Organizzazione e gestione dell isolamento dei pazienti. Lorena Martini INMI L. Spallanzani, Roma Presidente ANIPIO

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1 Organizzazione e gestione dell isolamento dei pazienti Lorena Martini INMI L. Spallanzani, Roma Presidente ANIPIO

2 Documenti di riferimento internazionale European Centre for Disease Prevention and Control. Risk assessment on the spread of carbapenemaseproducing Enterobacteriaceae (CPE) through patient transfer between healthcare facilities, with special emphasis on cross-border transfer. Stockholm: 2011

3 Documenti di riferimento nazionale

4 Cosa viene raccomandato sull isolamento?

5 Precauzioni da contatto Pacchetto (bundle) di misure che si aggiungono a quelle previste dalle precauzioni standard o le intensificano: 1. Stanza singola o isolamento coorte, se possibile 2. Guanti monouso e sovracamice 3. Materiale dedicato

6 Raccomandazioni generali per la prevenzione della trasmissione di MDRO 7 Attuare le precauzioni da contatto per tutti i pazienti sia infetti che colonizzati con MDRO, in particolare: Trasporto del paziente Per pazienti infetti o colonizzati con MDRO senza drenaggi, diarrea o secrezioni non controllabili, regolamentare gli spostamenti autonomi, la socializzazione e l uso di aree comuni in base ai livelli di rischio dei diversi pazienti e alla compliance del paziente infetto/colonizzato all igiene delle mani e alle raccomandazioni per il contenimento di secrezioni ed escrezioni. Posizionamento del paziente Assegnare prioritariamente le stanze singole a pazienti con certa o sospetta infezione o colonizzazione con MDRO, dando la precedenza ai casi che presentano un aumentato rischio di trasmissione Coorte di pazienti con lo stesso MDRO Condivisione della stanza con pazienti a basso rischio di acquisizione di MDRO, non in condizioni di criticità e con breve degenza prevista CDC- Management of Multidrug-Resistant Organisms In Healthcare Settings, 2006

7 Attuare le precauzioni da contatto per tutti i pazienti sia infetti che colonizzati con Enterobacteriaceae resistenti ai carbapenemi o produttori di carbapenemasi

8 Applicare le precauzioni da contatto per tutti i pazienti sia infetti che colonizzati con Enterobacteriaceae produttori di New Delhi Metallo-Beta-Lattamasi (NDM-1)

9 Sintesi delle misure da adottare per la prevenzione e il controllo della diffusione di enterobatteri produttori di carbapenemasi Documento Regione Emilia Romagna 2011

10 oppure Garantire la collocazione del paziente in stanze singole anche attraverso una forte collaborazione tra unità operative e reparti al fine di superare potenziali limiti strutturali nell ottica di permettere la miglior collocazione del paziente. Tale intervento deve essere fortemente supportato dalle Direzioni Aziendali Cortesia di Roberta Suzzi Misure di carattere organizzativo Implementare immediatamente il piano di contenimento, con aderenza meticolosa alle precauzioni per il controllo delle infezioni, che prevedono la collocazione del paziente colonizzato o infetto in stanze singole con bagno in camera o comoda dedicata

11 Misure di carattere organizzativo-2 2. Qualora non sia disponibile una stanza singola, identificare un luogo per un efficace isolamento, per esempio una area delimitata all interno di una stanza oppure adottare isolamento per coorte L efficacia dell isolamento è strettamente legata all osservazione di stringenti precauzioni da contatto Cortesia di Roberta Suzzi

12 Misure di carattere organizzativo-3 3. Impiegare staff dedicato in base alla valutazione del rischio. oppure Raccomandare uno staff coorting in presenza di più casi. In presenza di un solo caso può essere indicato individuare un responsabile del caso che garantisca, all interno di ogni turno di lavoro, l assistenza al paziente e l adesione alle misure di isolamento da parte di tutti gli operatori e visitatori a contatto con il caso 4. Eseguire una valutazione dell adesione alle misure indicate per la prevenzione della trasmissione. Cortesia di Roberta Suzzi

13 Isolamento da contatto: le evidenze Difficile condurre studi clinici randomizzati ed impossibile in doppio-cieco La maggioranza degli studi sono di tipo prima-dopo Specifici e non generalizzabili (ICU vs Chir vs Oncol vs Ped vs RSA,.) Dipendenti dal baseline e dal livello di rispetto Confusi da differenze logistiche, organizzative e qualiquantitative di staff difficilmente controllabili In pacchetto : Il ruolo di ogni singola misura è difficile da definire Multimodali: Molto spesso associate ad altre misure (p.es. screening e isolamento +/- trattamento; VAP, SSI, o CAI bundles )

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15 Nel passare da una stanza all altra gli operatori sanitari sono maggiormente incoraggiati al rispetto dell igiene delle mani è più difficile/scomodo utilizzare dispositivi non critici per più pazienti

16 Institutional Control Measures to Curtail the Epidemic Spread of Carbapenem-Resistant Klebsiella pneumoniae: A 4-Year Perspective Infection Control and Hospital Epidemiology, 2011 Jul;

17 BMJ 2004; 329:

18 Precauzioni da contatto Pacchetto (bundle) di misure che si aggiungono a quelle previste dalle precauzioni standard o le intensificano: 1. Stanza singola o isolamento coorte, se possibile 2. Guanti monouso e sovracamice 3. Materiale dedicato

19 Attuazione delle precauzioni da contatto Uso di Dispositivi Protezione Individuale (DPI) Guanti CDC 2007 Indossare i guanti ogni volta che c è un contatto con la cute integra del paziente o con le superfici e gli oggetti in prossimità del paziente. I guanti vanno indossati all entrata della stanza di isolamento (IB) SFHH 2009 Non è di per sé raccomandato indossare sistematicamente i guanti fin dall ingresso nella stanza (SA), prima di toccare cute integra (SA) o l ambiente circostante (MA)

20 Clin Infect Dis Mar 1;32(5): Elevata contaminazione con VRE sui guanti (17/44) e sulle mani dopo aver tolto i guanti (6/44)

21 Infect Control Hosp Epidemiol Sep;28(9): Bassa aderenza all Igiene delle mani negli ospedali Italiani e uso dei guanti percepito come pratica per proteggere se stessi

22 Attuazione delle precauzioni da contatto Uso di Dispositivi Protezione Individuale (DPI) Sovracamice CDC 2007 Indossare i sovracamici ogni volta che sia possibile un contatto diretto con il paziente o con le superfici e gli oggetti in prossimità del paziente. I sovracamici vanno indossati all entrata della stanza di isolamento, quindi rimossi e osservata l igiene delle mani prima di uscire. Dopo la rimozione assicurare che non ci sia ulteriore contatto con superfici o ambiente contaminato(ib) SFHH 2009 E fortemente raccomandato non indossare sistematicamente specifici indumenti protettivi all ingresso nella stanza di isolamento (SA) E raccomandato indossare sistematicamente un sovracamice impermeabile all inizio della assistenza diretta (MA)

23 Verifica adesione Precauzioni da Contatto Osservazione di 1062 persone (85% operatori sanitari) sull adesione alle Precauzioni da Contatto all ingresso e all uscita di stanze di isolamento Ingresso Uscita Igiene mani 19,4% 48,4% Guanti 67,5% 63,5% Camici 67,9% 77,1% Corretto smaltimento

24 Inoltre: Sono state rilevati 159 momenti di contaminazione ambientale dovuti a: operatori che non rimuovono i guanti all uscita dalla stanza; addetti alle pulizie che escono dalle stanze per rifornirsi di materiale dagli armadi o dai carrelli; infermieri che completano l attività fuori dalla stanza (es. uso computer, penne, condivisione attrezzature es. glucometro) senza rimuovere i guanti indossati all interno della stanza di isolamento.

25 Precauzioni da contatto Pacchetto (bundle) di misure che si aggiungono a quelle previste dalle precauzioni standard o le intensificano: 1. Stanza singola o isolamento coorte, se possibile 2. Guanti monouso e sovracamice 3. Materiale dedicato

26 Attuazione delle precauzioni da contatto Corretta gestione delle attrezzature, strumenti e devices per la cura del paziente CDC 2007 Utilizzare attrezzature non critiche monouso o dedicate per singolo paziente (ad esempio fonendoscopi). Se non è possibile, pulizia e disinfezione prima dell uso su un altro paziente (IB) SFHH 2009 Individualizzare il materiale di assistenza riutilizzabile (SA)

27 2. Ricondizionamento dispositivi medici pluriuso Eseguire trattamento di disinfezione di padelle e pappagalli (qualora non monouso e non dedicati) Cortesia di Roberta Suzzi

28 Attuazione delle precauzioni da contatto Corretta gestione degli ambienti (Category IB) Assicurarsi che le stanze di pazienti in isolamento da contatto siano pulite e disinfettate frequentemente ( p.e. almeno 1 volta al giorno), con particolare attenzione alle superfici più manipolate (sbarre del letto, tavolino, comodino, superfici del bagno,maniglie) e per le attrezzature nelle vicinanze del paziente

29 Cortesia di Roberta Suzzi Accuratezza Aumento frequenza 3. Igiene ambientale Utilizzo disinfettante

30 CDC- Management of MDRO in Healthcare Settings, 2006 In caso l incidenza o la prevalenza di MDRO non si riduca, si determini un outbreak o a partire dal primo caso di MDRO epidemiologicamente importante (p.es. VRE, MRSA, ) Rinforzare ulteriormente le misure in atto In caso di sorveglianza attiva mantenere le precauzioni da contatto fino alla negativizzazione In caso di insuccesso delle precauzioni correttamente applicate, valutare la sospensione di nuove ammissioni

31 Alcune esperienze di successo!

32 Institutional Control Measures to Curtail the Epidemic Spread of Carbapenem-Resistant Klebsiella pneumoniae: A 4-Year Perspective Infection Control and Hospital Epidemiology, 2011 Jul;

33 Euro Surveill. February 2012 I pazienti infetti o colonizzati con KPC-3-KP in Spagna: 1. Stanza singola+ precauzioni da contatto 2. Igiene quotidiana del paz. clorexidina 4% 3. Formazione del personale 4. Sanificazione ambientale Dopo l'implementazione delle misure di controllo, non sono stati segnalati altri casi. Questo studio sottolinea l'importanza di intensificare precocemente il controllo delle infezioni per interrompere la trasmissione.

34 Successful Control of an Outbreak of Klebsiella pneumoniae Carbapenemase Producing K. pneumoniae at a Long Term Acute Care Hospital Munoz Price LS Infection Control and Hospital Epidemiology 2010 Apr Bundle: 1. Igiene del paziente con clorexidina 4% 2. Igiene ambientale 3. Colture di sorveglianza 4. Precauzioni da contatto

35 Misure di controllo raccomandate

36 Perché non riusciamo a fare quello che sappiamo di dover fare?