficacia valutata intorno al 50% Attualmente sono in fase sperimentale protocolli di terapia con immunoglobuline somministrate alla madre Terapie antivirali: l unico livello di evidenza è per il VALACICLOVIR (ben tollerato in gravidanza, decremento carica virale nel sangue fetale dopo 7 sett. di terapia) Si può proporre l interruzione di gravidanza 9

10 Virus Varicella-Zoster Conclusioni La principale strategia per combattere al momento il CMV rimane quella preventiva (norme comportamentali adeguate); lo screening atto a riconoscere la sieronegatività non è diffuso capillarmente. Al momento non è disponibile un vaccino. Non esistono trattamenti medici validati per l infezione da CMV in gravidanza (profilassi e terapia infezione fetale). Riguardo il trattamento del neonato sussiste qualche evidenza circa l efficacia del Valaciclovir nel prevenire il deterioramento della funzione uditiva e psicomotoria dei bambini infetti con miglioramento outcome neurologico a distanza. Virus Varicella-Zoster (VZV) famiglia Herpesviridae, virus a DNA. Incidenza in gravidanza 1/1000 Si trasmette : Per contatto diretto con le vescicole Per via verticale (attraverso la placenta o durante il parto La trasmissione al feto avviene nel 25% dei casi causando: SINDROME DA VARICELLA CONGENITA: lesioni cutanee, corioretinite, deficit neurologici gravi, atrofia muscolare. tasso di mortalità del 30% nei primi due mesi di vita. La varicella neonatale viene sospettata clinicamente e confermata dall esecuzione di test virologici e sierologici. Nessun rischio Anamnesi positiva per varicella Nessun rischio Rassicurare Virus Varicella-Zoster Contatto a rischio La paziente è immunizzata? Anamnesi incerta o negativa per varicella paziente proveniente da paesi tropicali o subtropicali Sierologia per VZV IgG VZV IgG presenti Somministrare VZV IgG idealmente < 96 h (secondo alcuni Autori < 10 gg dal contatto o in caso esposizione continuata fino a < 10 gg dalla comparsa del rash dal caso indice) Informare la paziente circa la potenziale infettività 8 28 gg dopo il contatto. Suggerire vaccino post partum Ospedalizzazione; Aciclovir ev (30 mg/kg/die) VZV IgG assenti Infezione severa ffamiliare >5 minuti face to face >1 ora stessa stanza Evitare contatti specie con pazienti a rischio neonati/donne gravide Se la donna < 24 h dalla comparsa del rash e > 20 EG prescrivere: Aciclovir/Valaciclovir Se la donna < 24 ore dalla comparsa del rash e < 20 EG considerare: Aciclovir/Valaciclovir Possibilmente procrastinare il parto 7 gg dopo la comparsa del rush materno Infezione entro 20 sett. Virus Varicella-Zoster Terapia: Aciclovir: passa la barriera placentare concentrazione sierica fetale 15 20% della concentrazione materna Valaciclovir: profarmaco dell Aciclovir attraversa ugualmente la barriera placentare Complessivamente Aciclovir e Valaciclovir sono considerati sicuri in gravidanza. Informare circa il basso rischio di fetopatia Valutazione ostetrica (16 20 EG) almeno 5 sett. dalla comparsa del rash Virus Varicella-Zoster Virus Varicella-Zoster Terapia varicella in gravidanza: Valaciclovir: 1 g x 3 volte/die os x 7 gg Aciclovir: 800 mg x 5 volte/die os x 7 gg N.B. evitare in assenza di complicanze di accedere in ospedale e privilegiare il trattamento domiciliare; Aciclovir: 10 mg/kg/8h ev x 7 10 gg in caso complicanze polmonari, neurologiche o comorbidità. N.B. Se possibile ricovero presso Reparto per adulti, non in Ostetricia (salvo ultimo mese di gravidanza). Conclusioni: La prevenzione è costituita dalla vaccinazione che è controindicata in gravidanza La varicella è più severa in gravidanza; il rischio di polmonite virale non è aumentato, ma la polmonite da varicella è più severa in gravidanza L'infezione tra 0 20 settimane è associata con rischio del 2% di sindrome da varicella congenita Le donne gravide non immuni per VZV devono ricevere idealmente entro 4 giorni (secondo alcuni fino a 10 giorni) dall'esposizione, immunoglobuline anti VZV Le donne gravide con varicella dovrebbero ricevere entro 24 ore Valaciclovir o in caso di forma corale Aciclovir ev anche nel 1 trimestre. 10

11 nel mondo 2 miliardi di soggetti infetti (infezione pregressa o in atto) Portatori cronici: 350 milioni (25% dei quali muoiono per malattia epatica) 4 milioni di nuove infezioni all anno decessi all anno in Italia In Italia il vaccino obbligatorio dal 1991 e lo screening delle gravide ha ridotto l incidenza dell infezione tra 0 14 anni e la prevalenza di portatori cronici HBsAg. Gravide 0,86% (Italiane 0,4; Immigrate 2,5%) I flussi immigratori da regione ad alta endemia sta determinando un aumento del problema Vie di trasmissione: Verticale o madre/figlio: intrauterina; perinatale Orizzontale: convivenza con portatore Parenterale: sangue; emoderivati; sostanze stupefacenti per via iniettiva; interventi chirurgici maggiori; terapie odontoiatriche (riutilizzo di siringhe o altri presidi) Parenterale inapparente: piercing; tatuaggi; agopuntura; manicure; pedicure; barbiere Sessuale: rapporti non protetti; Algoritmo in gravidanza HBsAg HBeAg Anti HBsAb Anti HBeAb Anti HBcAb DNA Non passa la placenta Presente alla nascita nel 50% A 12 mesi tutti i pazienti infetti sono HBsAg positivi Passa la placenta Nel bambino non infetto scompare entro il 4 mese La positività persistente dopo il 4 mese è diagnostico di infezione Nel bambino sottoposto a profilassi attiva, dopo il 9 mese di vita sono indicatori di immunizzazione Passano la placenta Scompaiono dopo il 12 mese Passano la placenta Possono rimanere identificabili entro il 24 mese Indicatore sicuro di infezione e di infettività più alto in caso di HBeAg positivo NEGATIVO Stop controlli Controllo HBsAg (specie se categoria a rischio) pre gravidanza o 1 trimestre POSITIVO Eseguire markers completi (specie HBeAg e HBeAb) + DNA HBeAg neg/ DNA neg Ricontrollare all inizio 3 trimestre se invariato Profilassi attiva e passiva neonato Parto vaginale allattamento Controllo sierologico neonati dopo 8 mese HBeAg pos/ DNA pos Considerare terapia (Tenofovir Lamivudina Telmivudina) Ricontrollare DNA al parto Taglio cesareo? Allattamento no in caso di terapia materna controllo DNA neonato Clinica neonatale: Non epatite acuta nel neonato (fino a 2 mesi) Forme acute e/o fulminanti dopo periodo di incubazione di 6 settimane/6 mesi Diagnosi sierologica e virologica: HBsAg, IgM anti HBc, DNA Clinica: ittero, epatomegalia, ipertransaminasemia, iperbilirubinemia, disturbi gastroenterologici, scarsa crescita Farmaci anti in gravidanza: Nessun farmaco è stato studiato a fondo Lamivudina: riportata tossicità nei conigli dopo esposizione nel 1 trimestre. In realtà farmaco molto conosciuto (HIV; 1 farmaco approvato per ) 4600 donne trattate nel 2 e 3 trimestre: difetti alla nascita 2,2 2,4% simile a quello atteso nella popolazione generale Tenofovir: 606 donne trattate nel 1 trimestre: 1,5% difetti alla nascita 303 donne trattate nel 2 trimestre: 2,3% difetti alla nascita 11

12 Immunizzazione attiva e passiva Nei figli di madri HBsAg positive, il ciclo vaccinale prevede 4 dosi per via intramuscolare: la prima entro ore dalla nascita, la seconda dopo un mese, la terza dopo 2 mesi e la quarta all mese anche in concomitanza con le altre vaccinazioni. Contemporaneamente alla somministrazione della prima dose è previsto l impiego di immuno globuline specifiche anti. Se al momento della nascita non è ancora conosciuta la situazione della madre nei confronti dell, viene eseguita comunque la somministrazione delle prima dose di vaccino, sempre entro le 12 ore dalla nascita; se la risposta è negativa si prosegue con le altre vaccinazioni anti come da calendario. Modalità del parto: L utilità di T.C. programmato per diminuire il tasso di trasmissione non è stata dimostrata Allattamento: Dopo la disponibilità dell immunoprofilassi nessuna differenza nella trasmissione tra allattati al seno e artificialmente. HCV Conclusioni: La maggioranza delle infezioni viene trasmessa durante il parto; Non vi sono chiare evidenze circa l effetto protettivo del taglio cesareo (secondo alcuni protettivo in caso di alte cariche virali); In caso di tempestiva identificazione nella gravidanza di HBsAg+, eseguire nei tempi necessari la profilassi neonatale; L allattamento al seno non comporta rischi ulteriori nel bambino vaccinato e trattato; I neonati da madre HBsAg+ non necessitano di particolari precauzioni. Virus a RNA della famiglia Flaviviridae. Sieroprevalenza di gravide HCV positive: USA e Europa 0,15 2,4% Egitto 8,6% Italia 2% In Italia 40000/anno bambini sono esposti ad HCV HCV Algoritmo diagnostico per il neonato figlio di madre HCV infetta Vie di trasmissione: Parenterale Sessuale (rara) Verticale (circa 5% dei casi) avviene con meccanismi non ancora chiariti sia in utero che durante il parto. Sebbene si ritenga che la trasmissione perinatale sia più frequente, il ricorso al parto cesareo elettivo non sembra determinare una riduzione del rischio di trasmissione verticale di HCV. HCV RNA PCR NEGATIVA INFEZIONE IMBROBABILE Ripetere a 6 9 mesi 2 HCV RNA PCR NEGATIVE NON INFETTO Sierologia HCV a mesi HCV RNA PCR al 2 3 mese + HCV RNA PCR POSITIVA INFEZIONE POSSIBILE Ripetere a 6 9 mesi 2 HCV RNA PCR POSITIVE INFETTO RIPETERE SIEROLOGIA ANNUALMENTE FINO A NEGATIVIZZAZIONE FINE FOLLOW UP + 12

13 HCV SIFILIDE Allattamento e trasmissione HCV L HCV può essere rilevato nel latte o nel colostro. In studi pubblicati, il tasso di trasmissione è quasi identico nei neonati con allattamento materno e artificiale. La sicurezza di allattare al seno si basa nell ipotesi che i capezzoli non siano traumatizzati, screpolati o sanguinanti. Infezione sistemica cronica da Treponema Pallidum. Trasmissione abituale per via sessuale. Caratterizzata da episodi di malattia attiva alternata a periodi di latenza: Incubazione (2 6 sett.): Stadio Primario: lesione primaria, adenopatia satellite. Stadio secondario: lesioni mucocutanee generalizzate e adenopatia diffusa. Stadio terziario: lesioni mucocutanee, muscoloscheletriche o parenchimali progressive, a carattere destruente, coinvolgimento cardiovascolare, sistema nervoso centrale. SIFILIDE SIFILIDE CONTAGIO MATERNO-FETALE: Transplacentare (più comune): - in qualsiasi periodo della gravidanza (il rischio di trasmissione è basso prima del 3 mese e aumenta con il progredire della gestazione) - dipende dallo stadio di infezione materno con prognosi migliore per infezione primaria lontana dalla gestazione; Giovani donne senza trattamento adeguato per sifilide primaria o secondaria hanno una possibilità del 90-95% di contagio transplacentare del feto. La gravità dell infezione fetale non trattata è tanto maggiore quanto più precoce è l infezione. Canale del parto (al momento del passaggio per la presenza di microtraumi) SIFILIDE SIFILIDE SCREENING PER SIFILIDE IN GRAVIDANZA Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) e Rapid Plasma Reagin (RPR) (cardiolipin). Se positivi conferma con test treponemici (TPHA e FTA-ABS) Sifilide gestazionale viene comunemente diagnosticata grazie a test serologici di screening eseguiti all inizio della gravidanza Donne ad alto rischio di contagio durante la gravidanza dovrebbero essere sottoposte a test ripetuti anche nel terzo trimestre e durante il travaglio La diagnosi di sifilide nella madre dopo un anno dal parto dovrebbe indurre a testare il figlio TERAPIA DELLA SIFILIDE IN GRAVIDANZA E identica all adulto eccetto che per il fatto che la penicillina è l unico antibiotico che si può utilizzare Tetracicline controindicate (effetti avversi su sviluppo di ossa e denti nel feto) Eritromicina non ha adeguato passaggio transplacentare Per sifilide primaria, secondaria o latente precoce: 2.4 milioni di unità di penicillina G benzatina (BPG) i.m. in un unica dose. Alcuni raccomandano una seconda dose di BPG soprattutto nella sifilide secondaria 13

14 SIFILIDE HIV GESTIONE DEL PARTO La maggior parte dei neonati con sifilide prenatale ha già contratto l infezione in utero pertanto il parto vaginale non condiziona la prognosi; La possibilità di infezione intraparto è descritta per i casi in cui vi siano lesioni luetiche attive ai genitali; In queste rare situazioni è indicato il parto Cesareo. Da studi retrospettivi nazionali e internazionali appare che l HIV-1 sia trasmesso dalla madre al feto o al neonato nel 13-48% dei casi, mentre l HIV- 2 (diffuso nel continente africano) sarebbe trasmesso con frequenza minore. Il virus HIV può essere trasmesso dalla madre al bambino nel corso della gravidanza, durante il parto, o con l allattamento al seno. Anche se il virus è stato isolato da tessuti fetali già alla 12a settimana di gestazione, almeno i due terzi delle infezioni in bambini non allattati al seno potrebbero essere state acquisite nell ultima parte della gravidanza, durante il travaglio o il parto. HIV HIV Nella trasmissione verticale dell infezione da HIV, oltre a fattori relativi al rapporto virus/ospite, sono dunque determinanti condizioni propriamente ostetriche. E attualmente oggetto di studio, il ruolo della placenta con le sue funzioni di barriera e di trasporto selettivo. La presenza di co-infezione: (in particolare toxoplasma, CMV, HCV), oltre a comportare un rischio relativo specifico per il feto e il neonato, sembra aumentare la probabilità di passaggio verticale dell HIV. HIV HIV Determinanti sembrano essere i fattori legati al parto, sia per quanto riguarda la possibilità che si verifichino contatti tra il sangue materno e quello fetale attraverso microtrasfusioni possibili nel corso del travaglio, in particolare se prolungato, sia per le possibilità di risalita del virus e/o esposizione prolungata, come nel caso di rottura prematura delle membrane. L allattamento al seno costituisce un fattore di rischio per la trasmissione dell HIV nel neonato indipendente dai fattori pre- e perinatali. E stata dimostrata l infezione in bambini allattati al seno le cui madri avevano contratto l HIV dopo il parto, ad es. per una trasfusione, e l allattamento materno aumenta del 14% il rischio di infezione nei bambini esposti in utero. Tale pratica è pertanto assolutamente da proscrivere nei paesi industrializzati, nei quali la disponibilità e la sicurezza di impiego dei latti artificiali superano qualsiasi vantaggio residuo dell allattamento materno. 14

15 HIV Molti interventi di prevenzione si basano sulla convinzione che la carica virale sia il determinante principale della trasmissione. Il primo farmaco utilizzato a questo scopo è la zidovudina (AZT) in considerazione della sua non teratogenicità, degli scarsi effetti collaterali finora dimostrati nel lattante e nel bambino e delle caratteristiche farmacocinetiche con passaggio transplacentare del farmaco e raggiungimento di alti livelli terapeutici nei tessuti. 15