Guida al trattamento integrato del Trauma Complesso per Adolescenti ITCT-A

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1 Guida al trattamento integrato del Trauma Complesso per Adolescenti ITCT-A John Briere, Ph.D. and Cheryl Lanktree, Ph.D MCAVIC-USC Child and Adolescent Trauma Program National Child Traumatic Stress Network Agosto 2008 : Questo manuale è parte integrante del "Learning Community"- National Child Traumatic Stress Network (NCTSN), sviluppato nell incontro dedicato al trattamento integrato del Complex Trauma, presentato dalla MCAVIC-USC il ottobre 2008, in Long Beach, California. Il manuale, rivolto ai professionisti, è disponibile sul sito web JohnBriere.com. Per ulteriori informazioni su ITCT e / o MCAVIC, contattare: Cheryl Lanktree, Ph.D., Direttore del Miller Children's Abuse and Violence Intervention Center (MCAVIC) e Direttore del Child and Adolescent Trauma Program, MCAVIC-USC, 2865 Atlantic Avenue., # 110, Long Beach, CA materiale protetto da copyright Traduzione autorizzata dagli Autori ad uso esclusivo de Il Faro 1

2 Indice Capitolo 1 Introduction- Introduzione pag 3 Capitolo 2 Problems and symptoms Problemi e Sintomi pag 8 Capitolo 3 Assessment- Valutazione Psicologica pag 11 Capitolo 4 Treatment overview- Principi generali per il trattamento pag 19 Capitolo 5 Relationship building and support- Costruzione e sostegno del rapporto pag 27 terapeutico Capitolo 6 Safety interventions- Interventi volti a rafforzare la sicurezza pag 31 Capitolo 7 Psychoeducation- Psicoeducazione pag 35 Capitolo 8 Distress reduction and affect regulation training- Controllo dell angoscia e regolazione degli stati emotivi interni pag 38 Capitolo 9 Cognitive processing- Elaborazione Cognitiva pag 47 Capitolo 10 Titrated exposure- Esposizione guidata al materiale traumatico pag 53 Capitolo 11 Trigger identification and intervention- Riconoscimento degli stimoli attivatori del trauma e intervento pag 63 Capitolo 12 Interventions for identity issues- Interventi orientati ai problemi dell identità pag 66 Capitolo 13 Relational processing- Interventi orientati ai problemi relazionali pag 69 Capitolo 14 Interventions with caretakers and family members- Interventi con i datori di cure pag 73 e i familiari Capitolo 15 Group sessions Sedute di gruppo Capitolo 16 Sequence and session-level structure of trauma-focused psychotherapy Processo dell intervento terapeutico centrato sul trauma pag 75 pag 78 References - Bibliografia pag 81 Appendices- Appendice pag 89 2

3 Capitolo 1 Introduzione Questa guida è rivolta ai professionisti della salute mentale impegnati nella diagnosi e nella cura di adolescenti vittime di molteplici esperienze traumatiche, generalmente causate da condizioni di vita sfavorevoli quali povertà, deprivazioni e discriminazioni sociali. Le cause della vittimizzaizone sono spesso da ricercarsi in due macro-fenomeni tra loro fortemente interconnessi: 1. un'esposizione prolungata ad un ambiente sociale sfavorevole per lo sviluppo e 2. gli effetti cumulativi di maltrattamenti reiterati - in molti casi una precoce trascuratezza psicologica associata a esperienze di abuso. Povertà ed emarginazione sociale, razzismo, sessuofobia ed omofobia, la mancanza di una fissa dimora, non solo producono conseguenze negative sulle condizioni di vita di bambini e adulti (Bassuk, et al., 2003; Carter, 2007), ma aumentano notevolmente i rischi di esposizione ad eventi di natura traumatica, ampliando ed intensificando gli effetti della vittimizzazione (Breslau, et al., 2004; Chen, et al., 2007). La condizione di emarginazione impedisce, in genere, a questi giovani un adeguato accesso ai servizi di salute mentale (Perez & Fortuna, 2005; McKay, Lynn, e Bannon, 2005; Rayburn, et al., 2005). Si tratta di una constatazione di ordine generale riportata in letteratura clinica: le persone con uno status sociale inferiore hanno maggiori probabilità di vittimizzazione. Le esperienze traumatiche più frequentemente riscontrate in questa popolazione sono gli abusi sessuali, la violenza fisica da parte di coetanei o di bande, la violenza sociale, il coinvolgimento in sparatorie, rapine, lo sfruttamento sessuale, la violenza derivante dallo status di rifugiato, la violenza domestica, e la perdita violenta di legami affettivi significativi (Berthold, 2000; Breslau, 1991; Farley, 2004; Giaconia, & Cohen, 1995; Schwab-Stone, et al., 1995; Singer, Anglin, Song, & Lunghofer, 1995). L esposizione a molteplici e gravi forme di esperienze di natura traumatica esita, generalmente, in una sintomatologia grave e complessa, che si prefigura come un articolato disturbo post-traumatico. Il Trauma Complesso può essere definito come l esito (più o meno precoce e talvolta molto invasivo) di una combinazione di eventi traumatici di natura interpersonale. Nella maggior parte dei casi, comporta l'esposizione durante l infanzia a precoci e reiterati abusi di tipo sessuale, fisico, e/o psicologico, spesso (non sempre) associati a trascuratezza e al crescere in un ambiente sociale nocivo (Briere & Scott, 2006; Cook, et al., 2005). Come descritto nel capitolo 1, i traumi complessi esitano in: 3

4 - disturbi di ansia e depressivi - problemi dissociativi e dell'identità, causando un deficit rilevante nella capacità di autoregolazione del soggetto - distorsioni cognitive - somatizzazione - tendenza ad agire comportamenti "esternalizzati" come la violenza auto ed etero diretta - disturbi della sfera sessuale - abuso di sostanze - disturbi del comportamento alimentare - esposizione ad altre forme di vittimizzazione - perdite traumatiche di familiari e di altre figure di attaccamento significative. Nonostante il trauma complesso e i suoi effetti siano piuttosto diffusi tra i pazenti in carico ai servizi di salute mentale, in particolare nelle classi socialmente svantaggiate e/o emarginate, pochi sono i trattamenti evidence based disponibili per la cura dei soggetti in età evolutiva. Una spiegazione può dipendere dal fatto che si tratta, in genere, di interventi piuttosto impegnativi, che richiedono strategie multimodali e flessibili per il trattamento di più aspetti compromessi. Gli approcci terapeutici limitati ad un unico setting di intervento (ad esempio la terapia cognitiva o farmacologica) possono, infatti, risultare poco efficaci o non adatti per questo specifico target di utenza. Il contesto in cui questa guida è stata realizzata: MCAVIC-USC Child and Adolescent Trauma Program Questa guida è stata sviluppata nel Centro multidisciplinare Miller contro l abuso e la violenza ai danni dell infanzia (MCAVIC) del Miller Children's Hospital di Long Beach, California e del Trauma Program presso l University of Southern California (USC) di Los Angeles. Il centro ha aderito ad un progetto comune, il MCAVIC-USC Trauma Program for Child and Adolescent, sostenuto dal National Child Traumatic Stress Network (NCTSN) dal Sia il MCAVIC che l USC hanno una ormai consolidata esperienza nel trattamento dei traumi complessi, in particolare con le popolazioni economicamente svantaggiate che vivono in contesti culturalmente diversificati. 4

5 Una panoramica sul trattamento integrato del Trauma Complesso (ITCT) per adolescenti. La versione ITCT per i bambini è stato sviluppata dal MCAVIC nel 2001 ed è stata adattata per il trattamento dei soggetti di differente provenienza etnica e appartenenza culturale, accomunati da esperienze traumatiche derivanti da fenomeni migratori (Messico, America Centrale, isole del Pacifico e Sudest Asiatico) e da precoci separazioni dalle figure adulte di riferimento (che in genere rimangono nel loro paese d'origine). La prospettiva del metodo ITCT è multidimensionale, ovvero associa le reazioni determinate dall esposizione a traumi complessi a fattori sociali stressanti come la povertà e la discriminazione razziale. Esso è stato adattato per essere utilizzato nelle scuole urbane in aree economicamente povere e può essere utilizzato in vari contesti come i servizi territoriali e ospedalieri per la cura del trauma infantile. Riconosciuto nel 2004 dal gruppo di esperti sul Complex Trauma del NCTSN come una delle otto "pratiche più promettenti", l ITCT è stato indicato da vari studi clinici come un metodo particolarmente adatto in età evolutiva per il trattamento della sintomatologia di natura traumatica, applicabile anche ai contesti scolastici. La versione per adolescenti è stata adattata e ampliata nel 2005, integrando in modo particolare il modello del Self-Trauma di Briere (2002). Gli aspetti principali della versione ITCT per adolescenti sono i seguenti: Valutazione guidata per il trattamento, con metodi e strumenti standardizzati specifici per l assessment e la cura del trauma, somministrati a intervalli regolari di 2 e 4 mesi per individuare i sintomi di particolare rilevanza clinica. Attenzione agli aspetti del trauma complesso, tra cui lo stress post-traumatico, il disturbo dell attaccamento e del comportamento, gli effetti sulla capacità di regolazione degli stati emotivi interni, le difficoltà di natura interpersonale e i problemi di identità correlati. Uso di molteplici modalità di intervento, compresa la terapia cognitiva, la terapia guidata all esposizione del materiale di natura traumatica (exposure therapy), la meditazione, il trattamento individuale e relazionale in terapia di gruppo, a partire dalla specifica sintomatologia del giovane. Il modello prevede il coinvolgimento, se necessario, dei care giver (terapia familiare, gruppi di sostegno rivolti ai genitori), per rafforzare le competenze genitoriali e trattare specifiche problematiche presentate dall adulto di riferimento dell adolescente. Particolare attenzione alla costruzione di una relazione terapeutica collaborativa, considerata componente essenziale per il successo del trattamento. 5

6 Attenzione costante alle peculiarità del soggetto, in particolare alla matrice culturale e significante della sintomatologia in relazione alla specifica appartenenza etnica e religiosa. Attenzione precoce agli aspetti del trauma, come il disturbo acuto da stress, di ansia, depressione e stress post-traumatico, al fine di potenziare la capacità del soggetto di rielaborare le esperienze traumatiche croniche e complesse. In alcuni casi è previsto anche l intervento farmacologico. Lo sviluppo delle competenze personali e sociali, sia in termini di costruzione della capacità di regolazione degli stati emotivi interni che di problem-solving. L esposizione terapeutica alla rivisitazione del materiale traumatico, all'interno di un ambiente adeguato e sicuro, congruo alle capacità del soggetto. Interventi di protezione nell ambiente di vita del giovane (ad esempio, la famiglia, gli aspetti legali, la tutela, la scuola) per ripristinare una modalità adattiva di funzionamento e rispondere alle esigenze di sicurezza personale. Interventi assistenziali ed economici per un arco di tempo flessibile durante il trattamento, poiché la natura complessa del trauma può richiedere una terapia a medio-lungo termine. Poiché si tratta di un modello di trattamento multi-modale che integra molteplici problemi di natura psicologica, sociale e culturale richiede, per la sua efficacia, una buona preparazione di base del terapeuta, in aggiunta ad altri requisiti specifici come una certa sensibilità, creatività e apertura verso il paziente. Questa guida offre un approccio semi-strutturato, flessibile e quindi non rigidamente predeterminato, che può essere adattato caso per caso dal terapeuta per soddisfare le specifiche esigenze del giovane rispetto al suo livello di sviluppo, al suo funzionamento psicologico, alla sua cultura di appartenenza e alla sua etnia. Le risorse per la guida al trattamento I contenuti illustrati in questa guida derivano dal costante sviluppo di un programma di trattamento iniziato nel 2001 e continuamente aggiornato grazie a finanziamenti del SAMHSA e della Fondazione UniHealth. I contributi presentati provengono dal personale MCAVIC (Barbara Adams, Psy.D., Lorraine Al-Jamie, MFT, Laura Benson, Karianne Chen, MFT, Nicole Farrell, RSU, Susy Flores, MS, Sara Hernandez, Psy. D., Jeff McFarland, MS, Andrea Sward, MA, Laurie Trimm, BS, e Kathleen Watkins, Ph.D.), dal consulente del programma (Carl Maida, Ph.D.) e dall USC Program rivolto alla studio dei traumi psicologici (USC -PTP), dal personale in base del MCAVIC (Monica Hodges, Ph.D., 6

7 e Wendy Freed, MD). Parte del materiale è stato ispirato dal modello del Trauma Therapy (2006, Catherine Scott, MD). 7

8 Capitolo 2 Problemi e Sintomi Questo capitolo fornisce una breve panoramica sul contesto sociale e sulle conseguenze psicologiche comunemente associate ai traumi complessi negli adolescenti, anche se, ovviamente, si deve porre attenzione al pericolo di effettuare generalizzazioni indebite. Aspetti di emergenza Anche se l'esposizione al trauma il più delle volte ha caratteristiche di cronicità e in quanto tale non necessita di un intervento rapido, altre appaiono più gravi in quanto pericolose per il benessere e la sicurezza immediata dell adolescente. Alcuni di questi problemi hanno a che fare con l'ambiente di vita del soggetto, la sua vittimizzazione attuale, l oppressività e la pericolosità del suo contesto sociale. Altri problemi riguardano l'impatto del trauma sulla personalità in crescita, il mondo interiore e quello interpersonale: suicidio, abuso di sostanze, comportamenti a rischio. I rischi ambientali Quando l esperienza traumatica origina da un contesto deprivante ed emarginante dal punto di vista socio-economico, raramente accade che tali fattori di rischio mutino con l avvio della terapia. L'adolescente abusato che vive in un ambiente trascurante, non protettivo, o che è stato vittima di aggressione a causa della violenza nella sua comunità, che vive condizioni di povertà, di malnutrizione, di insufficiente istruzione e discriminazione sociale, che fatica ad accedere alle risorse dei servizi, non deve solo affrontare la propria esperienza traumatica e i pericoli derivanti dalla propria condizione di emarginazione sociale, ma anche il rischio di ricevere ulteriori vittimizzazioni. Il fatto che condizioni economiche e sociali sfavorevoli aumentino il rischio di vittimizzazione, ha conseguenze dirette sulla cura: come si vedrà più avanti, l'assistenza ottimale molte volte necessita non solo di una terapia efficace, ma anche di adeguati interventi di protezione nel sistema di vita dell adolescente. L attenzione all'ambiente di vita è importante non solo in quanto causa di emarginazione sociale e di deprivazione, ma per la presenza di coloro che sono coinvolti nel mantenimento della condizione di vittimizzazione (Briere, 1996). In altre parole, la sicurezza immediata del giovane paziente deve costituire la preoccupazione principale per il terapeuta. Oltre ai pericoli presenti nell ambiente sociale, l'adolescente può impegnarsi in comportamenti a rischio che minacciano la sua sicurezza personale, derivanti, nella maggior parte dei casi, dalle esperienze traumatiche e dalla condizione di grave trascuratezza. "Acting out", comportamenti "autodistruttivi" e/o "borderline", condotte disordinate" possono essere visti come adattamenti alla 8

9 condizione di vittimizzazione (Runtz & Briere, 1986, Singer, et al., 1998). I rischi più ricorrenti riscontrabili nel comportamento di adolescenti che soffrono di traumi complessi riguardano il suicidio, le tendenze auto lesive (spesso non intenzionali), l abuso di sostanze, i disturbi del comportamento alimentare e della sfera sessuale, l aggressività (Briere & Spinazzola, 2005; Cook et al., 2005). Per quanto riguarda quest'ultimo aspetto, va ricordato che l'adolescente traumatizzato può non solo ricorrere a modalità violente di esternalizzazione del proprio disagio, ma corre anche il rischio di ricevere ulteriori vittimizzazioni derivanti dal vivere in un ambiente violento e/o dal suo coinvolgimento nel sistema della giustizia minorile. L'adolescente può inoltre presentare una ridotta capacità di protezione e tutela personale nelle scelte sessuali come ad esempio sviluppare un atteggiamento passivo o dissociato. Alcune di queste difficoltà possono spiegare il fenomeno che in letteratura è definito tendenza alla ri-vittimizzazione : coloro che sono stati gravemente maltrattati nell infanzia presentano un rischio statistico più elevato di ricevere aggressioni nel corso della vita (Classen, Palesh, e Aggarwal, 2005). Un fenomeno ben noto ai clinici che lavorano nell ambito dei traumi complessi: il soggetto in età evolutiva abusato/trascurato è intrappolato in un sistema autodifensivo (ad esempio abuso di sostanze, comportamenti sessuali disfunzionali o aggressivi) per ridurre e controllare l angoscia di natura traumatica. Il nodo cruciale deriva dal fatto che tali strategie di coping espongono, di fatto, al rischio di ricevere ulteriori vittimizzazioni che a loro volta incrementano comportamenti ancor più autolesivi. Questa è una delle ragioni principali per cui il clinico deve porre la stessa attenzione sia all ambiente in cui vive il ragazzo e alla sua sicurezza personale, sia alla guarigione dei sintomi. Esiti dei traumi a lungo termine Molti adolescenti reduci da complesse esperienze traumatiche presentano quadri problematici di natura cronica, oltre che acuta, derivanti da traumi precoci che possono essere iniziati nella prima infanzia (ad esempio abbandono del care giver e/o abuso) e che sono continuati in adolescenza (ad esempio, vittimizzazione da parte di coetanei o adulti). Tali quadri sintomatici possono emergere come acting out e/o disordini di tipo psichiatrico in risposta al trauma. Tra questi comportamenti volti al tentativo del soggetto di ridurre gli stati emotivi interni, val la pena ricordare l'autolesionismo, la compulsione sessuale, la bulimia, l esposizione al rischio, la tendenza a rubare, l aggressività (Briere, 1996, 2002). Queste attività hanno in genere lo scopo di distrarre, lenire, evitare o comunque ridurre gli aspetti disforici innescati dal trauma, come rilevato più avanti in questo capitolo. La presenza di sintomi multipli e le ridotte capacità di individuare efficaci strategie di coping comportano una serie di problemi a lungo termine quali : 9

10 Ansia, depressione, e / o di rabbia Distorsioni cognitive PTSD Disturbi dell identità Disregolazione affettiva Problemi interpersonali Abuso di sostanze Mutilazioni Bulimia-Anoressia Disfunzioni sessuali, comportamenti sessuali a rischio Somatizzazione Aggressività Rischio di suicidio Disturbi di personalità L'ampiezza e la portata degli esiti derivanti dall esposizione ad esperienze pluri-abusanti/maltrattanti richiede un approccio terapeutico flessibile e multi-modale. Il metodo illustrato in questa guida, efficacemente integrato con il modello del Complex Trauma (ITCT), consente al clinico di fronteggiare i differenti aspetti e le problematiche in modo strutturato e allo stesso tempo personalizzabile alle specifiche esigenze del singolo adolescente. 10

11 Capitolo 3 Valutazione psicologica Come accennato nel capitolo precedente, gli adolescenti vittime di esperienze traumatizzanti possono presentare molteplici e differenti sintomatologie che variano in funzione di: caratteristiche specifiche del trauma, entità ed età del soggetto, frequenza e durata, variabili biologiche, psicologiche e sociali che possono ampliare, intensificare o ridurre l impatto del trauma sullo sviluppo. Questa è una delle ragioni principali per cui raramente si osservano negli adolescenti quadri sintomatologici omogenei. Una variabilità che rende necessaria una adeguata diagnosi per il trattamento del disturbo posttraumatico complesso. Nel metodo ITCT, la valutazione è effettuata tramite la raccolta di informazioni provenienti da fonti multiple tra cui l'adolescente stesso, i care giver, i servizi, gli insegnanti, i test psicometrici ecc. L'obiettivo principale della valutazione è la ricostruzione, con il soggetto, della sua storia traumatica e dei suoi effetti sullo sviluppo (aspetti sintomatologici). Le informazioni anamnestiche provengono anche dal genitore/tutore per quanto riguarda lo stile di funzionamento genitoriale/familiare, la storia evolutiva del giovane, le relazioni di attaccamento primarie, il coinvolgimento dei servizi di protezione dell infanzia, l andamento scolastico, le esperienze di lutto/perdite importanti, lo stato di salute, le competenze di coping, la presenza di eventuali stressor ambientali come la violenza sociale. Una volta ottenuto il consenso informato, il clinico può raccogliere informazioni esaustive anche dai servizi che hanno eventualmente in carico il giovane e la sua famiglia, come i servizi di protezione dell infanzia, i servizi di salute mentale, la scuola. Valutazione della sicurezza nell ambiente di vita La prima cosa da valutare è, comprensibilmente, se l adolescente vive in una situazione di imminente pericolo per sé o per gli altri. Nelle situazioni in cui il giovane ha ricevuto violenza interpersonale, risulta estremamente importante valutare se il ragazzo/a corra rischi immediati di ri-vittimizzazione. In generale, il clinico dovrebbe valutare la presenza o meno dei seguenti fattori di rischio: - eventuale pericolo immediato di morte; 11

12 - capacità del giovane di intendere e di volere (correlata all abuso di sostanze stupefacenti, a lesioni cerebrali, deliri, gravi psicosi) e la presenza di risorse materiali (disporre di cibo sufficiente e di un rifugio); - rischio di suicidio o di pericolo per l incolumità altrui (ad esempio tendenze omicide, minacce credibili di voler arrecare danno a qualcuno). - ambiente a rischio psico-sociale (ad esempio maltrattamenti o la presenza di una qualche forma di sfruttamento da parte di altri). Il primo passo dell intervento, quando uno di questi aspetti è presente, è quello di garantire l'incolumità fisica del giovane e degli altri, attraverso un invio ai servizi di emergenza medica o psichiatrica, ai servizi sociali e legali. E' inoltre importante, quando è possibile, coinvolgere e sostenere i familiari vittimizzati, gli amici, o altri soggetti che possono assistere il giovane nel processo di cura. Successivamente, le domande che il clinico deve porsi sono le seguenti: - il giovane ha un posto dove rifugiarsi stasera? - ha cibo garantito? - a quando risale l ultimo controllo medico effettuato? - ha rapporti sessuali non protetti, abusa di droga o presenta altri comportamenti a rischio? - esprime un comportamento dannoso verso di sé (ad esempio, tendenze autolesive)? -vi sono evidenze di un grave disturbo alimentare? - vi sono rischi di sfruttamento sessuale? - è coinvolto/a in un gruppo deviante? Se sì, quanto è pericolosa tale appartenenza per il giovane stesso e per la comunità? La storia dell esperienza traumatica Dopo la valutazione dei rischi riguardanti la sicurezza immediata, si passa alla ricostruzione della storia traumatica. I traumi più comuni sono gli abusi sui minori (fisici, sessuali e psicologici), la trascuratezza emotiva, le aggressioni da parte dei compagni (sia fisiche che sessuali), la violenza sociale, l assistere a episodi violenti, perdite/lutti importanti, lesioni gravi (ad esempio incidente automobilistico), catastrofi naturali, gravi malattie. La valutazione in genere consiste non solo nel determinare la natura di questi eventi traumatici, ma anche la loro frequenza, le caratteristiche e l'età di esordio. 12

13 Difficilmente l adolescente è in grado di raccontare dettagliatamente l esperienza traumatica in prima seduta di valutazione o all'inizio del trattamento. E solo quando il giovane acquista fiducia nella relazione terapeutica e la percepisce come sicura che potrà comunicare episodi traumatici importanti. L atteggiamento del clinico è cruciale nella raccolta degli elementi anamnestici, poiché le modalità agite nel percorso di valutazione incideranno sulla esaustività e la completezza del racconto. Il contesto in cui avviene ed è condotta la valutazione può, infatti, influenzare sia la portata delle informazioni sul trauma sia la probabilità che esso sia disvelato. Ad esempio, l'adolescente può non sentirsi libero di rivelare l abuso all interno dell ambiente scolastico per timore che la sua storia e/o i suoi sintomi siano conosciuti dagli insegnanti o da altri studenti. In ambito ospedaliero, può accadere che problemi più urgenti come gravi malattie o particolari condizioni mediche (ad esempio infezione da HIV, cancro) o lesioni traumatiche (ad esempio ictus) possano limitare la rivelazione di eventuali abusi o violenze. Poiché le persone assegnano significati diversi alle proprie esperienze traumatiche, è preferibile che il clinico faccia riferimento agli aspetti comportamentali connessi all evento, piuttosto che utilizzare categorie diagnostiche come "stupro" o "abuso sessuale". Il terapeuta può affidarsi a strumenti standardizzati come l intervista strutturata che valuta l'esposizione ai principali eventi traumatici. Nell appendice di questa guida è riportato un esempio (Briere, 2004) adattato per adolescenti. Valutazione del sintomi trauma-correlati La diagnosi completa dovrebbe includere una accurata valutazione dei seguenti aspetti: - sintomatologia dell adolescente - attuale funzionamento psicologico - potenziali obiettivi per il trattamento. I risultati complessivi scaturiti da tale intervento dovranno, a loro volta, stabilire la necessità di un intervento clinico immediato e l appropriatezza del setting di trattamento (ad esempio interventi cognitivi, esposizione terapeutica al materiale traumatico, terapia familiare, ecc). Inoltre, la somministrazione di test a intervalli regolari di tempo (ad esempio ogni tre o quattro mesi), prevista nel modello presentato in questo manuale, permette di valutare e monitorare nel tempo gli effetti dell intervento clinico in corso, di orientarlo e modificarlo in base all andamento della sintomatologia del giovane paziente (Briere, 2001). L esposizione a multiple e reiterate esperienze traumatiche esitano, come già accennato, in quadri clinici altamente complessi. Altri fattori legati alla differenza di genere, alla fase dello sviluppo, agli aspetti culturali di appartenenza possono influenzare l'andamento e il manifestarsi della sintomatologia. 13

14 Per tali motivi, di solito è preferibile somministrare prove multiple adatte alla rilevazione di sindromi diverse, che prendano in considerazione anche gli aspetti demografici, sociali, e culturali, piuttosto che fare affidamento su un unico strumento diagnostico. Gli strumenti diagnostici standardizzati sul trauma sono sempre preferibili a quelli non convalidati sul piano scientifico o poco conosciuti. E inoltre raccomandabile, quando è possibile, coinvolgere nel processo diagnostico anche i genitori/tutori per la valutazione dei rapporti familiari, dei sintomi dell'adolescente e dei suoi comportamenti, anche con strumenti self-report da incrociare sul disagio e/o disturbi comportamentali. A tal fine sono disponibili strumenti diagnostici generici o specifici sul trauma. I metodi self report comportano sia vantaggi che svantaggi. Se da un lato consentono al clinico di ricevere direttamente (e non indirettamente) dall'adolescente informazioni sulla sua esperienza interna e i suoi problemi, dall altro vi è il rischio che il giovane non riveli la propria condizione e che il timore che possa trapelare qualcosa lo/la conduca a negare lo stress emotivo (Elliott e Briere, 1994). Similmente, il coinvolgimento del care giver nella valutazione degli aspetti sintomatologici del giovane ha il potenziale beneficio di fornire una descrizione più oggettiva, che tuttavia può essere compromessa da un atteggiamento rifiutante, dal senso di colpa o da altre preoccupazioni e/o vissuti nei confronti del disagio espresso dall adolescente (Friedrich, 2002). Inoltre, molti care giver possono avere difficoltà a raccontare perché l adolescente, per qualsiasi motivo, nasconde loro il proprio disagio (Lanktree, et al., (2008). In sintesi, è ampiamente raccomandabile coinvolgere il care giver nella valutazione dell adolescente traumatizzato, ove possibile, in modo che vantaggi e svantaggi connessi ai diversi strumenti possano equilibrarsi alla luce della pluralità delle fonti informative (Lanktree, et al., 2008; Nader, 2007). Test psicologici Lo strumento testistico forse più comunemente utilizzato nella valutazione globale dei giovani traumatizzati è il Child Behavior Checklist (CBCL; Achenbach, 1991) nelle versioni Parent Report, Teacher Report e Young Adult Self-report. Sono inoltre reperibili altri validi strumenti come il Behavioral Assessment System for Children (BASC-2; Reynolds & Kamphaus, 2006), versione per adolescenti del Psychological Assessment Inventory (PAI-A; Morey, 2008) e il Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-A, Butcher, et al., 1992). I Test standardizzati per sintomi o disturbi specifici sono il Child Depression Inventory (CDI, Kovacs, 1992), il Suicidal Ideation Questionnaire (SIQ, Reynolds, 1988), e il Tennessee Self-Concept Scale (TSCS; Roid & Fitts, 1994). Gli strumenti standardizzati specifici sul trauma per gli adolescenti, suddivisi per fasce di età dai 12 ai 17 anni sono il Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC; Briere, 1996); il Trauma Symptom 14

15 Inventory (TSI, Briere, 1995) per giovani tra i 18 e i 21 ; l Inventory of Altered Self-Capacities (IASC; 2000). Test adatti a tutte le età (età 12-21) sono il Trauma Symptom Review for Adolescents (TSRA, Briere, in corso di stampa) e la UCLA PTSD Index for DSM-IV (UPID; Pynoos, Rodriguez, Steinberg, Stuber, e Frederick, 1998). Il Trauma Symptom Checklist for Children è uno strumento attendibile e standardizzato su un ampio campione di oltre bambini e adolescenti di differenti appartenenze socio-demografiche. E un questionario self report che valuta i sintomi traumatici nei bambini dagli 8 ai 16 anni, con lievi adeguamenti normativi per i soggetti di 17 anni. Comprende due scale di validità e sei scale cliniche: ansia, depressione, rabbia, stress post-traumatico, problemi sessuali e dissociativi (contenuti in due sottoscale). E disponibile in commercio anche una versione alternativa (la TSCC-A), che non rileva aspetti della sessualità. L UCLA PTSD Index for DSM-IV è una versione aggiornata della UPID; si tratta di una intervista comprendente 48 item che può essere somministrata a bambini e adolescenti di età compresa tra i 7 e i 18 anni che valuta l'esposizione a molteplici eventi traumatici e fornisce al contempo una diagnosi di PTSD ed elementi aggiuntivi per valutare alcuni aspetti caratteristici associati al trauma come il senso di colpa, l'aggressività e la dissociazione. Il Trauma Symptom Inventory misura il livello globale della sintomatologia post-traumatica nei successivi sei mesi, e può essere utilizzato con gli adolescenti tra i 18 e i 21 anni. Ha tre scale di validità e 10 scale cliniche (arousal, depressione, rabbia/irritabilità, esperienze intrusive, evitamento difensivo, dissociazione, problemi sessuali, comportamento sessuale disfunzionale, tendenze autolesive e strategie per ridurre la tensione interna. Il Detailed Assessment of Posttraumatic Stress (DAP), adatto per adolescenti di 18 anni di età, ha due scale di validità e 10 scale che valutano l'esposizione ad eventi traumatici, le reazioni cognitive, emotive e dissociative ad eventi traumatici specifici, i sintomi quali il PTSD e il disturbo acuto da stress (ASD), e tre sintomi specifici associati allo stress post-traumatico: la dissociazione, il comportamento suicidario e l abuso di sostanze. L Inventory of Altered Self-Capacities. IASC è un test standardizzato volto a rilevare difficoltà nell ambito dei legami familiari, dell identità e della regolazione degli stati emotivi interni. Come tale, è uno strumento particolarmente adatto a giovani di età superiore (dai 18 ai 21 anni) che presentano esiti post-traumatici complessi. Le Scale IASC misurano i conflitti interpersonali, l idealizzazionedelusione, angosce abbandoniche, disturbi dell identità, dipendenza e influenzamento, disregolazione affettiva, tendenza all acting out. 15

16 Il Trauma Symptom Review for Adolescents (TSRA) è stato sviluppato specificatamente per adolescenti di età compresa tra i 12 e i 21 anni. Tra gli altri costrutti, include scale specifiche volte a valutare la natura dell esposizione alle esperienze traumatiche, lo stress post-traumatico, l attaccamento, le tendenze dissociative, i problemi sessuali, l isolamento sociale, la tendenza all acting-out, la vulnerabilità e i rischi di vittimizzazione. Questo strumento è attualmente in fase di sperimentazione e standardizzazione, e si prevede che sarà rilasciata l autorizzazione del Psychological Assessment Resources nel Prima di allora non potrà essere utilizzato per studi normativi sui disturbi clinici. Valutazione guidata per il trattamento Per valutare l'entità del trauma subito dall adolescente e la sintomatologia correlata, così come ogni altra difficoltà psicologica (ad esempio sintomi depressivi) è appropriato fare ricorso a una combinazione di test psicologici accuratamente selezionati, integrata da altre fonti informative. Una approfondita comprensione dell'esperienza emotiva dell'adolescente e delle sue reazioni comportamentali costituiscono, a loro volta, elementi rilevanti dal punto di vista clinico per poter programmare un trattamento efficace e al contempo pertinente alle esigenze specifiche del giovane, al quadro clinico presentato e alle sue necessità. Una valutazione ripetuta ad intervalli regolari funge da indispensabile indicatore per modificare o ampliare il focus del trattamento quando è necessario. Ad esempio, aiuta il clinico a modulare l intervento quando i sintomi di stress post-traumatico rispondono positivamente al trattamento ma altri sintomi appaiono immodificati. Diagramma di flusso della valutazione Il diagramma di flusso (ATF, forma adolescente) presentato in appendice è un utile strumento per registrare i cambiamenti ottenuti ai test, le informazioni collaterali, il materiale ricavato dai colloqui al fine di definire il piano del trattamento. Questa matrice non solo aiuta il clinico ad individuare il piano iniziale di intervento, ma fornisce anche la possibilità di rivalutare a intervalli regolari la sintomatologia e ad assumere le decisioni più appropriate per i successivi interventi. Purtroppo, a causa dello scarso sviluppo delle misure standardizzate volte a misurare gli esiti post-traumatici negli adolescenti, non tutti i problemi elencati nella griglia ATF trovano corrispondenza nei test psicologici. In tali casi, il clinico dovrà basarsi sui self report, sull osservazione del comportamento dell adolescente, sulle sue risposte e aspettative in terapia, sulle informazioni dei care giver, su dati provenienti da altre fonti (ad esempio, scuola, servizi, magistratura) e sulle più generali impressioni 16

17 cliniche. La seguente tabella (riportata anche in Appendice) elenca gli elementi specifici ATF e i possibili approcci per valutare ogni voce. ATF item 1. Area della Sicurezza personale- ambientale 2. Area dei rapporti rapporti familiari 3. Ansia 4. Depressione 5. Rabbia / aggressività 6. Bassa autostima 7. PTSD 8. Attaccamento insicuro 9. Problemi dell identità 10. Problemi di relazione 11. Tendenze autolesive 12. Comportamenti a rischio- sicurezza personale Assessment (tests applicable only for relevant age ranges) Test applicabili solo per fasce di età interessate Adolescent self-report in seduta (A-S), parent/caretaker-report in seduta (C-R) A-S, C-R, e impressioni cliniche ricavate dall intervista A-S, C-R, CBCL, BASC-2, PAI-A, MMPI-A, TSCC, TSRA, TSI A-S, C-R, CBCL, CDI, BDI-II, BASC-2, TSCC, TSRA, TSI A-S, C-R, BASC-2 (parent report), CBCL, PAI-A, TSCC, TSRA, TSI A-S, C-R, BASC-2, TSCS A-S, C-R, PAI-A, MMPI-A, TSCC, TSRA, TSI, DAPS, UPID A-S, C-R, BASC-2, TSRA A-S, C-R, IASC A-S, C-R, BASC-2, CBCL, TSRA A-S, C-R, PAI-A, TSRA, DAPS, SIQ A-S, C-R, BASC-2, TSI 13. Abuso di sostanze A-S, C-R, BASC-2, PAI-A, DAPS 14. Dolore/angoscia A-S, C-R 17

18 Il completamento della griglia ATF procede nel modo seguente: All ingresso: (1) Revisione di tutti i dati di valutazione, intervista dell'adolescente, self-report dei sintomi e dei problemi, intervista ai genitori/tutori sui sintomi dell'adolescente e i problemi, le informazioni collaterali quali i rapporti con la scuola, con i caregiver (ma anche con eventuali altri operatori sanitari o terapeuti ecc), con la giustizia minorile, ecc (2) Si procedere con ciascuna voce ATF e la corrispondente colonna di ingresso per definire le priorità di trattamento (che vanno da 1 [ "Non è attualmente un problema, non trattare"] a 4 ["La maggior parte dei problemi richiede attenzione immediata"]), in base ai dati raccolti al punto 1. Valutare a intervalli regolari (in genere ogni tre mesi, se non più frequentemente quando necessario al fine di esaminare la priorità dei sintomi e dei problemi e, sulla base della valutazione, ricalibrare il trattamento in relazione alla attuale condizione clinica e sociale del paziente. In alcuni casi, la rivalutazione e la riconfigurazione del trattamento avverrà prima del periodo trimestrale di valutazione, quando un nuovo evento (ad esempio, una crisi o un evento di vita) significativo accade nel corso del trattamento (ad esempio una svolta teraapeutica o nuove informazioni) e/o alterano la traiettoria dell intervento in atto. La griglia ATF è programmata in base a tre periodi di valutazione, ma si possono aggiungere altre colonne in base a specifiche esigenze. 18

19 Capitolo 4 Introduzione al trattamento Questo capitolo illustra brevemente gli obiettivi principali del modello ITCT per adolescenti, le cui caratteristiche specifiche saranno illustrate dettagliatamente nei capitoli La valutazione incentrata sul trattamento Come descritto nel capitolo precedente, è la valutazione di base iniziale e ripetuta a intervalli regolari a determinare le caratteristiche dell intervento fonalizzato al trattamento. Di seguito è illustrato un esempio. Sulla base di alcuni test come il TSCC, l UPID, e altri come pure i self report e altre fonti di informazioni collaterali, comprese le impressioni cliniche del terapeuta, sono stati individuati tre cluster di sintomi: ansia, depressione e stress post-traumatico, valutati come prioritari 4S ( "Molto problematici, richiedono attenzione immediata"). Due ulteriori problemi (rabbia/aggressività, dissociazione) sono individuati come 3s ( "problematici, richiedono un trattamento immediato") e i restanti elementi ATF sono classificati come 2s ( "problematici ma non prioritari per un trattamento immediato") o 1s ( "al momento non problematici, da rivalutare)"). Graduatoria di priorità (in grassetto e sottolineati): 1. Non problematico (ri-valutare ad intervalli regolari): non trattare 2. Problematico ma non prioritario per un trattamento immediato: presa in carico a bassa intensità 3. Attualmente problematico, con obiettivo prioritario del trattamento: presa in carico a maggiore intensità 4. Molto problematico, richiede attenzione immediata (S) = sospetto, richiede ulteriori indagini 19

20 Immissione Data: Area problematica Tx priorità Tx priorità Tx priorità Tx priorità 1. Sicurezza del contesto di vita (S) (S) (S) (S) 2. Sostegno del care giver (S) (S) (S) (S) 3. Ansia (S) (S) (S) (S) 4. Depressione (S) (S) (S) (S) 5. Rabbia/aggressività (S) (S) (S) (S) 6. Bassa autostima (S) (S) (S) (S) 7. Stress postraumatico (S) (S) (S) (S) 8. Attaccamento insicuro (S) (S) (S) (S) 9. Identità (S) (S) (S) (S) 10. Problemi di relazione (S) (S) (S) (S) 11. Comportamenti autolesivi (S) (S) (S) (S) 12.Sicurezza- comportamenti a rischio (S) (S) (S) (S 13.Dissociazione (S) (S) (S) (S) 14.Abuso di sostanze (S) (S) (S) (S) 15.Angoscia/dolore (S) (S) (S) (S) 16. Altro (S) (S) (S) (S) 17.Atro: (S) (S) (S) (S) Poiché nell esempio illustrato il trattamento progredisce in quanto il paziente mostra un miglioramento clinico nelle aree dei problemi di ansia, depressione e dissociazione al termine del primo intervallo di valutazione 1 (vale a dire a distanza di tre mesi), il terapeuta decide di rivalutare la priorità di questi sintomi, assegnando rispettivamente il valore di "3", "2" e "2" nel secondo intervallo di valutazione. Anche l area "problemi di identità" è rivalutata: da un "2" a 1". Tuttavia, ulteriori fattori di stress nella vita del giovane associati ad altri fattori non conosciuti, hanno evidenziato un incremento dei comportamenti a rischio (in particolare, le attività sessuali non protette) orientando ad una rivalutazione questa area assegnando il punteggio "3." 20

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