COGNOME NOME. Cittadinanza nato/a. il / / residente nel comune di Messina C a p. via/piazza n. tel. fax

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1 Scheda 1Vigp Al Dipartimento Servizi alle Imprese SUAP Sportello Unico Attività Produttive SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA (S.C.I.A) (per i soli casi di installazione nei pubblici esercizi di tipologia a- b- d di apparecchi da gioco ed intrattenimento di cui all art. 110 commi 6 e 7 del TULPS) ll sottoscritt : COGNOME NOME Cittadinanza nato/a il / / residente nel comune di Messina C a p via/piazza n. tel. fax in qualità di: titolare dell'omonima impresa individuale legale rappresentante della Società' con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel. N.di iscrizione al Registro Imprese N. REA CCIAA di C.F P.I. titolare di permesso di soggiorno/carta di soggiorno (solo per cittadini extracomunitari) rilasciato da Questura di con n. in data valido fino al per il seguente motivo che si allega in fotocopia. 1

2 DICHIARA N.B. la mancata compilazione anche di un solo campo o la mancanza di un solo allegato della sottostante sezione comporta il rigetto della presente SCIA Di essere titolare di esercizio in possesso di autorizzazione n.del comunicazione DIA n. del SCIA n... del.... Di essere a conoscenza del Decreto del Direttore Generale dei Monopoli di Stato prot. 2011/30011/Giochi/UD del 27 Luglio 2011, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale del 12 Agosto 2011; Di essere a conoscenza che l attività di gioco potrà essere esercitata dopo l acquisizione della vidimazione della tabella dei giochi proibiti Art 110 Tulps comma 1. che l attività di gioco verrà svolta: Nel pubblico esercizio (bar- ristorante ed esercizio assimilabile ) per la somministrazione di alimenti e bevande denominato sito in Via n. superficie di somministrazione mq. -Superficie compl. mq. A tale scopo allega : Copia autorizzazione della Questura di Messina rilasciata all installatore degli apparecchi elettronici da intrattenimento; Nulla osta di distribuzione, attestato di conformità, Nulla Osta messa in esercizio Copia versamento 100,00 sul C/C intestato a Comune di Messina - Ufficio Entrate recante la causale Installazione degli apparecchi giochi leciti Cap. 380/01 ; Copia versamento 20,00 sul C/C , intestato a Comune di Messina - Ufficio Entrate recante la causale Vidimazione Tabella Giochi proibiti Cap. 380/01 ; Copia del proprio documento di identità Eventuale delega ai fini della consegna della Tabella. Dichiara altresì Messina Firma N.B. La data della consegna della Tabella dei Giochi Proibiti vidimata sarà comunicata tramite pec ai fini della consegna dovrà essere depositata una marca da bollo, da apporre sulla tabella al momento del rilascio 2

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE ai sensi e per gli effetti dell art.47 del DPR 445/00 Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Cittadinanza C.F/P.I. Sesso: M F Residenza: Comune Via n. consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art.76 del DPR 445/00 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all art.75 del DPR 445/00 DICHIARA di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi definitivi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa ; - di non avere procedimenti penali né provvedimenti amministrativi in corso che non consentono l esercizio e/o il proseguimento dell attività. - di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.lgs. n.59/2010 e dagli artt. 11 e 92 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e s.m.i. (antimafia) e di non essere a conoscenza dell esistenza di tali cause nei confronti dei propri conviventi; - altresì di non essere mai stato sottoposto ad alcun procedimento di prevenzione nè processo penale per i reati di criminalità di tipo mafioso né per i reati di cui all art. 1 come disposto dal Codice Antimafia e Anticorruzione della P.A. (c.d. Codice Vigna) approvato con deliberazione della Giunta regione Sicilia n. 514/2009. DICHIARA altresì di essere stato informato, ai sensi D.l.vo 196/ Che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo Data Firma (firma per esteso e leggibile) 3

4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO AGRICOLTURA (resa ai sensi dell art. 46 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa n. 445/2000) Il/La sottoscritt nat a il residente a via nella sua qualità di dell Impresa D I C H I A R A che l Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese di con il numero Repertorio Economico Amministrativo Denominazione: Forma giuridica: Sede: Codice Fiscale: Data di costituzione: CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE Numero componenti in carica: COLLEGIO SINDACALE Numero sindaci effettivi: Numero sindaci supplenti 4

5 OGGETTO SOCIALE TITOLARI DI CARICHE O QUALIFICHE Cognome Nome Luogo e data di nascita carica DIRETTORI TECNICI (OVE PREVISTI) Cognome Nome Luogo e data di nascita carica 5

6 SOCI E TITOLARI DI DIRITTI SU QUOTE E AZIONI/PROPRIETARI Cognome Nome Luogo e data di nascita carica SEDI SECONDARIE E UNITA LOCALI Dichiara, altresì, che l impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura dalla legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna. Messina, il (IL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE) Variazioni degli organi societari - I legali rappresentanti degli organismi societari, nel termine di trenta giorni dall'intervenuta modificazione dell'assetto societario o gestionale dell'impresa, hanno l'obbligo di trasmettere al prefetto che ha rilasciato l'informazione antimafia, copia degli atti dai quali risulta l'intervenuta modificazione relativamente ai soggetti destinatari delle verifiche antimafia. La violazione di tale obbligo è punita con la sanzione amministrativa pecuniaria (da a Euro) di cui all'art. 86, comma 4 del D. Lgs. 159/

7 INCARICO PER LA SOTTOSCRIZIONE DIGITALE E/O PRESENTAZIONE TELEMATICA DELLE PRATICHE AL S.U.A.P. Procura ai sensi dell art c.c. Allegato alla pratica attivata presso il SUAP di MESSINA relativa a ( indicare il tipo di procedimento): Ai sensi della vigente normativa il/i sottoscritto/i 1) Cognome Nome In qualità di [ ] Legale rappresentante [ ] titolare [ ] altro Ragione Sociale Codice Fiscale P.IVA Data Firma autografa 7

8 2) Cognome Nome In qualità di [ ] Legale rappresentante [ ] titolare [ ] altro Ragione Sociale Codice Fiscale P.IVA Data Firma autografa DICHIARA di CONFERIRE PROCURA SPECIALE (ai sensi e per gli effetti di quanto disposto dal DPR 160/2010) quale delega allo svolgimento delle seguenti operazioni [ ] sottoscrizione digitale [ ] presentazione telematica della pratica indicata in premessa e della documentazione da allegare alla stessa, ai fini dell AVVIO/ VARIAZIONE/CESSAZIONE dell attività d impresa, quale assolvimento di tutti gli adempimenti amministrativi previsti per tale dichiarazione a: Cognome Nome Codice Fiscale in qualità di (denominazione intermediario) 8

9 Con studio/ufficio in via/piazza n. Tel. Cell. Casella PEC (Posta Elettronica Certificata): DICHIARA altresì - che la stessa si estinguerà con il compimento degli atti inerenti il procedimento amministrativo sopra descritto; - di eleggere DOMICILIO SPECIALE, per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento, presso l indirizzo di posta elettronica del soggetto che provvede alla trasmissione telematica, a cui viene conferita la facoltà di eseguire eventuali rettifiche di errori formali. Data FIRMA autografa 9

10 IL PROCURATORE SPECIALE consapevole delle responsabilità penali di cui all articolo 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, nonchè ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo decreto DICHIARA -- di agire in rappresentanza del soggetto che ha apposto la propria firma autografa nella tabella di cui sopra; che le copie informatiche dei documenti allegati alla sopra identificata pratica, ivi compresi elaborati grafici ed asseverazioni tecniche o contenenti dichiarazioni presenti nella modulistica destinata al SUAP ricevente, sono in copia conforme ai documenti consegnategli dal soggetto legittimato all espletamento degli adempimenti. -- che il luogo di conservazione dei documenti originali cartacei e/o digitali, trasmessi unitamente alla presente procura, sono conservati, in originale o archiviati in forma digitale, presso la sede del proprio studio/ufficio. - che tali documenti ( in originale cartaceo e/o archiviati in forma digitale ) soddisfano a tutti gli effetti di legge gli obblighi di conservazione dei documenti previsti dalla legislazione vigente e che saranno esibiti a richiesta per eventuali verifiche. Firma digitale del procuratore speciale Il presente modello va compilato, sottoscritto con firma autografa del rappresentato, acquisito tramite scansione in formato pdf ed allegato, con firma digitale del procuratore, alla DIA SCIA--ISTANZA di AUTORIZZAZIONE o altra procedura di competenza dello Sportello Unico. Deve inoltre essere allegata copia informatica di un documento di riconoscimento in corso di validità di ciascuno dei sottoscrittori. Ai sensi dell art. 48 del D.P.R.. 445/2000 e del D.L.vo 196/2003 si informa che i dati contenuti nel presente modello saranno utilizzati esclusivamente per gli adempimenti amministrativi relativi alla presentazione telematica della pratica al SUAP. Informazioni: Ai sensi della L. 287/91, per pubblici esercizi si intendono gli esercizi appartenenti alle seguenti tipologie: Tipologia A: esercizi di ristorazione per la somministrazione di pasti e di bevande, comprese quelle aventi un contenuto alcolico superiore al 21% del volume, nonché di latte (ristoranti, trattorie, tavole calde, pizzerie, birrerie ed esercizi similari); Tipologia B: esercizi per la somministrazione di bevande, comprese quelle alcoliche di qualsiasi gradazione, nonché di latte, dolciumi compresi i generi di pasticceria e gelateria e di prodotti di gastronomia ( bar, caffè gelaterie, pasticcerie ed esercizi similari); Tipologia D: Esercizi di tipologia B nei quali è esclusa la somministrazione di bevande alcoliche di qualsiasi gradazione: 10

11 Sottoscrizione digitale (di documentazione in origine cartacea) La presente procura vale quale delega allo svolgimento delle seguenti operazioni: 1) scansione documentazione cartacea debitamente sottoscritta dagli aventi titolo (la documentazione cartacea dovrà contenere la firma autografa di tutti gli interessati, titolari, preposti, altri professionisti etc... 2) sottoscrizione digitale ( creando un file p7m ) dei files derivanti dalla scansione. La sottoscrizione digitale vale quale dichiarazione di conformità all'originale della documentazione scansionata. Il firmatario ha l'obbligo di conservare, per i successivi controlli, la documentazione cartacea originaria sino alla definizione della pratica da parte del SUAP indicando, nella procura speciale, il luogo di deposito della stessa. Colui che, in qualità di procuratore, sottoscrive con firma digitale la copia informatica del presente documento, consapevole delle responsabilità penali di cui all articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 445/2000 di agire in qualità di procuratore speciale in rappresentanza del soggetto o dei soggetti che hanno apposto la propria firma autografa nella procura; che le copie informatiche degli eventuali documenti non notarili e/o contenenti dichiarazioni presenti nella modulistica destinata al SUAP allegati alla sopra identificata pratica corrispondono ai documenti consegnatigli dal/i soggetti obbligati/legittimati per l espletamento degli adempimenti di cui alla sopra citata pratica. In caso di utilizzo di documentazione in origine elettronica La documentazione già in formato elettronico dovrà essere firmata digitalmente dall'interessato a cui si riferisce la documentazione (es. in caso di planimetria dal tecnico incaricato, in caso di atto notarile dal notaio ecc...). Se la documentazione non è sottoscritta digitalmente dovrà essere stampata e sottoscritta in modo autografo applicando le procedure sopra descritte. Invio telematico mediante PEC La procura ha ad oggetto la presentazione telematica di tutta la documentazione da allegare in copia alla SCIA, DIA, istanza di autorizzazione o altra procedura di competenza dello Sportello Unico ricevente. Domicilio Speciale: con la procura speciale è eletto domicilio speciale, per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo, presso l indirizzo di posta elettronica del soggetto che provvede alla trasmissione telematica, a cui viene conferita la facoltà di eseguire eventuali rettifiche di errori formali inerenti la pratica. 11

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