Piezochirurgia. p a r l i a m o d i... Intralift: tra passato e futuro. Dr. Stefano Palmieri
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- Olimpia Silvestri
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1 Intralift: tra passato e futuro Dr. Stefano Palmieri L implantologia osteointegrata è oggi da considerarsi la prima scelta tra le opzioni terapeutiche per la riabilitazione degli elementi dentali perduti, quando le condizioni anatomo-funzionali del paziente risultino essere favorevoli. L elevato livello di predicibilità, associato ad un alto tasso di sicurezza, la rendono ormai una pratica quotidiana nei nostri studi. L evoluzione dei materiali e delle tecniche, con una sempre maggiore consapevolezza del meccanismo dei processi di guarigione, hanno inoltre contribuito ad un ridimensionamento, e spesso superamento, di numerose limitazioni di carattere anatomico. La presenza di una struttura come il seno mascellare ha costituito per anni un importante limitazione alla riabilitazione implanto-protesica dei settori latero-posteriori del mascellare superiore edentulo. La scomparsa dell elemento dentale, che naturalmente già comporta un riassorbimento dell osso alveolare, si associa ad una contemporanea perdita del carico masticatorio che, proprio nei settori latero-posteriori della maxilla, si oppone all espansione volumetrica del seno mascellare, dovuta alla fisiologica pressione positiva (1-2 millibar) presente nel seno stesso. Si assiste quindi ad un importante riduzione della disponibilità ossea verticale che di frequente riduce a pochi millimetri la distanza tra il pavimento del seno mascellare e la sommità della cresta alveolare. Questo deficit osseo verticale ha limitato per anni i chirurghi orali, portandoli ad un by-pass della zona, sfruttando la regione della tuberosità che però, a causa della sua natura spongionsa, non è sempre stata in grado di soddisfare le esigenze dell operatore chirurgico, oppure ricorrendo all utilizzo di impianti inclinati, strada non sempre percorribile e di non facile protesizzazione. Negli anni 80 Boyne e James iniziano ad affrontare il problema del seno mascellare, approcciando la struttura con innesti prelevati dalla cresta iliaca ed inseriti tramite apertura di una finestra laterale, dopo scollamento della membrana di Schneider. Nel 1984 invece Branemark, partendo da evidenze cliniche sperimentali, ha dimostrato che l introduzione dell estremità apicale dell impianto all interno del seno mascellare non provocava alterazioni patologiche a livello della mucosa sinusale, purché venisse mantenuta l integrità della membrana di rivestimento dello stesso. Si cominciavano così a delineare due differenti possibilità di approccio chirurgico alla struttura del seno mascellare a scopo implantare: una via crestale ed un accesso laterale. Lo sviluppo dell approccio crestale avrà un contributo importante da parte di Tatum (1986) e fondamentale da parte di Summers (1994), tanto che la metodica ne prenderà il nome. Parallelamente però anche la tecnica laterale, ormai nota come grande rialzo del seno mascellare, veniva sviluppata e codificata, tanto da divenire la più documentata in letteratura scientifica, raggiungendo la fisionomia definitiva con il Consensus Conference del Entrambe le tecniche prevedono la creazione di uno spazio subantrale nel quale ricreare tessuto mineralizzato che permetta l inserimento implantare. Se non trovate i prodotti NOVAXA presso il Vostro Deposito, chiamateci al e Vi indicheremo dove trovarli. 1
2 tt Piezochirurgia Per ovvi motivi di sintesi, in questo breve articolo, non verranno affrontate le problematiche riguardanti diversi materiali per l innesto sub-antrale. Le principali differenze tra le due tecniche possono essere riassunte nella via di accesso e nell entità dello scollamento della schneideriana. Nella tecnica del grande rialzo, dove la finestra d ingresso all antro di Higmoro è scolpita sulla parete ossea laterale del seno, si attua uno scollamento completo della membrana con un innalzamento in toto del pavimento sinusale. Il sinus lift permette un incremento osseo molto importante, ma di contro comporta un discreto livello di morbidità post-operatoria associato ad un transitorio, ma significativo, arresto della clearance muco-ciliare del seno. Nella tecnica di Summers (appresa dall autore nel 1997 direttamente dal Dr. Robert Summers), utilizzando degli osteotomi (Fig. 1) per via crestale (Fig. 2) si crea uno spazio sottomembranoso alla schneideriana, con una modificazione parcellare dell andamento del pavimento sinusale. La morbidità post-operatoria è decisamente ridotta, così come l interferenza con l attività di clearance muco-ciliare. La minivasività ha reso particolarmente popolare la tecnica di Summers, ma non bisogna però dimenticare che proprio il suo maggior pregio ne costituisce allo stesso tempo il maggior limite, ossia l impossibilità di avere un controllo diretto della membrana sinusale, tale da rendere la metodica praticamente cieca ed assolutamente operatore-dipendente. Si è quindi assistito ad un continuo tentativo di modificare la tecnica originale, modificando gli osteotomi, introducendo nuovi dispositivi, come frese, carotatori ossei, palloncini ecc, che garantissero precisione di lavoro e sicurezza nello scollamento della membrana. Proprio in questa ottica di sviluppo e miglioramento della metodica si inserisce il kit di punte Intralift, creato dalla Satelec. Intralift mette al servizio della tecnica del mini-lift sinusale i pregi della chirurgia piezoelettrica, portando veramente ad una innovazione ed un vantaggio assoluti. Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 - IntraLift kit 2 Se non trovate i prodotti NOVAXA presso il Vostro Deposito, chiamateci al e Vi indicheremo dove trovarli.
3 Attraverso un caso clinico di mini-lift si andranno a mostrare gli step della metodica. Pz di sesso femminile di anni 42, blanda fumatrice, buona igiene orale, con ridotta apertura della bocca e facile riflesso del vomito. Nessuna patologia sinusale acuta, normo ventilazione nasale. Perduti per frattura e carie il 26 e 27, si decide di inserire un impianto in sede 26 (Fig. 6). La difficoltà di accesso al sito chirurgico rendeva improponibile l utilizzo di tecniche osteotomiche, si è così Fig. 4 - Piezotome2 con manipolo Piezotome LED proceduto all impiego di Intralift (Fig. 3), montato su manipolo Piezotome Satelec (Fig. 4). All esame Rx endorale con centratore di Rinn (Fig. 5) si evidenziavano 4-5mm di osso residuo in senso coronoapicale, tali da permettere la stabilizzazione primaria dell impianto, mentre sussistevano 5mm di osso residuo in vestibolo-palatale. Si procede alla elevazione di un lembo a spessore totale (Fig. 7), con preservazione della papilla distale del 25, al fine di mettere in evidenza la futura sede implantare. Fig. 5 Fig. 6 Fig. 7 Se non trovate i prodotti NOVAXA presso il Vostro Deposito, chiamateci al e Vi indicheremo dove trovarli. 3
4 tt Piezochirurgia Si marca quindi la posizione della fixture con una fresa a pallina da 1,6 mm (Fig. 8) e si utilizza una pilot drill da 2mm per creare il tunnel implantare (Fig. 9), rimanendo ad 1mm dal pavimento sinusale. Fig. 8 Fig. 9 A questo punto inizia la preparazione del sito implantare e l elevazione della membrana con il kit Intralift. Con la punta TKW1 (Fig. 10) da 1,35 mm di diametro si inizia ad aprire la botola al pavimento sinusale (Figg. 11,12). Fig IntraLift TWK1 Fig. 11 Fig. 12 Si passa quindi alla punta TKW2 (Fig. 13) da 2,1mm di diametro per continuare a consumare osso residuo tra sito implantare e pavimento, allargando al tempo stesso il diametro del sito (Fgg. 14,15). Fig IntraLift TWK2 Fig. 14 Fig Se non trovate i prodotti NOVAXA presso il Vostro Deposito, chiamateci al e Vi indicheremo dove trovarli.
5 I passaggi successivi sfruttano lo stesso principio ma vengono effettuati con punte di diametro crescente, tali da ampliare sia la botola sinusale che il tunnel impiantare (Fig. 17, 18). La TKW3 (Fig. 16) ha un diametro di 2,35 mm. Fig IntraLift TWK3 Fig. 17 Fig. 18 Infine la TKW4 (Fig. 19) di diametro 2,80mm completa l apertura dell antro sinusale (Figg. 20, 21), creando un tunnel di dimensioni perfettamente congrue con la punta che dovrà effettivamente provvedere all elevazione della membrana di Schneider. Fig IntraLift TWK4 Fig. 20 Fig. 21 Tutte le punte TKW vanno utilizzate in modalità 1della macchina (Mode1) e con irrigazione di 80ml/min. La loro inclinazione, unita alla leggerezza di lavoro dello strumento piezoelettrico, le rendono particolarmen- Fig IntraLift TWK5 Fig. 23 Fig. 24 Se non trovate i prodotti NOVAXA presso il Vostro Deposito, chiamateci al e Vi indicheremo dove trovarli. 5
6 tt Piezochirurgia te adatte e precise nelle zone molari, dove l ingombro risulta essere quasi sempre un notevole problema. Il campo di lavoro rimane esangue grazie proprio all effetto siologica e non viene a contatto con altri strumenti o materiali di sorta che possano comunque comprometterne l integrità. di cavitazione del Piezotome. La punta TKW5 (Fig. 22) di diametro perfettamente congruo alla precedente (TKW4) provvede, grazie al suo sistema d irrigazione interna, al distacco ed all elevazione della membrana (Figg. 23, 24). La punta va utilizzata in modalità 2-3 in step da 5 secondi, passando da un irrigazione di 40ml/min fino a 60ml/min. Una volta creato lo scollamento si procede all innesto del materiale da riempimento, nel caso specifico Kasios TPC (Figg. 25 a-b). Il materiale viene portato in cavità con un carrier sterile da amalgama (Fig. 26), e spinto con la stessa punta TKW5, ma senza irrigazione per evitarne la dispersione. La membrana viene quindi elevata dalla spinta della fi- Fig. 25a, 25b - Kasios TCP Fig. 25a, 25b - Kasios TCP Fig. 26 In caso di osso D3-D4 si può quindi procedere all inserimento della fixture, altrimenti si consiglia il passaggio della fresa finale da impianto senza mai oltrepassare il pavimento sinusale. Nel caso in esame la pz presentava un osso D3-D4 e si è quindi proceduto al posizionamento di un impianto Leader TTS (Figg. 27, 28) di diametro 3,75mm e lunghezza 11,5mm, ed infine alla sutura a punti staccati con Supramid 4-0 (Fig. 29). L intervento risultava estremamente confortevole sia per l operatore che per la pz, che aveva poi un decorso postoperatorio estremamente favorevole. Fig. 27 Fig. 28 Fig Se non trovate i prodotti NOVAXA presso il Vostro Deposito, chiamateci al e Vi indicheremo dove trovarli.
7 Alla Rx di controllo (fig. 30 a-b) eseguita a fine intervento si può notare l estrema precisione del posizionamento implantare e l assenza di dislocazione dell innesto. Fig. 30a, 30b - Rx di controllo L Intralift è dunque una vera e propria metodica di rialzo che conserva solo i principi dell originale tecnica di Summers. Estremamente sicura, perché prevede, in fase di scollamento, il contatto della membrana solo con soluzione fisiologica, ha inoltre il pregio di ridurre drasticamente la dipendenza del risultato dall operatore, di garantire precisione in settori altrimenti scomodi e di risultare Bibliografia 1) Testori T, Weinstein R, Wallace S. La chirurgia del seno mascellare e le sue alternative terapeutiche. 2005; ACME Sas 2) Vercellotti T. Technological characteristics and clinical indications of piezoelectric bone surgery. Minerva Stomatol May;53(5): Review. English, Italian. 3) Chipasco M, Romeo E. La riabilitazione implantoprotesica nei casi complessi. 2003; UTET 4) Van den Berg JPA, Bruggenkate ten CM, Disch FJM, Tuinzing DB. Anatomical aspect of sinus floor elevation. Clin. Oral Implants Res. 2000; 11: )Jensen OT, Schulman LB, Block MS, Iacono VJ. Report of the sinus consensus conference of Int J Oral Maxillofac Implants 1998; 13(suppl): ) Anitua Aldecoa E. Nuove tecniche in chirurgia e protesi su impianti. 1998; Puesta al dia publicaciones, S.L. 7) Timmenga NM, Raghoebar GM, Boering G, van Weissenbruch R. Maxiillary sinus function after sinus lift for the insertion of dental implants. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55(9): Il carico protesico è stato eseguito a 4 mesi dall intervento particolarmente dolce per i pazienti. L impossibilità del controllo visivo della membrana resta l unico limite della tecnica, ma è parte invariabile dell approccio crestale al seno mascellare. La metodica Intralift sembra in grado di sostituire completamente l uso degli osteotomi nelle tecniche di minilift, chiudendo forse una pagina di storia dell implantologia. 8)Lazzara RJ. The sinus elevation procedure in endosseus implant therapy. Curr Opin Periodontol 1996; 3: ) Summers RB. A new concept in maxillary implant surgery: the ostotome technique. Compend. Contin. Educ.Dent., 1994; 15(2): ) Summers RB. The ostotome technique:part3-less invasive methods of elevating the sinus floor. Compend. Contin. Educ. Dent., 1994; 15(6) 11) Misch CE, Judy WMK. Classification of the partially edentolous arches of implant dentistry. Int J Oral Implant 1987; 4: ) Tatum H.: Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent. Clin. Of North Am., 1986; 30: ) Branemark PI, Zarb GA, Albrektsson T. Tissue-integrated prostheses. Chicago: Quintessence;1985. pp ) Albrektsson T, Branemark PI, Hansson HA, Lindstrom J. Osseointegrated titanium implants.requirements for ensuring a long-lasting,direct bone-to-implant anchorage in man Acta Orthop Scan 1981; 52 (2): Se non trovate i prodotti NOVAXA presso il Vostro Deposito, chiamateci al e Vi indicheremo dove trovarli. 7
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